Hof Arnhem-Leeuwarden 230413 ongevallenverzekering; uitleg Gliedertaxe bij functieverlies delen arm

Hof Arnhem-Leeuwarden 230413 ongevallenverzekering; uitleg Gliedertaxe bij functieverlies delen arm

3.  De vaststaande feiten 

3.1  [appellant] heeft op 24 mei 1997 letsel aan zijn rechterschouder opgelopen en in verband daarmee een beroep gedaan op de door de gemeente Borculo bij Achmea afgesloten ongevallenverzekering voor de vrijwillige brandweer. De Centrale Raad van Beroep heeft bij uitspraak van 26 mei 2006 in een procedure tussen burgemeesters en wethouders van de gemeente Borculo (thans gemeente Berkelland) en [appellant] geoordeeld dat het ongeval [appellant] is overkomen in verband met de vervulling van zijn betrekking als vrijwillige brandweerman. 

3.2  In het polisblad van 15 maart 1996 van de betreffende ongevallenverzekering staan - voor zover hier van belang - de navolgende verzekerde bedragen vermeld: 
“(…) B Kapitaal bij blijvende arbeidsongeschiktheid 
f. 275.000,-- voor alle categorieën verzekerden. 
(…) 
G. Kapitaal bij blijvende invaliditeit 
f. 100.000,-- voor alle categorieën verzekerden 
(…)”. 
Het polisblad vermeldt als bijzondere voorwaarden: 
“(…) 1. Rubriek B 
Voor het verzekerde kapitaal bij blijvende arbeidsongeschiktheid als aangegeven onder rubriek B., is in aanvulling op het gestelde van artikel 12.1 het gestelde van artikel 12.3 van toepassing. 
(…) 
4. Rubriek G 
Voor het kapitaal bij blijvende invaliditeit als aangegeven onder Rubriek G., geldt dat de uitkering zal geschieden op basis van het gestelde in artikel 12.4 van de polisvoorwaarden. (…)”. 
Artikel 11 van de polisvoorwaarden regelt de vaststelling van de arbeidsgeschiktheid en bepaalt daartoe in artikel 11.1: 
" De aanwezigheid en de mate van arbeidsongeschiktheid bij een verzekerde wordt door Centraal Beheer vastgesteld in overleg met een door haar aan te wijzen arts, indien nodig na een arbeidskundig onderzoek naar inkomen en arbeid van de verzekerde en vergelijkbare personen." 
Artikel 12 regelt de grootte van de uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid en invaliditeit. 
Artikel 12.4 daarvan luidt: 
“Invaliditeit 
Indien rente en/of kapitaaluitkeringen op basis van invaliditeit zijn verzekerd, dan zal ten aanzien van het verzekerde bedrag de uitkering als volgt worden vastgesteld: 
Bij verlies of functieverlies van: 
(…) 
een arm in het schoudergewricht      85 % 
(…) 
een hand in het polsgewricht of een arm tussen 
pols- en ellebooggewricht          70 % 
(…) 
een duim          25 % 
een wijsvinger          15 % 
een middelvinger           5 % 
een pink          10 % 
een ringvinger           8 % 
(…) 
met dien verstande dat: 
1. bij gedeeltelijk (functie)verlies een evenredig deel van de bovenstaande percentages wordt uitgekeerd; 
2. bij verlies van twee of meer der genoemde lichaamsdelen of functies de daarvoor vastgestelde percentages worden opgeteld, doch in totaal ten hoogste 100 % wordt uitgekeerd; 
(…) 
In alle andere hiervoor genoemde gevallen van blijvende invaliditeit zal het uitkeringspercentage worden vastgesteld evenredig aan de mate van invaliditeit ongeacht het beroep van de verzekerde. 
De uitkering zal worden vastgesteld zodra de mate van invaliditeit medisch kan worden vastgesteld (…)”. 

