RBMNE 220125 AOV; uitkering ten onrechte beëindigd; "teveel" alcohol komt niet vast te staan; onterecht beroep op weigering behandeltraject
- Meer over dit onderwerp:
RBMNE 220125 AOV; uitkering ten onrechte beëindigd; "teveel" alcohol komt niet vast te staan; onterecht beroep op weigering behandeltraject
2De kern van de zaak
[eiser] heeft bij ASR een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: AOV) afgesloten. Op 14 september 2019 is [eiser] een eenzijdig fietsongeval overkomen waardoor hij gedeeltelijk arbeidsongeschikt is geraakt. Aanvankelijk heeft ASR op grond van de AOV uitkering verstrekt. Maar na twee jaar heeft ASR zich alsnog op twee clausules uit de polisvoorwaarden beroepen en de uitkering beëindigd. De vraag is of ASR de uitkering terecht heeft beëindigd. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend.
3De achtergrond van de zaak
3.1.
Op 10 juni 2016 heeft [eiser] bij (de rechtsvoorganger van) ASR de AOV afgesloten. Op deze verzekering zijn van toepassing de voorwaarden van Polismodel 194.
Na het ongeval is [eiser] met de ambulance vervoerd naar het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond. In het ziekenhuis is hij gezien door [D] , die werkzaam is als arts op de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: SEH). [D] heeft geconstateerd dat [eiser] door het ongeval onder andere een hersenkneuzing heeft opgelopen.
3.4.
Als gevolg van het ongeval zijn bij [eiser] diverse lichamelijke en psychische klachten ontstaan en is hij, in de zin van de polisvoorwaarden van de AOV, gedeeltelijk arbeidsongeschikt geraakt.
3.5.
In de periode vanaf 14 september 2019 tot 1 oktober 2021 heeft ASR op grond van de AOV aan [eiser] een uitkering verstrekt. In de loop van 2021 heeft ASR zich beroepen op clausules uit de polisvoorwaarden, op grond waarvan geen recht (meer) bestaat op uitkering en deze kan worden beëindigd. ASR heeft de uitkering per 1 oktober 2021 beëindigd, omdat:
-
gebleken zou zijn dat [eiser] ten tijde van het fietsongeval onder invloed van alcohol zou hebben verkeerd, en
-
[eiser] geen gevolg zou hebben gegeven aan een behandeladvies terwijl ASR dit als voorwaarde aan uitkering had gesteld.
4De beoordeling
In conventie
4.1.
Volgens [eiser] heeft ASR de uitkering onder de AOV ten onrechte beëindigd en heeft hij alsnog recht op uitkering. Hij vordert daarom, kort gezegd, verklaringen voor recht dat ASR ten onrechte dekking heeft geweigerd met een beroep op de ingeroepen clausules en dat hij op grond van de AOV met terugwerkende kracht vanaf 1 oktober 2021 alsnog recht heeft op uitkeringen. Ook vordert [eiser] dat ASR in dit verband meewerkt aan medische en arbeidsdeskundige onderzoeken om de mate van arbeidsongeschiktheid en het percentage blijvende invaliditeit in de zin van de polis vast te stellen (om de hoogte van uitkering te bepalen).
Primair verweer: beroep op de alcoholuitsluitingsclausule
4.2.
ASR voert hiertegen verweer. Zij meent primair dat [eiser] geen recht heeft op een uitkering, omdat zij zich kan beroepen op de alcoholuitsluitingsclausule van artikel 7.2, tweede streepje, van de polisvoorwaarden. In dit artikel staat:
“7.2 Alcohol, geneesmiddelen en drugs
Er is geen dekking als:
- -
het alcoholgehalte in het bloed bij verzekerde op het moment van een ongeluk of een ongeval hoger is dan wettelijk mag;
- -
wij aannemelijk maken [onderstreping, de rechtbank] dat het verkeersongeluk gebeurde doordat de verzekerde teveel alcohol had gedronken;
- -
de arbeidsongeschiktheid of het ongeval van de verzekerde is veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen, verdovende middelen of opwekkende middelen zonder voorschrift van een arts;
- -
de arbeidsongeschiktheid of het ongeval van de verzekerde is veroorzaakt doordat de verzekerde zich niet aan het voorschrift van de arts heeft gehouden.”
4.3.
Voordat de rechtbank beoordeelt of ASR een beroep toekomt op deze uitsluiting, zal zij de twee verweren beoordelen die [eiser] heeft aangevoerd tegen het beroep van ASR op artikel 7.2 van de polisvoorwaarden. Als het eerste tegenverweer slaagt, wordt artikel 7.2 namelijk vernietigd en kan ASR zich hierop niet meer beroepen. Als het tweede tegenverweer slaagt, heeft dit gevolgen voor de uitleg van artikel 7.2 en daarmee voor het beroep van ASR op dit artikel.
Primair tegenverweer: onredelijk bezwarend beding
4.4.
