Rb Arnhem 260111 zenuwschade door hematoom na spondylodese; 4 uur delay in behandeling doordat verkeerde arts is gebeld; vraagstelling verschil tussen situatie met en zonder delay

Rb Arnhem 260111 zenuwschade door hematoom na spondylodese; 4 uur delay in behandeling doordat verkeerde arts is gebeld; vraagstelling terzake van verschil tussen situatie met en zonder delay. 
4.  De beoordeling 
4.1.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat in de avond en nacht van 1 op 2 mei 2001 de verpleging, in strijd met de instructie van dr. [arts1] (rov. 2.4. onder II), de dienstdoende arts dr. [arts2] heeft gebeld in plaats van dr. [arts1]. Daarmee is volgens [eiseres] een veiligheidsnorm geschonden die strekte ter voorkoming van het (als gevolg van een hematoom) ontstaan van een zenuwschade. Onder verwijzing naar de rapporten van dr. [arts3] en dr. [arts4] heeft [eiseres] betoogd dat wanneer de instructie zou zijn opgevolgd en dr. [arts1] in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld over de toestand van [eiseres], dr. [arts1] op enig moment die nacht in het ziekenhuis zou zijn gekomen om [eiseres] te onderzoeken, hij vervolgens de diagnose dreigend caudasyndroom zou hebben gesteld waarna hij zou hebben besloten tot het uitvoeren van een operatie. Die operatie zou eerder hebben plaatsgevonden dan de in werkelijkheid op 2 mei 2001 om 11.00 verrichte operatie, aldus [eiseres]. [eiseres] houdt het ziekenhuis aansprakelijk voor het delay dat als gevolg van het schenden van de instructie van dr. [arts1] is ontstaan, alsmede voor de daardoor geleden schade, bestaande uit het verlies van een kans op een beter resultaat. 

4.2.  Het ziekenhuis althans haar verzekeraar heeft aansprakelijkheid erkend (rov. 2.14.) voor de gevolgen van het niet opvolgen van de door dr. [arts1] gegeven instructie. Het ziekenhuis bestrijdt echter dat wanneer die instructie wel zou zijn opgevolgd, het verloop van die bewuste avond en nacht anders zou zijn geweest. Dr. [arts1] onderschrijft het gevoerde beleid van dr. [arts2] en nu niet ter discussie staat dat dr. [arts2] heeft gehandeld als een redelijk handelend en vakbekwaam dienstdoende arts, moet het ervoor worden gehouden dat dr. [arts1], indien hij in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld, op dezelfde wijze zou hebben gehandeld, zo heeft het ziekenhuis ter zitting nader toegelicht. Als het al anders is, valt uit het deskundigenbericht van dr. [arts3] niet af te leiden op welk moment en naar aanleiding waarvan dr. [arts1] eerder tot een operatie had moeten besluiten en als al eerder tot operatie had moeten worden overgegaan, dan kan uit het rapport van dr. [arts4] niet worden afgeleid dat het [eiseres] dan beter zou zijn vergaan, althans dat de kans daarop had bestaan, aldus het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft, ter zitting bij monde van dr. [arts1], ook nog bestreden dat de zenuwschade waarvan thans sprake is van [eiseres], het gevolg is van een hematoom. 

4.3.  Om met dat laatste verweer te beginnen: de rechtbank stelt vast dat zowel dr. [arts3] (onder ‘samenvatting en overwegingen’) als dr. [arts4] (in zijn antwoord op de eerste vraag) van mening zijn dat het hematoom op neurologisch gebied een forse schade teweeg heeft gebracht met motorische en sensibele resterende stoornissen in het linkerbeen met daarnaast alle verschijnselen van een caudasyndroom op het gebied van de mictie, defaecatie alsook op gynaecologisch/seksuologisch gebied. De enkele stelling aan de zijde van het ziekenhuis ter zitting dat er ook andere oorzaken denkbaar zijn, acht de rechtbank, zonder nadere onderbouwing daarvan, onvoldoende om op dit onderdeel de conclusies van de deskundigen in twijfel te trekken. Van die conclusies zal dan ook worden uitgegaan. Dat betekent dat het ervoor wordt gehouden dat de (door de deskundigen nauwkeurig omschreven) (zenuw)schade die na de operatie op 2 mei 2001 is vastgesteld bij [eiseres], moet worden beschouwd als het gevolg van het niet tijdig verwijderen van een hematoom. 

