CSG 060320 tegemoetkoming CSG ( € 5.000,00) bij aanmerkelijk onzorgvuldig handelen anesthesisten bij toediening Patent Blue en overlijden nadien

CSG 060320 tegemoetkoming CSG ( € 5.000,00) bij aanmerkelijk onzorgvuldig handelen anesthesisten bij toediening Patent Blue en overlijden nadien

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2020/CSG-060320

Beslissing
De Commissie heeft besloten dat uw bezwaar gegrond is. De Commissie vindt namelijk dat u gelijk heeft in uw bezwaarschrift. Daarom veranderen wij de beslissing van 11 september 2019.
U krijgt een uitkering van € 5.000,00.

Motivering

De bestreden beslissing
De Commissie wees uw aanvraag af. De Commissie vond dat er onvoldoende objectieve informatie was om aannemelijk te kunnen achten dat uw partner om het leven is gekomen als gevolg van een overtreding van artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr);

De gronden van uw bezwaar
U bent het niet eens met de beslissing. U voert hiertoe (kort samengevat) het volgende aan.

U vindt dat het schadefonds haar oordeel dat er te weinig objectieve informatie is niet voldoende heeft onderbouwd. Het schadefonds geeft aan dat het rapport van de externe medisch adviseur niet kan bijdragen aan de aannemelljkheid van een overtreding van artikel 307 Sr. In het rapport wordt uitvoerig ingegaan op de medische feiten en vervolgens aangetoond dat het gaat om inadequaat en verwijtbaar handelen van de anesthesiemedewerkers. Er wordt daarom volgens u voldaan aan het criterium van verwijtbare onvoorzichtigheid en onoplettendheid, Ondanks de alarmsignalen is de anesthesist meermalen weggelopen bij de operatie.

Er wordt daarom volgens u voldaan aan het criterium van verwijtbare onvoorzichtigheid en onoplettendheid. Ondanks de alarmsignalen is de anasthesist meermalen weggelopen bij de operatie.

Er werd een middel ingespoten met een bekend risico op een allergische reactie. Deze reactie kan levensbedreigend of zelts fataal zijn. Het slachtoffer is bij aanvang van de operatie al in een dergelijke shock geraakt. Hoewel de reactie, namelijk een sterke bloedrukdaling, duidelijk was af te lezen was hebben de medewerkers de signalen genegeerd. Hierdoor is het slachtoffer overleden.
U vraagt zich af in welke mate de onoplettendheid moet worden overschreden om aan het criterium van artikel 307 Sr te voldoen.
Daarnaast stelt het schadefonds dat de bereidheid van het ziekenhuis om de overlijdensschade te vergoeden geen een stafrechtelijk verwijt inhoudt. Strikt juridisch gezien klopt dit, maar in het licht van het rapport kan dit wel een ander beeld geven. Hiermee heeft het ziekenhuis namelijk toegegeven dat er ernstige en verwijtbare fouten zijn gemaakt. Er is door het ziekenhuis en de verzekeraar geen verweer gevoerd op het rapport. U vraagt zich af wat het schadefonds dan nog kan weerhouden om een uitkering toe te kennen. Het schadefonds heeft geen medische inhoudelijke afweging gemaakt. Een aangifte is strikt genomen geen vereiste. Dit valt ook niet te rijmen met de gangbare praktijk van de afhandeling van medische fouten.

De hoorzitting
De Commissie behandelde uw bezwaarschrift op 10 januari 2020 op een hoorzitting. U gaf een nadere toelichting op uw bezwaar. Wij maakten van deze hoorzitting een verslag. Dit verslag, maakt deel uit van het dossier.