[eiser] voert primair aan dat de clausule van artikel 7.2, tweede streepje, op grond van artikel 6:233a Burgerlijk Wetboek (BW) vernietigbaar is, omdat de clausule voor hem als consument onduidelijk en daardoor onredelijk bezwarend is. Voor [eiser] is niet duidelijk wat wordt verstaan onder ‘teveel alcohol’. Volgens [eiser] moet het dan tenminste gaan om ‘meer dan toegestaan’ maar voor hem is onduidelijk of onder ‘teveel’ iets meer dan de wettelijke toegestane hoeveelheid van 0,5 promille of ‘stomdronken’ moet worden verstaan.
4.5.
De rechtbank is van oordeel dat de term ‘teveel alcohol’ in artikel 7.2 wel degelijk voldoende duidelijk is. Hiermee is bedoeld: meer alcohol dan de wettelijk toegestane hoeveelheid van 0,5 promille. Dat ASR volgens [eiser] in het verleden ook polissen heeft aangeboden waarin een bloedalcoholgehalte werd toegestaan dat hoger was dan de wettelijk toegestane hoeveelheid, maakt dit niet anders. Want de rechtbank begrijpt dat dit hogere toegestane promillage dan expliciet was vermeld in de polisvoorwaarden. Dan was dus duidelijk dat van de wettelijk toegestane hoeveelheid werd afgeweken. Hiervan is in artikel 7.2. geen sprake. Onder het eerste streepje van 7.2 wordt juist expliciet gerefereerd aan een alcoholgehalte in het bloed dat ‘hoger is dan wettelijk mag’. ASR heeft terecht aangevoerd dat daaruit eens te meer duidelijk is wat met ‘teveel alcohol’ onder het tweede streepje van het artikel wordt bedoeld.
4.6.
Omdat de term ‘teveel alcohol’ duidelijk is, is de clausule niet onredelijk bezwarend en is deze niet op die grond vernietigbaar.
Subsidiair tegenverweer: toepassing contra proferentem-regel
4.7.
Los van de terminologie, meent [eiser] dat artikel 7.2 op meerdere manieren kan worden uitgelegd. Anders dan ASR, meent [eiser] dat de inhoud van het tweede streepje van artikel 7.2 niet op zichzelf staat. Hij stelt dat de uitsluitingen die onder de eerste twee streepjes van artikel 7.2 staan, niet los van elkaar kunnen worden gezien, maar in samenhang moeten worden gelezen. Met andere woorden: dat dit cumulatieve voorwaarden zijn voor het kunnen doen van een geslaagd beroep op deze uitsluitingsclausule. Volgens hem betreft het een tweetrapsraket. In de eerste plaats moet ASR bewijzen dat de verzekerde op het moment van het ongeval een hoger bloedalcoholgehalte had dan wettelijk is toegestaan. In de tweede plaats moet ASR aannemelijk maken dat een causaal verband bestaat tussen het teveel aan alcohol en het ongeval. [eiser] stelt dus dat de inhoud van het tweede streepje niet op zichzelf staat en dat artikel 7.2 dus op een andere manier moet worden uitgelegd dan ASR dat doet. [eiser] stelt dat op grond van artikel 6:238 lid 2 BW voor hem als consument de meest gunstige uitleg moet prevaleren.1 De voor hem meest gunstige uitleg is zijn uitleg dat sprake is van cumulatieve voorwaarden, omdat ASR volgens [eiser] niet kan bewijzen dat hij ten tijde van het ongeval een hoger bloedalcoholgehalte had dan wettelijk is toegestaan. Want dit is toen niet gemeten.
4.8.
Maar de rechtbank oordeelt dat in artikel 7.2 geen cumulatieve voorwaarden kunnen worden gelezen. De uitsluiting van het tweede streepje van artikel 7.2 moet wel degelijk los worden gezien van die onder het eerste streepje. Op grond van het eerste streepje is dekking uitgesloten als vastgesteld wordt dat het alcoholgehalte in het bloed bij verzekerde op het moment van een ongeluk hoger is dan wettelijk mag. Maar in veel gevallen van alcoholgebruik bij ongevallen wordt geen bloedalcoholgehalte vastgesteld (gemeten), zoals ook in het geval van [eiser] . ASR heeft uitgelegd dat voor deze situaties – waarin het bewijs van meer dan de wettelijk toegestane hoeveelheid niet kan worden geleverd – de uitsluitingsgrond onder het tweede streepje is opgenomen. In dat geval moet ASR (voor een beroep op uitsluiting onder het tweede streepje) aannemelijk maken dat (i) verzekerde te veel alcohol had gedronken én (ii) dat het ongeluk daardoor is gebeurd. De uitsluitingen onder de eerste twee streepjes zijn dus geschreven voor andersoortige gevallen, namelijk waarbij het bloedalcoholgehalte wel of niet is gemeten. Bovendien valt niet in te zien hoe de eerste twee streepjes van artikel 7.2 wel cumulatief zouden zijn en het derde en vierde streepje niet. En als de voorwaarden opgenomen in de vier afzonderlijke streepjes allemaal cumulatief zouden zijn, zou artikel 7.2 onleesbaar en niet toepasbaar zijn. Een dergelijk cumulatieve lezing is onbegrijpelijk en daarmee evident onjuist.
