GHARL 041218 Levensverzekering. Aanspraak nabestaande op uitkering levensverzekering. Toepassing Carenz-clausule en oordeel Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens

GHARL 041218 Levensverzekering. Aanspraak nabestaande op uitkering levensverzekering. Toepassing Carenz-clausule en oordeel Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens.

1 
De motivering van de beslissing in hoger beroep

1.1.
Met grief I ligt de eerste vraag voor of het oordeel zoals dat door de Toetsingscommissie wordt gegeven in het kader van de toepassing van de Carenz-clausule, moet worden aangemerkt als bindend advies en daarmee als vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:900 Burgerlijk Wetboek (BW). Dat is naar het oordeel van het hof niet het geval; grief I slaagt aldus. Ter toelichting geldt het volgende.

1.1.
Het Van Leeuwen Convenant, dat per 1 januari 2010 in werking is getreden, heeft betrekking op overlijdensrisicoverzekeringen als de onderhavige, waarvoor voorafgaand aan het afsluiten van de verzekering door de aspirant-verzekerde geen gezondheidsverklaring is ingevuld, omdat dit op grond van de Wet op de medische keuringen (Wmk) niet is toegestaan. In dat kader zijn de convenantspartijen (het Verbond van Verzekeraars, de Chronisch zieken- en Gehandicaptenraad en Stichting Welder) in het Van Leeuwen Convenant overeengekomen dat verzekeraars bij dergelijke overlijdensrisicoverzekeringen wel een specifieke uitsluitingsclausule mogen hanteren. Deze uitzonderingsclausule houdt in dat – als de gezondheidstoestand van de werknemer bij aanvang van de verzekering het overlijden redelijkerwijs moest doen verwachten – de verzekeraar geen dekking biedt als de werknemer overlijdt binnen een jaar na aanvang van de verzekering. Om te toetsen of er bij overlijden van de verzekerde sprake is van antiselectie of misbruik, hebben partijen bij dit convenant afgesproken dat de verzekeraar de Toetsingscommissie inschakelt of kan inschakelen. De taak van de Toetsingscommissie is om op verzoek van de verzekeraar te onderzoeken of in het geval van overlijden binnen één jaar na afsluiting van de overlijdensrisicoverzekering, de gezondheidstoestand van de verzekerde bij het afsluiten van de verzekering zodanig was dat een overlijden binnen een periode van één jaar redelijkerwijs te verwachten was. De Toetsingscommissie baseert haar beslissing op bij de behandelend sector in te winnen medische informatie. Deze beslissing is bindend voor de verzekeraar (zie pagina 5-6 Van Leeuwen Convenant en de bijbehorende Bijlage Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens).

1.1.
In het Reglement van de Toetsingscommissie, waarnaar in (de Bijlage Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens bij) het Van Leeuwen Convenant wordt verwezen, worden de taak en de werkwijze van de Toetsingscommissie nader beschreven. In de versie van het reglement dat destijds gold (in werking getreden op 1 mei 2005) is onder meer bepaald dat de Toetsingscommissie haar functie onafhankelijk en naar eigen inzicht uitoefent en dat haar beslissingen met redenen moeten zijn omkleed. De Toetsingscommissie dient zorg te dragen voor een beslissing binnen drie maanden en moet haar beslissing ook aan de nabestaanden communiceren. Verder staat er in het reglement dat de beslissing van de Toetsingscommissie – die bindend is voor de verzekeraar – voor de nabestaanden geen beletsel vormt om de bevoegde rechter in dezelfde zaak om een oordeel te vragen, zoals in deze zaak het geval is. Met ingang van 1 februari 2015 is overigens een nieuwe versie van dit reglement in werking getreden. Naast voornoemde bepalingen – die alle ongewijzigd zijn overgenomen – bevat de nieuwe versie van het reglement ook een bepaling waarin staat dat nabestaanden met een beroep op gebruik van onvoldoende of onjuiste gegevens binnen drie weken na dagtekening van de brief waarin de toetsingscommissie haar besluit heeft vastgelegd, de commissie kunnen verzoeken haar standpunt te herzien (bezwaarmogelijkheid).

1.1.
Bij de kwalificatie van het oordeel van de Toetsingscommissie is van belang dat dit oordeel door de verzekeraar wordt gevraagd in het kader van haar standpuntbepaling ten aanzien van de aanspraak die de begunstigde maakt op dekking onder de overlijdensrisicoverzekering. De verzekeraar heeft dit oordeel nodig omdat, om te kunnen beoordelen of de gezondheidstoestand van de verzekerde ten tijde van de totstandkoming van de verzekering zodanig was dat diens overlijden binnen een jaar redelijkerwijs verwacht kon worden, medische informatie van de verzekerde nodig is waarover de verzekeraar niet kan en mag beschikken. Zoals duidelijk uit de hiervoor in 5.2 en 5.3 besproken regels (van zelfregulering) naar voren komt, is het oordeel van de Toetsingscommissie op basis van deze (opgevraagde) medische informatie vervolgens uitsluitend bindend voor de verzekeraar en niet voor de betrokken nabestaanden. Voor nabestaanden blijft de mogelijkheid bestaan zich tot de bevoegde rechter te wenden. Deze mogelijkheid past niet binnen een (door partijen overeengekomen) bindend advies dat resulteert in een vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:900 lid 2 BW.

