RBMNE 290125 AOV; ass. doet 11 maanden over afhandeling aanvraag AOV, in tussentijd wordt verzekerde ziek; schending zorgplicht

RBMNE 290125 AOV; ass. doet 11 maanden over afhandeling aanvraag AOV, in tussentijd wordt verzekerde ziek; schending zorgplicht

2De kern

2.1.

[eiseres] heeft op 9 december 2020 online een arbeidsongeschiktheidsverzekering (hierna: AOV) bij Loyalis aangevraagd. Deze is op 1 november 2021 tot stand gekomen. In de tussentijd is [eiseres] op 4 april 2021 door zwangerschapsvergiftiging ziek geworden. [eiseres] verwijt Loyalis dat zij de aanvraag onredelijk traag en dus onzorgvuldig heeft behandeld, waardoor de AOV op de dag dat [eiseres] ziek werd, nog niet tot stand was gekomen. Hierdoor had zij geen recht op dekking en heeft Loyalis een aanvullende uitsluiting voor zwangerschapsgerelateerde ziekten opgenomen met een wachttermijn van 48 maanden. De rechtbank is van oordeel dat Loyalis inderdaad haar zorgplicht heeft geschonden en wijst de gevorderde verklaring voor recht (vordering 2.1) toe.

3. De beoordeling

Wat wil [eiseres] ?

3.1.

[eiseres] vordert primair (1a) een verklaring voor recht dat de uitsluiting voor zwangerschapsgerelateerde ziekten en de wachttermijn van 48 maanden niet van toepassing zijn op de tot stand gekomen arbeidsongeschiktheidsverzekering. Mocht dit niet slagen, dan vordert [eiseres] subsidiair (1b) een verklaring voor recht dat deze uitsluiting en wachttermijn in strijd zijn met de Algemene wet gelijke behandeling (AWGB). [eiseres] vordert daarnaast (2.1) een verklaring voor recht dat Loyalis is tekortgeschoten in haar zorgplicht tegenover [eiseres] om te waken tegen onredelijke vertraging bij het aanvraagproces en Loyalis de hierdoor geleden schade moet vergoeden, vermeerderd met rente. [eiseres] vordert verder (2.2) een veroordeling van Loyalis om de gemiste vergoeding te berekenen en als schadevergoeding aan haar te betalen.

3.2.

De rechtbank bespreekt eerst de gevorderde verklaring van recht (2.1). Als komt vast te staan dat de AOV voor 4 april 2021 tot stand zou zijn gekomen als Loyalis voldoende voortvarend zou hebben gehandeld, dan was een aanvullende uitsluiting en wachttermijn niet aan de orde geweest. De verzekering zou dan immers tot stand zijn gekomen voordat de zwangerschapsgerelateerde klachten van [eiseres] ontstonden. Wijst de rechtbank de tweede vordering toe, dan heeft [eiseres] geen belang meer bij haar eerste vordering.

Loyalis heeft haar zorgplicht geschonden

3.3.

Bij het afhandelen van de verzekeringsaanvraag rustte op Loyalis een zorgplicht die meebracht dat zij moest waken voor onredelijke vertraging van het aanvraagproces. Die plicht kwam op Loyalis te rusten zodra zij de aanvraag van [eiseres] ontving. Dat was op 9 december 2020. De rechtbank overweegt dat bij de beoordeling niet van belang is of de afhandeling sneller had gekund, maar of Loyalis kan worden verweten dat zij de aanvraag met onredelijke vertraging heeft behandeld (ECLI:NL:GHAMS:2013:1473, r.o. 3.5).

3.4.

Loyalis heeft de beoordeling van de aanvraag van [eiseres] uitbesteed aan [bedrijf] B.V. (hierna: [bedrijf] ). Na ontvangst van de online aanvraag op 9 december 2020, verzocht [bedrijf] [eiseres] een aanvullende vragenlijst en medische machtiging in te vullen en te ondertekenen. [bedrijf] wilde namelijk medische informatie opvragen. Deze documenten werden door [bedrijf] op of omstreeks 30 december 2020 ontvangen en op 9 februari 2021, bijna zes weken later, beoordeeld. Als onweersproken staat vast dat het bestuderen van de ontvangen gegevens normaal gesproken twee tot vier weken duurt. Loyalis erkent dat deze onredelijke vertraging, een periode van zo’n vier weken, aan haar te wijten is. Ook dit staat dus vast.

3.5.