4.4.  Met de andere verweren van het ziekenhuis ligt de vraag voor naar het condicio sine qua non-verband tussen het niet opvolgen van de instructie van dr. [arts1] en de bij [eiseres] vastgestelde (zenuw)schade. De rechtbank oordeelt daarover als volgt. 

4.5.  Bij de beoordeling van het verweer dat dr. [arts1], wanneer zijn instructie zou zijn opgevolgd en hij in plaats van dr. [arts2] zou zijn gebeld, op dezelfde wijze zou hebben gehandeld als dr. [arts2] zijn de volgende omstandigheden van belang. 
Ter zitting heeft dr. [arts1] verklaard dat de instructie om hem persoonlijk te bellen – en niet de dienstdoende arts – door hem is gegeven in verband met zijn bekendheid met [eiseres], haar psychische toestand, de pijnbeleving door [eiseres] en het grote risico voor [eiseres] bij deze operatie. De pijnaangifte door [eiseres] is volgens dr. [arts1] niet geheel betrouwbaar (de zogenaamde psychosomatiek) en kan tot misverstanden leiden. Dr. [arts1] heeft verklaard dat hij [eiseres]s psychische (en fysieke) toestand goed kent. Verder staat vast dat het risico van deze operatie voor [eiseres] extreem groot was vanwege de bloedstollingsproblematiek. Dr. [arts1] was met dit risico bekend en had mede om die reden de instructie gegeven hem persoonlijk te bellen. Op grond van de brief van Medirisk van 6 juni 2006 aan dr. [arts3] waarin onder meer staat ‘De dienstdoende arts wist niets van de afspraak om [arts1] te waarschuwen en was ook niet op de hoogte van de Heparine pomp’, waarvan ook dr. [arts3] daarvan in zijn rapport (rov. 2.11, eerste alinea) is uitgegaan, moet worden aangenomen dat dr. [arts2] niet bekend was met de bloedstollingsproblematiek bij [eiseres] en het als gevolg daarvan vergrote risico op hematoomvorming. Evenmin is gebleken dat dr. [arts2] bekend was met de specifieke psychische eigenschappen van [eiseres]. 

4.6.  Op grond van het voorgaande (rov. 4.5.) moet het er voor worden gehouden dat dr. [arts2] van de specifieke medische en psychische eigenschappen van deze patiënt niet op de hoogte was waarvan dr. [arts1] wel op de hoogte was. Dat het daarbij relevante eigenschappen betreft die van belang kunnen zijn bij de besluitvorming rondom de wijze van behandeling van deze patiënt, blijkt wel uit het feit dat die eigenschappen voor dr. [arts1] aanleiding waren om de instructie te geven hem in plaats van de dienstdoende arts te bellen. Het verschil in bekendheid met deze relevante psychische en medische eigenschappen, brengt dan ook met zich dat voor de beantwoording van de vraag hoe dr. [arts1] zou hebben gehandeld, niet kan worden volstaan met een vergelijking met en verwijzing naar het handelen van dr. [arts2], enkel en alleen vanwege het feit dat de juistheid van zijn handelen in deze procedure niet ter discussie staat. Dit verweer gaat dan ook niet op. 

4.7.  Met de overige verweren ligt ter beoordeling voor hoe het [eiseres] zou zijn vergaan, het verweten handelen weggedacht. Zoals hiervoor al is overwogen, gaat het daarbij om het condicio sine qua non-verband tussen de gebeurtenis waarvoor aansprakelijkheid is erkend en de zenuwschade die bij [eiseres] is opgetreden. De vraag die daarbij concreet voorligt is hoe dr. [arts1] zou hebben gehandeld wanneer de verpleging zijn instructie zou hebben opgevolgd en hij - in plaats van dr. [arts2] - in de avond en nacht van 1 op 2 mei 2001 door de verpleging zou zijn gebeld. Daarbij gaat het dus niet zozeer om de (normatieve) vraag hoe dr. [arts1] – als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg – had moeten handelen maar om de (feitelijke) vraag hoe hij – als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg met de specifieke kennis van de patiënt waarover dr. [arts1] beschikte – naar alle waarschijnlijkheid zou hebben gehandeld wanneer hij zou zijn gebeld. 

