Hof Den Bosch, 100309 drukneuropathie van de nervus femoralis door de bloedleegteband
- Meer over dit onderwerp:
Hof Den Bosch, 100309 drukneuropathie van de nervus femoralis door de bloedleegteband
4.1.2. Het gaat in deze zaak, kort samengevat, om het volgende.
[X.], geboren op [geboortejaar], heeft wegens knieklachten in 1996
orthopedisch chirurg dr. [Y.], praktijkhoudend in het JBZ,
geconsulteerd.
In 1997 was sprake van toegenomen klachten aan de rechterknie. In
verband daarmee is [X.] op 1 mei 1997 door dr. [Y.] geopereerd aan haar
rechterknie.
De operatie vondt plaats onder “bloedleegte”, hetgeen betekent dat er
een bloedleegteband (tourniquet) om het rechter- bovenbeen van [X.]
werd geplaatst, zodat er geen bloed in het operatiegebied zou komen. De
operatie duurde een uur.
[X.] is op 5 mei 1997 uit het ziekenhuis ontslagen. Zij heeft gedurende
zes weken na de operatie een gipskoker gedragen. Na verwijdering van
het gips bleek dat sprake was van een forse atrofie van de quadriceps
aan de rechterzijde, en dat [X.] haar rechterknie niet goed kon
gebruiken. Fysiotheraptie en een nieuwe operatie eind september 1997
hadden geen effect.
[X.] is vanwege de aanhoudende klachten onderzocht door neuroloog [Z.].
[Z.] heeft in zijn brief van 29 december 1997 geconcludeerd dat sprake
is van “een ernstige N. femoralislaesie rechterbovenbeen,
waarschijnlijk als gevolg van drukneuropathie door bloedleegteband
tijdens de operatie.”
Dr. [Y.] heeft bij brief van 17 april 1998 aan de raad van bestuur van
(de rechtsvoorganger van) JBZ onder meer het volgende meegedeeld:
“Samenvattend betreft het een patiënte die op 1.5.97 werd geopereerd
(…). Achteraf bekeken is er tijdens de operatie een complicatie
opgetreden in de vorm van een drukneuropathie van de nervus femoralis
door de bloedleegteband. De bloedleegteband heeft gedurende de operatie
die 1 uur heeft geduurd opgepompt gezeten tot de normale druk van rond
de 400. Helaas moeten we vaststellen dat dit voor de nervus femoralis
van patiënte teveel is geweest waardoor er een drukneuropathie is
opgetreden.”
(...)
4.5.15. De slotsom van het voorgaande is dat de grieven terecht zijn
voorgedragen. Naar het oordeel van het hof is sprake van een
toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige
behandelingsovereenkomst en is JBZ op grond van artikel 7:462 BW
gehouden de schade die [X.] door die tekortkoming heeft geleden, te
vergoeden. Het hof acht geen termen aanwezig om op dit onderdeel nog
bewijslevering te laten plaatsvinden. JBZ heeft weliswaar in algemene
bewoordingen bewijs aangeboden, maar geen concrete feiten of
omstandigheden gesteld die het hof ten aanzien van het oordeel over de
tekortkoming tot een ander oordeel zouden kunnen brengen.
(...)
4.7.1. Tevens dient het hof in te gaan op het door de rechtbank
onbehandeld gelaten verweer van JBZ dat geen causaal verband aanwezig
is tussen het aan dr. [Y.] verweten handelen (het hanteren van een druk
van 450 mm Hg) en het bij [X.] ontstane letsel (de laesie van de nervus
femoralis van haar rechterbovenbeen). Volgens JBZ staat niet vast dat
indien bij de operatie een lagere druk zou zijn gebruikt, geen
zenuwletsel zou zijn opgetreden.
4.7.2. De vraag of het zenuwletsel ook zou zijn ontstaan indien de
bloedleegteband niet tot een druk van 450 mm Hg maar slechts tot een
druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn opgepompt, kan – zo begrijpt het
hof uit de stellingen van partijen - niet met absolute zekerheid worden
beantwoord. Partijen beroepen zich dienaangaande slechts op
waarschijnlijkheden, waarbij het volgende van belang is. Volgens de
deskundige Booij is de kans op compressieschade van de zenuwen groter
naarmate de gebruikte druk hoger is (blz. 7 rapport 14 augustus 1999 en
brief van 1-11-2006). Bij lagere drukken van omstreeks 250 mm Hg treden
volgens Booij minder complicaties op (brief 14 november 2006).
