Hof 's-Hertogenbosch 221116 complicaties na acute blindedarmontsteking; onvoldoende steekhoudende bezwaren tegen deskundigenrapportage

Hof 's-Hertogenbosch 221116 complicaties na acute blindedarmontsteking; onvoldoende steekhoudende bezwaren tegen deskundigenrapportage; zkh niet aansprakelijk

3 De beoordeling

3.1.1. 
De door de rechtbank vastgestelde feiten zijn in dit hoger beroep niet betwist en vormen ook voor het hof het uitgangspunt. Daarnaast acht het hof nog andere feiten van belang. Het gaat om het volgende.

3.1.2.
Op 8 december 2006 is [appellant] , geboren op [geboortedatum] 1969, in verband met buikklachten opgenomen in het ziekenhuis waar een acute blindedarmontsteking (appendicitis acuta) gediagnosticeerd is. In verband daarmee is [appellant] dezelfde dag in het ziekenhuis geopereerd door dr. [chirurg 1] , chirurg, waarbij de ontstoken appendix is verwijderd (laparoscopische appendectomie). Op 12 december 2006 is [appellant] uit het ziekenhuis ontslagen.

3.1.3. 
Op 14 december 2006 is [appellant] in verband met onder meer koorts en toenemende klachten opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Bij echografie bleek sprake van een abces in de rechteronderbuik en veel vocht in de buikholte (ascites). Tijdens de operatie is een geïnfecteerd hematoom gevonden dat chirurgisch onder narcose is ingesneden terwijl een drain is aangebracht. Postoperatief is intraveneus antibiotica toegediend.

3.1.4. 
Op 16 december 2006 is [appellant] in verband met toename van de buikklachten en verhoging van de temperatuur door middel van een CT-scan onderzocht door dr. [chirurg 1] , waarna een verdenking is gerezen op de aanwezigheid van een buikvliesontsteking (peritonitis). In verband hiermee heeft dr. [chirurg 2] , chirurg, een buikoperatie (laparotomie) verricht. Er bleek sprake van peritonitis, naast de aanwezigheid van een geïnfecteerd hematoom. De buik is gespoeld en de huid is opengelaten.

3.1.5. 
Op 29 december 2006 is [appellant] uit het ziekenhuis ontslagen.

3.1.6. 
Na het ontslag heeft zich bij [appellant] een breuk van het litteken in de buik voorgedaan, in verband waarmee hij in België is behandeld en geopereerd.

3.1.7. 
Bij brief van 31 augustus 2007 heeft de rechtsbijstandverzekeraar van [appellant] , ARAG Rechtsbijstand (hierna: ARAG), het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door [appellant] als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis geleden schade.

3.1.8. 
Partijen hebben na overleg gezamenlijk opdracht gegeven aan dr. [chirurg 3] (hierna: [chirurg 3] ) , als chirurg verbonden aan het Ziekenhuis Gelderse Vallei, om – kort gezegd – te beoordelen of de behandeling van [appellant] in het ziekenhuis voldoende zorgvuldig is geweest en, zo niet, wat daarvan de gevolgen zijn.

3.1.9. 
Bij brief van 18 april 2010 heeft [chirurg 3] aan de medische adviseurs van [appellant] en het ziekenhuis c.s. onder meer het volgende geschreven:
“Gezien het inzage- en blokkeringsrecht verzocht U (hof: [chirurg 3] bedoelt hier de aan ARAG verbonden medisch adviseur van [appellant] ) mij de conceptrapportage eerst betrokkene toe te zenden. (…)
Om deze redenen heb ik hem vandaag het voorlopige rapport toegestuurd.”

3.1.10. 
Bij e-mail van 20 april 2010 schreef [appellant] aan [medewerker letselschade ARAG] , senior medewerker letselschade bij ARAG (hierna: [medewerker letselschade ARAG] ) onder meer:
“Zijn rapportage [hof: het rapport van [chirurg 3] ] viel eerder deze week op de mat. Ofschoon ingecalculeerd, viel zijn rapportage naar onze mening uit in het voordeel van de tegenpartij. Wij kunnen uiteraard de zaak niet medisch beoordelen, maar feit was en is, dat er feitelijk een aantal onwaarheden zijn en als dit rapport ingeleverd wordt, blijven.(…)
Het rapport zoals het er nu ligt willen wij dan ook niet accorderen! Vraag is, hoe nu verder? Daar de arts gemeld heeft zonder tegenbericht dit rapport binnen 2 weken door te sturen, willen wij graag op zeer korte termijn met u in contact treden.”

3.1.11.
[medewerker letselschade ARAG] mailde daarop op 21 april 2014 aan [appellant] :
“Als er feitelijke onjuistheden in het rapport staan, dan is de juiste weg om dit de deskundige te berichten en om een aanpassing te vragen.(…) Het is ook zo, dat dit een gezamenlijk deskundigenonderzoek is. Als u het rapport blokkeert, gaat dit met Medirisk een groot probleem geven.”

3.1.12. 
Bij e-mail van 25 april 2010 heeft [appellant] aan [medewerker letselschade ARAG] het concept-rapport van [chirurg 3] gestuurd en daarbij zijn vragen/opmerkingen vermeld. [appellant] eindigt die e-mail met “Kortom wij hebben een probleem met dit rapport. Graag vernemen wij (hof: [appellant] en zijn echtgenote) van u op korte termijn wat te doen.”