3.3  Op verzoek van de medisch adviseur van Achmea heeft dr. M.C. de Waal Malefijt, orthopedisch chirurg te Nijmegen, [appellant] op 10 november 1998 onderzocht en over dat onderzoek gerapporteerd bij brief van 23 november 1998. In die brief schreef dr. [dokter 1] dat er nog geen uitspraak gedaan kan worden over het percentage blijvende functionele invaliditeit. 

3.4  Op 12 december 2006 heeft dr. [dokter 1] [appellant] weer onderzocht. De opdracht voor dit onderzoek is mede namens Achmea gegeven door de medisch adviseur van [appellant]. Dr. [dokter 1] heeft bij brief van 11 januari 2007 aan partijen zijn verslag van het expertiseonderzoek met daarbij een beperkingenlijst gezonden. Deze lijst vermeldt als de door betrokkene ([appellant]) aangegeven beperkingen: 
“5. Klimmen en klauteren         ernstige 
6. Knielen, kruipen en hurken        volledige 
(waaraan de orthopeed heeft toegevoegd:       tgv handen bij kruipen) 
7. Gebogen werken         lichte 
8. Kort cyclisch buigen en torderen     lichte 
(…) 
10. Reiken        volledige 
11. Bovenhands werken         volledige 
12. Hand- en vingergebruik         volledige 
13. Tillen        volledige 
14. Duwen en trekken        volledige 
15. Dragen         volledige”. 
Dr. [dokter 1] heeft de hem gestelde vragen als volgt beantwoord: 
"Ad. 1) De pijnklachten in de rechterschouder bestaan op basis van een posttraumatisch ligamentair letsel van de rechterschouder in combinatie met een chronische tendinitis van de supraspinatuspees. Er is een status na diverse operatieve behandelingen van de rechterschouder, waaronder een kapsel reving. 
Ad. 2) De huidige klachten en afwijkingen zijn een gevolg van het doorgemaakte ongeval. Daarnaast zullen de diverse operatieve behandelingen de schouderfunctie nadelig hebben kunnen beïnvloeden. Met name de kapsel reving geeft frequent een afname van de rotatie, zoals dit ook bij klinisch onderzoek werd vastgesteld. Hierbij moet worden opgemerkt dat de uitgevoerde operaties alle het gevolg waren van de pijnklachten in de rechterschouder die bestaan sinds het ongeval. 
(…) 
Ad. 4a) (…) Daarnaast is hij ([appellant], hof) genoodzaakt geweest om een sportieve en actieve levenswijze te moeten veranderen naar een sociale bezigheid waarin hij vooral deel uitmaakt van commissies en besturen. Ook in deze bezigheden heeft hij aanpassingen moeten doen om een en ander goed vol te houden. 
Ad. 4b) Deze beperkingen zijn noodzakelijk vanwege de pijnklachten aan de rechterschouder. Om deze reden achten wij dat deze aan het ongeval kunnen worden toegeschreven. 
Ad. 4c) Een beperkingenlijst is bijgevoegd. Voor andere, niet door betrokkene aangegeven, beperkingen verwijzen wij u naar deze lijst. 
Ad. 5) Gebruikmakend van de AMA-guides, vijfde editie, aangevuld met de NOV-richtlijnen, is er sprake van een bewegingsbeperking van de rechterschouder ten gevolge van een painful arc syndroom. 
(…) 
Een abductiebeperking tot 75° levert (…) 5% impairment van de bovenste extremiteit op. Een anteflexiebeperking tot 110° levert (…) 5% impairment op van de bovenste extremiteit. Exorotatie tot 30° levert 1% impairment en endorotatie tot 30° levert 4% impairment op van de bovenste extremiteit. (…), in totaal voor rotaties 5% impairment van de bovenste extremiteit. In totaal levert dit (…) 15% impairment op van de bovenste extremiteit. Volgens (…) is er sprake van 9% impairment van het gehele lichaam." 

3.5  Naar aanleiding van de conclusie van dr. [dokter 1] heeft Achmea aan [appellant] een bedrag van (15 % x 85 % x het verzekerde bedrag =) € 5.785,70 als arbeidsongeschiktheidsrente betaald. 