Loyalis stelt dat [bedrijf] vervolgens op 11 februari 2021 de aanvullende informatie bij de huisarts van [eiseres] heeft opgevraagd en, toen zij deze niet ontving, [bedrijf] de huisarts op 25 februari, 12 maart en 29 maart 2021 heeft gerappelleerd. Loyalis heeft ter onderbouwing van die stelling weliswaar een uitdraai van het digitale administratiesysteem van [bedrijf] overgelegd (productie 3 conclusie van antwoord), maar [eiseres] heeft gemotiveerd betwist dat haar huisartsenpraktijk het verzoek en de rappels heeft ontvangen. Als onweersproken staat namelijk vast dat [eiseres] op 23 februari 2021 navraag heeft gedaan bij de huisartspraktijk, maar dat toen nog geen verzoek van [bedrijf] was ontvangen. [eiseres] heeft op 27 juli 2021 nogmaals geïnformeerd bij de huisartspraktijk, maar ook toen kon de assistente geen brieven of berichten terugvinden in de administratie. Dit volgt uit de door [eiseres] overgelegde mailcorrespondentie met de assistente van de huisartspraktijk (productie 18 dagvaarding).

3.6.

Wanneer de ontvangst van een verklaring wordt betwist, moet de verzender feiten en/of omstandigheden stellen, en zo nodig bewijzen, waaruit blijkt dat de verklaring is verzonden naar een adres waarvan de verzender redelijkerwijs mocht aannemen dat de geadresseerde daar kon worden bereikt en dat de verklaring daar is aangekomen. Loyalis heeft daartoe onvoldoende gesteld. Uit het digitale administratiesysteem van [bedrijf] blijkt namelijk niet dat het informatieverzoek en de rappels bij de huisartspraktijk zijn aangekomen en de rappellen zelf zijn door [bedrijf] niet bewaard, aldus Loyalis. Dit betekent dat niet is komen vast te staan dat [bedrijf] de informatie heeft opgevraagd en de huisarts heeft gerappelleerd.

3.7.

De rechtbank gaat voorbij aan het bewijsaanbod van Loyalis om de assistente van de huisartspraktijk als getuige te horen, omdat de uitkomst hiervan niet tot een andere beslissing kan leiden. Ook als komt vast te staan dat [bedrijf] de huisarts wel drie keer heeft gerappelleerd, heeft zij haar zorgplicht tegenover [eiseres] geschonden. [bedrijf] had [eiseres] in dat geval namelijk moeten informeren dat zij, ondanks het verzoek, geen informatie van de huisarts had ontvangen. Dat dit ook de werkwijze van Loyalis is, blijkt uit de latere gang van zaken. Nadat Loyalis de aanvraag van [bedrijf] rond juni 2021 weer overnam, heeft zij de informatie bij de nieuwe huisarts van [eiseres] (zij was inmiddels van huisarts gewisseld) opgevraagd. Dit deed Loyalis op 3 augustus 2021. Loyalis rappelleerde de huisarts op 25 augustus 2021 en informeerde [eiseres] hier dezelfde dag nog over, met daarbij ook het verzoek om zelf contact met de huisarts op te nemen om het proces te versnellen (productie 18 dagvaarding). De rechtbank is van oordeel dat, ongeacht of komt vast te staan of [bedrijf] de huisarts heeft gerappelleerd, de onredelijke vertraging tussen (in ieder geval) 25 februari 2021 en 4 april 2021, een periode van meer dan vijf weken, aan Loyalis te wijten is.

3.8.

Volgens [eiseres] kan Loyalis ook in de periode na 4 april 2021 een verwijt worden gemaakt. Omdat [eiseres] stelt dat de AOV zonder zorgplichtschending voor 4 april 2021 tot stand zou zijn gekomen, is de periode na 4 april 2021 voor de beoordeling echter niet van belang.

Zonder zorgplichtschending totstandkoming voor 4 april 2021

3.9.

Vervolgens moet worden beoordeeld of de AOV zonder zorgplichtschending inderdaad voor 4 april 2021 tot stand zou zijn gekomen en of er dus een causaal verband tussen de zorgplichtschending van Loyalis en de schade van [eiseres] bestaat. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en licht dit hierna toe.

3.10.