3.1.13. 
Vervolgens heeft [medewerker letselschade ARAG] aan [appellant] laten weten dat de medisch adviseur bij ARAG voornemens is het commentaar van [appellant] aan [chirurg 3] te sturen en hem te vragen of dat aanleiding is zijn rapportage te wijzigen. Nadat [appellant] heeft laten weten daarmee niet blij te zijn, heeft [medewerker letselschade ARAG] op 6 mei 2010 onder meer het volgende aan [appellant] gemaild:
“(…) is het de normale gang van zaken, dat als een client op- of aanmerkingen heeft, dit allereerst aan de expertisearts bekend wordt gemaakt. Die is dan in de gelegenheid om de bezwaren te bestuderen, te wegen en – indien akkoord – het concept aan te passen. (…)

Indien de arts dat niet wil, dan pas komt mijn medisch adviseur (…) in beeld, want dan zal een oordeel over het in feite definitieve rapport moeten komen, met name als het rapport tot een blokkering gaat leiden. Dat laatste is in feite zeer onwenselijk, aangezien Medirisk dan zonder meer de deur op slot zal doen. Blokkering heeft dus zeker consequenties.”

3.1.14.
[chirurg 3] heeft medio juli 2010 aan [appellant] onder meer geschreven:
“Op uw verzoek heb ik mijn expertiseverslag enige tijd uitgesteld. De betrokkenen gaan zich nu roeren omdat het te lang op zich laat wachten. (…) Indien u niet akkoord bent, zou ik graag van u willen weten waarom niet en wat verder de bedoeling is.”

3.1.15. 
Bij brief van 20 juli 2010 heeft de huisarts van [appellant] in een brief aan [chirurg 3] naar aanleiding van diens concept-rapport een aantal opmerkingen gemaakt en vragen gesteld.

3.1.16. 
Bij e-mail van 21 juli 2010 schrijft [medewerker letselschade ARAG] aan [appellant] onder meer:
“Ik heb het stuk van uw huisarts ontvangen. (…) Er bestaat de mogelijkheid, dat [chirurg 3] hierop verder niet zal in gaan en achter zijn rapportage zal blijven staan. In dat geval komt u toch voor de keus te staan wat te doen. Vrijgeven of blokkeren. Geeft u de rapportage vrij dan is het uiteraard te verwachten, dat Medirisk geen aansprakelijkheid zal erkennen. [medisch adviseur ARAG] (hof: medisch adviseur bij ARAG) ziet ook geen aansprakelijkheid (…)
Blokkeert u, dan wordt het niet veel anders. Medirisk krijgt dan te maken met geblokkeerde rapportage en zal zich op het standpunt stellen, dat deze blijkbaar negatief voor u is uitgevallen. Zij zal dan de aansprakelijkheid afwijzen. Net zoals hierboven ziet [medisch adviseur ARAG] geen aansprakelijkheid (…).

3.1.17. 
Op 5 september 2010 heeft [chirurg 3] zijn definitieve rapport aan de medisch adviseurs van partijen gestuurd. In de aanhef daarvan, gericht aan beide medisch adviseurs, heeft [chirurg 3] onder meer geschreven:
“(…) op verzoek van de heer [appellant] is het versturen van de rapportage enige tijd uitgesteld. Hij heeft uiteindelijk zijn huisarts laten meekijken en gezien onduidelijkheden over het postoperatieve beloop na de appendectomie bij hen heb ik de relevante zaken uit het medische en verpleegkundige dossier toegevoegd. Er zijn geen grote of essentiele wijzigingen doorgevoerd. De eerste versie van het verslag is ter beschikking.

Verder rapporteert [chirurg 3] (pagina 5):
“Bij de heer [appellant] is een ontstoken appendix laparoscopisch verwijderd. Ondanks controle op hemostase is een nabloeding opgetreden zoals zich uit de Hb-daling en de bevindingen van een geïnfecteerd hematoom bij de abcesdrainage en de peritonitisspoeling laat concluderen. Het abces is ontstaan omdat zich ter plaatse van de appendixstomp een hematoom heeft gevormd dat door aanwezige bacteriën ontstoken raakte. De peritonitis kon ontstaan omdat het geïnfecteerde bloed zich door de buik kon verspreiden voordat een barrière in de vorm van een infiltraat kon worden opgebouwd en door de lokale abcesbehandeling dus niet meer adequaat kon worden behandeld. Zoals al gemeld, een intra-abdominaal abces begint klachten te geven vanaf de 8-9e dag. Door de onverwachte aanwezigheid van het bloed in de buik heeft het abces zich enkele dagen eerder kunnen vormen wat mogelijk tot verwarring heeft geleid. Door de onder andere matige voedingstoestand na de peritonitis is de buikwand niet goed genezen en is later een buikwandbreuk ontstaan.”
Naar aanleiding van de gestelde vragen rapporteert [chirurg 3] verder (pagina 5 e.v.):