4.8.  Voor de beoordeling daarvan dient allereerst te worden vastgesteld wat de symptomen zijn die – voor een orthopedisch chirurg op het spinale gebied – na een operatie als deze bij een patiënt met een bloedstollingsproblematiek als [eiseres], zouden kunnen wijzen op (de vorming van) een hematoom en, in het verlengde daarvan, een dreigend caudasyndroom alsmede het moment waarop bij [eiseres] deze symptomen zich voordeden. 

4.9.  Uit het rapport van dr. [arts3] leidt de rechtbank af dat (rov. 2.13.) met name de forse toename van de pijnklachten en de aanwezige sensibele en motorische stoornissen met een diffuus karakter een nader onderzoek zouden hebben gerechtvaardigd omdat dan sprake zou kunnen zijn van een zich ontwikkelend caudasyndroom. De verklaring van dr. [arts1] ter zitting is op dit punt op onderdelen in overeenstemming met de bevindingen van dr. [arts3]. Hij heeft ter zitting verklaard dat het verloop van een zenuwbeschadiging is dat er eerst pijn is, gevolgd door zenuwuitval en dat het zaak is om de uitval voor te zijn om zenuwbeschadiging te voorkomen. De symptomen die voor dr. [arts1] aanleiding waren om op 2 mei 2001 om 08.15 uur tot een operatie over te gaan waren: de angst in de ogen van [eiseres], de optrekkende en zeer heftige pijn en het feit ze ondanks de heftige pijn bleef bewegen. Ook heeft dr. [arts1] verklaard dat [eiseres] ondanks het morfinegebruik een progressie in de pijnbeleving had, terwijl bij een gemiddelde patiënt de pijn met morfine te controleren is. 

4.10.  Tegen deze achtergrond heeft [eiseres] ter zitting het standpunt ingenomen dat ergens tussen 04.00 en 05.00 uur ’s ochtends besloten had moeten worden opnieuw te opereren omdat [eiseres] toen de maximale dosering morfine kreeg toegediend en de pijn desondanks niet meer te houden was. De vraag is dan of tussen 04.00 uur en 05.00 uur sprake was van symptomen die zouden kunnen wijzen op een dreigend caudasyndroom. De rechtbank oordeelt als volgt. 

4.11.  Blijkens het verpleegkundig dossier was rond 04.00 uur, daar heeft ook dr. [arts1] ter zitting op gewezen, sprake van bewegingsonrust bij [eiseres] (‘rond 4 uur overstuur op de zij en dan weer gelijk terug etc’). [eiseres] heeft ter zitting verklaard dat zij al langer die nacht last had van optrekkende pijn (‘de pijn die vanuit mijn tenen naar boven trok’), dat zij die pijn aanvankelijk met haar ademhaling kon controleren maar dat op een bepaald moment, rond 4 uur ’s nachts, de pijn zo erg werd dat zij die niet meer met haar ademhaling onder controle kon krijgen omdat ze haar buikspieren niet meer kon aanspannen. Verder heeft zij verklaard dat zij de hele nacht door ondanks de heftige pijn is blijven bewegen (‘de pijn maakte dat ik moest bewegen’). Zij heeft de verpleging niet verteld dat de pijn vanuit haar tenen naar boven trok omdat de verpleging er niet naar vroeg en steeds meteen aangaf dat ze er niets aan konden doen. Het ziekenhuis heeft deze verklaring van [eiseres] niet bestreden. Daarbij komt dat de aantekeningen in het verpleegkundig dossier die verklaring - in het bijzonder op het punt van de bewegingsonrust en de toenemende, niet te verdragen pijn - bevestigen. De rechtbank zal dan ook van de juistheid van de verklaring van [eiseres] uitgaan. 