3.6  Bij brief van 12 december 2007 heeft medisch adviseur dr. [adviseur] aan de door partijen ingeschakelde deskundige [deskundige] als commentaar op diverse brieven geschreven: 
"De klachten van de rechter schouder zijn ongevalsgevolg. Vóór het ongeval deed betrokkene enthousiast aan volleybal. Van flinke beperkingen kan derhalve toen niet gesproken worden. 
Collega [dokter 1] heeft een beperkingenlijst bijgevoegd. Ik heb daar weinig aan toe te voegen. De beperkingen van de rechter schouder zijn fors. Veel veranderingen worden niet verwacht. De beperkingen zoals aangegeven zijn beperkingen op grond van het schouderletsel met de daarbij gemelde klachten (…)." 

3.7  Op 11 september 2008 heeft [deskundige] een expertiserapport uitgebracht naar aanleiding van de opdracht om de mate van blijvende arbeidsongeschiktheid van [appellant] vast te stellen. [deskundige] concludeerde daarin dat [appellant] volledig arbeidsongeschikt is en dat er een teruggang in inkomen is van 100 %. 

3.8  Achmea heeft in 2008 [appellant] in totaal € 340.994,80 betaald (volgens haar specificatiebrief van 10 oktober 2008, productie 5 bij conclusie van antwoord). Voorts ontvangt [appellant] bij blijvende arbeidsongeschiktheid een maandelijkse rente-uitkering van € 1.455,88 tot 1 juli 2016, wanneer hij 65 zal zijn geworden. 

4.  De motivering van de beslissing in hoger beroep 

4.1  [appellant] heeft als verzekerde gevorderd Achmea te veroordelen tot betaling van (het kapitaal bij blijvende invaliditeit van f 100.000 / € 45.378,22 minus het reeds betaalde bedrag van € 5.875,70 =) € 39.592,32, althans een zodanig bedrag als de rechter in goede justitie zal vermenen te behoren, te vermeerderen met de contractuele rente van 8 % (per jaar) vanaf 24 mei 2000 tot aan de dag der vaststelling daarvan en vanaf de datum daarvan te vermeerderen met de wettelijke rente over de hoofdsom en rente, alles met proceskosten. 

4.2  Na verweer en een comparitie van partijen heeft de rechtbank in haar eindvonnis het gevorderde afgewezen met veroordeling van [appellant] in de proceskosten. Met betrekking tot de eerste door [appellant] aangevoerde grondslag (nakoming van de invaliditeitsverzekering) heeft de rechtbank in haar eindvonnis, rov. 5.5 geconcludeerd: 
"Dit alles betekent dat [appellant] niet gevolgd kan worden in zijn stelling dat bij de vaststelling van zijn invaliditeitsuitkering naast het vastgestelde gedeeltelijke functieverlies van het schoudergewricht ook rekening gehouden moet worden met de in het rapport van dr. [dokter 1] vermelde beperkingen die [appellant] in het dagelijks leven ondervindt als gevolg van het functieverlies van het schoudergewricht. Die beperkingen zijn verdisconteerd in [appellant]s arbeidsongeschiktheidsuitkering. Het verweer van Achmea dat beperkingen niet het synoniem zijn van het begrip functieverlies treft doel." 

4.3  Hiertegen richt [appellant] zijn grieven I tot en met IV. 
Volgens [appellant] moet functieverlies niet worden gelijkgesteld met een stoornis (impairment), maar gaat het om verlies van een functie, waartoe voldoende is dat er functieverlies is door een stoornis, al bevindt (de oorzaak van) deze stoornis zich in een ander lichaamsdeel. Volgens [appellant] zijn als gevolg van de stoornis in zijn schouder niet alleen zijn schoudergewricht maar ook zijn arm, elleboog, pols, hand en vingers niet meer (volwaardig) bruikbaar en grotendeels van hun functie beroofd, waartoe hij verwijst naar de beperkingenlijst en het rapport van dr. [dokter 1]. Daarom maakt [appellant] aanspraak op de gehele verzekerde som. 
Achmea echter verdedigt dat het recht op uitkering uitsluitend wordt bepaald door een medische vaststelling van de invaliditeit, waartoe zij zich beroept op de rapportage van dr. [dokter 1], waarin deze volgens haar enkel functieverlies aanwezig acht in het rechterschouder gewricht. 