4.7.3. Volgens [X.] moet eventuele onzekerheid over de vraag of haar
zenuwletsel ook zou zijn ontstaan indien een druk van omstreeks 250 mm
Hg zou zijn toegepast, op grond van de in de rechtspraak ontwikkelde
omkeringsregel voor rekening van JBZ blijven. Het hof volgt [X.]
daarin. Op grond van de beschikbare medische gegevens, waaronder de
rapporten en brieven van de deskundige Booij, concludeert het hof dat
in 1997 blijkens de medische vakliteratuur sprake was van een norm
volgens welke bij de toepassing van bloedleegtebanden geen aanzienlijk
hogere druk dan noodzakelijk behoorde te worden gehanteerd. Deze norm
was mede gebaseerd op het gegeven dat naarmate de druk hoger is, de
kans op zenuwletsel toeneemt. Naar het oordeel van het hof moet worden
geoordeeld dat deze norm ertoe strekt bepaalde specifieke gevaren,
waaronder in elk geval het gevaar van compressieschade aan de zenuwen,
zoveel mogelijk te voorkomen. In het onderhavige geval is die
(veiligheids)norm door het gebruik van een druk van 450 mm Hg
overtreden waardoor een verhoogd risico voor zenuwletsel in het leven
is geroepen en heeft dit specifieke gevaar (zenuwletsel) zich
gerealiseerd. Daarmee is voldaan aan de voorwaarden voor toepassing van
de omkeringsregel (vgl. HR 19-12-2008, LJN: BG1890). Op grond van die
regel moet worden aangenomen dat sprake is van causaal verband tussen
het hanteren van de bovenmatige druk van 450 mm Hg en het ontstaan van
de zenuwlaesie (en moet dus worden aangenomen dat de laesie niet zou
zijn ontstaan indien een geadviseerde druk van omstreeks 250 mm Hg zou
zijn gehanteerd), tenzij JBZ bewijst - waarvoor in het kader van het
hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt - dat de
zenuwlaesie ook zou zijn ontstaan indien slechts een druk van omstreeks
250 mm Hg zou zijn gehanteerd.
4.7.4. Dit laatste heeft JBZ, hoewel zij alle gelegenheid heeft gehad
om zich daarover gemotiveerd uit te laten, geenszins aannemelijk
gemaakt.
Het hof stelt dienaangaande voorop dat JBZ haar stellingen over andere
mogelijke oorzaken onvoldoende heeft onderbouwd, zeker in het licht van
het gegeven:
dat neuroloog [Z.] heeft geconcludeerd dat de zenuwlaesie
waarschijnlijk een gevolg is van drukneuropathie door de
bloedleegteband tijdens de operatie;
dat dr. [Y.] heeft geschreven dat de drukneuropathie van de zenuw is opgetreden door de druk van de bloedleegteband;
dat de deskundige Booij heeft geschreven dat het zenuwletsel met grote
waarschijnlijkheid door het gebruik van de bloedleegteband en de
daardoor uitgeoefende druk is veroorzaakt.
Tegenover deze medische opinies, die er alle op duiden dat de
zenuwlaesie door het gebruik van de bloedleegteband is veroorzaakt,
heeft JBZ geen enkele onderbouwing gegeven voor haar stelling dat
tractie aan de zenuw bij gelegenheid van de operatie een rol heeft
gespeeld.
In het licht van de genoemde gegevens acht het hof ook de stelling van
JBZ dat postoperatieve medicatie een rol kan hebben gespeeld,
onvoldoende onderbouwd.
4.7.5. Voor wat betreft de invloed van de hoogte van de gehanteerde
druk heeft JBZ bovenaan blz. 27 van haar memorie van antwoord nog
gewezen op een onderzoek uit 2006 (prod. 8 bij die memorie) waaruit bij
een inventarisatie van 1166 knieoperaties met bloedleegte van 300 mm Hg
bleek dat zich in 7,7% van de gevallen neurologische complicaties
hebben voorgedaan. Kennelijk wil zij daarmee betogen dat ook bij minder
hoge tourniquet-drukken substantiële kans op zenuwschade bestaat. Uit
het gestelde bovenaan de eerste bladzijde van dat artikel blijkt echter
dat bij de betreffende 1166 operaties tourniquettijden van meer dan 120
minuten zijn gehanteerd, terwijl dit in het geval van [X.] slechts één
uur was en een langere duur volgens de literatuur de kans op
complicaties aanzienlijk doet toenemen. Met dit artikel is dus
geenszins aannemelijk gemaakt dat bij [X.] ook een zenuwlaesie zou zijn
ontstaan indien bij haar knieoperatie een druk van omstreeks 250 mm Hg
zou zijn gehanteerd.
