RBNHO 300823 (AOV) zou verzekeraar bij kennis van ware medische stavaza AOV hebben afgesloten; benoeming vza 

RBNHO 300823 (AOV) zou verzekeraar bij kennis van ware medische stavaza AOV hebben afgesloten; benoeming vza 

De zaak in het kort

Goudse stelt dat zij de arbeidsongeschiktheidsverzekering met gedaagde niet zou hebben afgesloten, als zij van de ware medische stand van zaken van de aanvrager (gedaagde) op de hoogte zou zijn geweest. De rechtbank heeft in een tussenvonnis geoordeeld dat Goudse voorshands is geslaagd in het leveren van het bewijs van die stelling, maar dat gedaagde tegenbewijs kan leveren. De rechtbank formuleert de vraagstelling in dit vonnis. Partijen moeten opnieuw een deskundige zoeken.
 

(,,,red. LSA LM)

2De verdere beoordeling van dit geschil

in conventie

Wenselijkheid benoeming deskundige

2.1.

In het tussenvonnis heeft de rechtbank het volgende overwogen:

“Zou een redelijk handelend verzekeraar de overeenkomst hebben gesloten als zij van de ware stand van zaken op de hoogte zou zijn geweest?

4.24.

Het is aan De Goudse om te stellen en zo nodig te bewijzen dat een redelijk handelend verzekeraar bij bekendheid met de ware stand van zaken geen verzekeringsovereenkomst zou hebben gesloten.

4.25.

Bij het beantwoorden van de vraag wat een redelijk handelend verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken zou hebben gedaan, kan groot gewicht toekomen aan het acceptatiebeleid van andere verzekeraars. Als een verzekeraar betoogt dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten en de verzekeraar onderbouwt dit betoog, dan kan dit, afhankelijk van de door de verzekeraar aangevoerde argumenten en de omstandigheden van het geval, tot het oordeel leiden dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekering in dat geval niet zou hebben gesloten. Voor dat oordeel is het niet noodzakelijk dat steeds wordt onderzocht wat het acceptatiebeleid van andere verzekeraars is. Of dat moet worden onderzocht, hangt af van het verweer van de verzekeringnemer. 1

4.26.

De Goudse heeft gesteld dat zij de verzekering niet zou zijn aangegaan, als zij had geweten dat [gedaagde] een geschiedenis had van (recente) rugklachten. De Goudse heeft er daarbij op gewezen dat [gedaagde] het voor de rug belastende beroep van café-restauranthouder uitoefende. De Goudse heeft ter onderbouwing verwezen naar de handleiding medische acceptatie en de verklaringen van twee deskundigen.

4.27.

[gedaagde] heeft aangevoerd dat hij telefonisch contact heeft opgenomen met een andere verzekeraar, Allianz. Een medewerker van de afdeling acceptatie van de verzekeraar deelde desgevraagd mee dat rugklachten in de voorgeschiedenis in bijna alle gevallen leidt tot een clausule voor rugklachten en niet tot weigering van de verzekeringsaanvraag, aldus [gedaagde] . Hij verwijst daarnaast naar de verklaring van zijn deskundige, die tot de conclusie komt dat [gedaagde] als verzekerde zou zijn geaccepteerd.

4.28.

De rechtbank oordeelt als volgt.

[gedaagde] heeft zijn stelling dat een andere verzekeraar zou hebben medegedeeld dat rugklachten over het algemeen niet tot afwijzing van de verzekering leiden, niet onderbouwd. Het is dan ook niet duidelijk welke informatie [gedaagde] in dat telefoongesprek heeft gedeeld, bijvoorbeeld over zijn werkzaamheden of over de aard van zijn eerdere klachten. De gestelde mededeling namens Allianz zegt dan ook niet voldoende over haar acceptatiebeleid in relatie tot het onderhavige geval, en dus over de vraag of een redelijk handelend verzekeraar deze overeenkomst zou hebben gesloten. Het verweer is, tegenover de stelling van De Goudse, daarom geen aanleiding om onderzoek te doen naar het acceptatiebeleid van andere verzekeraars.

