Rb Amsterdam 260314 uitleg woord ziekte; bij definitie in de polis, mag verzekerde er in beginsel vanuit gaan dat die term ook in die betekenis wordt gebruikt

Rb Amsterdam 260314 uitleg woord ziekte; bij definitie in de polis, mag verzekerde er in beginsel vanuit gaan dat die term ook in die betekenis wordt gebruikt

4 De beoordeling
4.1.
Partijen hebben ter comparitie verklaard dat [eiser] en TAF uit willen gaan van 1 januari 2010 als de datum dat [eiser] geen werkzaamheden meer uitvoert. [eiser] heeft naar aanleiding daarvan ook zijn eis gewijzigd, zodat dat punt geen onderwerp van geschil meer is.

4.2.
TAF baseert haar weigering om over te gaan tot uitkering op artikel 3.5 sub c en sub d van de polisvoorwaarden. Het gaat hier, zoals al blijkt uit de aanhef van artikel 3.5, om uitsluitingen. Dat wil zeggen dat stelplicht en bewijslast op dit punt op TAF rusten. Het beroep op artikel 3.5. sub c kan niet slagen: uit niets blijkt dat [eiser] in de periode van een jaar voorafgaand aan de ingangsdatum van de verzekering (in de periode van 1 augustus 2006 - 1 augustus 2007) een huisarts of specialist heeft geraadpleegd.

4.3.
Artikel 3.5. sub d houdt in dat geen recht op uitkering bestaat voor “ziekte” waarvan de verzekerde op de hoogte was of had kunnen zijn op – in dit geval – 1 augustus 2007. In dit verband speelt tussen partijen het geschil over de uitleg van het woord “ziekte” in de polisvoorwaarden. In de definitie van het woord “ziekte” in artikel 18 van de polisvoorwaarden wordt het woord “ziekte” twee keer en met twee verschillende betekenissen gebruikt: “Van ziekte is sprake als de verzekerde arbeidsongeschikt is (…) als (…) gevolg van ziekte, aandoening of letsel ”. Kennelijk wordt het woord “ziekte” hier zowel gebruikt als aanduiding van (gedekte) arbeidsongeschiktheid, hierna: “ziekte(1)” en als ziekte in het normale spraakgebruik, hierna: “ziekte(2)”.

4.4.
De vraag is nu of met het woord “ziekte” in de uitsluitingsclausule van artikel 3.5. sub d ziekte(1) of ziekte(2) is bedoeld. Volgens de lezing van TAF (ziekte(2)) bestaat geen dekking voor arbeidsongeschiktheid als de oorzaak daarvan is gelegen in een aandoening die verzekerde bekend was of had moeten zijn op het moment van sluiten van de verzekering. [eiser] voert aan dat geen dekking bestaat voor arbeidsongeschiktheid (ziekte(1)), als die arbeidsongeschiktheid bekend was of had moeten zijn op het moment van sluiten van de verzekering.

4.5.
De rechtbank is van oordeel dat als een term expliciet is gedefinieerd in de polis, de verzekerde er in beginsel vanuit mag gaan dat die term ook (uitsluitend) in die betekenis wordt gebruikt. Dat wil zeggen dat in beginsel de uitleg van [eiser] juist is. Daarbij komt dat, anders dan in de definitie van het woord “ziekte” in artikel 3.5 onder d niet de reeks “ziekte, aandoening of letsel” wordt gebruikt, maar alleen het woord “ziekte”. Ook dat wijst er meer op dat het woord hier gebruikt wordt zoals in de polis gedefinieerd en maakt dat minder voor de hand ligt dat de term gebruikt wordt met de betekenis zoals in het normale spraakgebruik.