4.12.  Uit die verklaring van [eiseres] en de aantekeningen in de verpleegkundige rapportage leidt de rechtbank af dat rond 04.00 uur in de nacht van 1 op 2 mei 2001 sprake was van optrekkende en zeer heftige pijn, dat ze ondanks en juist vanwege de pijn bleef bewegen en dat er ondanks de maximale dosering morfine die zij op dat moment kreeg toegediend toch sprake was van toenemende pijn. De rechtbank constateert dat daarmee op dat moment sprake was van het merendeel van de symptomen die in de feitelijke situatie voor dr. [arts1] om 08.15 uur aanleiding waren te besluiten tot operatie over te gaan omdat hij op basis van die symptomen dacht dat een en ander wel moest wijzen op een zenuw in de verdrukking. Die constatering, bezien in samenhang met de conclusie van dr. [arts3] dat de operatie in de vroege nacht had moeten geschieden, leidt tot het oordeel dat het beeld waarvan in ieder geval rond 04.00 uur in de nacht van 1 op 2 mei 2001 sprake was, voor dr. [arts1], als redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg op het spinale gebied met specifieke kennis rondom de conditie (heparine) en pijnbeleving van de betrokken patiënt, aanleiding zou zijn geweest om te overwegen dat sprake was van een dreigend caudasyndroom. 

4.13.  Het ziekenhuis heeft nog aan de orde gesteld dat er van moet worden uitgegaan dat dr. [arts1] op dezelfde momenten zou zijn gebeld als dr. [arts2], namelijk om 00.00 uur en om 04.30 uur en dat dr. [arts1] dus alleen op die momenten bekend had kunnen raken met de toestand van [eiseres] en eventueel actie zou hebben kunnen ondernemen. 

4.14.  Dr. [arts1] heeft ter zitting verklaard dat hij vermoedelijk wel naar het ziekenhuis zou zijn gekomen wanneer hij zou zijn gebeld. Wanneer ervan wordt uitgegaan dat hij, nadat hij om 00.00 uur was gebeld, naar het ziekenhuis zou zijn gekomen, moet worden aangenomen dat hij (waarschijnlijk) op dat moment nog onvoldoende aanleiding zou hebben gezien – zo luidt in ieder geval ook de stelling van [eiseres] – om tot een operatie over te gaan. Wel was, zo volgt uit de verklaring van [eiseres] en de verpleegkundige rapportage, in ieder geval sprake van toenemende pijn ondanks morfinegebruik. Tegen de achtergrond van het extreme risico op de vorming van een hematoom bij [eiseres], bezien in samenhang met de psychosomatiek waardoor de pijnaangifte niet geheel betrouwbaar is en het gegeven dat [eiseres] pijnstillende medicatie kreeg toegediend die bij een gemiddelde patiënt die een dergelijke operatie heeft ondergaan voldoende effect heeft, acht de rechtbank het aannemelijk vanwege die (toenemende) pijnklachten op initiatief dan wel na instructie van dr. [arts1] na 00.00 uur meer contacten tussen de verpleging en dr. [arts1] zouden hebben plaatsgevonden over de toestand van [eiseres] dan met dr. [arts2] - die zoals hiervoor is overwogen niet bekend was met de specifieke medische en psychische eigenschappen van [eiseres] - hebben plaatsgevonden. In het verlengde daarvan oordeelt de rechtbank dat moet worden aangenomen dat dr. [arts1] in ieder geval rond 04.00 uur, toen de symptomen die wezen op een dreigend caudasyndroom zich in ieder geval manifesteerden, in het ziekenhuis zou zijn geweest dan wel spoedig nadat hij van de symptomen op de hoogte was gesteld, naar het ziekenhuis zou zijn gekomen. 