2. Is het postoperatief beloop tot aan het ontslag op 12 december 2006 begeleid op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 
(…) Het verwijt van de heer [appellant] is dat op de 11e en 12e december te weinig aandacht is gegeven aan zijn klachten en dat eerder onderzoek had moeten gebeuren waardoor het verdere beloop niet zo ernstig zou zijn geweest. Tussen de appendectomie op 8 december en het ontslag op 12 december zijn er geen harde aanwijzingen geweest die op het ontstaan van een buikabces wezen. De heer [appellant] mobiliseerde snel, de pijnklachten namen af en de darmen kwamen goed op gang. Het is niet vreemd dat na een operatie de patiënt na 3 dagen nog wat buikpijn heeft. De temperatuur was alle dagen normaal en reikte slechts op 11 december tot 38 graden om daarna weer te normaliseren. Na het verwijderen van een ontstoken blindedarm kan de temperatuur de eerste dagen nog wat onrustig blijven. De tensie en hartfrequentie bleven normaal. Het Hb daalde 2 mmol/l wat zou hebben kunnen wijzen op een nabloeding maar ook op preoperatieve hemoconcentratie door verminderde vochtinname. Kortom, er bestonden geen symptomen dat zich een abces zou ontwikkelen, er was dus ook geen indicatie voor verder onderzoek. Naar zijn zeggen is hij op eigen verzoek wegens buikpijn en een koortspiek (van beide feiten geen melding in de status gevonden) een dag langer gebleven ter observatie. Omdat ook op de 4e dag geen aanwijzingen bestonden voor het ontstaan van een abces is geen verder onderzoek gedaan. Er was natuurlijk ook geen groot bezwaar geweest tegen het verrichten van een echografie, ergens had altijd wel een relatieve indicatie gevonden kunnen worden (de toch nog wel aanwezige buikpijn, de lichte Hb-daling, de 38 graden). De met vocht gevulde holte zou dan zeker aangetroffen zijn maar nog niet de kenmerken van een abces getoond hebben gezien de te vroege diagnostiek. En de vraag was dan geweest wat te doen. Immers, behandeling van een onduidelijke bevinding die geen klachten geeft (anders was de indicatie hard geweest) is niet zonder risico. Het kan tot een goed resultaat maar evenzeer tot vervelende complicaties leiden. Misschien was de holte wel een darmlis, en aanprikken hiervan zou ernstige gevolgen gehad kunnen hebben. En het is niet voorspelbaar hoe een asymptomatische echografische afwijking zich ontwikkelt in de tijd, er is altijd kans dat hij vanzelf restloos verdwijnt en de behandeling met zijn complicaties niet nodig had gehad. Uiteindelijk behandelt de arts een patiënt, geen echografie. Daarenboven, als de aangetroffen holte gedraineerd zou zijn, zou nog steeds de peritonitis opgetreden zijn omdat het geïnfecteerde bloed zich al door de buikholte had verspreid en drainage van de holte niet de rest van de buikholte zou hebben gedraineerd. 
Het postoperatie beloop tot aan het ontslag op 12 december 2006 is uitgevoerd op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden.

3 Was het ontslag op 12 december 2006 terecht? 
Er waren geen symptomen die wezen op het ontstaan van een abces, de patiënt was mobiel en kon zichzelf verzorgen, de temperatuur was normaal en de darmen waren op gang. Hem was paracetamol gegeven voor de pijn (een lichte pijnstilling) die hij vervolgens niet innam (verpleegkundige rapportage) en hij ging “zonder problemen” met ontslag. Het ontslag was terecht. Overigens stelt de heer [appellant] dat hem nooit is gezegd bij koorts terug te komen. 
(…)

6. Is de begeleiding van 14 december 2006 tot aan de mediane laparotomie op 16 december 2006 verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 
De temperatuur daalde na de drainage maar steeg weer na een dag, de buikpijn nam toe, er was echografisch vrij vocht in de buik gezien, er was dus verdenking op een gegeneraliseerde peritonitis. Een CT-scan volgde waarop deze diagnose werd bevestigd. Bij laparotomie bleek inderdaad een gegeneraliseerde peritonitis aanwezig op basis van geïnfecteerd bloed zonder tekenen van lekkage van de appendixstomp. Er is tijd nodig om het effect van de drainage en het beloop van de temperatuur te beoordelen. Bij niet-adequate behandeling is de volgende stap immers een laparotomie, een grote stap. Hiervoor is een dag genomen wat niet veel is. Op de tweede dag is een CT-scan gemaakt met een laparotomie als gevolg. Hierna daalde de temperatuur snel naar normaalwaarden. De begeleiding van 14 december 2006 tot aan de mediane laparotomie op 16 december 2006 is verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden. 
(…)

9. Is de nabehandeling na de mediane laparotomie op 16 december 2006 verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 
Ja. De heer [appellant] is uiteindelijk goed hersteld van een ernstige ontsteking. Voor herstel van een diffuse peritonitis staan meerdere maanden. Wel is enkele maanden later een grote littekenbreuk (…) miskend, met een delay van drie maanden is deze alsnog gecorrigeerd in België. 
(…)

12 Welke beperkingen zouden er zijn geweest bij een correcte behandeling?
Dezelfde beperkingen. Ook al zou er bij eerder vaststellen van de littekenbreuk geen delay van 3 maanden zijn geweest, de klachten zouden hetzelfde zijn geweest. 
(…)

14. Heeft u overigens nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van deze casus? 
De oorsprong van alle ellende lag bij de eerste operatie. Na de appendectomie is een nabloeding opgetreden ondanks controle op hemostase. Dit is een niet frequente maar wel bekende complicatie van de appendectomie. Het behoort niet tot de routine van de chirurgische behandeling om bij een geringe Hb-daling een echografie te verrichten omdat de Hb-daling niet altijd door een nabloeding hoeft te komen, hemoconcentratie door verminderde preoperatieve vochtinname is een veel voorkomende oorzaak voor een preoperatief verhoogd Hb dat zich corrigeert tot normale waarde door per- en postoperatieve vochttoevoer. En al zou bij een eventueel uitgevoerde echografie een hematoom rond het coecum zijn gezien, dan nog hoeft dit geen indicatie te zijn dit hematoom te verwijderen omdat een hematoom niet zonder meer tot abcesvorming hoeft te leiden. 
Dit bloed hoopt zich normaal gesproken op als een stolsel rond het coecum en blijft lokaal. In deze casus is het echter door de hele buik verspreid. Contaminatie van het bloed heeft plaatsgevonden door de appendicitis of de open stomp na appendectomie. Eerst ontstonden symptomen van het geïnfecteerde bloed rondom de appendixstomp (abces) en daarna van het door de hele buik heengelopen bloed (peritonitis). Ook al zou het abces een of twee dagen eerder zijn behandeld, dan had daarmee het ontstaan van de peritonitis niet kunnen voorkomen worden omdat door drainage van het abces niet de hele buikholte wordt gedraineerd. De nabloeding is de chirurg niet verwijtbaar want hij heeft de hemostase op het eind van de operatie gecontroleerd.”

