RBOVE 240424 vordering vergoeding been-/knieprothesen; zkv veroordeeld tot vergoeden van duurdere en in deze situatie veiligere optie

RBOVE 240424 vordering vergoeding been-/knieprothesen; zkv veroordeeld tot vergoeden van duurdere en in deze situatie veiligere optie

2Samenvatting

2.1.

[eiser] is als gevolg van een ernstig motorongeluk aangewezen op twee been-/knieprothesen. [eiser] maakt sinds oktober 2018 gebruik van twee beenprothesen van het type Genium. De kosten daarvan bedragen € 89.180,63 inclusief btw. [eiser] heeft de prothesen destijds in overleg met de aansprakelijkheidsverzekeraar en zijn werkgever, zelf aangeschaft. In deze procedure vordert [eiser] , vanwege daarbij gemaakte afspraken, vergoeding van de prothesen door Menzis als zorgverzekeraar. Menzis heeft verweer gevoerd en daarbij kort gezegd betoogd dat de Rheo-prothesen een goedkoper en doelmatiger alternatief zijn. Om de verschillen tussen de beide typen prothesen te onderzoeken, heeft de rechtbank een deskundige benoemd.

2.2.

De rechtbank komt tot toewijzing van de vordering van [eiser] en motiveert dat oordeel als volgt.

3De verdere beoordeling

3.1.

In het tussenvonnis van 6 juli 2022 (geen publicatie bekend, red. LSA LM) heeft de rechtbank overwogen dat zij het voor de verdere beoordeling van de deze zaak geraden acht om een deskundige in te schakelen. In het tussenvonnis van 19 april 2023 (geen publicatie bekend, red. LSA LM) heeft de rechtbank revalidatiearts E.C.T. Baars als deskundige (hierna: de deskundige) benoemd en hem vragen voorgelegd over de risico’s, voordelen en nadelen van de Rheo knee (hierna: de Rheo) ten opzichte van de Genium-prothesen (hierna: de Genium) in de situatie van [eiser] . Op 15 september 2023 heeft de deskundige een deskundigenbericht uitgebracht. De deskundige concludeert onder meer het volgende:

3.2.

Ten aanzien van de Rheo en Genium bestaan blijkens het deskundigenbericht de volgende overeenkomsten:

• -

  Beide knieën bieden veiligheid in de zin van het automatisch aanpassen tijdens balansverstoringen ten behoeve van valpreventie.

• -

  Met beide knieën is alternerend de trap aflopen mogelijk.

• -

  Met beide knieën is het mogelijk te lopen met snelheidsveranderingen/ versnellingen.

• -

  Zowel de Rheo als de Genium is geschikt voor het gebruik bij bilateraal transfemoraal geamputeerden.

• -

  Beide knieën geven buigweerstand tijdens het zitten.

• -

  Beide knieën zijn spatwater bestendig.

• -

  Zowel de Rheo als de Genium blokkeert bij een onvolledige stap of struikelen, waardoor de gebruiker de tijd krijgt om de balans te hervinden en zijn stap te corrigeren om zo het vallen te voorkomen.

• -

  Bij een lege accu of uitval van de accuspanning blokkeren zowel de Rheo als de Genium in een gestrekte stand. De Rheo geeft bij een lage accuspanning een signaal af en moet bij stroomuitval manueel in gestrekte stand worden geblokkeerd. De Genium schakelt in die situatie automatisch de veiligheidsmodus in.

3.3.

Ten aanzien van de Rheo en Genium beschrijft de deskundige de volgende verschillen:

• -

  De Rheo heeft een “zelflerend” vermogen dat de patiënt volgt tijdens zijn of haar loopbeweging en de Genium is meer sturend tijdens het gebruik.

• -

  De Genium kan in een gewenste sta-hoek worden geblokkeerd. De Rheo kan dit niet.

• -

  Bij de Genium kan de strekweerstand worden verhoogd. Dit kan worden gebruikt voor alternerend trap oplopen en hindernissen overwinnen met vermindering van het valrisico.

• -

  De Genium kan met behulp van een app door de gebruiker in beperkte mate worden aangepast en aangepast op zijn of haar specifieke functionele wensen.

Blijkens het deskundigenbericht is bij het kiezen van een prothese voor patiënten een proeffasegebruik van groot belang om een gerichte keuze te kunnen maken.

Bezwaren tegen deskundigenrapport

3.4.

[eiser] betoogt dat het deskundigenrapport niet voldoet aan de daaraan te stellen vereisten, omdat de deskundige volgens [eiser] de bevindingen onvoldoende heeft gemotiveerd. [eiser] heeft de opmerkingen ook aan de deskundige voorgelegd naar aanleiding van de conceptrapportage en deskundige heeft daar op gereageerd.

