Hof 's-Hertogenbosch 100614 ongeval met graafmachine; obv deskundigenberichten is golferselleboog geen gevolg ongeval, neuropathie wel

Hof 's-Hertogenbosch 100614 ongeval met graafmachine; obv deskundigenberichten is golferselleboog geen gevolg ongeval, neuropathie wel;
- vraagstelling te benoemen verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige

vervolg op: hof-s-hertogenbosch-181212-werknemer-is-aan-arm-geraakt-is-door-bak-graafmachine-vragen-voor-neuroloog-na-eerdere-orthopedische-expertise en hof-s-hertogenbosch-070513-benoeming-neuroloog-iwmd-vraagstelling-richtlijnen-tzv-omgang-met-blokkeringsrecht

27 De verdere beoordeling
in principaal en incidenteel hoger beroep

27.1.
Bij het tussenarrest van 18 december 2012 heeft het hof in verband met de causaliteit (nogmaals) overwogen dat sprake is van een conditio sine qua non verband (20.4.1.). Het hof heeft voorts overwogen dat dr. Visser voorshands wordt gevolgd in zoverre, dat tussen het ongeval enerzijds en de klachten van [appellant] die zijn toe te schrijven aan de golferselleboog anderzijds (klachten bij tillen, duwen en trekken), geen sprake is van causaal verband met het ongeval (20.4.2.). Het hof heeft verder geoordeeld dat voorshands verband moet worden aangenomen tussen het ongeval en de door [appellant] ervaren tintelingen, pijn en voortdurende elektrische schokjes in de linkerarm, die gekoppeld zijn aan de neuropathie van de nervus ulnaris (20.4.3.). Het hof heeft met betrekking tot dit laatste bij tussenarrest van 7 mei 2013 een deskundigenonderzoek gelast naar de in dat arrest opgenomen vragen en dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, tot deskundige benoemd.