3.1.18.
Nadat [chirurg 3] had gerapporteerd, heeft mr. Voorvaart als advocaat van [appellant] eenzijdig, zonder bemoeienis van het ziekenhuis en MediRisk, een deskundigenbericht ingewonnen bij dr. [chirurg 4] , chirurg en medisch adviseur bij MediThemis (hierna: [chirurg 4] ). [chirurg 4] heeft op 12 september 2012 onder meer gerapporteerd (vierde pagina, 1. e.v.):

“1. De heer [appellant] is van mening dat het beloop anders zou zijn geweest als hij langer in de kliniek was gebleven en als er eerder diagnostiek was gedaan. Ik heb eerder vermeld dat bloedonderzoek twijfelachtig nuttig was geweest (…) Als er op de vierde dag post operatief (hof: na de appendectomie) een echo was gemaakt, dan was het hematoom gezien en zou het abces niet te onderscheiden zijn geweest. Indien toch wel, dan zou het een abces kleiner dan 5 cm zijn geweest (…) Behandeling voor die grootte is niet geïndiceerd en zou het ontslag beleid niet hebben veranderd. Patiënt probeert via allerlei details zijn gelijk te onderstrepen, maar medisch gezien is het beleid juist. (…)

3. De nacht na de drainage om 01.30 uur is er reden geweest voor bloedonderzoek (…) dan is het niet meer te begrijpen waarom patiënt eerst bijna 2 dagen later ’s avonds is geopereerd (…)

4. In de beleving van de patiënt had alles bij juist primair beleid voorkomen kunnen worden. Deze beleving is onjuist. Tot 40 uur voor de operatie is het beleid geweest zoals van een chirurg mag worden verwacht, maar de laparotomie is minstens 30 uur te laat uitgevoerd. Het risico op overlijden is hierdoor onnodig vergroot, maar het beloop na de laparotomie zou in feitelijke zin niet anders zijn geweest.”

In een tweede versie van deze rapportage, van dezelfde datum, heeft [chirurg 4] de laatst aangehaalde zin als volgt gewijzigd:
“Het risico op overlijden is hierdoor onnodig vergroot. Ik acht aannemelijk dat het beloop na laparotomie gunstiger zou zijn geweest bij eerder ingrijpen.”

3.1.19.
Tijdens de comparitie in eerste aanleg heeft mr. Voorvaart verklaard dat hij in 2014 telefonisch contact heeft opgenomen met de heer [directeur MediThemis] , directeur van MediThemis en al jaren de vaste medisch adviseur van het kantoor van mr. Voorvaart, en dat hij de heer [directeur MediThemis] heeft medegedeeld dat hij het niet aannemelijk vond dat, zoals [chirurg 4] in zijn rapport van 12 september 2012 had vermeld, het beloop hetzelfde zou zijn geweest als de laparotomie eerder had plaatsgevonden. Mr. Voorvaart heeft verklaard dat hij [directeur MediThemis] heeft verzocht om dit punt nog eens onder de aandacht te brengen bij [chirurg 4] en hem te vragen of hij zijn conclusie op dit punt wilde aanpassen, hetgeen [chirurg 4] heeft gedaan.

3.1.20.
MediRisk heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen, mede namens het ziekenhuis, ook na kennisneming van het rapport van [chirurg 4] .

3.2.1.
[appellant] heeft gevorderd om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
I. voor recht te verklaren dat het ziekenhuis c.s. hoofdelijk aansprakelijk is voor de door [appellant] geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade ten gevolge van, kort gezegd, het in de inleidende dagvaarding omschreven medisch foutief handelen op 11, 12, 14, 15, en 16 december 2006;
II het ziekenhuis c.s. hoofdelijk te veroordelen tot vergoeding van de door [appellant] geleden materiële en immateriële (toekomst)schade, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de dag dat de schade wordt geleden, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet;
III het ziekenhuis c.s. hoofdelijk te veroordelen in de proceskosten.

3.2.2.
[appellant] legt aan zijn vordering ten grondslag dat de behandelend artsen in het ziekenhuis niet de zorg hebben betracht die redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten in dezelfde omstandigheden in acht zouden hebben genomen. Hij stelt dat hij als gevolg van de toerekenbare tekortkomingen materiële en immateriële schade heeft geleden, dat het ziekenhuis daarvoor aansprakelijk is en dat [appellant] de schade op grond van artikel 7:954 BW rechtstreeks kan vorderen van MediRisk. Onder andere stelt hij dat hij schade heeft geleden doordat hij (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt is geworden, omzet heeft gederfd en zijn bedrijf heeft moeten verkopen. 
Concreet maakt(e) [appellant] de behandelend artsen drie verwijten:
De artsen hadden [appellant] op 12 december 2006 gelet op de heftige pijn die hij aangaf, het lage postoperatieve Hb-gehalte (van 10.2 mmol/l naar 7.9 mmol/l) en de slechte lichamelijke constitutie ( [appellant] was niet in staat om zelfstandig het ziekenhuis uit te lopen) niet mogen ontslaan uit het ziekenhuis. Zij hadden nader onderzoek moeten verrichten (bijvoorbeeld bloedonderzoek) en hem één of meerdere dagen in observatie moeten houden.
[appellant] is bij het ontslag uit het ziekenhuis op 12 december 2006 ten onrechte niet medegedeeld dat hij contact met het ziekenhuis diende op te nemen in het geval dat hij weer koorts zou krijgen.
De artsen hebben bij de tweede opname op 14 december 2006 onnodig lang getalmd met het uitvoeren van de laparotomie. Volgens [appellant] is de diagnose peritonitis te laat gesteld en de operatie 30 uur te laat uitgevoerd.

3.2.3.
Het ziekenhuis c.s. heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Dat verweer zal, voor zover in hoger beroep van belang, in het navolgende aan de orde komen.

3.3.1.
In het tussenvonnis van 30 april 2014 heeft de rechtbank een comparitie van partijen gelast. De comparitie heeft op 12 juni 2014 plaatsgevonden. Het proces-verbaal van die zitting bevindt zich bij de gedingstukken.