4.4  Hierover oordeelt het hof als volgt. 
In artikel 12.4 over "Invaliditeit" is voorzien dat bij verlies of functieverlies van de daar vermelde lichaamsdelen, ledematen of organen van een verzekerde het bijbehorend percentage van het verzekerde bedrag zal worden uitgekeerd. Dit systeem wordt ook wel "Gliedertaxe" (verder: tax). Voor hetgeen de verzekeringnemer/verzekerde uit de polis(-voorwaarden) moet begrijpen, zoekt het hof aansluiting bij het "Urteil” (Az. IV ZR 34/11) van het Bundesgerichtshof van 14 december 2011 (http://openjur.de/u/329874.html). 
De tax bepaalt naar een abstracte en generale maatstaf vaste invaliditeitsgraden in geval van verlies of daarmee gelijk te stellen functieverlies van een of meer lichaamsdelen, ledematen of organen. Wat betreft ledematen neemt de gecumuleerde invaliditeitsgraad in de praktijk en ook volgens de tax toe naarmate het verlies van ledematen dichter bij de romp ligt. Wie bijvoorbeeld een arm in het schoudergewricht verliest, heeft recht op 85% van het verzekerde bedrag, wie alleen zijn wijsvinger verliest 15%. Het verlies van een lidmaat dichter bij de romp omvat uit zijn aard het verlies van de daaraan verbonden verdere extremiteiten zoals bij verlies van een arm in het schoudergewricht ook de arm tot het ellebooggewricht en zo verder via de pols tot en met de hand met de duim en vingers. Optelling van de aan deze verdere extremiteiten verbonden percentages past niet in het systeem van de tax waarin de invaliditeitsgraad toeneemt naarmate een lidmaat wordt verloren dichter bij de romp. Een optelling zou verder leiden tot een overschrijding van het aan het verlies van een arm in het schoudergewricht toegekende percentage van 85 en zou zelfs leiden tot een overschrijding van 100%. Dit zou de gegeven toekenning van 85% wegens het verlies van een arm in het schoudergewricht zinloos maken, hetgeen niet de bedoeling kan zijn. Weliswaar bevat artikel 12.4 in lid 2 een, overigens tot 100% gemaximeerde, optelregel van percentages bij verlies van twee of meer der genoemde lichaamsdelen of functies, maar deze kan niet zijn bedoeld voor dit voorbeeld want dit zou het percentage van 85 zinloos maken. De optelregel heeft echter nog wel degelijk zin voor het geval iemand aan de ene zijde een arm in het schoudergewricht verliest en aan diezelfde zijde een voet of aan de andere zijde een hand in het polsgewricht. Dan is cumulatie wel geoorloofd en ook op zijn plaats. 
Uit de gelijkstelling in artikel 12.4 van verlies en functieverlies vloeit voort dat al het voorgaande niet alleen geldt voor verlies maar ook voor 100% functieverlies. Indien een verzekerde voor 100% de functie verliest van een lidmaat, bijvoorbeeld van een arm in het schoudergewricht, is daaraan ook het percentage van 85 verbonden. Ook in dit geval mag de optelregel niet worden gebruikt voor de verdere extremiteiten in het verlengde van dat lichaamsdeel. 
Volgens artikel 12.4 lid 1 wordt bij gedeeltelijk (functie)verlies een evenredig deel van de percentages uitgekeerd. Gedeeltelijk functieverlies kan zich voordoen in verschillende gradaties, waarbij het functieverlies in een verdere extremiteit, bijvoorbeeld de hand, groter kan zijn dan in de daaraan verbonden arm (in het omgekeerde geval prevaleert het grotere functieverlies in een lidmaat dichter bij de romp). 
In het onderhavige geval heeft dr. [dokter 1] geconcludeerd tot 15% functieverlies van de bovenarm, hetgeen leidt tot een berekening van 15% x 85%. [appellant] stelt dat niet alleen zijn schoudergewricht, maar ook zijn arm, elleboog, pols, hand en vingers niet meer (volwaardig) bruikbaar zijn en grotendeels van hun functie zijn beroofd, hetgeen hem volledig arbeidsongeschikt maakt. De vraag is dan of het functieverlies van de verdere extremiteiten die 15% overschrijdt. Zolang dit niet het geval is, leidt het cumulatieverbod voor verdere extremiteiten niet tot een hoger invaliditeitspercentage. 