27.2.
Dr. Verhagen heeft een geneeskundig rapport uitgebracht en een zakelijk rapport, beide gedateerd 16 september 2013. In de onderstaande citaten zijn verschrijvingen verbeterd.
Het geneeskundig rapport bevat de volgende samenvatting:
“Op 08-10-1997 was er sprake van een bedrijfsongeval. Betrokkene was aan het werk in een sleuf, toen een zware laadbak loskwam van de graafmachine omdat deze niet goed vergrendeld was. Betrokkene draaide zich om en stak zijn armen omhoog om zichzelf te beschermen. De bak kwam op hem af en raakte zijn linker arm aan de ventrale zijde, ook deels (…) zijn bovenbeen. Hij is daarbij achterover gevallen. (…) Hij had initieel een stijf gevoel in de arm, maar vooral veel klachten van het linker been. Er was sprake van hematomen aan de linker arm, maar ook het linker been. (…) ’s Avonds namen de pijnklachten in de arm toe, met name aan de mediale zijde van de arm en ook de mediale zijde van de elleboog. Hij is naar de vervangend huisarts geweest, die stelde dat er sprake was van een zware kneuzing. (…) Hij kon de gewrichten goed bewegen. Na een week waren de klachten in het linker been weg, maar de klachten in de linker arm bleven, met ook een doof gevoel in de onderarm, waarbij hij het ulnaire mediale deel van de onderarm aanwijst en de hand, het ulnaire deel van de hand aan de palmaire zijde, als ook de vingers 4 en 5. (…). Er was ook sprake van een zwelling aan de mediale zijde van de elleboog waarvoor later 2 botkernen, die aanwezig waren na een eerdere operatie, verantwoordelijk werden gesteld. Toen hij de arm ging belasten, kreeg hij pijn bij de linker elleboog, maar ook tintelingen in het hierboven genoemde gebied. Wanneer hij de elleboog stootte, kreeg hij een stroomgevoel naar het ulnaire deel van de hand. Hij heeft er 8 maanden mee rondgelopen. Toen kwam hij bij de orthopeed Schaafsma terecht, die hij kende uit het verleden. Deze liet röntgenopnamen maken van de elleboog, waarbij een tweetal botkernen werd gezien. (…) deze botkernen operatief verwijderd, in september 1998. De operatie heeft geen effect gehad. Hij bleef een doof gevoel in de arm houden en ook de pijnklachten bleven. Omdat de pijnklachten persisteerden, werd in 1999 besloten om de zenuw te verleggen. (…) Deze ingreep heeft geen effect gehad. Uiteindelijk werd besloten tot een operatieve ingreep in maart 2001. Na de operatie gaf Schaafsma aan dat de zenuw zeer fragiel was. Hij moest er in de toekomst niet meer aan geopereerd worden. (...) Ook deze ingreep heeft geen enkel effect gehad. (...) Hij heeft nadien geen behandeling meer gehad. Uit de voorgeschiedenis komt naar voren dat hij in 1990 in verband met tintelingen bij de elleboog bij Schaafsma is gekomen die de zenuw bij de elleboog, het telefoonbotje, heeft vrij gelegd waarna hij klachtenvrij was. In 1995 heeft hij kortdurend klachten gehad, maar dit is weer spontaan verbeterd. Vanaf dat moment tot het ongeval was hij klachtenvrij en heeft hij zijn zware werk in de wegenbouw zonder problemen kunnen doen. Bij onderzoek is er een tweetal littekens zichtbaar ter hoogte van de elleboog. Bewegen in het ellebooggewricht is niet pijnlijk of beperkt. Hij geeft pijn aan bij palpatie rond de elleboog, met name aan de mediale zijde, niet aan de laterale zijde. Ook het gebied bij de epicondylus medialis is gevoelig bij palpatie. Hij ervaart dit als onaangenaam. Hier is geen zwelling zichtbaar ter plaatse. Geen atrofie. Daarnaast geeft hij zowel vitaal als gnostisch gevoelsstoornissen aan in de gehele linker arm, die met een wisselende grens bij de rechter [bedoeld zal zijn: linker, hof] schouder en naar distaal aanwezig zijn zonder specifieke verdeling, met name ook niet in het n. ulnaris verzorgingsgebied. Er is wel sprake van een positieve Tinel in het verloop van de n. ulnaris juist ongeveer 6 centimeter proximaal van de elleboog tot 5 centimeter distaal, waarbij dan uitstralende pijn optreedt naar het ulnaire deel van de hand en de 4e en 5e straal. Het gebied waar onaangename sensaties kunnen worden opgewekt ter hoogte van de elleboog heeft een diameter van ongeveer 8 centimeter. Er zijn geen motore afwijkingen.”
De klinische diagnose in het geneeskundig rapport luidt:
“Status na ulnaristranspositie met sensibele klachten in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris, met name in de zin van positieve Tinel. Er zijn sensibele stoornissen in de gehele linkerarm, die niet passen bij het verzorgingsgebied van een specifieke perifere zenuw, noch van de plexus, noch van een centraal areaal. Hij heeft ook normale reflexen aan de armen. Verder is sprake van dysaesthesiëen in een beperkt gebied aan de mediale zijde van de elleboog links in het verzorgingsgebied van takken van de n. cutaneus antebrachii medialis. Palpatie daar is pijnlijk, maar ook aanraken van de huid. De klachten aan de mediale zijde van de elleboog imponeren wat betreft de dieper gelegen klachten als een epicondylitis medialis, maar dit betreft het vakgebied van de orthopedie. Daarnaast is er sprake van evidente verwerkings- en acceptatieproblematiek die ook leidt tot boosheid.”
Het zakelijk rapport bevat onder het kopje “Samenvatting en bespreking” onder meer de volgende passages:
“Blijkens het dossier kreeg betrokkene [in] 1990 zonder voorafgaand ongeval tintelingen aan de binnenzijde van de linker elleboog. Er was geen sprake van uitstraling in de linker onderarm of buitenzijde vingers aan de linker hand met ook een normaal gevoel in de pink en ringvinger. Hij werd daarop verwezen naar de orthopeed Schaafsma die hem geopereerd heeft. Schaafsma meldt over deze episode dat betrokkene in februari 1990 voor het eerst is gezien op verzoek van de huisarts i.v.m. een epicondylitis medialis humeri links die conservatief werd behandeld. Toen na een half jaar de conservatieve behandeling niet het gewenste resultaat opleverde werd besloten tot een operatie in oktober 1990 waarbij een cheilectomie arthrotomie van de linker mediale epicondyl werd verricht [uit het hoofdstuk “Vroegere ziekten, operaties en ongevallen” in het geneeskundig rapport blijkt dat dat betekent het schoonmaken van het gootje waar de zenuw bij de elleboog (het telefoonbotje) doorheen loopt, hof]. Het daarna volgende half jaar had hij nog steeds klachten. Dit werd uiteindelijk behandeld met een brace. Op de röntgenfoto na de operatie werden dubieuze kalkneerslagen gezien ter hoogte van de mediale epicondyl. Schaafsma meldt dat betrokkene in augustus 1991 weer pijn in de linker elleboog aangaf. In 1995 kreeg hij zonder ongeval en minder dan in 1990 opnieuw last van tintelingen aan de binnenzijde van de linker elleboog, waarvoor de huisarts fysiotherapie voorschreef en waarna na 4 weken de klachten waren verdwenen. Schaafsma meldt dat hij in 1995 onder behandeling was van een valgus elleboog links. In 1995 werd hij door Schaafsma gezien i.v.m. klachten van de linkerarm die het meest pasten bij een carpaal tunnelsyndroom aan de linkerkant. In het dossier staat vermeld dat hij 4 weken fysiotherapie heeft gehad en dat de klachten toen weg waren tot het ongeval op 08-10-1997. De huisarts meldt in augustus 1995 een golferselleboog links waarvoor rust en Ibuprofen alsmede fysiotherapie, maar in september 1995 lijkt fysiotherapie na 8 behandelingen geen effect te hebben gehad. De orthopeed maakt in november 1995 melding van een carpaal tunnel syndroom met negatieve provocatietesten en een negatief EMG. Advies was toen om overbelasting te vermijden. (…). [Hierna volgt een beschrijving van het ongeval, ongeveer gelijk aan hetgeen in de samenvatting van het geneeskundig rapport is vermeld, hof.]
In juli 1998 meldt de huisarts recidief pijnklachten bij de linker elleboog (…). Hij heeft 6x fysiotherapie en dit had geen baat. In augustus 1998 geeft de orthopeed aan dat vanwege de aanhoudende klachten een operatie moet worden overwogen. De orthopeed Tunovic schrijft dat er sprake is van recidiverende en aanhoudende pijnklachten bij de linker elleboog, met tintelingen en regelmatig een doof gevoel in de mediale zijde van de linkerarm tot in de ringvinger met drukpijn bij de mediale epicondyl, tegelijk tintelingen. Er wordt melding gemaakt van 2 corpora libra over de mediale epicondyl van de linker elleboog in de weke delen extra-articulair. Bij de operatie wordt een tweetal losse botfragmenten verwijderd en de n. ulnaris geëxploreerd. Een en ander gaf geen subjectieve verbetering zodat uiteindelijk in april 1999 een omlegging van de ulnaris plaatsvond die gecompliceerd werd door een bloeding waardoor de zenuw weer terugsprong in de oude groeve. In februari 1999 werd hij nog door een neuroloog gezien die meldt dat de klachten ongewijzigd zijn en dat het EMG geen afwijkingen laat zien en concludeert dat er geen neurologische afwijkingen zijn. In maart 1999 nog steeds forse drukpijn ter hoogte van de sulcus. In juni 1999 meldt de orthopeed dat hij klachten blijft houden van de n. ulnaris en daarvoor een expectatief beleid. Op 26-03-2001 was er een re-release [van de] n. ulnaris. Bij de laatste controle meldde de orthopeed 50% reductie van klachten. De orthopeed Schaafsma meldt ook dat uit de status niet is op te maken of de klachten die reeds in het verleden bestonden door het ongeval of niet zijn verergerd.
(…)
Neuroloog Koppejan meldt dat er in 1995 een EMG is verricht die niet afwijkend was. Hij kon van 1995 tot de datum van het ongeval zijn werk als wegenbouwer volledig uitvoeren. De kracht en sensibiliteit waren ongestoord en hij gebruikte geen medicatie.
(…)
Op 20-10-1999 vindt neuroloog Koppejan aan de hersenzenuwen geen afwijkingen. Een reflexonderzoek werd nu niet toegestaan [door [appellant], hof] omdat daarmee pijnreacties konden worden uitgelokt. Fijne aanraking in het gebied dan de binnenzijde van de elleboog geeft een sterke prikkelreactie benoemd als dysesthesie. Abductie van de pink links is zwakker dan rechts. Hij kan activiteiten boven schouderniveau niet goed uitvoeren aangezien de linkerarm dan blokkeert. De sensibiliteit in het door de n. ulnaris geïnnerveerde gebied wordt subjectief minder aangegeven dan rechts.