4.9.
De conclusie is dat artikel 7.2 niet op meerdere manieren kan worden uitgelegd. De uitsluiting onder het tweede streepje staat op zichzelf, en is niet cumulatief met de voorwaarde onder het eerste streepje. Voor toepassing van de contra proferentem-regel is bij één mogelijke uitleg geen plaats zodat dit tegenverweer van [eiser] niet slaagt.
Primair verweer: beroep op de alcoholclausule
4.10.
Aangezien de tegenverweren niet slagen, zal de rechtbank het beroep van ASR op de alcoholuitsluitingsclausule van artikel 7.2, tweede streepje, beoordelen. De tekst van deze uitsluiting is als volgt: “Er is geen dekking als wij aannemelijk maken dat het verkeersongeluk gebeurde doordat de verzekerde teveel alcohol had gedronken.” [onderstrepingen, de rechtbank]
4.11.
ASR heeft een beroep gedaan op artikel 7.2, tweede streepje, omdat het bloedalcoholgehalte van [eiser] niet is gemeten, maar volgens haar wel aannemelijk is dat het verkeersongeval is gebeurd doordat [eiser] te veel alcohol had gedronken. Volgens ASR volgt dit uit het samenstel van (i) het SEH-rapport en het ritformulier van de ambulance, (ii) de aard van het letsel en (iii) het tijdstip en de toedracht van het ongeval. Deze indicatoren worden hierna besproken.
SEH-rapport
4.12.
ASR meent dat onder andere op grond van dit rapport aannemelijk is dat [eiser] ten tijde van het ongeval te veel alcohol had gedronken. De SEH-arts heeft in het rapport namelijk drie keer verwezen naar alcoholgebruik. Het is volgens [C] , de [functie 2] van ASR, alleen te doen gebruikelijk om zo vaak naar alcoholgebruik te verwijzen als sprake is van serieus alcoholgebruik. Bij de ‘reden van bezoek’ is vermeld dat [eiser] onder invloed van alcohol van de fiets is gevallen: “trauma aangezicht val van fiets oiv C2H5OH [=alcohol, de rechtbank].”2 Verder heeft [eiser] aan de arts verteld (anamnese) dat hij onder invloed van alcohol van de fiets is gevallen. Volgens ASR is dit een erkenning van te veel alcoholgebruik. Volgens haar ligt het namelijk niet in de rede om bij het door [eiser] gestelde alcoholgebruik van twee glazen, aan de arts te vertellen dat hij onder invloed van de fiets is gevallen. Volgens ASR heeft [eiser] dit niet alleen aan de SEH-arts verteld maar later ook aan psychiater [E] .3 Verder heeft de SEH-arts een alcoholfoetor, een alcoholadem, bij [eiser] geconstateerd. [C] als [functie 2] van ASR heeft nog opgemerkt dat, blijkens het ritformulier van de ambulancedienst,4 de melder heeft opgemerkt dat de man ( [eiser] ) heeft gedronken. Kennelijk was het voor de melder evident en/of relevant hiervan melding te maken, aldus ASR.
Aard van het letsel
4.13.
Volgens ASR staat voor de aannemelijkheid van het teveel aan alcohol dit SEH-rapport niet op zichzelf. Ook de aard van het letsel is daarvoor kenmerkend. Volgens [C] als [functie 2] van ASR is typisch voor letsel waarbij alcohol een rol speelt in het ongevalsmechanisme dat er aangezichtsletsel is zónder letsel aan handen/polsen. [C] heeft toegelicht dat bij een substantiële alcoholinname de reactietijd vertraagd is, waardoor het slachtoffer te laat is met het afweren of opvangen van de val met de handen en/of het hoofd niet tot onvoldoende wordt afgewend om de klap op het aangezicht te voorkomen. Volgens haar is dit typerend voor het vallen met de fiets vanwege teveel alcohol. En daarmee is de aard van het letsel een indicator van te veel alcohol én dat het slachtoffer daardoor gevallen is.
Tijdstip
4.14.
Het ongeval is rond 02.00 uur ’s nachts gebeurd. Volgens ASR maakt ook dit tijdstip van het ongeval aannemelijk dat er sprake is geweest van te veel alcoholgebruik. Zij verwijst naar een factsheet van Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid5, waarin resultaten zijn opgenomen van nachtelijke alcoholmetingen in 2013 onder fietsers in het uitgaansgebied van Den Haag en Groningen op een donderdag- en zaterdagnacht. Volgens deze metingen had na 01.00 uur ’s nachts 68% van de fietsers een bloedalcoholgehalte van meer dan 0,5 promille.
Toedracht
4.15.