4.7.6. Ook overigens heeft JBZ geen enkel overtuigend argument genoemd
op grond waarvan kan worden aangenomen dat bij [X.] ook een zenuwlaesie
zou zijn ontstaan indien een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn
gehanteerd. De verwijzing naar de uitlating van Booij dat zich ook al
na korte tourniquettijd (10-20 min) en bij lagere drukken complicaties
aan zenuwen hebben voorgedaan, kan niet als zodanig gelden. Uit deze
door [X.] gemotiveerd bestreden uitlating van Booij is, gelet op de
zeldzaamheid van dit soort zenuwcomplicaties als gevolg van
tourniquetgebruik, geenszins af te leiden dat bij een lage druk de
zenuwlaesie bij [X.] ook zou zijn opgetreden.
4.7.7. Naar aanleiding van de stelling dat ook de constitutie van de
patiënt een rol kan spelen, merkt het hof tot slot op dat JBZ geen
enkele bijzonderheid ten aanzien van de constitutie van [X.] heeft
vermeld waaruit afgeleid kan worden dat bij haar ook bij gebruik van
een druk van 250 mm Hg een zenuwlaesie zou zijn opgetreden. Kennelijk
is, zo begrijp het hof uit de stellingen van JBZ, het noemen van een
dergelijke bijzonderheid naar de huidige stand van de wetenschap ook
niet mogelijk, aangezien nog onvoldoende bekend is over de bijkomende
factoren die de kans op het ontstaan van zenuwlaesies kunnen
beïnvloeden.
4.7.8. Het hof concludeert op grond van het bovenstaande dat JBZ niet
aannemelijk heeft gemaakt dat de zenuwlaesie in het rechterbovenbeen
van [X.] ook zou zijn ontstaan indien tijdens de operatie bij de
bloedleegteband slechts een druk van omstreeks 250 mm Hg zou zijn
gehanteerd.
4.7.9. Het hof acht, ondanks het in algemene termen geformuleerde
bewijsaanbod van JBZ, geen termen aanwezig om JBZ nog tot de levering
van nader tegenbewijs toe te laten. Het hof neemt daarbij in aanmerking
dat JBZ ter staving van haar stellingen reeds allerlei bewijsmiddelen,
in de vorm van tijdschriftartikelen en opinies van deskundigen, in het
geding heeft gebracht en niet heeft aangegeven wat zij daar nog voor
relevants aan zou kunnen toevoegen. Dit klemt te meer nu JBZ heeft
gesteld dat naar de huidige stand van de medische wetenschap nog veel
onduidelijk is omtrent het ontstaan van zenuwletsel als gevolg van het
gebruik van een tourniquet. JBZ heeft daarmee in feite aangegeven dat
zij niet tot de levering van nader tegenbewijs in staat is.
4.7.10. Het hof erkent dat de levering van tegenbewijs in beginsel open
staat en dat een aanbod tot de levering van tegenbewijs niet
gespecificeerd behoeft te worden. Zowel in eerste aanleg als in hoger
beroep geldt echter tevens dat pas voor toelating tot (nadere)
bewijslevering, waaronder tegenbewijs, plaats is wanneer de door de
wederpartij gestelde feiten mede in het licht van de omstandigheden van
het geval voldoende gemotiveerd zijn betwist (vgl. HR 16-1-2009, LJN:
BG3582 en HR 14-11-2003, NJ 2005, 269). In het onderhavige geval is van
een voldoende gemotiveerde betwisting van het causaal verband geen
sprake. JBZ heeft onvoldoende gesteld omtrent eventuele alternatieve
oorzaken voor het zenuwletsel van [X.], zeker in het licht van de
medische opinies zoals in dit geding naar voren gekomen, waaronder het
rapport van Booij waaraan JBZ in deze procedure veel waarde heeft
toegekend.
4.7.11. Het hof concludeert op grond van het voorgaande dat er van moet
worden uitgegaan dat de zenuwlaesie van [X.] is veroorzaakt doordat bij
de operatie van 1 mei 1997 niet een druk van omstreeks 250 mm Hg maar
een druk van 450 mm Hg is gehanteerd.
4.8.1. Dat [X.] door de zenuwlaesie schade heeft geleden en nog lijdt,
is door JBZ niet betwist. De primaire vordering van [X.] tot
veroordeling van JBZ tot schadevergoeding op te maken bij staat zal
daarom worden toegewezen. Het beroepen vonnis, waarin deze vordering is
afgewezen, zal in zoverre worden vernietigd. LJN BH5919