4.6.
TAF voert daartegen aan met het woord “ziekte” ziekte zoals in het normale spraakgebruik bedoeld moet zijn, omdat uit de aard en de wettelijke definitie van een verzekeringsovereenkomst al voortvloeit dat reeds bestaande arbeidsongeschiktheid niet gedekt is. Zoals [eiser] de bepaling uitlegt, zou die overbodig zijn, aldus TAF. De rechtbank volgt TAF hierin niet. De wettelijke definitie van een verzekeringsovereenkomst houdt inderdaad in dat er bij het sluiten van de overeenkomst geen zekerheid bestaat “dat, wanneer, of tot welk bedrag” er een uitkering zal komen (artikel 7:925 BW). Uitkering in verband met een reeds bestaande arbeidsongeschiktheid (waarvan de duur niet vaststaat) valt echter ook onder die wettelijke definitie, omdat in dat geval geen zekerheid bestaat over tot welk bedrag er uitkering dient plaats te vinden, zodat een uitsluiting voor een reeds bestaande arbeidsongeschiktheid niet zonder meer onlogisch of overbodig is. De rechtbank ziet daarom in de wettelijke definitie van een verzekeringsovereenkomst ook onvoldoende grond om het beding ruimer te lezen in die zin dat het woord “ziekte” in de uitsluiting in afwijking van de definitie in de polis uitgelegd moet worden als “ziekte” in het normaal spraakgebruik.

4.7.
Artikel 6:238 lid 2 BW is op grond van een richtlijn conforme uitleg van toepassing op overeenkomsten als de onderhavige. Dat artikel bepaalt dat bedingen duidelijk en begrijpelijk moeten zijn opgesteld en dat bij twijfel de voor de consument gunstigste uitleg prevaleert. In dit geval is het beding niet duidelijk opgesteld, omdat er – volgens TAF – een van de definitie afwijkend ziektebegrip is gebruikt. De voor [eiser] gunstige, beperkte uitleg dient derhalve te prevaleren. TAF beroept zich tevergeefs op de door haar verstrekte brochure, omdat ook daarin wordt sprake is van een ziekte “waardoor ik af en toe niet (…) in staat ben om te werken”. Ook de brochure sluit derhalve niet uit dat alleen reeds bestaande arbeidsongeschiktheid van dekking is uitgesloten.

4.8.
Door TAF is niet voldoende onderbouwd gesteld dat er sprake is van arbeidsongeschiktheid waarvan [eiser] bij het aangaan van de verzekering op de hoogte was of had kunnen zijn.

4.9.
Het verweer van TAF dat aan de dekkingsvoorwaarden van artikel 3.2 niet is voldaan, verwerpt de rechtbank als onvoldoende onderbouwd. TAF heeft derhalve ten onrechte dekking onder de verzekering geweigerd en zal worden veroordeeld tot betaling van de maandelijkse uitkering aan [eiser].

4.10.
Niet is weersproken dat na een uitkeringsperiode van twee jaar [eiser] slechts recht heeft op een uitkering voor zover hij meer dan 35% arbeidsongeschikt is voor passende arbeid en dan slechts naar rato van de mate van arbeidsongeschiktheid. Dat deel van de veroordeling zal derhalve onder die voorwaarde worden uitgesproken.

4.11.
Het verweer van TAF dat de uitkering van € 2.000,00 per maand een bruto bedrag is, en dat [eiser] loonheffing verschuldigd is waarvoor TAF inhoudingsplichtig is, is niet weersproken. De veroordeling ziet derhalve op een bruto bedrag. Het uiteindelijk aan [eiser] op basis van de polis en dit vonnis te betalen nettobedrag zal lager zijn. De wettelijke rente is TAF verschuldigd over het (uiteindelijk) verschuldigde nettobedrag, per netto maandtermijn, steeds vanaf de vervaldata van de respectievelijke maandtermijn.

4.12.
Nu niet gesteld of voldoende aannemelijk is gemaakt dat ten behoeve van [eiser] werkzaamheden zijn verricht die een hogere vergoeding rechtvaardigen dan is aanbevolen in het rapport Voor-werk II, zal de gevorderde vergoeding wegens buitengerechtelijke incassowerkzaamheden ambtshalve worden gematigd tot een bedrag gelijk aan twee punten van het toepasselijke liquidatietarief, met een maximum van 15% van de hoofdsom, zijnde € 1.788,00. ECLI:NL:RBAMS:2014:1378