Ten slotte leidt ASR uit de toedracht van het ongeval af dat er sprake is geweest van te veel alcohol. Voor de toedracht verwijst zij naar de omschrijving van het ongeval zoals die door [eiser] op het meldingsformulier is gegeven: “[i]k zat op de fiets, wilde omkeren en ben toen gevallen. (…)”6 ASR stelt dat het zonder reden midden in de nacht keren op een rotonde duidt op dronkemansgedrag. Afgezien van het keren, is [eiser] volgens ASR kennelijk midden in de nacht dwars de rotonde overgestoken en heeft hij geen gebruik gemaakt van de ronde rijkstroken. In de visie van ASR duidt het niet gebruikmaken van de rijstroken ook op dronkemansgedrag. Volgens haar heeft dit dronkemansgedrag de val met de fiets veroorzaakt, waardoor causaal verband bestaat tussen het teveel alcoholgebruik en de val.
Overige argumenten ASR
4.16.
Volgens ASR ontbreekt verder een redelijke alternatieve verklaring (anders dan het gebruik van te veel alcohol) voor het ontstaan van het ongeval. [eiser] heeft vanwege de val geen herinnering aan de val en de fase kort daarvoor. Dit volgt ook uit het SEH-rapport: “Kan zich gebeuren niet herinneren, weet niet waar hij naar op weg was, was er gebeurd is.”7 Volgens ASR kan dit geheugenverlies van [eiser] ook duiden op dronkenschap, net zo goed als op een val.
Beoordeling beroep alcoholuitsluitingsclausule en verklaring [eiser]
4.17.
De rechtbank is het echter met [eiser] eens dat ASR onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het ongeval is gebeurd doordat [eiser] te veel alcohol heeft gedronken. Zoals [eiser] onbetwist heeft gesteld dient een dekkingsuitsluitingsclausule - zoals ook de alcoholuitsluitingsclausule waarop ASDR zich beroept - volgens vaste rechtspraak restrictief te worden uitgelegd, omdat het een eenzijdig door de verzekeraar in de polisvoorwaarden geformuleerde clausule betreft. Een restrictieve uitleg betekent volgens de rechtbank dat (i) ASR voldoende feiten en omstandigheden dient aan te dragen waaruit volgt dat (zeer) aannemelijk is dat het ongeval is ontstaan doordat [eiser] meer dan de wettelijk toegestane hoeveelheid alcohol had gedronken, én (ii) [eiser] daartegenover geen plausibel alternatief scenario stelt. Anders gezegd, ASR dient de rechtbank te overtuigen dat haar lezing – dat [eiser] ten val is gekomen doordat hij teveel gedronken had – het enige redelijke aannemelijke scenario is voor wat er die nacht is gebeurd. Maar naar het oordeel van de rechtbank is de verklaring die [eiser] heeft gegeven voor het ongeval niet onwaarschijnlijk, en is ook niet (voldoende) aannemelijk geworden dat [eiser] teveel gedronken had.
4.18.
[eiser] heeft consistent verklaard dat hij één of twee glazen wijn had gedronken die avond. Dat is niet meer dan de wettelijk toegestane hoeveelheid. En hetgeen ASR naar voren heeft gebracht maakt naar het oordeel van de rechtbank niet aannemelijk dat [eiser] méér zou hebben gedronken. In het SEH-rapport en het ritverslag van de ambulance is níet opgenomen dat [eiser] meer had gedronken dan wettelijk toegestaan. En het feit dat op een aantal plaatsen in het SEH-rapport is vermeld dat [eiser] gedronken had of onder invloed was, kan de rechtbank ook niet overtuigen dat het aannemelijk is dat [eiser] wél te veel zou hebben gedronken.
4.19.
Volgens [eiser] is het niet verwonderlijk dat in het SEH-rapport meermaals naar het alcoholgebruik is verwezen. Een verklaring voor het feit dat bij de ‘reden van bezoek’ is vermeld dat [eiser] onder invloed van alcohol was, kan zijn dat deze informatie is gekregen van het ambulancepersoneel en door de SEH-arts is genoteerd.
De ambulancedienst heeft, nadat zij daarover is bevraagd, namelijk verklaard dat het gebruikelijk is om bij de overdracht van de patiënt aan de SEH-arts het vermeende alcoholgebruik te vermelden, omdat dit alcoholgebruik relevant kan zijn voor de medische behandeling. En volgens het ritformulier van de ambulance had de melder verklaard dat [eiser] had gedronken. Maar niet dat hij teveel had gedronken.
4.20.