De rechtbank kan niet vaststellen of en zo ja, wanneer de informatie van de huisarts was ontvangen en beoordeeld als Loyalis haar zorgplicht niet had geschonden. Wel kan zij vaststellen dat, ook als Loyalis de informatie helemaal niet had ontvangen, de AOV voor 4 april 2021 tot stand was gekomen. Uit de latere werkwijze van Loyalis volgt namelijk dat ontvangst van de medische informatie niet noodzakelijk is voor het afgeven van een polis en dat Loyalis hier ook niet eindeloos op wacht. In de eerder aangehaalde brief van 25 augustus 2021 van Loyalis aan [eiseres] (productie 18 dagvaarding) staat namelijk:

“Wij hebben uw arts nogmaals een brief gestuurd. Maar wij vragen u ook zelf contact op te nemen met uw arts en te vragen ons binnen twee weken uw gegevens te sturen. Wij moeten ons anders helaas baseren op de gegevens die wij op dit moment van u hebben.”

3.11.

In de hypothetische situatie dat Loyalis ook zonder zorgplichtschending geen informatie van de huisarts had ontvangen, had zij zich dus op enig moment gebaseerd op de gegevens die op dat moment bij haar bekend waren. Dit zou, afgaande op bovenstaande brief, ongeveer vijf weken na het eerste moment van opvragen zijn geweest (drie weken na het opvragen wordt de huisarts gerappelleerd, hierna wordt een termijn van twee weken gegeven). Ten overvloede; dat Loyalis dit in eerste instantie niet heeft gedaan toen [bedrijf] de informatie niet ontving, kan naar het oordeel van de rechtbank ook als zorgplichtschending worden gezien.

3.12.

Zonder de eerste vertragingsperiode van 30 december 2020 tot 9 februari 2021, had Loyalis de medische informatie vier weken eerder, op of omstreeks 14 januari 2021, kunnen opvragen. Als Loyalis deze informatie niet binnen vijf weken had ontvangen had zij zich, op of omstreeks 18 februari 2021, gebaseerd op de bij haar bekende gegevens. Dit betekent dat er ruim voor 4 april 2021 een AOV (zonder aanvullende uitsluiting en een wachttermijn voor zwangerschapsgerelateerde ziekten) tot stand zou zijn gekomen. Dat er binnen drie maanden na de aanvraag een AOV tot stand kan komen is dus, anders dan Loyalis stelt, allesbehalve een utopie. Dat dit bovendien een redelijke termijn is voor totstandkoming, wordt ook in de literatuur betoogd.1

3.13.

Als onweersproken staat vast dat [eiseres] , als de AOV voor 4 april 2021 tot stand was gekomen, recht had gehad op een categorie B-dekking. Hiermee staat vast dat zij schade heeft geleden. Onderdeel van die schade is de wettelijke rente, telkens gerekend vanaf de (opeenvolgende) dag(en) dat de uitkering plaats had moeten vinden in geval van dekking. De rechtbank zal de gevorderde verklaring voor recht, dat Loyalis is tekortgeschoten in haar zorgplicht tegenover [eiseres] om te waken tegen onredelijke vertraging bij het aanvraagproces en Loyalis de hierdoor geleden schade moet vergoeden, toewijzen.

De vordering dat Loyalis de gederfde dekking moet berekenen wordt afgewezen

3.14.

[eiseres] stelt dat het voor haar niet goed mogelijk is om haar exacte schade te berekenen, omdat haar salarissituatie complex is en zij niet goed kan inschatten hoe hoog de categorie B-dekking op basis van de polisvoorwaarden was geweest. [eiseres] vordert daarom Loyalis te veroordelen om de gederfde dekking te berekenen en dit bedrag als schadevergoeding aan haar te betalen. (De advocaat van) [eiseres] miskent hiermee dat de stelplicht en bewijslast voor de omvang van de schade op [eiseres] rust (artikel 150 Rv). De door [eiseres] aangevoerde omstandigheden maken dit niet anders. [eiseres] had op zijn minst een poging kunnen doen, waarna Loyalis hier op had kunnen reageren. Aangezien de stelplicht en bewijslast voor de omvang van de schade bij [eiseres] ligt, zal de rechtbank deze vordering afwijzen.

Geen belang bij eerste vordering

3.15.

Met toewijzing van de verklaring voor recht staat vast dat, als Loyalis voortvarend had gehandeld, er voor 4 april 2021 een AOV zonder aanvullende uitsluiting voor zwangerschapsgerelateerde ziekten met een wachttermijn van 48 maanden tot stand zou zijn gekomen. [eiseres] heeft dus geen belang meer bij haar eerste vordering. Dat heeft zij tijdens de zitting ook erkend. De rechtbank zal deze vordering bij gebrek aan belang daarom afwijzen (artikel 3:303 BW). Rechtbank Midden-Nederland 29 januari 2025, ECLI:NL:RBMNE:2025:223