4.5  Volgens de polisvoorwaarden wordt invaliditeit medisch vastgesteld door een geneeskundig onderzoek (aldus artikel 12.4), maar wordt arbeidsongeschiktheid vastgesteld door Centraal Beheer in overleg met een arts en indien nodig na arbeidskundig onderzoek (aldus artikel 11.1). Arbeidsongeschiktheid impliceert nog geen functieverlies en het omgekeerde is evenmin per definitie het geval. De bevindingen van medisch adviseur [adviseur] en van arbeidsdeskundige [deskundige] op het punt van arbeidsongeschiktheid zijn voor de vaststelling van invaliditeit in beginsel niet van belang. Of er invaliditeit is, moet worden beoordeeld aan de hand van het rapport van dr. [dokter 1]. [appellant] heeft er (in zijn memorie van grieven, p. 9, bovenaan) op gewezen dat vóór deze rapportage is afgesproken dat dit het laatste medisch onderzoek zou zijn en dat er daarna geen medisch onderzoek meer zou worden gedaan. Het hof zal het dus met dit rapport moeten doen. Bij de beantwoording van de vragen richt dr. [dokter 1] zich volledig op het letsel van en de pijnklachten in de rechterschouder. Volgens hem is er sprake van een bewegingsbeperking van de rechterschouder ten gevolge van een painful arc syndroom en leiden de diverse beperkingen aan die schouder tot een functieverlies van 15% van de bovenste extremiteit. Het valt op dat dr. [dokter 1] geen aandacht besteedt aan functieverlies van de verdere extremiteiten. De aan het rapport gehechte beperkingenlijst, waarnaar antwoord 4.c verwijst, is primair van belang voor de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid, waarover dr. [dokter 1] eveneens moest rapporteren. Deze beperkingen hebben niet met zoveel woorden betrekking op functieverlies van de rechter arm, elleboog, pols, hand of vingers. Weliswaar heeft dr. [dokter 1] bij de door [appellant] opgegeven volledige beperking bij "kruipen" opgemerkt: "tgv handen bij kruipen", maar hieruit volgt nog niet dat de rechterhand een functieverlies heeft van meer dan 15%. De beperkingenlijst vermeldt voor hand- en vingergebruik als door betrokkene ([appellant]) aangegeven beperkingen "volledige". Daarover vermeldt het rapport echter in het geheel niets. Onder de anamnese, de huidige klachten, de sociale anamnese en specieel en röntgenonderzoek gaat het rapport steeds in het bijzonder over de klachten aan de rechterschouder, terwijl van beperkingen aan de rechterhand niet anders blijkt dan dat zij gevolg zijn van de pijnklachten uit de schouder. Dr. [dokter 1] heeft dan ook geen verder functieverlies in zijn rapport opgenomen. 
Op grond van een en ander is niet gebleken van een groter functieverlies in de verdere extremiteiten dan 15% van de schouder. 
De grieven I tot en met IV en VII worden daarom verworpen. 

4.6  Op de juistheid van de interpretatie van de polisvoorwaarden door Achmea stranden de grieven V en VI. Het hof sluit zich aan bij de (bestreden) overwegingen in het eindvonnis onder 5.6 en 5.7 en maakt deze tot de zijne. LJN BZ8154