In het SEH-rapport staat ook onder de anamnese dat [eiser] onder invloed van alcohol van de fiets is gevallen. Hoewel de anamnese de verklaring van de patiënt betreft, ontkent [eiser] dat hij deze verklaring heeft afgelegd. Dat acht hij ook onaannemelijk. [eiser] had door de val namelijk geen herinnering aan (de oorzaak van) de val, en kon hierover niet verklaren. Dat ASR twijfels plaatst bij zijn geheugenverlies vindt hij opmerkelijk, omdat het bestaan van dit geheugenverlies uit het SEH-rapport volgt. [D] heeft geschreven: “[k]an zich gebeuren niet herinneren, weet niet waar hij naar op weg was, was er gebeurd is. (…) Conclusie (…) waarbij retrograde amnesie [= geheugenverlies, de rechtbank].”8 [eiser] vermoedt dan ook dat de SEH-arts onder de anamnese de informatie heeft vermeld die zij van het ambulancepersoneel heeft gekregen. Als [eiser] dit zelf al heeft verklaard, dan nog volgt daaruit niet dat er sprake was van te veel alcoholgebruik.9. [eiser] ontkent ook dat hij dit aan psychiater [E] zou hebben verteld. Gelet op de zinsnede in haar expertiserapport “[d]aar [=ziekenhuis, de rechtbank] werd vastgesteld dat er alcohol in het spel was (…)”10vermoedt [eiser] dat [E] deze informatie heeft overgenomen uit het SEH-rapport.
4.21.
In het SEH-rapport is melding gemaakt van een alcoholfoetor (alcoholadem). SEH-arts [D] en het ambulancepersoneel hebben verklaard dat de alcoholfoetor ook kan ontstaan na het nuttigen van twee glazen wijn, waarvan [eiser] erkent dat hij die op de avond van het ongeval heeft gedronken. Volgens [D] en het ambulancepersoneel zegt de alcoholfoetor niets over de mate van alcoholgebruik.11 Het is mogelijk dat de melder is aangeslagen op deze geur en om die reden aan de ambulancedienst heeft verteld dat de man ( [eiser] ) heeft gedronken.
4.22.
Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit het SEH-rapport dus niet dat sprake is geweest van ‘teveel alcohol’. Bovendien heeft [C] tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat als [eiser] stomdronken zou zijn geweest hiervan dan een melding in het SEH-rapport zou zijn gemaakt. Omdat dat niet is gedaan, is op grond van het SEH-rapport onvoldoende aannemelijk dat [eiser] te veel alcohol had gedronken.
4.23.
ASR baseert zich voor haar standpunt niet alleen op het SEH-rapport maar ook op bijkomende factoren zoals de aard van het letsel, het tijdstip en de toedracht van het ongeval. Maar naar het oordeel van de rechtbank maken ook deze bijkomende factoren onvoldoende aannemelijk dat het ongeval is gebeurd doordat [eiser] te veel had gedronken. [eiser] heeft namelijk een plausibele verklaring gegeven voor het tijdstip en de toedracht van het ongeval. Hij heeft verklaard dat hij op de avond van het ongeval was thuisgebleven, twee glazen wijn had gedronken en vervolgens op enig moment zijn toenmalige partner is gaan ophalen van een bedrijfsfeestje. Hij heeft niet aan dit feestje deelgenomen en heeft daar geen alcohol genuttigd. [eiser] is samen met zijn ex-partner, ieder op een eigen fiets, naar huis gefietst. Dit was de reden dat hij rond 02.00 uur ’s nachts ter hoogte van de ongevalslocatie fietste.
4.24.
[eiser] heeft geen herinnering aan de oorzaak van de val, maar volgens een reconstructie achteraf12 is het volgens hem heel wel denkbaar dat hij, al rijdend op zijn fiets, zijn hoofd en lichaam enigszins naar achteren heeft gedraaid om te kijken waar zijn ex-partner bleef, en is hij daarbij ten val gekomen. In het meldingsformulier heeft [eiser] over de toedracht van het ongeval vermeld dat hij op de fiets zat en ‘wilde omkeren’.13 Hiermee heeft hij bedoeld dat hij zijn hoofd, en mogelijk zijn lichaam, naar achteren heeft gedraaid.
4.25.
Dit vermoeden wordt ondersteund door de schriftelijke verklaring van de ex-partner van [eiser] . Zij heeft als volgt verklaard: “[o]p de [straat 1] fietste [eiser] voor mij en ik fietste er ongeveer 3 meter achter. Op de laatste verhoging keek [eiser] achterom (draaide zijn hoofd) om te kijken waar ik was en toen schoot zijn voorwiel in een groef tussen de stenen, waarna hij viel. Hij viel met zijn hoofd op de stenen.”14 Volgens ASR komt aan deze verklaring van de ex-partner geen waarde toe, omdat uit het SEH-rapport en de aanvullende verklaring van SEH-arts [D] zou volgen dat beiden onder invloed van alcohol waren en geen herinnering hadden aan de oorzaak van de val. In het SEH-rapport staat: “[o]nder invloed van alcohol van de fiets gevallen, niet buiten bewustzijn geweest. Niet gebraakt. Verwondingen gehele aangezicht, mn links. Onduidelijk hoeveel alcohol gedronken, ook echtgenote is erbij en onder invloed. Kan zich gebeuren niet herinneren, weet niet waar hij naar op weg was, was er gebeurd is. (…)”15 [onderstreping, de rechtbank] SEH-arts [D] heeft aanvullend verklaard: “3. Beiden hadden geen herinnering van het gebeuren, volgens mijn verslaglegging.”16 [D] refereert dus aan haar verslaglegging in het SEH-rapport. Maar de rechtbank leest in de bovenstaande passage uit het rapport niet (duidelijk) dat ook de ex-partner van [eiser] geen herinnering had aan de oorzaak van de val. [eiser] heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat het hem pas achteraf is gebleken dat zijn ex-partner zich de oorzaak van de val wel kon herinneren. Hoewel de ex-partner ten tijde van het ongeval onder invloed was van alcohol, maakt dat enkele feit niet dat de rechtbank haar verklaring ongeloofwaardig acht.
