GHARL 140818 benoeming neuroloog, psychiater en revalidatiearts; - aanvullende vraag tzv ontstaan en voortbestaan klachten (2)

GHARL 140818 enkelklachten; na weigering onderzoek revalidatiearts i.e.a. is in hoger beroep herstel mogelijk; benoeming neuroloog, psychiater en revalidatiearts;
- aanvullende vraag tzv ontstaan en voortbestaan klachten 

vervolg op: 
- rb-zwolle-290611-pijnklachten-na-ongeval-omkeringsregel-nvt-doch-geen-al-te-hoge-eisen-aan-causaal-verband
- rb-overijssel-100713-onvoldoende-gemotiveerde-medische-bezwaren-tegen-deskundigenonderzoek-einddatum-schade-01-01-2014
- rb-overijssel-171214-beperkingen-en-arbeidsongeschiktheid-na-been-en-diverse-enkelfracturen-smartengeld-vanwege-discussie-verhoogd-met-10-16-500

2 De vaststaande feiten

2.1
De rechtbank heeft in rechtsoverweging 2 (2.1 tot en met 2.8) van het tussenvonnis van 29 juni 2011 de feiten vastgesteld. Tegen deze vaststelling zijn noch in principaal noch in incidenteel appel grieven gericht, zodat in hoger beroep van de door de rechtbank vastgestelde feiten kan worden uitgegaan. Deze feiten komen, aangevuld met enkele andere vaststaande feiten, op het volgende neer.

2.2
Op 16 augustus 1999 is [appellante] (geboren [in] 1972) een ongeval overkomen. [appellante] reed ten tijde van het ongeval op een motor op een voorrangsweg in de gemeente Deventer, toen zij werd geschept door een auto, waarvan de bestuurder haar geen voorrang verleende. Door het ongeval heeft [appellante] fracturen op diverse plaatsen in de rechterenkel opgelopen, alsmede een fractuur in het linkerkuitbeen en diverse vleeswonden en kneuzingen.

2.3
Ten tijde van het ongeval was het voertuig dat [appellante] heeft aangereden voor de wettelijke aansprakelijkheid verzekerd bij OVZ. OVZ heeft de aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval bij brief van 5 januari 2000 erkend. OVZ heeft aan [appellante] een bedrag van EUR 52.514,25 aan voorschotten op de schadevergoeding betaald.

2.4
[appellante] was ten tijde van het ongeval en sedert 1 december 1994 als magazijnmedewerkster in dienst bij B. de Goede B.V. te Deventer voor 40 uur per week. Zij voetbalde op hoog niveau.

2.5
Partijen hebben in onderling overleg besloten om in deze zaak een expertise te laten uitvoeren door orthopeed [B] te [C] . [B] heeft [appellante] op 30 maart 2004 onderzocht en daarover op 8 april 2004 gerapporteerd. Dit rapport bevat onder meer de volgende passages:

"Samenvatting van de verkregen informatie:

Beschreven wordt de geïsoleerde fibulafractuur van de li. enkel en een luxatiefractuur van de re. enkel, met grote weke delen verwonding richting hiel. Het letsel re. en li. is primair conservatief behandeld voor wat de fracturen betreft, wel is het weke delen letsel gehecht. De fractuur li. is goed genezen, re. is in de loop der tijd afnemende loop- en stabelastbaarheid opgetreden, ondanks alle mogelijke vormen van behandeling, injecties, pijnbehandeling loopt het functionele resultaat eerder terug dan dat er enige vooruitgang in zit. Uiteindelijk heeft de revalidatie-arts geprobeerd middels orthopaedisch aangepaste schoenen de belastbaarheid van het re. been te vergroten. Uit de informatie valt te lezen dat in de loop der tijd de loop- en stabelastbaarheid alleen maar is afgenomen, zonder dat hiervoor door verschillende specialisten een duidelijke verklaring kan worden gevonden. Ook de behandeling van de pseudoarthrosis van de mediale malleolus, waarbij deze
behandeling als geslaagd mag worden beschouwd, heeft eerder een negatief dan positief effect gehad op de functie van de re. enkel. (...)

Beantwoording van de door u gestelde vragen:

1. Welke zijn uw bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel hulponderzoek?

Welke diagnose(n) stelt u op uw vakgebied? Welke behandelingen werden ingesteld en met welk resultaat?