De beoordeling
De Commissie verandert haar beslissing. Gelet op de stukken die u toestuurde in bezwaar en het advies van onze medisch adviseur vinden wij het voldoende aannemelijk dat uw vrouw is overleden als gevolg van aanmerkelijk onvoorzichtig handelen in de zin van artikel 307 Sr.
Wij willen hierbij benadrukken dat wij geen uitspraak doen over strafrechtelijke aansprakelijkheid van een van de actoren. Wij hebben de gedragingen van de verschillende personen, het beleid, de cultuur en de andere omstandigheden die bleken uit de stukken in samenhang bekeken

De Commissie heeft het Prisma onderzoek voorgelegd aan onze medisch adviseur. Volgens de medisch adviseur was het voorzienbaar dat er gedurende de operatie een allergische reactie zou kunnen optreden als gevolg van het toedienen van het middel Patent Blue. Uit het Prisma onderzoek maakt de medisch adviseur op dat meerdere omstandigheden zijn geweest die van invloed zijn geweest op het niet op tijd herkennen van de allergische reactie en de shock die daarna ontstond. Uit het rapport blijkt dat de meetwaarden niet juist zijn geïnterpreteerd. De waarden werden ook niet in voldoende samenhang gezien. Er werd per waarde gezocht naar een verklaring die buiten de patiënt lag. Er werd niet gezocht naar een oorzaak die bij de patiënt zou kunnen liggen zoals bijvoorbeeld shock. Er is te weinig gekeken naar de voortgang en ontwikkeling van de metingen. Er is op geen enkel moment een besef geweest dat een probleem bij de patiënt het oorzaak kon zijn. Omstandigheden die volgend het Prisma onderzoek en de Commissie daarbij ook een rol hebben gespeeld zijn het twee-tafel-beleid, de cultuur en de communicatie. In dit geval was de planning kort voor de operatie veranderd.
Ook werden de twee operaties om dezelfde tijd gestart. Dit maakte dat er weinig flexibiliteit was voor de anesthesist. Ook zorgde het ervoor dat de anesthesist op cruciale moment niet aanwezig was. Daarnaast speelt ook de cultuur een rol. Toen er een lage waarde werd waargenomen voelde de anesthesist zich niet vrij om binnen te komen nu het bij een ingreep van de plastisch chirurg van belang is dat het zo min mogelijk in en uitloop is in verband met besmetingsgevaar.
Ook wordt er door de medewerkers volledig vertrouwd op elkaars competenties. Dit maakt dat er weinig tot geen check was ten aanzien van de overdacht tussen de anesthesist en de medewerker. Ook werden er weinig kritische vragen gesteld en werd er afgegaan op de interpretatie van de ander. Bij het onderdeel communicatie wordt in het rapport ook gesproken over de overdacht. Er wordt aangegeven dat er geen gestructureerde overdracht plaatsvond.
Ook werd er tijdens de operatie gewisseld van anesthesist. Er werd vooral gekeken bij de overdracht naar de actuele waarden en niet naar de voortgang.

Dat er sprake is geweest van verwijtbaar handelen wordt ook erkend door het ziekenhuis en de verzekeraar. Het rapport daarover van de heer [ Y ] wordt niet ter discussie gesteld.

De uitkering

De uitkering is een uiting van maatschappelijke solidariteit en een blijk van erkenning van uw leed en verdriet als gevolg van het overlijden van uw echtgenoot. Deze wordt betaald uit belastinggeld en is bedoeld als een tegemoetkoming. Met de uitkering willen wij uw geschade vertrouwen enigszins herstellen en u vooruithelpen.

De uitkering voor nabestaanden bestaat uit een vast bedrag van € 5.000,00. De uitkering is bedoeld als een tegemoetkoming voor het leed door het overlijden van uw echtgenoot en voor de eventuele financiële schade die hierdoor ontstond.

Wij kennen u geen uitkering toe voor derving van levensonderhoud of kosten voor de uitvaart.
U vertelde ons dat de verzekeraar van het ziekenhuis de overlijdensschade volledig vergoedde.
Wanneer de schade al op andere wijze is vergoed, krijgt u hiervoor geen uitkering meer van het Schadefonds. Dit kunt u nalezen in artikel 6 van de Wet schadefonds geweldsmisdrijven.

Met dank aan de heer G.S. van Kooten, Tijbout Letselschade voor het inzenden van deze uitspraak.

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2020/CSG-060320