4.26.
[eiser] vermoedt dat hij door een onoplettendheid en/of gladheid van de weg en/of een onregelmatig gelegd wegdek ten val is gekomen. Volgens [eiser] is deze vermoedelijke oorzaak en zijn houding op de fiets ook verklarend voor het feit dat hij door een moment van onoplettendheid de val niet met zijn handen heeft gebroken en op (de zijkant van) zijn aangezicht is gevallen. Vergelijk het SEH-rapport: “[v]erwondingen gehele aangezicht, mn links.”17 [C] , [functie 2] van ASR, heeft verklaard dat het typisch is voor letsel waarbij alcohol een rol speelt in het ongevalsmechanisme dat er aangezichtsletsel is zónder hand/polsletsel. Maar de rechtbank is het met [eiser] eens dat de afwezigheid van hand/polsletsel niet bewijzend is voor te veel alcoholgebruik. Die afwezigheid kan er ook zijn bij ongevallen die niet het gevolg zijn van teveel alcohol.
4.27.
Volgens [eiser] betreft zijn vermoeden een goede, en in de woorden van ASR “alcoholvrije”, alternatieve verklaring voor de oorzaak van het ongeval, juist ook omdat hij in de laatste fase voor het ongeval de verhoging naderde en de kinderkopjes volgens [eiser] op dat moment glad waren omdat de gemiddelde luchtvochtigheid (volgens de door [eiser] overgelegde KNMI-gegevens van die nacht) ter plaatse zo’n 76% was.18 ASR betwist dat de kinderkopjes ten tijde van het ongeval vochtig waren. Ook als dat wel zo was, vormt dat volgens ASR nog geen verklaring voor het ongeval. Volgens haar is de bolling van de rotonde dermate gering (zie foto onder randnummer 3.2.) dat ook als de steentjes wel vochtig waren, daar veilig overheen kan worden gefietst. Juist nu het volgens ASR een overzichtelijke, goed verlichte rotonde betreft. Maar daartegenover hebben [eiser] en [A] , de adviseur van [eiser] , beiden tijdens de mondelinge behandeling onbetwist gesteld en uit eigen ervaring verklaard dat de ongevalslocatie zeer verraderlijk is.
Conclusie
4.28.
Op grond van al het voorgaande - en met name een weging van de verklaringen/uitleg gegeven door [eiser] , [D] en [C] - is de rechtbank van oordeel dat niet (voldoende) aannemelijk is dat [eiser] te veel alcohol had gedronken en ook niet dat daardoor het verkeersongeluk is gebeurd. Om deze reden komt ASR geen beroep toe op de uitsluitingsclausule van artikel 7.2, tweede streepje. De rechtbank zal daarom voor recht verklaren dat ASR jegens [eiser] in het kader van de arbeidsongeschiktheidsmelding, voortvloeiend uit het door [eiser] op 14 september 2019 overkomen ongeval, ten onrechte een beroep doet op de polisuitsluiting in artikel 7.2 Polismodel 194.
Subsidiair verweer: (onterecht) beroep op niet-naleven verplichtingen uit AOV
4.29.
Naar de rechtbank begrijpt, doet ASR ter afwering van de vordering tot nakoming, subsidiair een beroep op artikel 8.4 en 8.5 van de polisvoorwaarden. In deze artikelen staat het volgende:
“8.4 Wat moeten u en de verzekerde doen bij arbeidsongeschiktheid?
Als de verzekerde arbeidsongeschikt is, hebben u en/of de verzekerde de volgende verplichtingen:
- -
De verzekerde moet zich direct laten behandelen door een arts.
- -
De verzekerde doet er alles aan om weer arbeidsgeschikt te worden.
- -
De verzekerde accepteert aanpassingen van werk of werkomstandigheden of een andere verdeling van taken binnen de organisatie als dit zorgt voor (gedeeltelijk) herstel of snellere terugkeer naar werk.
- -
Als we daarom vragen, moet de verzekerde zich laten onderzoeken door een arts en aan hem informatie geven. Wij wijzen de arts aan en we betalen de arts voor de kosten van het onderzoek.
- -
Als we daarom vragen moet de verzekerde toestemming heven om informatie bij zijn arts op te vragen.
- -
Als we een arbeidsdeskundige inschakelen, dan moet verzekerde meewerken aan het onderzoek van de arbeidsdeskundige en de informatie geven, die hij vraagt.
- -
De verzekerde overlegt vooraf met ons als hij langer dan twee manden naar het buitenland gaat.