5.5
Nu het oordeel van de Toetsingscommissie geen bindend advies is, gelden voor [appellante] , om niet gebonden te zijn aan dit oordeel, ook niet de strenge eisen die worden gesteld aan vernietiging van een vaststellingsovereenkomst in de zin van artikel 7:904 BW.

De ‘gebondenheid’ van [appellante] aan het oordeel van de Toetsingscommissie – en daarmee de bewijswaarde van dat oordeel – moet worden beoordeeld in het licht van de bewijsregels van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv). Conform deze regels moet [appellante] stellen (en bij betwisting bewijzen) dat zich een gebeurtenis heeft voorgedaan tegen de gevolgen waarvan de verzekering (in beginsel) dekking biedt. Daartoe heeft [appellante] grief II opgeworpen, die het hof verstaat als een bezwaar tegen het inhoudelijk oordeel van de Toetsingscommissie. [appellante] heeft twee medische opinies ingebracht ( [persoon 1] en [persoon 2] ; zie onder 3.8) die voldoende twijfel zaaien bij het niet gemotiveerde (eerste) oordeel van de Toetsingscommissie van 26 oktober 2012. Het (tweede) oordeel van de Toetsingscommissie (in reactie op het bezwaar van [appellante] ) van 5 september 2016, waarin de medische opinie van [persoon 1] wel wordt besproken en weerlegd (maar waarbij nog steeds onduidelijk is welke medicus/medici betrokken zijn geweest van de Toetsingscommissie), levert naar het oordeel van het hof niet voldoende tegenwicht tegen de medische opinies van [persoon 1] en [persoon 2] . Dat betekent dat het hof voorshands aanneemt dat de stelling van [appellante] dat, kort gezegd, niet te verwachten was dat wijlen haar echtgenoot [verzekerde] binnen één jaar na het ingaan van de verzekering zou overlijden slaagt en dat zij derhalve aanspraak maakt op uitkering onder de polis. In zoverre slaagt (ook) grief II.

5.6
Vast staat echter ook dat [verzekerde] is overleden binnen één jaar nadat de overlijdensdekking tot stand is gekomen, op basis waarvan dekking op grond van de Carenz-clausule (in beginsel) is uitgesloten. De Carenz-clausule bevat echter een uitzondering op deze uitsluiting die inhoudt dat wél dekking bestaat indien het overlijden niet was te verwachten op het moment van het aangaan van de overlijdensdekking. Naar het oordeel van het hof maakt deze uitzondering deel uit van de uitsluitingsclausule (de Carenz-clausule) waarop ASR zich beroept en is het dus aan ASR om (bij betwisting) te bewijzen dat het overlijden was te verwachten op het moment van het aangaan van de overlijdensdekking.

Naar het oordeel van het hof moet de op het polisblad van de overlijdensrisicoverzekering vermelde datum van 1 mei 2011 worden aangemerkt als ‘het moment van het aangaan van de overlijdensdekking’; vanaf dat moment is het risico immers ingegaan en vanaf dat moment is – naar het hof aanneemt – ook premie betaald.

5.7
Mede gelet op de second opinions van [persoon 1] en [persoon 2] , komt het het hof geraden voor om een deskundige te benoemen teneinde zich te laten voorlichten over de volgende vraag:

- Was het overlijden van [verzekerde] binnen een jaar na het tot stand komen van de overlijdensdekking op het moment van het aangaan van deze overlijdensdekking (zijnde 1 mei 2011) te verwachten?

5.8
Beide partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld om zich bij gelijktijdig te nemen akte vragen te formuleren en uit te laten over de door het hof voorgestelde vraag, over de persoon, hoedanigheden en relevante kwaliteiten van de te benoemen deskundige en de hoogte van het voorschot. Het hof verzoekt aan partijen tijdig met elkaar in overleg te treden over in ieder geval de persoon van de te benoemen deskundige en zo mogelijk gezamenlijk een persoon voor te dragen. Indien partijen niet slagen in een gezamenlijke voordracht, verzoekt het hof aan partijen in hun tevoren over en weer aan elkaar toe te zenden akten in te gaan op de door de wederpartij voor te dragen personen en op eventuele bezwaren tegen benoeming van bepaalde personen, dan wel mee te delen dat partijen zich op dit punt refereren aan het oordeel van het hof. Het hof is voornemens om ASR te belasten met de betaling van het voorschot.

5.9
Het hof houdt iedere verdere beslissing aan. ECLI:NL:GHARL:2018:10561