3.3.2.
In het eindvonnis van 5 november 2014 heeft de rechtbank de vorderingen van [appellant] afgewezen en hem in de proceskosten veroordeeld.
De rechtbank oordeelde daartoe, samengevat, als volgt. [chirurg 3] heeft op gezamenlijk verzoek van partijen gerapporteerd. [chirurg 3] heeft partijen bij zijn onderzoek betrokken. Tegen een op deze wijze tot stand gekomen deskundigenrapport dienen steekhoudende en zwaarwegende procedurele of inhoudelijke bezwaren te bestaan, wil de rechter aan de conclusies in die rapportage voorbij gaan (3.5). De door [appellant] aangevoerde bezwaren zijn niet steekhoudend of zwaarwegend. [appellant] heeft geen gebruik gemaakt van zijn blokkeringsrecht (3.7). [chirurg 3] is wel op vragen van de huisarts ingegaan (3.8). [appellant] heeft niet duidelijk gemaakt op welk punt van de huisarts [chirurg 3] onvoldoende zou hebben gereageerd (3.9). Dat [chirurg 3] een voormalig collega is van [medisch adviseur ARAG] (medisch adviseur bij ARAG) maakt [chirurg 3] niet partijdig (3.10). De rechtbank passeert de stelling van [appellant] dat [chirurg 3] ten tijde van zijn onderzoek een andere mening had dan die welke in zijn rapport is neergelegd (3.13). De opmerkingen van [medisch adviseur ARAG] tijdens het overleg op 21 december 2007 waarvan een verslag is overgelegd, onderbouwen niet het bezwaar van [appellant] (3.14). Het oordeel van [chirurg 3] omtrent het ontslag van [appellant] op 12 december 2006 is begrijpelijk en goed gemotiveerd en wordt bovendien onderschreven door de eigen deskundige van [appellant] , [chirurg 4] (3.15). De conclusie van [chirurg 4] op het punt van de uitgevoerde laparotomie is onvoldoende om geen doorslaggevende waarde toe te kennen aan de conclusie van [chirurg 3] op dit punt (3.20). De conclusies van [chirurg 3] zijn op een inzichtelijke wijze en voldoende onderbouwd, terwijl de tegen het rapport van [chirurg 3] aangevoerde bezwaren verworpen dienen te worden (3.21), aldus de rechtbank.

3.4.1.
[appellant] heeft in hoger beroep zeven grieven aangevoerd. [appellant] heeft geconcludeerd tot vernietiging van het beroepen vonnis en tot het alsnog toewijzen van zijn vorderingen, met veroordeling van het ziekenhuis c.s. in de kosten van beide instanties.

3.4.2.
In de kern wordt met alle grieven opgekomen tegen het oordeel van de rechtbank dat de door [appellant] tegen de rapportage van [chirurg 3] aangevoerde bezwaren onvoldoende steekhoudend en zwaarwegend zijn om dat rapport terzijde te stellen.
Het hof ziet aanleiding de grieven gezamenlijk te behandelen, waarbij zo nodig enkele grieven ook individueel worden besproken.
[appellant] heeft het in rov. 3.2.2. onder 2 genoemde verwijt in hoger beroep niet gehandhaafd (mvg 27), zodat resteren, kort gezegd, het ontslag van [appellant] op 12 december 2006 en de laparotomie op 16 december 2006.

3.4.3.
Samengevat heeft [appellant] het volgende betoogd.
[chirurg 3] heeft zijn concept-rapport rechtstreeks aan [appellant] gestuurd, terwijl dat blijkens de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage (hierna: de Richtlijn) bij voorkeur via de belangenbehartiger (in dit geval [medewerker letselschade ARAG] van ARAG) had moeten worden gedaan. Dan had [medewerker letselschade ARAG] [appellant] tijdig omtrent het blokkeringsrecht kunnen voorlichten. [chirurg 3] heeft [appellant] niet laten weten op welke wijze hij het blokkeringsrecht kon inroepen (grief I). [chirurg 3] heeft ook in strijd met de Richtlijn gehandeld door het concept-rapport aan te passen naar aanleiding van vragen van de huisarts van [appellant] zonder dat het ziekenhuis c.s. daarvan in kennis is gesteld. Bovendien dacht [appellant] dat hij ook nog het blokkeringsrecht kon inroepen nadat het rapport naar aanleiding van vragen van de huisarts van [appellant] was aangepast. Dat komt doordat [chirurg 3] in strijd met de Richtlijn de concept-fase en de fase waarin partijen commentaar kunnen leveren als één fase heeft beschouwd. [chirurg 3] is op een aantal vragen van de huisarts helemaal niet ingegaan en hij had in ieder geval moeten aangeven waarom niet (grief II).
[chirurg 3] is niet op de wezenlijke vraag van de huisarts omtrent de daling van de Hb-waarde van 8 op 9 december 2006 ingegaan en het is onbegrijpelijk dat [chirurg 3] die daling geen indicatie vond voor nader onderzoek op dat moment (grief III).
[chirurg 3] heeft tijdens het onderzoek van [appellant] tegen [appellant] gezegd dat hij vond dat [appellant] te snel was ontslagen en dat naar aanleiding van de Hb-daling aanvullend onderzoek had moeten worden verricht. [appellant] biedt aan dit te bewijzen (grief IV).
De lichamelijke conditie van [appellant] ten tijde van zijn ontslag op 12 december 2006 was veel slechter dan in het verpleegkundig verslag staat. De door [appellant] ingeschakelde deskundige prof. dr. [chirurg 5] , chirurg in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (hierna: [chirurg 5] ) heeft uit de beschikbare informatie afgeleid dat er wel een verdenking bestond op een nabloeding. Men had er verstandig aangedaan om nader onderzoek te verrichten. [chirurg 3] vond enerzijds dat er geen indicaties voor nader onderzoek waren maar anderzijds schrijft hij ook dat er geen groot bezwaar tegen nader onderzoek was geweest. Aan [appellant] is de kans op een beter behandelresultaat ontnomen (grief V).
De laparotomie is te laat uitgevoerd, hetgeen wordt onderschreven door [chirurg 4] en [chirurg 5] (grief VI).
[chirurg 3] heeft niet de juiste procedure gevolgd bij de totstandkoming van zijn rapportage. Verder baseert hij zijn conclusies omtrent het ontslag na de laparoscopische appendectomie voornamelijk op het verpleegkundig verslag. Er moet sprake zijn geweest van een summiere statusvoering van de behandelend artsen die de toets der tuchtrechtelijke kritiek wellicht niet kan doorstaan. [appellant] heeft voldoende zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen de wijze van totstandkoming van het rapport van [chirurg 3] naar voren gebracht. Tijdig onderzoek in het weekend van 9 en 10 december 2006 gevolgd door tijdige toediening van antibiotica had een peritonitis kunnen voorkomen, waardoor geen laparotomie had hoeven te worden uitgevoerd, de duur van het herstel korter zou zijn geweest en er geen littekenbreuk zou zijn ontstaan (grief VII).