- -
U en de verzekerde doen niets wat onze belangen benadeelt.
8.5
Wat zijn de gevolgen als u of de verzekerde deze verplichtingen niet nakomt?
Komt u of de verzekerde de verplichtingen uit paragraaf 8.3 en 8.4 niet na en lijden we daardoor schade? Dan kunnen we de uitkering verlagen of beëindigen. (…)”
4.30.
ASR stelt dat zij de uitkering op grond van deze artikelen heeft mogen beëindigen. ASR meent dat zij de uitkering direct mocht beëindigen op grond van de alcoholuitsluitingsclausule. Desalniettemin heeft zij, coulancehalve, aan [eiser] voorgesteld de uitkering tijdcontingent af te bouwen, onder de voorwaarde dat [eiser] het behandeladvies van [E] (psychiater van [organisatie] ) zou opvolgen. Dit behandeladvies staat in het rapport van 8 juni 2021 en betrof het volgen van ergotherapie. ASR stelt dat [eiser] zich in een telefoongesprek met [F] van ASR negatief heeft uitgelaten over het behandeladvies van [E] en heeft verklaard dat advies niet op te volgen. ASR heeft naar aanleiding van dat gesprek geconstateerd dat [eiser] niet voldeed aan de voorwaarden van de tijdcontingente afbouw van de uitkering. Om deze reden19 heeft zij de uitkering onmiddellijk, per 1 oktober 2021, beëindigd.
4.31.
ASR stelt dat uit artikel 8.4 van de polisvoorwaarden volgt dat de verzekerde zich direct moet laten behandelen door een arts en er alles aan moet doen om weer arbeidsgeschikt te worden. ASR meent dat [eiser] dit niet heeft gedaan door het behandeladvies van [E] niet op te volgen. Om deze reden meent ASR dat zij de uitkering op grond van artikel 8.5 van de polisvoorwaarden heeft mogen beëindigen.
Tegenverweer: naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar
4.32.
Naar de rechtbank begrijpt, voert [eiser] met zijn stelling dat ASR haar zorgplicht heeft geschonden aan dat het beroep van ASR op de artikelen 8.4 en 8.5 van de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is (artikel 6:248 lid 2 BW).
4.33.
De rechtbank dient aan de hand van alle omstandigheden van het geval te beoordelen of het beroep van ASR op de artikelen 8.3 en 8.4 van de polisvoorwaarden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend. Zij is het met [eiser] eens dat ASR zich niet op artikel 8.5 mocht beroepen na het voeren van één telefoongesprek, waarin [eiser] zijn ongenoegen over het geadviseerde behandeladvies heeft geuit. Het bevreemdt de rechtbank niet dat [eiser] zijn twijfels heeft geuit over het advies om weer ergotherapie te volgen omdat hij al een ergotherapeutisch traject had gevolgd en dit hem weinig had gebracht. Ondanks dat [eiser] tijdens dit gesprek te kennen heeft gegeven dat hij het niet eens is met de conclusies uit het rapport van [organisatie] , heeft ASR hem niet geattendeerd op zijn recht een medische second opinion aan te vragen (zoals bepaald in artikel 5.3 van de polisvoorwaarden).
4.34.
Verder is het de rechtbank onvoldoende gebleken dat ASR zich ervan heeft vergewist dat [eiser] zich bewust was van de consequentie van het niet opvolgen van het behandeladvies van [E] , te weten: beëindiging van de uitkering. Dit had zij moeten verifiëren nu vaststaat dat [eiser] als gevolg van het ongeval kampt(e) met zowel lichamelijke als psychische en psychiatrische klachten, en tijdens het telefoongesprek of de periode daarna geen juridische bijstand had. Anders dan ASR stelt, kon zij niet volstaan met het benoemen van deze consequentie in het onplezierige telefoongesprek en het versturen van de brief waarin de beëindiging van de uitkering werd aangezegd.
4.35.
Daar komt bij dat, zoals de rechtbank hiervoor concludeerde, ASR de uitkering niet mocht beëindigen op grond van de alcoholuitsluitingsclausule. En het door ASR voorgestelde behandeltraject vormde een voorwaarde voor het door haar aan [eiser] voorgestelde tijdcontingent afbouwen van de uitkering. Maar het afbouwen van die uitkering was dus ten onrechte gegrond op het beroep van ASR op de alcoholuitsluitingsclausule. Reeds om die reden was de voorwaarde ongegrond aan [eiser] gesteld en kan het niet naleven daarvan door [eiser] redelijkerwijs geen geldige reden vormen voor beëindiging van de uitkering door ASR.
4.36.
De rechtbank oordeelt dat het tegenverweer van [eiser] slaagt. Het beroep van ASR op de artikelen 8.4 en 8.5 is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. De rechtbank zal voor recht verklaren dat ASR, ter onderbouwing van haar dekkingsweigering, ten onrechte een beroep doet op het feit dat [eiser] geen gevolg zou hebben gegeven aan een behandeladvies dat op 8 juli 2021 werd gegeven door het door ASR ingeschakelde adviesbureau [organisatie] of aan enig ander behandeladvies.