(…)

4.31.

Op grond van de inhoud van de twee deskundigenverklaringen van De Goudse acht de rechtbank De Goudse voorshands geslaagd in het leveren van het bewijs van haar stelling dat een redelijk handelend verzekeraar de overeenkomst niet zou hebben gesloten. De twee deskundigen komen op grond van verschillende redenen, die zij onderbouwen, tot de conclusie dat een redelijk handelend verzekeraar bij de kennis van de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben geaccepteerd. Omdat de deskundige van [gedaagde] tot een tegengestelde conclusie komt, mag [gedaagde] tegenbewijs leveren.

4.32.

Als [gedaagde] tegenbewijs wil leveren, zal een onafhankelijke deskundige moeten rapporteren over de vraag of een redelijk handelend verzekeraar de overeenkomst bij de ware stand van zaken had gesloten.

(…)

4.35.

Voordat tot benoeming van een onafhankelijke deskundige wordt overgegaan, stelt de rechtbank partijen in de gelegenheid om zich uit te laten over:

- de wenselijkheid van een deskundigenbericht;

- het specialisme van de te benoemen deskundige;

- de aan de deskundige voor te leggen vragen. Partijen dienen daarvoor gezamenlijk een voorstel te doen.

4.36.

De rechtbank is voorlopig van oordeel dat kan worden volstaan met de benoeming van één deskundige op het gebied van medische advisering over acceptatie van verzekerden tegen arbeidsongeschiktheid.”

2.2.

Onder verwijzing naar het in noot 1 van dit vonnis vermelde arrest heeft Goudse in haar akte aangevoerd dat de benoeming van een deskundige niet noodzakelijk is. Goudse verwijst voor een onderbouwing van dat standpunt naar rechtsoverweging 3.4.8 van de Hoge Raad:

“Het beredeneerde betoog van een verzekeraar dat een redelijk handelend verzekeraar, bij kennis van de ware stand van zaken, de verzekering niet zou hebben gesloten, kan
- afhankelijk van de door de verzekeraar daartoe aangevoerde argumenten en de omstandigheden van het geval – tot het oordeel leiden dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekering in dat geval niet zou zijn aangegaan. Voor dat oordeel is niet steeds noodzakelijk dat het acceptatiebeleid van andere verzekeraars wordt onderzocht. Het zal van het verweer van de verzekeringnemer afhangen of het acceptatiebeleid van andere verzekeraars in de beoordeling moet worden betrokken.”

Goudse stelt verder dat het gerechtshof Den Haag na verwijzing vervolgens besliste dat op basis van de verklaringen van de verschillende medisch adviseurs voldoende was aangetoond dat de klachten in dat geval tot afwijzing van de verzekering zouden hebben geleid. Bij gebreke van voldoende onderbouwde stellingen, die indien bewezen tot een ander oordeel zouden leiden, werd aan bewijslevering niet toegekomen.2

2.3.

De Goudse meent dat zij, met de overlegging van haar eigen acceptatiebeoordeling evenals de beoordelingen van een tweetal verzekeringsartsen genoegzaam heeft aangetoond dat een redelijk handelend verzekeraar de verzekering niet zou hebben gesloten. Dat was ook het oordeel van de rechtbank. Goudse gaat er daarbij echter aan voorbij dat de rechtbank in het tussenvonnis ook heeft geoordeeld dat het verweer van [gedaagde] voldoende was gemotiveerd om hem tot tegenbewijs toe te laten.

De rechtbank ziet geen aanleiding van die bindende eindbeslissing terug te komen.

2.4.

[gedaagde] stelt in zijn akte een “tussenstap” voor; niet een deskundige, maar beide partijen zouden zelf de rechter kunnen voorlichten over het acceptatiebeleid van een aantal verzekeraars. Dat voorstel verwerpt de rechtbank. De rechtbank zou in dat geval zelf de casus van [gedaagde] moeten toetsen aan het acceptatiebeleid. Dat is nu juist iets wat een deskundige bij uitstek (en in ieder geval beter dan de rechtbank) kan doen. Ook op dit onderdeel komt de rechtbank daarom niet terug van haar eerdere beslissing.