3.4.4.
Het ziekenhuis c.s. heeft, samengevat, het volgende aangevoerd.
Aan [appellant] kwam geen blokkeringsrecht toe, aangezien niet zijn gezondheidstoestand maar het handelen van de betrokken artsen werd onderzocht. [appellant] heeft overigens wel van een blokkeringsrecht gebruik kunnen maken. Als dat al anders zou zijn, heeft dat niet tot gevolg dat de rapportage van [chirurg 3] niet bruikbaar zou zijn. Door aan de deskundige vragen te stellen heeft [appellant] zijn blokkeringsrecht, als hij dat al had, verwerkt. Het ziekenhuis c.s. is niet in zijn belangen geschaad door aanpassing van het concept naar aanleiding van de vragen van de huisarts van [appellant] . Het gaat er niet om wat, achteraf gezien, misschien beter was geweest, maar of de arts met de kennis van het moment binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. En dat is volgens alle geraadpleegde medici het geval. En als er al een fout zou zijn gemaakt, dan is er geen causaal verband met de gestelde (kans)schade, aldus het ziekenhuis c.s.

3.5.1.
Het hof stelt het volgende voorop.
Indien het standpunt van een door een partij geraadpleegde deskundige afwijkt van dat van de door de rechter benoemde deskundige, behoeft de rechter zijn beslissing om de zienswijze van de laatstgenoemde deskundige te volgen in het algemeen niet verder te motiveren dan door te overwegen dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend overkomt. Wel zal de rechter moeten ingaan op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door de rechter benoemde deskundige, indien deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. De rechter zal alle ter zake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking dienen te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang dienen te toetsen of er aanleiding is om van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken (Hoge Raad 19 oktober 2007, ECLI:NL:HR:2007:BB5172 en Hoge Raad 3 mei 2013, ECLI:NL:HR:2013:BZ1468).

3.5.2.
Naar het oordeel van het hof geldt dit ook in een situatie als de onderhavige, waarin het standpunt van een door een partij geraadpleegde deskundige afwijkt van dat van een op gemeenschappelijk verzoek van partijen rapporterende deskundige.

3.5.3.
Indien een op gezamenlijk verzoek van partijen uitgebracht deskundigenrapport in het geding is gebracht, is het aan de rechter om te beoordelen welke waarde daaraan moet worden toegekend (artikel 152 Rv). Gelet hierop staat het de rechter ook vrij om bij zijn beoordeling van het geschil een dergelijk rapport tot uitgangspunt te nemen, ook als in het partijdebat bezwaren zijn geuit tegen de wijze van totstandkoming of de inhoud daarvan.

Bezwaren van [appellant] tegen de totstandkoming van het rapport van [chirurg 3] .

3.5.4.
De bezwaren van [appellant] met betrekking tot de totstandkoming van het rapport van [chirurg 3] leveren naar het oordeel van het hof geen grond op voor terzijdestelling van (de conclusies in) dat rapport. Daargelaten óf aan [appellant] een blokkeringsrecht toekwam, staat vast dat [appellant] geruime tijd (twee maanden) de tijd heeft gehad om dat recht in te roepen, dat hij dat niet heeft gedaan, dat hij evenmin aan [chirurg 3] heeft laten weten niet akkoord te zijn met het concept-rapport, dat [appellant] en zijn belangenbehartiger contact hebben gehad over het al dan niet inroepen van genoemd recht en dat [appellant] werd afgeraden dat recht in te roepen (rov. 3.1.9 tot en met 3.1.13). [appellant] heeft overigens niet aangevoerd dat hij toch voorrang had willen geven aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (waarvoor het inzage- en blokkeringsrecht is bedoeld) boven het gevolg van een eventueel blokkeren, te weten dat dat voor zijn risico zou komen. Met de (zelfs op initiatief van [appellant] ) gezamenlijke opdracht aan [chirurg 3] tot het verrichten van een deskundigenonderzoek, had [appellant] zich immers verplicht tot medewerking aan dat onderzoek en in beginsel ook aan het vrijgeven van dat rapport. Zou hij die verplichting niet naleven dat zou de rechter daaruit de gevolgtrekking maken die hij geraden acht (art. 21 en art. 198 lid 3 Rv).