3.5.

Voor de rechter geldt een beperkte motiveringsplicht ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van een deskundige al dan niet te volgen. Wel moet de rechter bij de beantwoording van de vraag of hij in zijn beslissing de conclusies waartoe deze deskundige in zijn rapport is gekomen zal volgen, alle ter zake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken.

3.6.

De rechtbank acht de bezwaren tegen het deskundigenrapport onvoldoende om dit rapport terzijde te schuiven. De deskundige is gevraagd de verschillen en de overeenkomsten tussen de beide prothesen te beschrijven met inachtneming van de specifieke situatie van [eiser] . Aan die opdracht is voldaan. De deskundige heeft bovendien vanuit zijn deskundigheid gereageerd op de opmerkingen van [eiser] naar aanleiding van het conceptrapport. De rechtbank acht het deskundigenrapport voldoende gemotiveerd voor wat betreft de beschrijving van de overeenkomsten en de verschillen tussen de prothesen. Dat de deskundige daarbij niet is ingegaan op de specifieke gevolgen van de prothesen in de situatie van [eiser] is te begrijpen vanuit de vraagstelling en vanuit het feit dat volgens de deskundige een proeffase onmisbaar is om de geschiktheid van de prothesen in de specifieke situatie van [eiser] te beoordelen. Die proeffase is er niet geweest doordat [eiser] andere prothesen heeft geprobeerd en de Genium al had aangeschaft zonder een proeffase met de Rheo. Het deskundigenrapport is tegen de achtergrond van het ontbreken van een proefloop consistent en duidelijk. Bovendien hebben partijen hun standpunten duidelijk kunnen maken in de conclusies na deskundigenbericht. De rechtbank zal de inhoudelijke argumenten van partijen en de feitelijke stellingen in het navolgende bij de beoordeling betrekken.

Inhoudelijke beoordeling

3.7.

De vraag die beantwoord moet worden is of, mede gelet op de bevindingen van de deskundige, Menzis op grond van artikel 3.1.1. van het verzekeringsreglement de Genium aan [eiser] moet vergoeden. In dat artikel staat het volgende:

“ (…) Het verstrekken van doelmatige hulpmiddelen is een aangelegenheid van zorgverzekeraars. Dit betekent dat zorgverzekeraars kunnen onderzoeken en bepalen of het hulpmiddel doelmatig is, in de praktijk algemeen gebruikelijk en of er goedkopere alternatieven zijn waardoor het hulpmiddel voor een ieder toegankelijk wordt en daarmee niet onder de aanspraak valt. De kosten van het gevraagde hulpmiddel worden afgewogen tegen de meerwaarde van het specifieke product. (…)”

3.8.

In 2018 heeft [eiser] een eerste aanvraag gedaan voor vergoeding van de Genium door Menzis als zorgverzekeraar. Menzis heeft vergoeding afgewezen, waarna [eiser] in oktober 2018 zelf de Genium heeft aangeschaft. [eiser] heeft die kosten op enig moment voor 75 procent vergoed gekregen van de bij het ongeval betrokken aansprakelijkheidsverzekeraar en voor 25 procent van zijn werkgever. [eiser] heeft daarbij afgesproken dat hij ook zou proberen vergoeding onder de zorgverzekering te krijgen, waarna zo nodig de verzekeraars onderling regres zouden kunnen nemen.

In 2019 en 2020 heeft [eiser] (mede vanwege die afspraken met de betrokken partijen) nogmaals aanvragen bij Menzis gedaan voor de vergoeding van Genium-prothesen. Menzis heeft steeds de vergoeding afgewezen met de mededeling dat de Genium-prothesen niet doelmatig zijn en daarbij toegelicht dat de Rheo gelet op de doelmatigheidstoets voor vergoeding in aanmerking komt en dat de Rheo in het kader van de doelmatigheidstoets in ieder geval had moeten worden geprobeerd. In de laatste afwijzingsbrief van 25 augustus 2020 schrijft Menzis dat de aanvraag na een proefloop opnieuw in behandeling kan worden genomen.

3.9.

Beide partijen zijn van mening dat [eiser] ondanks de vergoeding door de aansprakelijkheidsverzekeraar en zijn werkgever belang heeft bij de vordering in deze procedure, vanwege zijn afspraken met die partijen en vanwege het feit dat de prothesen ook op enig moment weer moeten worden vervangen. In deze procedure staat dan ook de vraag centraal of Menzis gelet op de verzekeringsvoorwaarden en de daarin verwoorde doelmatigheidstoets toch tot vergoeding van de Genium moet overgaan. De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend. Menzis moet inderdaad de Genium vergoeden. De rechtbank motiveert dat oordeel als volgt.