4.15.  Wanneer er vervolgens van wordt uitgegaan dat dr. [arts1] tussen 04.00 uur en 04.30 uur in het ziekenhuis zou zijn geweest, [eiseres] zou hebben onderzocht en de hiervoor beschreven symptomen zou hebben waargenomen, moet er van worden uitgegaan dat die symptomen voor hem op dat moment, net als om 08.15 uur feitelijk het geval is geweest, aanleiding zouden zijn geweest direct te besluiten over te gaan tot een operatie. Voor dat oordeel put de rechtbank ook uit het rapport van dr. [arts3], die meermalen heeft geschreven dat na het stellen van de diagnose caudasyndroom in ontwikkeling zo vroeg als mogelijk tot operatie moet worden overgegaan, hetgeen op zichzelf ook door dr. [arts1] (blijkens zijn verklaring ter zitting) wordt onderschreven. 

4.16.  Over het tijdstip waarop de operatie zou hebben plaatsgevonden, is van belang dat dr. [arts1] ter zitting heeft verklaard dat het ‘operatie klaarmaken’ van [eiseres] in verband met de bloedstolling zo’n twee uur en drie kwartier in beslag heeft genomen en dat diezelfde tijd daarmee gemoeid zou zijn wanneer eerder tot operatie zou zijn besloten. Dit is aan de zijde van [eiseres] niet betwist. De rechtbank zal daarvan dan ook uitgaan. Met dat gegeven tezamen met hetgeen hiervoor in rov. 4.15. is vastgesteld, moet er van worden uitgegaan dat wanneer het onzorgvuldig handelen wordt weggedacht en dr. [arts1] in plaats van dr. [arts2] zou zijn geraadpleegd, [eiseres] eerder zou zijn geopereerd, namelijk tussen 6.45 uur en 7.15 uur. De conclusie luidt dan ook dat het onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis doordat dr. [arts1] niet, conform zijn instructie, is geraadpleegd in plaats van de dienstdoende arts, tot gevolg heeft gehad dat een delay is ontstaan bij het uitvoeren van de operatie tot verwijdering van het hematoom van ongeveer vier uur. 

4.17.  De vraag die dan voorligt is of als gevolg van dat delay de kans op een beter resultaat althans minder zenuwschade, verloren is gegaan. [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het rapport van dr. [arts4] voldoende aanknopingspunten biedt om ook gelet op het hiervoor vastgestelde delay die vraag bevestigend te beantwoorden. Het ziekenhuis heeft dit bestreden. Volgens haar kan uit het rapport van dr. [arts4] niet worden afgeleid dat bij een tijdswinst van twee à drie uur een reële kans had bestaan op een betere toestand. De rechtbank deelt de opvatting van het ziekenhuis, ook wanneer wordt uitgegaan van het vastgestelde delay van vier uur. Het rapport van dr. [arts4] is onvoldoende toegespitst op dat delay. Dr. [arts4] borduurt voort op de conclusies van dr. [arts3] en concludeert op grond daarvan dat de eerste symptomen van een dreigend caudasyndroom rond 00.00 uur ’s nachts manifest werden en wanneer er vervolgens binnen 6 uur nadien zou zijn ingegrepen, het reëel voorkomt om aan te nemen dat er geen of nagenoeg geen restschade zou zijn ontstaan. Over de vraag of bij later ingrijpen de kans op een beter resultaat verloren is gegaan en zo ja, hoe groot die kans dan was, biedt het rapport onvoldoende aanknopingspunten. 

4.18.  De rechtbank is daarom voornemens zich over de volgende vragen te laten voorlichten door een tot deskundige te benoemen neuroloog: 
1. Uitgaande van de informatie die u in de medische stukken in het dossier aantreft en van (hypothetisch) operatieve ontlasting van het hematoom tussen 06.45 uur en 07.15 uur: kunt u vaststellen van welke klachten en afwijkingen op uw vakgebied dan sprake zou zijn geweest? 
II. Kunt u vaststellen of in dat geval van minder klachten en afwijkingen sprake zou zijn geweest dan thans het geval is, of de kans daarop zou hebben bestaan en zo ja, hoe groot schat u die kans? 
III. Heeft u verder nog opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zijn? 

4.19.  Partijen krijgen de gelegenheid zich bij akte zoveel mogelijk eensluidend uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en de hiervoor geformuleerde vragen. Het voorschot op de kosten van de deskundige komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiseres]. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. LJN BP5299