3.5.5.
Het feit dat [chirurg 3] het concept-rapport rechtstreeks aan [appellant] toezond heeft evenmin tot gevolg dat aan de conclusies van dat rapport voorbij zou moeten worden gegaan, te meer niet nu die rechtstreekse toezending kennelijk op verzoek van [appellant] ’s medisch adviseur gebeurde en [chirurg 3] bovendien beide medisch adviseurs van die rechtstreekse toezending op de hoogte stelde. Het enkele feit dat [chirurg 3] het concept-rapport niet tevens aan de belangenbehartiger van [appellant] toezond en niet uitdrukkelijk vermeldde dat, na verwerking van eventueel commentaar, [appellant] niet wederom de gelegenheid zou hebben om te beoordelen of hij zijn blokkeringsrecht wilde inroepen, betekent niet dat het rapport van [chirurg 3] en de conclusies daarin niet gevolgd zouden kunnen worden. [appellant] werd door een professionele belangenbehartiger bijgestaan en [chirurg 3] wist dat. [chirurg 3] heeft zijn rapportage op verzoek van [appellant] enige tijd uitgesteld. Nadat [chirurg 3] [appellant] had gerappelleerd en daarbij tevens had aangegeven dat, indien [appellant] niet akkoord zou zijn, hij, [chirurg 3] , dan graag de reden daarvan zou willen vernemen, heeft de huisarts van [appellant] naar aanleiding van het concept-rapport enige opmerkingen gemaakt en vragen aan [chirurg 3] gesteld. Vervolgens heeft [chirurg 3] zijn rapport aangepast en aan partijen toegezonden. Dat [chirurg 3] het concept-rapport aanpaste naar aanleiding van vragen en opmerkingen van de huisarts van [appellant] zonder het ziekenhuis c.s. daarvan in kennis te stellen, leidt evenmin tot een ander oordeel. Op zichzelf genomen is het juist dat beide partijen op de hoogte gesteld moeten worden van vragen/opmerkingen van de andere partij naar aanleiding van een concept-rapport en van de reactie daarop van de deskundige. Voor zover deze regel is geschonden, betreft het echter schending van een belang van het ziekenhuis c.s., niet dat van [appellant] . Bovendien heeft het ziekenhuis c.s. te kennen gegeven niet in zijn belangen te zijn geschaad (mva 18).

3.5.6.
Vast staat verder dat [chirurg 3] naar aanleiding van de vragen en opmerkingen van de huisarts van [appellant] zijn concept-rapport heeft aangepast. Het stond [chirurg 3] vrij daarbij niet uitdrukkelijk op alle vragen en opmerkingen in te gaan en evenmin was hij gehouden uitdrukkelijk te motiveren waarom niet. Dat zou alleen anders kunnen zijn indien [chirurg 3] niet zou zijn ingegaan op een zwaarwegend, door de huisarts genoemd punt, terwijl ook overigens niet uit het rapport van [chirurg 3] op voldoende onderbouwde wijze zou blijken van zijn zienswijze met betrekking tot dat punt. Daarvan is echter geen sprake. Het enige concrete punt dat [appellant] in dit verband noemt is de Hb-daling van 8 op 9 december 2006. Daarover heeft [chirurg 3] gerapporteerd dat die daling kon wijzen op een nabloeding, maar evenzeer op een preoperatieve hemoconcentratie door verminderde vochtinname (beantwoording vraag 2) en dat dat een veel voorkomende oorzaak is voor een preoperatief verhoogd Hb (beantwoording vraag 14). Daarmee is [chirurg 3] naar het oordeel van het hof voldoende ingegaan op de enkele opmerking van de huisarts (“Na een ongecompliceerde laparoscopische appendectomie is een Hb daling van 10.2 naar 7.9 toch een behoorlijke daling”).

Bezwaren van [appellant] tegen de inhoud van het rapport van [chirurg 3] .

3.5.7.
Naar het oordeel van het hof leveren de bezwaren van [appellant] tegen de inhoud van het rapport van [chirurg 3] evenmin grond op voor terzijdestelling van (de conclusies in) dat rapport. Hiertoe overweegt het hof het volgende.

Ontslag op 12 december 2006

3.5.8.
[appellant] stelt dat [chirurg 3] hem bij gelegenheid van zijn onderzoek heeft medegedeeld dat hij vond dat [appellant] te snel was ontslagen en dat aanvullend onderzoek had dienen te worden verricht naar aanleiding van de Hb-daling op 9 december 2006. Ook indien [chirurg 3] dit zo (stellig) heeft gezegd, hetgeen in dat stadium van het onderzoek niet erg waarschijnlijk is, betekent dat niet dat zijn gerapporteerde conclusie (beantwoording vraag 2: “geen indicatie voor verder onderzoek”, “het postoperatief beloop tot aan het ontslag op 12 december 2006 is uitgevoerd op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden”) onjuist is. [chirurg 3] heeft die conclusie (aangehaald in rov. 3.1.17) naar het oordeel van het hof voldoende toegelicht en onderbouwd. Overigens wijken de conclusies van de eenzijdig door [appellant] ingeschakelde deskundigen [chirurg 4] (bij vraag 3: “Geen reden voor verder onderzoek. Geen reden voor verlengde klinische opname”) en [chirurg 5] (bij vraag 4: “het gekozen beleid is vrij standaard en goed verdedigbaar”) op dit punt niet van die van [chirurg 3] af. Ten slotte neem het hof in aanmerking dat, zoals ook de rechtbank opmerkt, [appellant] bij de comparitie in eerste aanleg heeft verklaard dat [chirurg 3] heeft gezegd dat hij “het vreemd vond” dat er voor ontslag geen nader onderzoek was gedaan. Dat is iets anders dan een onderbouwde en definitieve beoordeling van het medisch handelen tot aan ontslag. Gelet op het voorgaande kan het door [appellant] op dit punt gestelde, ook indien bewezen, niet tot toewijzing van zijn vordering leiden. Bewijslevering is dan ook niet aan de orde.
Het feit dat er kennelijk met betrekking tot het weekend na de uitgevoerde appendectomie amper aantekeningen staan in het medisch dossier en dat [chirurg 3] zich voornamelijk heeft gebaseerd op het verpleegkundig verslag moge zo zijn, maar [appellant] maakt niet duidelijk waarom dat een grond voor terzijdestelling van het rapport van [chirurg 3] zou opleveren. Daarvoor is in ieder geval onvoldoende hetgeen [appellant] in zijn memorie van grieven onder randnummer 25 en in zijn pleitnota onder randnummer 28 aanvoert.