Visser vindt in 2012 dat de gehele mediale zijde van [de linker-] elleboog drukgevoelig is. Bij druk ter hoogte van de mediale zijde van de linker elleboog is er sprake van tintelingen in de linker ringvinger en linker pink. Bij flexie van de linker pols met gestrekte elleboog tegen weerstand krijgt hij pijn aan de mediale zijde van de linker elleboog. Bij flexie in de vingers van de linker hand met gestrekte elleboog tegen weerstand in is er geen pijn ter hoogte van de mediale zijde. Zowel pro- als supinatie tegen weerstand in aan de mediale zijde van de linker elleboog geven pijn. Optillen van een stoel met de onderarm in pronatie of supinatie geeft geen klachten. Er is geen sprake van atrofie. (…) Er is geen motore uitval in de linker arm met name ook niet in het n. ulnaris gebied. Aanraken van de ulnaire zijde van de onderarm, ulnaire zijde van de hand, de gehele linker [ring]vinger en de linker pink ervaart hij als vreemd. Visser concludeert dat er sprake is van een neuropathie van de n. ulnaris met pijn ter hoogte van de mediale zijde van de elleboog en allodynie in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris. Tevens is sprake van een golferselleboog links.
De anamnese ten aanzien van het ongeval en het ongevalsmechanisme komen overeen met de verklaring die betrokkene heeft opgesteld op 09-12-2010. [Volgt een weergave van de voorgeschiedenis en de klachten en behandelingen na het ongeval gelijk in de samenvatting van het geneeskundig rapport en hiervoor is weergegeven, hof.]
Omdat de operatie in 1999 geen effect had gehad en wel gecompliceerd was verlopen, werd uiteindelijk in het voorjaar van 2001 besloten om nogmaals te opereren en de zenuw daarbij te verleggen. Bij deze operatie deden zich geen problemen voor, maar het had ook geen enkel effect op de klachten. De klachten bleven bestaan. Later is zelfs nog overwogen om de zenuw door te nemen, maar dit is niet uitgevoerd. Hij bleef klachten houden van schokjes (bewegen van weke delen boven de mediale zijde van de elleboog), pijnklachten in dit gebied, een doof gevoel in de hand. Wanneer hij ging belasten ontstond ook een zwelling ter hoogte van het mediale gebied van de elleboog. Ook de pijnklachten namen in dat gebied toe, waarbij de mate van belasting bepaalde in welke mate er zwelling optrad, schokjes optraden en er pijn was, met name ter hoogte van de mediale epicondyl.
(…)
Bij onderzoek wordt een tweetal littekens gezien. Er zijn geen motore afwijkingen. Betrokkene geeft een verminderde sensibiliteit zowel vitaal als gnostisch aan in de gehele linker arm vanaf de schouderregio met een wat wisselende grens, er is geen specifieke verdeling over de arm. Er is wel sprake van een positieve Tinel in het verloop van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog. Hij ervaart dan stroomsensaties in het ulnarisgebied in de hand. Verder is er sprake van dysaesthesieën in een huidareaal ter hoogte van de elleboog met ook allodynie, terwijl palpatie in dit gebied eveneens pijnlijk is. De bewegingen in de elleboog kunnen gewoon worden uitgevoerd. De reflexen in de armen zijn normaal. Voor de sensibele afwijkingen in de gehele linkerarm kan geen neurologisch substraat worden aangegeven. Er zijn wel aanwijzingen voor ulnarispathologie ter hoogte van de elleboog, alsmede sensibele afwijking in een deel van het huidareaal van de n. cutaneus antebrachii medialis. Daarnaast zijn er bij onderzoek aanwijzingen voor een epicondylitis medialis, maar dit betreft het vakgebied van de orthopedie. De klachten passen niet bij een plexuslaesie mede gezien de intacte peesreflexen. Opvallend is dat betrokkene anamnestisch wel specifiek in het ulnarisgebied in de hand ook zijn klachten aangeeft, maar dat hij bij onderzoek over een veel groter gebied deze klachten aangeeft. De bevindingen bij het sensibiliteitsonderzoek wijken af van de bevindingen bij het onderzoek door Koppejan, die in 1999 nog wel specifiek ook in het n. ulnarisgebied een verminderde sensibiliteit vaststelt. EMG onderzoeken hebben nimmer een ulnaropathie aangetoond, noch axonale schade.”
Voor de beantwoording van vraag 1. (De situatie met ongeval) a. t/m c. heeft de deskundige naar zijn rapporten verwezen.
In antwoord op vraag 1.d. en e. (consistentie) heeft de deskundige het volgende geantwoord:
d. “Er is naar mijn mening sprake van een onderlinge samenhang wanneer het gaat om informatie verkregen van betrokkene zelf en de feiten uit het medisch dossier, voor zover dit het ongevalsmechanisme aangaat, het beloop van de klachten en de effecten van de behandeling.
Betrokkene ontkent in 1991 klachten te hebben gehad bij de linker elleboog. Hij is daar zeer pertinent in.
Wanneer ik kijk naar de bevindingen bij onderzoek, dan is nu het gebied met sensibele afwijkingen veel groter dan eerder beschreven. Het betreft nu de gehele arm zonder specifieke verdeling, terwijl er eerder vooral sprake was van afwijkingen in het ulnarisgebied, waarvan betrokkene overigens wel last heeft gezien de positieve Tinel ter hoogte van de elleboog.”
e. “Ten aanzien van het al of niet hebben van klachten in 1991 kan ik niet anders dan vaststellen dat dit verschil er is. Betrokkene geeft aan dat men hem mogelijk verwisseld heeft met zijn broer, hetgeen wel vaker voorkwam in Atrium Medisch Centrum. Het betreft een tweeling.
Ten aanzien van de bevindingen bij het sensibiliteitsonderzoek kan de vraag worden gesteld of betrokkene de afwijkingen in de arm groter wil doen voorkomen en daarmee mogelijk meer specifieke afwijkingen in het ulnaris verzorgingsgebied als het ware maskeert. Ik heb bij mijn onderzoek zeer nadrukkelijk geprobeerd te onderzoeken of er al of niet sprake was van verschillen wat betreft de sensibiliteit in andere delen van de arm in vergelijking met het ulnaris verzorgingsgebied in de hand. Betrokkene gaf dit niet aan.”