Overige vorderingen [eiser]
4.37.
Hiervoor heeft de rechtbank de verweren beoordeeld die ASR heeft aangevoerd tegen de vorderingen van [eiser] in conventie. De rechtbank heeft geoordeeld dat deze verweren niet slagen, zodat de eerste twee vorderingen van [eiser] worden toegewezen. [eiser] vordert bij dagvaarding in het petitum onder 3 om ASR vervolgens te bevelen om conform het bepaalde in artikel 5.3 van Polismodel 194 binnen vier weken na dit vonnis haar medewerking te verlenen aan het daarin bedoelde medische en arbeidsdeskundige onderzoek (teneinde de mate van arbeidsongeschiktheid en het percentage blijvende invaliditeit in de zin van de polis vast te stellen) en om ASR te veroordelen om de kosten van een dergelijke medische en arbeidsdeskundige (her)beoordeling te voldoen. De rechtbank stelt vast dat het in het petitum onder 4 gevorderde, op deze vordering voortborduurt. Naar de rechtbank begrijpt, vordert [eiser] een herbeoordeling (second opinion) van het [organisatie] -rapport, met de inhoud waarvan hij het oneens is. Volgens [eiser] moet deze medische (her)beoordeling worden uitgevoerd door een verscheidenheid aan artsen, waaronder een verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige. ASR wil haar medewerking verlenen aan een medische second opinion, dat wil zeggen een herbeoordeling zonder de betrokkenheid van een verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige, omdat er nog geen betrokkenheid (first opinion) van een verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige is geweest. Tijdens de mondelinge behandeling is echter gebleken dat partijen het erover eens zijn dat de medische second opinion moet worden gevolgd door een onderzoek van de verzekeringsgeneeskundige en de arbeidsdeskundige. Partijen twisten met name over de volgorde en de noodzakelijkheid van bepaalde expertises binnen de medische second opinion.
4.38.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft de rechtbank met partijen besproken dat zij zich bij dit vonnis eerst zal uitlaten over het beroep van ASR op de (uitsluiting)clausules van de polis. Verder is met partijen besproken dat zij in onderling overleg tot een stappenplan proberen te komen met betrekking tot de inhoud van de te verrichten medische second opinion en daarmee dus de volgorde van de te verrichten medische onderzoeken. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de vraag of zij de procedure, na het oordeel over de eerste twee vorderingen, wensen voort te zetten of dat zij de procedure wensen door te halen. Indien partijen de procedure wensen voort te zetten, dan verneemt de rechtbank graag op welke punten zij dient te beslissen.
4.39.
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
In reconventie
4.40.
ASR vordert om [eiser] te veroordelen tot (terug)betaling van € 43.732,83, te vermeerderen met de wettelijke rente. ASR stelt dat zij dit bedrag aan verstrekte uitkeringen op grond van de AOV onverschuldigd aan [eiser] heeft betaald, omdat zij zich met recht kan beroepen op de clausules van artikel 7.2, tweede streepje, en de artikelen 8.4 en 8.5 van de polisvoorwaarden. De rechtbank heeft in conventie geoordeeld dat ASR geen beroep toekomt op deze artikelen uit de polisvoorwaarden, zodat het bedrag aan reeds verstrekte uitkeringen niet onverschuldigd is betaald en de tegenvordering dus zal worden afgewezen.
4.41.
ASR is in reconventie in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten in reconventie van [eiser] worden begroot op:
salaris advocaat: € 1.214,00 (2 punten x factor 0,5 x € 1.214,00);
nakosten: € 178,00 (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal: € 1.392,00.
4.42.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
1Dit wordt ook wel aangeduid als de contra proferentem-regel.
2Productie 8 bij de dagvaarding.
3Prodcutie 34, pagina 7.
4Productie 7 bij dagvaarding.
5Productie 23 bij conclusie van antwoord.
6Productie 2 bij de conclusie van antwoord in conventie tevens van eis in reconventie.
7Productie 8 bij dagvaarding.
8Productie 8 bij de dagvaarding.
9Productie 58.
10Productie 34, pagina 7.
11Productie 53 en 55.
12Voetnoot 5, conclusie van antwoord in reconventie tevens akte uitlating (producties) in conventie.
13Productie 2 bij de dagvaarding.
14Productie 51.
15Productie 8 bij dagvaarding.
16Prodcutie 53.
17Productie 8 bij dagvaarding.
18Productie 4 bij dagvaarding en voetnoot 6 in de conclusie van antwoord in reconventie tevens akte uitlating (producties) in conventie.
19En niet vanwege het niet verstrekken van een machtiging of het rapport van [E] aan de huisarts, zie de brief van 24 september 2021 (productie 19 bij de conclusie van antwoord in conventie tevens van eis in reconventie).
Rechtbank Midden-Nederland 22 januari 2025, ECLI:NL:RBMNE:2025:963