3.5.9.
Dat [chirurg 3] heeft geschreven dat er natuurlijk ook geen groot bezwaar was geweest tegen het verrichten van een echografie (hof: in de dagen na de appendectomie op 8 december 2006), is niet in tegenspraak met zijn conclusie dat nader onderzoek niet geïndiceerd was. [chirurg 3] heeft toegelicht dat en waarom dat te vroege diagnostiek zou hebben opgeleverd en bovendien gaat het er niet om wat, achteraf bezien, misschien ook had gekund en wellicht zelfs beter was geweest, maar of het medisch handelen is geweest conform hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht, getoetst aan de toen geldende professionele standaard.

Tijdstip uitvoering laparotomie

3.5.10.
Ten slotte heeft [chirurg 3] naar het oordeel van het hof helder en deugdelijk onderbouwd dat er tijd nodig is om het effect van de drainage (op 14 december 2006) en het beloop van de temperatuur te beoordelen, dat de hiervoor genomen dag niet te veel is en dat de begeleiding van 14 december 2006 tot aan de mediane laparotomie (volgens [chirurg 3] een grote stap die niet te snel genomen moet worden) op 16 december 2006 is verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden (beantwoording vraag 6). Dat de eenzijdig door [appellant] ingeschakelde deskundige [chirurg 4] daar anders over denkt, is onvoldoende om de conclusie van de door partijen gezamenlijk ingeschakelde deskundige terzijde te stellen. Daarbij komt dat [chirurg 4] voor wat betreft de beleving van [appellant] dat alles bij een juist primair beleid voorkomen had kunnen worden, aanvankelijk schrijft dat die beleving onjuist is en dat het beloop na de laparotomie in feitelijke zin niet anders zou zijn geweest. Nadat de advocaat van [appellant] (via de directeur van MediThemis, het bureau waaraan [chirurg 4] was verbonden) aan [chirurg 4] had verzocht of hij die conclusie wilde aanpassen (rov. 3.1.19 en pv cvp 12 juni 2014), heeft [chirurg 4] dat in een tweede versie van zijn rapport, met dezelfde datum, gedaan. Enige toelichting voor die tournure vermeldt [chirurg 4] niet en een onderbouwing voor de gewijzigde opinie dat het tijdstip waarop de laparotomie werd uitgevoerd “een gemiste kans op een mogelijk gunstiger beloop” tot gevolg had, ontbreekt. Een en ander komt de eventueel aan die rapportage toe te kennen waarde niet ten goede. In ieder geval acht het hof die rapportage van onvoldoende gewicht om aan de conclusies van [chirurg 3] voorbij te gaan. In de conclusie van de andere, eenzijdig door [appellant] ingeschakelde deskundige, [chirurg 5] , leest het hof, anders dan [appellant] , geen oordeel dat de laparotomie te laat is uitgevoerd. Integendeel. [chirurg 5] schrijft naar aanleiding van de vraag “(verwijtbaar) delay in het uitvoeren van de laparotomie?”:

“Achteraf gezien is de eerste beperkte drainage van het abces onvoldoende geweest. De keuze om lokaal beperkt te draineren en niet meteen met een laparotomie is zeer wel verdedigbaar, en heeft zelfs de voorkeur bij een gelokaliseerd abces. Een laparotomie geeft weliswaar een betere mogelijkheid om alles te verwijderen, maar heeft meer risico’s van het verspreiden van een gelokaliseerde infectie, darmletsels, en buikwandproblemen. Het komt wel vaker voor dat het gunstige effect van een abcesdrainage en antibiotica wat langer op zich laat wachten. (…)
Wanneer achteraf blijkt dat de lokale abcesdrainage onvoldoende geweest is, is het met deze ‘achterafkennis’ altijd mogelijk om te stellen dat een snellere heringreep tot een sneller herstel zou geleid hebben. (…) De echte vraag is echter of dit aangewezen is bij alle patiënten in een dergelijke situatie. De afweging is dat er toch een behoorlijke kans was dat het toch nog een tijdelijk beeld is na een adequate drainage. Mijn beoordeling is dat hier geen sprake is van een verwijtbaar delay op vrijdagavond, wel met de kanttekening dat er op de zaterdag mogelijk wel een aantal uren eerder geopereerd had kunnen worden.”
Deze enkele geopperde mogelijkheid van de eenzijdig door [appellant] ingeschakelde deskundige (dat op zaterdag 16 december 2006 een aantal uren eerder geopereerd had kunnen worden) is onvoldoende om aan de conclusie van de door partijen gezamenlijk ingeschakelde deskundige voorbij te gaan, temeer nu laatstgenoemde deskundige, zoals overwogen, naar het oordeel van het hof zijn conclusie ook op dit punt overtuigend heeft gemotiveerd. Overigens had ook volgens [chirurg 5] een eerder uitgevoerde laparotomie niet tot een andere uitkomst met betrekking tot de buikwand geleid.
Rapport [chirurg 3] wordt gevolgd.

3.5.11.
Gelet op het voorgaande neemt het hof, evenals de rechtbank, de conclusies van [chirurg 3] over en maakt het hof die conclusies tot de zijne.

Slotsom

3.6.
De slotsom is dat geen van de grieven slaagt. Dat [appellant] zeer onfortuinlijk is geweest door het ontstaan van een acute blindedarmontsteking en alle nadien gevolgde complicaties valt zeker te betreuren. Dat het ziekenhuis daarbij, kort gezegd, een verwijtbare rol heeft gespeeld, is echter geenszins komen vast te staan. Het hof komt dan ook evenals de rechtbank tot het oordeel dat de vorderingen van [appellant] niet toewijsbaar zijn. Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd. [appellant] dient als de in het ongelijk gestelde partij de kosten van het ziekenhuis c.s. te dragen. ECLI:NL:GHSHE:2016:5205