In antwoord op vraag 1.f . (diagnose) heeft de deskundige verwezen naar zijn geneeskundig rapport (zie hiervoor). Verder heeft hij vermeld:
“Zoals daar ook is aangegeven heb ik geen verklaring voor de door betrokkene aangegeven sensibele afwijkingen, zowel vitaal als gnostisch in de gehele linker arm m.u.v. de sensibele afwijkingen t.h.v. de mediale epicondyl links in het verzorgingsgebied van takken van de n. cutaneus antebrachii medialis. Hiervoor (de aangegeven afwijkingen buiten het verzorgingsgebied van de n. cutaneus antebrachii medialis) is geen neurologisch substraat te bedenken. Een en ander past zoals daar is aangegeven ook niet bij een plexus brachialis laesie links. Na bestudering van het dossier heb ik geen reden een en ander te wijzigen.”
Het antwoord op vraag 1.g. luidt:
“Wat betreft de beperkingen op het vakgebied van de neurologie geldt dat er op basis van de gevoelsstoornissen ter hoogte van de elleboog met dysaesthesie en allodynie met ook een positieve Tinel het bij betrokkene zo kan zijn dat met name bij aanraken onaangename sensaties ontstaan, hetgeen hem belemmert bij activiteiten waarbij contact wordt gemaakt. Bij contactletsel en stoten tegen de n. ulnaris kan dit leiden tot stroomsensaties naar de hand, waarbij hij reactief dingen kan loslaten en in dat opzicht derhalve ook beperkingen kan ervaren. Ik vind overigens verder geen motore afwijkingen. Er is eerder aangegeven dat er specifiek sensibele afwijkingen waren in het ulnaris verzorgingsgebied, maar op dit moment kan ik deze niet onderscheiden van andere klachten waarvoor ik geen substraat kan aangeven voor wat betreft de sensibiliteit. Op grond daarvan kan dus ook geen beperking worden aangegeven. Klachten en afwijkingen in de zin van sensibele afwijkingen ter hoogte of rond de mediale epicondyl als ook de positieve Tinel konden bij onderzoek worden bevestigd. De positieve Tinel in het ulnaris verzorgingsgebied is toe te schrijven aan de neuropathie van de n. ulnaris in het gebied van de elleboog. De sensibele klachten aan de mediale zijde van de arm berusten op een partieel letsel van takken van de n. cutaneus antebrachii medialis. Daarnaast geeft betrokkene drukpijn aan bij het gebied van de mediale epicondyl in de diepere lagen, mogelijk samenhangend met een epicondylitis medialis, maar dit betreft het vakgebied van de orthopedie.”
Het antwoord op vraag 1.h. luidt:
“Ik acht de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval voor wat betreft het vakgebied van de neurologie mogelijk is. Ik verwacht geen verbetering of verslechtering voor wat betreft het vakgebied van de neurologie.”
Het antwoord op vraag 2 (De situatie zonder ongeval) luidt:
a. “Betrokkene heeft zoals hij zelf meldde en zoals ook in het dossier is aangegeven last gehad van tintelingen aan de mediale zijde van de elleboog links, waarvoor in 1990 een operatieve ingreep heeft plaatsgevonden. Daarna was hij langdurig klachtenvrij. In 1995 heeft hij kortdurend recidief klachten gehad, maar dit is weer spontaan verdwenen. Hij kreeg eerst weer klachten als gevolg van het ongeval. De aard van de klachten ter hoogte van de elleboog is voor wat betreft het vakgebied van de neurologie nu veranderd omdat er met name ook sprake is van allodynie en dysaesthesie in dit gebied, hetgeen eerder niet aan de orde is geweest en ook niet is beschreven. Sensibele klachten in de rest van de arm en met name ook in het specifieke ulnarisgebied in de hand, heeft hij tevoren nooit gehad.”