3.10.

De rechtbank leidt uit het deskundigenbericht af dat de Rheo en Genium in algemene zin beide geschikt kunnen zijn voor gebruik bij dubbelzijdige amputatie en dat beide type prothesen zijn uitgerust met veiligheidsvoorzieningen bij struikelen en bij het wegvallen van de accuspanning. Ook bestaat bij beide type prothesen de mogelijkheid alternerend de trap af te lopen en te lopen met snelheidsveranderingen. Menzis concludeert op grond daarvan dat de Rheo gelet op deze toelichting ook een gelijkwaardig alternatief is voor [eiser] . Naar het oordeel van de rechtbank volgt deze conclusie niet direct uit het deskundigenbericht. De deskundige heeft namelijk daarnaast ook uitgelegd dat veel (individuele) factoren invloed hebben op de functionele uitkomst van het prothesegebruik. Volgens de deskundige zou een proeffase moeten uitwijzen of de Rheo in de praktijk inderdaad een adequaat hulpmiddel voor [eiser] is. Het enkele feit dat die proeffase er niet is geweest, is in dit geval naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende om aan te nemen dat de Rheo een gelijkwaardig alternatief is.

3.11.

[eiser] heeft in deze procedure namelijk op grond van het deskundigenbericht gemotiveerd toegelicht dat juist de specifieke aspecten van de Genium (zoals omschreven door de deskundige en weergegeven in r.o. 3.3. hiervoor) meebrengen dat die prothese in zijn situatie veiliger is en dat de Rheo daarom geen gelijkwaardig alternatief is. Menzis heeft die feitelijke toelichting voor de specifieke situatie van [eiser] – ook in de antwoordakte – onvoldoende concreet weersproken.

3.12.

De Genium-prothese heeft (i) de optie om in een gewenste sta-hoek te worden geblokkeerd waardoor het onder andere mogelijk is om op een helling te staan met minder inspanning. Daarnaast is bij de vaardige patiënt (ii) het alternerend trap oplopen met deze knie mogelijk, door verhoging van de strekweerstand van de knie. De deskundige merkt daarbij op: ‘In mijn ervaring zijn maar weinig patiënten vaardig genoeg om dit toe te passen.’ De strekweerstand verhoging is volgens de deskundige ook bruikbaar om (iii) hindernissen te overwinnen met vermindering van het valrisico. Daarnaast kan de patiënt (iv) met behulp van een app in beperkte mate zelf eigenschappen van de knie aanpassen.

3.13.

[eiser] heeft vervolgens gemotiveerd toegelicht dat hij de specifieke functies van de Genium – met uitzondering van de app (iv) – juist moet gebruiken in zijn dagelijks leven. De functie van blokkeren in een gewenste sta-hoek (i) gebruikt hij vaak als hij lang moet staan, om zijn benen rust te geven. Daarnaast gebruikt hij deze functie in de zomer veel op een helling bij hem thuis en daarnaast op hellingen in zijn stad om zo veilig mensen te kunnen laten passeren. Alternerend traplopen (ii) doet [eiser] ook dagelijks, omdat dat sneller gaat dan traplopen met één been. [eiser] heeft daarmee toegelicht dat hij de vaardigheden heeft geleerd om de specifieke kenmerken van de Genium toe te passen. Op dit punt wijkt de feitelijke toepassing van [eiser] dus af van de algemene toelichting van de deskundige die in zijn rapport toelicht dat weinig mensen in de praktijk vaardig genoeg zijn om alternerend de trap op te lopen. Ten aanzien van het overwinnen van hindernissen met beperking van valrisico heeft [eiser] toegelicht dat dit de belangrijkste onderscheidende functie van de Genium voor hem is. [eiser] heeft veel getraind met de Genium om het valrisico te beperken. Hij heeft daarbij uitgelegd dat hij al een aantal keren is gestruikeld waarbij het blokkeren van de prothese heeft voorkomen dat hij ten val kwam. Specifiek voor de Genium is dat de Genium ook op slot schiet als er druk komt op een deel van de voet, terwijl de Rheo alleen op slot schiet als er druk op de gehele voet komt. Uit de door [eiser] overgelegde productie blijkt dat dit specifieke verschil relevant is ter voorkoming van valgevaar in de specifieke situatie van een dubbelzijdige amputatie. [eiser] schrijft daar zelf over: ‘Ik ben al een aantal keren gestruikeld, waarbij het blokkeren van de prothese mij gered heeft van vallen. Dit gebeurt wel een aantal keer, maar vallen doe ik eigenlijk sporadisch. En als ik zou vallen zou een valide persoon ook vallen. Met struikelen is het al een paar keer gebeurd dat hij blokkeerde op mijn tenen, dus ik stond op mijn tenen en kon mijn balans vanaf daar weer herpakken, waarbij mijn andere been snel naar voren schoot om in ieder geval onder mijn lichaam stond. Dit heb ik ook meerdere malen meegemaakt op de Grail. En precies daardoor viel ik ook niet meer. (…) Ook als ik de trapfunctie gebruik kan ik over hindernissen heen stappen, zoals een laag hekje. En daarna schiet hij op slot zodra jij er druk op zet. Dit kan met de gehele voet, maar het kan ook op de teen. Waardoor jij de mogelijkheid hebt om op dezelfde manier met het andere been erover te stappen.’ [eiser] heeft dit verschil van blokkeren bij gedeeltelijke aanraking ook voorgelegd aan de deskundige. In antwoord daarop heeft de deskundige in algemene bewoordingen toegelicht dat de valpreventie tussen beide prothesen in zijn ogen gelijkwaardig is. Het rapport is gelet op de specifieke uitleg van [eiser] over de gevolgen van dit verschil voor de (val) veiligheid in zijn situatie, echter onvoldoende om tot een afwijzing te komen. Menzis heeft dit ook niet inhoudelijk weersproken in de antwoordakte.

