Zoeken

Inloggen

Artikelen

HR 061120 AOV; beperking dekking tot klachten die zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld niet onaanvaardbaar

HR 061120 AOV; beperking dekking tot klachten die zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld niet onaanvaardbaar

zie ook https://cassatieblog.nl/verzekeringsrecht/uitleg-van-het-begrip-arbeidsongeschiktheid-in-de-verzekeringsovereenkomst-redelijkheid-en-billijkheid/

2
Uitgangspunten en feiten

2.1
In cassatie kan worden uitgegaan van de feiten en omstandigheden vermeld in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.2-1.32. Deze komen, kort samengevat, op het volgende neer.
(i) [eiser] heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Achmea. Het polisblad vermeldt als verzekerd beroep: “Dierenarts”.
(ii) In art. 1 van de toepasselijke polisvoorwaarden is voor zover van belang bepaald:
In deze voorwaarden wordt verstaan onder:

Arbeidsongeschiktheid

Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. ( ... )
(iii) [eiser] heeft zich per 8 oktober 2012 arbeidsongeschikt gemeld bij Achmea wegens pijn- en gewrichtsklachten aan onder meer heupen, schouders en armen.
(iv) Achmea heeft [eiser] aanvankelijk een uitkering naar 95% arbeidsongeschiktheid betaald en vanaf 3 mei 2013 een uitkering naar 100% arbeidsongeschiktheid.
(v) Bij brief van 28 november 2014 heeft Achmea aan [eiser] het volgende bericht:
U meldde zich arbeidsongeschikt in verband met gewrichtsklachten van heupen en armen. Later kwamen daar volgens de informatie aan de medische dienst klachten / aandoening bij die een behandeling door de vaatchirurg noodzakelijk maakten.

Na een herstelperiode na die opname is er besloten tot ( ... ) een specialistisch orthopedisch onderzoek. Het rapport is inmiddels door onze medische dienst ontvangen en beoordeeld.

Beoordeling arbeidsongeschiktheid

Op basis van alle bij ons bekende informatie is er geen reden meer om nog langer beperkingen voor arbeid aan te nemen. Er zijn geen objectiveerbare beperkingen [vast] te stellen. Ik ga daarom uit van volledige arbeidsgeschiktheid per datum van deze brief. Hieronder geef ik u een toelichting.

Het advies van de medisch adviseur luidt:

“Uit de orthopedische expertise dd 03-11-’14 blijkt dat er geen duidelijke objectiveerbare afwijkingen zijn die de klachten kunnen verklaren.

Er is geen classificerende diagnose op orthopedisch gebied.

Er zijn geen beperkingen.

Op basis van de eerder ontvangen info vaatchirurg dd 06-08-’14 zijn er geen beperkingen meer te duiden op vaatchirurgisch gebied”.

Arbeidsgeschikt en uitkering

U bent vanaf 28 november 2014 volledig arbeidsgeschikt. Dit betekent dat u tot die datum recht hebt op een uitkering. De laatste uitkering ontvangt u binnenkort op de gebruikelijke manier. Ik sluit hiermee uw dossier.

( ... )

2.2
In deze procedure vordert [eiser], voor zover in cassatie van belang, een verklaring voor recht dat Achmea de uitkering aan hem ten onrechte per 28 november 2014 heeft gestaakt en, kort gezegd, veroordeling tot hervatting van de uitkering. De rechtbank heeft deze vorderingen toegewezen.

2.3
Het hof heeft het vonnis van de rechtbank vernietigd en de vorderingen afgewezen. Het heeft daartoe geoordeeld dat de beschrijving van het begrip arbeidsongeschiktheid in art. 1 van de polisvoorwaarden voldoende duidelijk en begrijpelijk is. Uit de tekst volgt helder dat voor een beroep op deze polis noodzakelijk is dat sprake is van medisch objectiveerbare stoornissen die in relatie staan tot ziekte. Voor de relatie met ziekte is voldoende, maar ook noodzakelijk dat sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Niet voldoende is dus dat de verzekerde klachten ervaart en dat dit door de beoordelende artsen reëel wordt geacht, zonder dat zij de klachten op hun vakgebied kunnen verklaren. In dat laatste geval ontbreekt immers het verband met een ziekte(beeld), en is dus geen sprake van medisch objectiveerbare stoornissen in relatie tot ziekte. (rov. 3.14 en 3.16) Op grond van de diverse medische rapportages is het hof tot het oordeel gekomen dat de door [eiser] ervaren klachten en beperkingen niet vallen onder de omschrijving van arbeidsongeschiktheid in art. 1 van de polisvoorwaarden, nu geen medisch objectiveerbare stoornissen in relatie tot ziekte zijn vastgesteld. Achmea heeft de uitkering daarom terecht gestaakt per 28 november 2014 (rov. 3.25-3.33).1

3
Beoordeling van het middel

3.1.1
Onderdeel 2.2 van het middel klaagt dat het hof ten onrechte niet is ingegaan op het betoog van [eiser] dat het beroep van Achmea op art. 1 van de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. [eiser] heeft in de memorie van antwoord aangevoerd dat waar alle medici ervan overtuigd zijn dat [eiser] ziek is en wel zodanig dat hij een menselijk wrak is en niet kan werken, het onaanvaardbaar is dat Achmea meent dat geen recht op uitkering zou bestaan uit de verzekering die beoogt juist dat risico op te vangen, te meer nu [eiser] niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege. Dit betoog moet worden gelezen in samenhang met de stellingen van [eiser] over de functie die een arbeidsongeschiktheidsverzekering in het maatschappelijk verkeer vervult en hetgeen [eiser] redelijkerwijs mocht verwachten omtrent de dekkingsomvang, aldus het onderdeel. Het betoogt verder dat de veronderstelde ratio van de dekkingsbeperking, te weten dat geen dekking wordt verleend voor gesimuleerde klachten, in dit geval niet in het geding is, nu uit de diverse rapportages blijkt dat van simulatie geen sprake is.

3.1.2
Hoewel het onderdeel op zichzelf terecht klaagt dat het hof niet is ingegaan op het hiervoor in 3.1.1 bedoelde betoog van [eiser], kan het bij gebrek aan belang niet tot cassatie leiden. Na verwijzing is geen ander oordeel mogelijk dan dat de door [eiser] aangevoerde omstandigheden niet meebrengen dat het beroep van Achmea op art. 1 van de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Daartoe wordt als volgt overwogen.

Het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn indien zich bijzondere omstandigheden voordoen die dat oordeel rechtvaardigen.2 De in het onderdeel genoemde omstandigheden zijn niet als zodanig aan te merken. Voor zover die omstandigheden betrekking hebben op de keuze van Achmea om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten, wordt miskend dat Achmea in die keuze vrij was. Om dezelfde reden is niet van belang dat [eiser] de klachten niet simuleert: een beroep op de primaire dekkingsomschrijving kan niet met succes worden afgeweerd met de stelling dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is omdat de redenen waarom de verzekeraar een bepaalde gebeurtenis niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen.3 De enkele omstandigheid dat [eiser] niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege, brengt evenmin mee dat het beroep van Achmea op die dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

3.2
De overige klachten van het middel kunnen evenmin tot cassatie leiden. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie art. 81 lid 1 RO). ECLI:NL:HR:2020:1736

NB: De conclusie van de Advocaat-Generaal T. Hartlief strekt tot vernietiging van het bestreden arrest en tot verwijzing. (ECLI:NL:PHR:2020:455)

De LSA op Vimeo

Deze website maakt gebruik van cookies