b. “Op basis van de passagère sensibele klachten bij de elleboog voor het ongeval is er geen sprake van beperkingen.”

c. “Er zijn daarnaast op het vakgebied van de neurologie geen klachten of afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan als betrokkene het ongeval niet was overkomen.”

De vragen 2. d. t/m h. zijn beantwoord met “n.v.t.”.
Op vraag 3. (slotvraag) heeft de deskundige geantwoord:
a. “Ik heb verder geen opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere beloop in deze zaak.“

b. “Een orthopedische expertise is in deze zaak relevant, doch deze is al eerder verricht. Daarnaast is er bij betrokkene sprake van relevante psychische problematiek als gevolg van het ongeval met evidente verwerkings- en acceptatieproblematiek die ook leidt tot boosheid. Hij heeft de hele procedure nadien ervaren als krenkend en mensonwaardig. Derhalve zou een psychiatrische expertise in deze zaak kunnen worden overwogen.”

27.3.
Het hof oordeelt als volgt.
Het hof verenigt zich met de bevindingen van dr. Verhagen. In samenhang met de bevindingen van dr. Visser, die het hof eveneens overneemt voor wat betreft zijn vakgebied, kan het volgende worden vastgesteld.
- [appellant] had voor het ongeval d.d. 8 oktober 1997 in 1990 en in 1995 last van tintelingen aan de binnenzijde van de linker elleboog, maar geen last van uitstraling in de linker onderarm en linker ringvinger en linker pink. De klachten aan de linker elleboog in 1990 en 1995 zijn toe te schrijven aan neuropathie van de nervus ulnaris. Of [appellant] in 1990 of 1995 ook klachten had vanwege een golferselleboog valt niet vast te stellen. Na 1995 was [appellant] tot het ongeval klachtenvrij met betrekking tot de linker elleboog.
- [appellant] kreeg na het ongeval weer last van tintelingen (sensibele klachten) in het verzorgingsgebied van de nervus ulnaris van de linker elleboog, maar verder ook een doof gevoel in het ulnaire mediale deel van de linker onderarm en het ulnaire deel van de linker hand aan de palmaire zijde en de linker ringvinger en de linker pink. Bij belasting kreeg [appellant] pijn bij de linker elleboog en de zojuist beschreven gebieden en een zwelling ter hoogte van de linker elleboog. Bij het stoten van de linker elleboog kreeg hij een stroomgevoel naar het ulnaire deel van de linker hand. Tillen, duwen en trekken met behulp van de linkerarm lukt niet meer in verband met de pijn. Deze klachten verbeterden niet na ingrepen in 1998, 1999 en 2001.
- Dr. Visser komt tot de diagnose 1. neuropathie van de nervus ulnaris links en 2. golferselleboog links.
De tintelingen aan de binnenzijde van de linker elleboog, een doof gevoel en tintelingen in de linker ringvinger en linker pink zijn volgens hem toe te schrijven aan de neuropathie van de nervus ulnaris. Deze klachten kunnen worden beschouwd als een gevolg van het ongeval, maar leveren volgens hem geen beperkingen op.
De klachten betreffende stijfheid van de linker elleboog ’s morgens, de zwelling bij belasting, het uit de handen laten vallen van dingen en het niet kunnen trekken en tillen zijn toe te schrijven aan de golferselleboog links, die niet ongevalsgerelateerd is. Deze klachten zouden ook op enig moment hebben kunnen ontstaan als het ongeval van 8 oktober 1997 [appellant] niet was overkomen, maar op welke termijn is niet te zeggen. Als gevolg van de golferselleboog is [appellant] matig beperkt voor tillen en trekken (niet kunnen duwen is geen beperking die past bij de diagnose neuropathie of golferselleboog).
- Dr. Verhagen komt op zijn vakgebied tot de diagnose sensibele klachten in het verzorgingsgebied van de nervus ulnaris in de zin van positieve Tinel. Ook dr. Verhagen oordeelt dat sprake is van neuropathie van de nervus ulnaris. Verder is volgens dr. Verhagen sprake van dysaesthesieën in een beperkt gebied aan de mediale zijde van de elleboog links in het verzorgingsgebied van takken van de n. cutaneus antebrachii medialis. Palpatie en aanraken van de huid is daar pijnlijk. Voor de sensibele stoornissen in de gehele linker arm kan dr. Verhagen geen verklaring aangeven. De beperkingen zijn dat met name bij aanraken onaangename sensaties ontstaan, hetgeen [appellant] belemmert bij activiteiten waarbij contact wordt gemaakt. Bij contactletsel en stoten tegen de nervus ulnaris kan dit leiden tot stroomsensaties naar de hand, waarbij [appellant] reactief dingen kan loslaten en in dat opzicht ook beperkingen kan ervaren. Omdat de sensibele klachten in het verzorgingsgebied van de nervus ulnaris niet te onderscheiden zijn van de andere klachten met betrekking tot de sensibiliteit, kan hij ook geen beperkingen aangeven voor deze andere klachten.

Voor zover de bevindingen van dr. Verhagen afwijken van de bevindingen van dr. Visser op het vakgebied van de neurologie, te weten de neuropathie van de nervus ulnaris (volgens dr. Visser gelden daarvoor geen beperkingen, volgens dr. Verhagen wel, zie hiervoor) volgt het hof dr. Verhagen als specialist op het vakgebied van de neurologie.