3.14.

Gelet op het voorgaande heeft [eiser] naar het oordeel van de rechtbank feitelijk onderbouwd dat de Genium vanwege de specifieke eigenschappen in de situatie van [eiser] met een dubbelzijdige amputatie, actieve levensstijl en trapgebruik doelmatig is, omdat de Genium in die situatie meer veiligheid biedt dan de alternatieve Rheo. Daarbij weegt mee dat de deskundige ook heeft toegelicht dat de literatuur waar hij zich bij zijn onderzoek op heeft gebaseerd vooral is gericht op situaties met een eenzijdige amputatie en dat de specifieke situatie van een gebruiker bepalend is voor de vraag welke prothese geschikt is. In zoverre is de situatie van [eiser] anders. In deze procedure heeft [eiser] voldoende feitelijk onderbouwd dat juist de verschillen tussen de Genium en de Rheo voor een veilig gebruik bepalend zijn, terwijl Menzis dit onvoldoende heeft weersproken en de algemene beschrijving door de deskundige onvoldoende is voor een ander oordeel. Nu dit naar het oordeel van de rechtbank is komen vast te staan, is een proefperiode niet meer nodig.

3.15.

Weliswaar heeft Menzis destijds in 2019 en 2020 om begrijpelijke redenen aangedrongen op een proefperiode met een Rheo, maar gelet op de specifieke eigenschappen van de Genium die destijds al werden beschreven door de behandelend artsen en in het gebruik de afgelopen jaren zijn gebleken, is komen vast te staan dat in de specifieke situatie van [eiser] de Genium vanwege de veiligheidsaspecten bij het specifieke gebruik doelmatig is. Menzis is gehouden de Genium op grond van artikel 3.1.1. van de verzekeringsvoorwaarden de Genium te vergoeden.

3.16.

Tussen partijen is nog gesproken over de mogelijkheid van regres door Menzis op de aansprakelijkheidsverzekeraar. De rechtbank zal daarover geen beslissing nemen, omdat de betreffende aansprakelijkheidsverzekeraar geen partij is bij deze procedure.

3.17.

Hiermee komt de rechtbank tot de conclusie dat de primaire vordering van [eiser] moet worden toegewezen. De rechtbank zal de wettelijke rente toewijzen vanaf de datum van de dagvaarding.

3.18.

Menzis is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van [eiser] als volgt vastgesteld:

3.19.

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.

3.20.

Nu Menzis in het ongelijk is gesteld, zal zij de door [eiser] voorgeschoten kosten van het deskundigenonderzoek alsnog moeten voldoen. De kosten van het deskundigenonderzoek zijn € 900,00. Die kosten moet Menzis aan [eiser] betalen, te vermeerderen met de rente zoals vermeld in de beslissing. Van het voorschot dat door [eiser] in depot is gestort, resteert overigens nog een bedrag van € 80,10. Dit bedrag zal door de griffie aan (de gemachtigde van) [eiser] worden teruggestort.ECLI:NL:RBOVE:2024:2263