Vraagstelling

2.5.

[gedaagde] stelt zich op het standpunt dat het cruciaal is dat de deskundige verneemt dat [gedaagde] zich uiteindelijk arbeidsongeschikt meldde in verband met schouderklachten als gevolg van een trauma en niet met rugklachten. Nog daargelaten dat de deskundige dat uit het dossier kan afleiden en op dit onderdeel nu nog eens uitdrukkelijk in dit vonnis, is de rechtbank van oordeel dat niet relevant is of en op welke wijze [gedaagde] zich op enig moment arbeidsongeschikt heeft gemeld. Van belang is immers slechts, wat een redelijk handelend verzekeraar zou hebben gedaan ten tijde van het afsluiten van de verzekering.

2.6.

De rechtbank verzoekt de deskundige bij zijn/haar beoordeling de in 2016 geldende desbetreffende GAV-richtlijn te betrekken en zo mogelijk ook geldend acceptatiebeleid van verschillende verzekeraars. Gelet op het standpunt van [gedaagde] bij dat laatste bij voorkeur ook dat van verzekeraar Allianz.

2.7.

Beide partijen hebben vraagstellingen voorgesteld en op elkaars voorstel gereageerd. De rechtbank komt tot de volgende vraagstelling, met inachtneming van wat hiervoor onder 2.6 is overwogen:

1. Heeft u als verzekeringsarts ervaring met het beoordelen van aanvragen van particuliere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen?
   Zo ja, waaruit bestaat deze ervaring en voor welke verzekeraars bent u werkzaam (geweest)?

2. Bent u van oordeel dat u objectief en onafhankelijk over deze kwestie kunt adviseren?

3. Tot welke acceptatiebeoordeling zou een redelijk handelend verzekeraar zijn gekomen op basis van het standaard gehanteerde acceptatiebeleid, toegepast op de persoon van [gedaagde] , indien de onder 2.12 in het tussenvonnis van 26 april 2023 vermelde rugproblemen op het aanvraagformulier zouden zijn vermeld?

4. Zou een redelijk handelend verzekeraar in dat geval bij [gedaagde] aanvullende informatie hebben opgevraagd over de rugklachten uit het verleden?
   Zo ja, over welke periode?
   Wat zou die informatie kunnen uitmaken voor de acceptatiebeoordeling?

5. Indien naar uw oordeel een redelijk handelend verzekeraar geadviseerd zou hebben de verzekering te accepteren met een (of meer) beperkende clausule(s) hoe zou(den) deze clausule(s)dan hebben geluid?

6. Heeft u overigens nog opmerkingen die voor de verdere beslissingen in deze zaak van belang kunnen zijn?

Persoon van de deskundige

2.8.

Beide partijen menen dat de deskundige een verzekeringsarts met kennis van acceptatievraagstukken in arbeidsongeschiktheidszaken zou moeten zijn. Beide partijen stellen [D] voor.

2.9.

De rechtbank heeft op 18 juli 2023 [D] benaderd (en op 28 juli 2023 nogmaals). Hij heeft desgevraagd meegedeeld onvoldoende tijd te hebben om de zaak aan te nemen. Wel verwees het secretariaat door naar een collega verzekeringsarts, [B].

Bij emailbericht van 24 augustus 2023 liet [B] weten geen ervaring te hebben met deze causaliteit en de opdracht daarom niet te kunnen aannemen.

Het secretariaat van Expertise Centrum MediLibra heeft intern nog een derde verzekeringsarts benaderd, maar deze heeft ook meegedeeld de opdracht niet te kunnen accepteren.

2.10.

De zaak zal daarom opnieuw naar de rol worden verwezen voor akte uitlaten partijen. ECLI:NL:RBNHO:2023:13792