27.4.
Voor zover [appellant] bij memorie na deskundigenbericht van 31 december 2013 heeft gesteld dat sprake is van enorme pijn bij aanraking en van sterke prikkelingen naar pink- en ringvinger gaat het hof af op hetgeen daarover in de rapportage van dr. Verhagen en dr. Visser is vermeld. Voor zover [appellant] stelt dat sprake is van krachtsverlies in de arm gaat het hof daaraan voorbij gezien de bevindingen van dr. Visser en dr. Verhagen die dat niet hebben geconstateerd (geen sprake van atrofie). Voor zover [appellant] opnieuw stelt dat hij niet kan duwen met de linkerarm constateert het hof dat deze beperking door de deskundigen niet is vastgesteld.
[appellant] heeft voor het eerst bij genoemde memorie gesteld dat sprake is van PTSS. Hij heeft dit echter zo laat in de procedure gesteld dat het hof aan die, overigens volstrekt onvoldoende onderbouwde stelling, voorbij gaat.
[appellant] heeft (opnieuw) een brief d.d. 29 november 2013 van drs. W.S. Zeegers (hierna: Zeegers) overgelegd. Uit deze brief blijkt dat Zeegers [appellant] telefonisch heeft gesproken op 25 november 2013 en bij hem, [appellant], thuis heeft gezien op 26 november 2013. Zeegers stelt dat “zelf onderzoeken wel zinvol was”, maar een onderbouwd rapport van zijn onderzoek is niet bijgevoegd. Niet duidelijk is wat de bevindingen van Zeegers zijn en welk onderzoek hij op welke wijze heeft verricht.
Zeegers suggereert dat door de fysieke inwerking van de enorme klap op 8 oktober 1997 de nervus ulnaris even bekneld kan zijn geraakt door een minimale kortdurende ontwrichting van de linker elleboog. Dat zou een belangrijk deel van de klachten kunnen hebben veroorzaken. Het hof kan Zeegers hierin niet volgen. De door hem gestelde subluxatie betreft - slechts - een mogelijkheid die niet door de beide deskundigen dr. Visser en dr. Verhagen is benoemd en bovendien motiveert Zeegers niet hoe deze mogelijkheid “een belangrijk deel van de klachten” kan hebben veroorzaakt. Hetzelfde geldt voor de door Zeegers geopperde reflexdystrofie.
Anders dan volgens dr. Visser en dr. Verhagen is er volgens Zeegers wel sprake van krachtsverlies en atrofie in de linkerarm en linkerhand. Ook deze bevinding van Zeegers volgt het hof niet bij gebreke van een behoorlijke beschrijving van het door Zeegers uitgevoerde onderzoek.
Voor zover Zeegers in zijn brief afwijkt van hetgeen de deskundigen Visser en Verhagen hebben gerapporteerd volgt het hof Zeegers derhalve niet.
Het hof herhaalt nog maar eens dat de stelling van [appellant] (onder meer in punten 5 en 13 van de memorie van 31 december 2013) dat de golferselleboog door werkzaamheden bij [KWS] is ontstaan reeds is afgewezen (zie r.o. 24.3 arrest d.d. 7 mei 2013 en alle daar genoemde rechtsoverwegingen in eerdere tussenarresten). Het hof ziet, voor zover dat door [appellant] is bedoeld, geen aanleiding om terug te komen op zijn eerdere uitdrukkelijk en zonder voorbehoud gegeven beslissing op dit punt. Niet is gesteld of gebleken dat bedoelde beslissing op een onjuiste juridische of feitelijke grondslag berust. Uit de verklaring van dr. Visser ter gelegenheid van de comparitie van partijen op 25 oktober 2012 volgt, dat niet is vast te stellen of [appellant] voor het ongeval in 1990 en 1995, derhalve voor het ongeval, klachten had vanwege een golferselleboog (zie ook r.o. 27.3.) .Het bewijsaanbod ter zake van [appellant] wordt dan ook niet gehonoreerd.

27.5.
Volgens [KWS] in haar antwoordmemorie na deskundigenbericht van 28 januari 2014 hebben de door dr. Verhagen geconstateerde lichte beperkingen bij het aanraken van de linker elleboog de arbeidsongeschiktheid van [appellant] niet veroorzaakt. [KWS] heeft verwezen naar de brief van haar medisch adviseur van 14 augustus 2013. Medisch causaal verband tussen de door [appellant] genoemde klachten en beperkingen, met uitzondering van de lichte beperkingen door de gevoelsstoornis aan de linker elleboog, ontbreekt. Door de deskundigenberichten van dr. Verhagen en dr. Visser is niet aannemelijk gemaakt dat [appellant] door het ongeval dermate klachten en beperkingen heeft opgelopen dat hij daardoor volledig disfunctioneert. Met de deskundigenberichten is onderschreven dat sprake is van pre-existente klachten die ook na het ongeval, maar niet door het ongeval, wederom zijn ontstaan. Aldus [KWS].
[Machinale Grondwerken] heeft in gelijke zin geconcludeerd in haar antwoordmemorie na deskundigenbericht waarbij zij heeft verwezen naar de brief van de medisch adviseur van [KWS].
Hetgeen in r.o. 27.3. is overwogen brengt mee, dat het hof [KWS] en [Machinale Grondwerken] voorshands niet volgt in hun conclusie.

27.6.
Het hof ziet geen aanleiding om een psychiater te benoemen, zoals dr. Verhagen als mogelijkheid heeft vermeld in zijn antwoord op vraag 3 b. Geen van partijen heeft die mogelijkheid overigens geopperd.

27.7.
Het hof zal een verzekeringsgeneeskundige benoemen teneinde de als gevolg van het ongeval geduide functionele beperkingen ìn verband met de neuropathie van de nervus ulnaris (linkerarm) om te zetten in een belastbaarheidsprofiel.
Het hof is voornemens de volgende vragen aan de verzekeringsgeneeskundige te stellen:
“Wilt u [appellant] oproepen voor een gesprek en aan de hand van het rapport van dr. J.D. Visser, orthopedisch chirurg, van 8 februari 2012 en het rapport van dr. W.I.M. Verhagen, neuroloog, van 16 september 2013 de functionele beperkingen van [appellant] in verband met de neuropathie van de nervus ulnaris (linkerarm) omschrijven en de belastbaarheid neerleggen in een belastbaarheidsprofiel, een en ander ten behoeve van arbeidsdeskundig onderzoek?
Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die voor de beoordeling van deze zaak van belang kunnen zijn?”
De verzekeringsgeneeskundige dient uitsluitend uit te gaan van de beperkingen die [appellant] ten gevolge van de neuropathie van de nervus ulnaris in de linker arm ondervindt, zoals door dr. Verhagen beschreven. De verzekeringsgeneeskundige dient derhalve de beperkingen ten gevolge van de golferselleboog buiten beschouwing te laten en dient er verder vanuit te gaan dat de klachten van [appellant] van de gehele linker arm, dus buiten het ulnaris-verzorgingsgebied, geen beperkingen opleveren.
Voor zover het rapport van dr. Verhagen afwijkt van het rapport van dr. Visser, dient het rapport van dr. Verhagen daarbij als uitgangspunt genomen te worden (zie onder meer hiervoor onder r.o. 27.2., antwoord op vraag 1g en onder r.o. 27.3.).

27.8.
Nadat de te benoemen verzekeringsgeneeskundige heeft gerapporteerd zal het hof een arbeidsdeskundige benoemen. Het hof is voornemens de volgende vragen stellen:
“a. Arbeid:
- Wilt u de genoten opleidingen en het arbeidsverleden van [appellant] beschrijven? Wilt u daarbij ook betrekken de periode dat [appellant] gewerkt heeft na het ongeval d.d. 8 oktober 1997 (na een week ziek te zijn geweest) tot 7 juli 1998 toen hij is uitgevallen en de periode van (omstreeks) 1 november 2001 tot maart 2004 toen [appellant] als postbode heeft gewerkt.
- Acht u [appellant] op grond van de door de verzekeringsgeneeskundige beschreven belastbaarheid nog in staat om werkzaamheden als grondwerker te verrichten? Zo ja, in welke omvang? Welk (bruto) inkomen kan [appellant] daarmee genereren?
- Acht u [appellant] geschikt voor andere passende arbeid? Zo ja, in welke omvang? Welk (bruto) inkomen kan [appellant] daarmee genereren? Acht u de na het ongeval door [appellant] verrichte werkzaamheden, zie de eerste vraag, daarbij van belang?
- Acht u het aannemelijk dat [appellant] de arbeid waarvoor hij door u eventueel nog geschikt wordt geacht ook daadwerkelijk kan verwerven? Zo ja, op welke termijn? Indien daartoe een opleiding of begeleiding noodzakelijk is, wordt u verzocht aan te geven wat de mogelijkheden daartoe zijn.
- Kunt u, uitgaande van de werkzaamheden die [appellant] voor het ongeval verrichtte en rekening houdend met een normaal te verwachten carrière, aangeven wat [appellant] in de hypothetische situatie zonder ongeval zou hebben verdiend?
- Tot welke leeftijd wordt het beroep van [appellant] doorgaans uitgeoefend? En tot welke leeftijd de eventuele door u passend geachte arbeid?

b. Zelfwerkzaamheid:
- Wilt u een beschrijving geven van de woning en de tuin van [appellant] waar hij tot 2005 heeft gewoond? Wilt u een beschrijving geven van de woning (zonder tuin) van [appellant] waar hij met ingang van 2005 alleen heeft gewoond?
- Wilt u de belasting in de verschillende taken van [appellant] in en om het huis en in de tuin van [appellant] beschrijven voor de periode tot 2005 en met ingang van 2005 (nadat [appellant] alleen is gaan wonen in een andere woning zonder tuin)?
- Wilt u deze belasting relateren aan de door de verzekeringsgeneeskundige omschreven belastbaarheid en aangeven welke taken [appellant] redelijkerwijs niet meer kan uitvoeren?
- Wat is de behoefte aan hulp, uitgedrukt in uren per jaar?
- Wat zijn de redelijkerwijs met die hulp gemoeide kosten?

c. Slotvraag:
- Heeft u voor het overige nog opmerkingen die voor de beoordeling van deze zaak van belang kunnen zijn?”

27.9.
Partijen worden in de gelegenheid gesteld om zich uit te laten over aantal en na(m)en van de te benoemen verzekeringsgeneeskundige(n) en arbeidsdeskundige(n) en de aan dezen te stellen vragen. De voorkeur van het hof gaat uit naar het benoemen van één verzekeringsgeneeskundige en één arbeidsdeskundige, op eensluidend verzoek van partijen. Het hof zal daartoe de zaak verwijzen naar de rol voor akte uitlating aan zijde alle partijen.
Het hof zal vervolgens bij arrest de verzekeringsgeneeskundige(n) benoemen en deze(n) verzoeken een rapport uit te brengen. Het voorschot van deze deskundige(n) zal bij helfte ten laste van [KWS] en [Machinale Grondwerken] worden gebracht. Nadat het definitieve rapport van de verzekeringsgeneeskundige(n) bij het hof is binnengekomen zal het hof aansluitend de arbeidsdeskundige(n) benoemen en deze verzoeken een rapport uit te brengen. Het voorschot van ook deze deskundige(n) zal bij helfte ten laste van [KWS] en [Machinale Grondwerken] worden gebracht. Nadat het laatstgenoemde rapport bij het hof is binnengekomen zal ieder van partijen in de gelegenheid worden gesteld op de beide rapporten te reageren bij memorie na deskundigenberichten.ECLI:NL:GHSHE:2014:1716