(...) Status na fibulaschachtfractuur li., welke zonder noemenswaardige objectiveerbare afwijkingen is genezen. Aan de re. enkel heeft zich een luxatiefractuur afgespeeld van de mediale malleolus met uitgebreide weke delen verwonding achter de mediale malleolus en een lapwond van de re. hiel. De mediale malleolusfractuur is genezen met een pseudarthrosis, welke later is hersteld en geconsolideerd, er resteert locale pijn weke delen achter de mediale malleolus en enige bewegingsbeperking van het bovenste spronggewricht met geringe spitsstand. Röntgenologisch zijn er geen aanwijzingen voor een post-traumatische arthrosis van het bovenste spronggewricht, wel enige ossificaties, met name in het mediale compartiment tussen talus en mediale malleolus. Het een en ander moet worden beschouwd als een post-traumatische fibrose in het re. enkelgewricht.De ingestelde behandelingen staan uitvoerig beschreven bij de samenvatting van de verkregen informatie. Al met al mag gesteld worden dat ondanks alle ingestelde behandelingen het resultaat, en met name het functioneren van de re. enkel, in de loop der tijd slechter is geworden, zonder dat hiervoor een duidelijke verklaring kan worden gegeven. In ieder geval kan uit de bevindingen van het huidige onderzoek en de verkregen informatie niet worden geconcludeerd dat er sprake is geweest van een vegetatieve reactie of een restsituatie na een doorgemaakte dystrofie.

2. Wilt u op grond van uw onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid mogelijk en gemotiveerd aangeven:

a. waaruit de restklachten en/of restverschijnselen bestaan die op medische gronden ais ongevalsgevolg moeten worden beschouwd?

De restklachten staan beschreven onder een aparte alinea "huidige klachten" en de gevonden restverschijnselen staan beschreven bij het "lichamelijk onderzoek". Een deel van de restklachten kan op medische gronden als ongevalsgevolg worden beschouwd. In concreto bestaat op orthopaedisch gebied een afwikkelprobleem in het re. bovenste spronggewricht. De pijnklachten kanik orthopaedisch gezien niet duidelijk objectiveren.

b. welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor het ongeval d.d. 16.08.99 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan als het ongeval betrokkene niet was overkomen? Kunt u hierbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan het geval zou zijn (geweest)?

Betrokkene heeft voor het onderhavige ongeval een enkelbandplastiek li. en re. gehad, waarbij ik uit de anamnese en de verkregen informatie mag opmaken dat ten tijde van het ongeval er eigenlijk geen sprake meer was van restklachten, passend bij de instabiliteit en de restsituatie na de enkelbandplastiek. De huidige orthopaedische bevindingen aan de re. enkel in de zin van de bewegingsbeperking moet als ongevalsgevolg worden beschouwd.

3. Wilt u de mate van functiestoornis (=impairment) op uw vakgebied als gevolg van het ongeval uitdrukken in een percentage van de mens ongeacht enig beroep en uitgaande van de toestand van betrokkene voor het ongeval? Wilt u hierbij uitgaan van de richtlijnen van de AMA for permanent impairment (5" editie) of de NOV-richtlijnen? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het totale percentage is opgebouwd en indien van toepassing li. en re. vergelijken?

Het mate van impairment volgens AMA 5e druk is in redelijkheid te stellen op 6% GP, bijdrage van de bewegingsbeperking van de re. enkel.

Onderbouwing: Tabel 17-11, DIP flexie 0/12/35, moderate = 6% GP.

4a. Welke beperkingen stelt betrokkene te ondervinden bij activiteiten van het dagelijks leven, in de vrijetijdsbesteding en bij de beroepsuitoefening (incl. huishoudelijke arbeid)?

Betrokkene stelt ernstige beperkingen te ondervinden bij de activiteiten van het dagelijks leven, vrijetijdsbesteding en beroepsuitoefening, in die zin dat zij afhankelijk is van vele hulpmiddelen, o.a. rolstoel. Korte stukjes kan zij met moeite met elleboogkrukken lopen. Zij kan niet met een afhangend been zitten.

b. Acht u de door betrokkene aangegeven beperkingen aannemelijk op grond van uw onderzoeksresultaten als gevolg van het ongeval?

De aangegeven beperkingen, op grond van mijn orthopaedisch onderzoek en conform de richtlijnen van de AMA en de NOV, kan ik niet volledig aannemelijk maken om dit te duiden als ongevalsgevolg.

(...)

d. Wilt u de door u bevestigde beperkingen zo uitgebreid mogelijk omschrijven en zonodig toelichtingen ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?

(...) Er is voor wat betreft lopen en staan betreft een licht geringe beperking. Er is een geringe tot matige beperking voor het lopen op onregelmatig terrein. Hardlopen matig beperkt.

5. Is er thans sprake van een relatieve of definitieve eindtoestand met betrekking tot de ongevalsgevolgen? Zo neen, verwacht u nog een verbetering dan wel een verslechtering ten opzichte van het huidige toestandsbeeld en op welke termijn kan een eindtoestand wel worden verwacht? In hoeverre zal deze verandering het hierboven genoemde percentage functiestoornis dan wel de door u aangegeven beperkingen nog beïnvloeden?

Er mag gesproken worden van een definitieve eindtoestand voor wat de ongevalsgevolgen betreft. Ik verwacht niet dat er alsnog een post-traumatische arthrosis van de re. enkel zal ontstaan (zie Jeffrey's). Voor het pijnsyndroom bij betrokkene heb ik vanuit mijn optiek geen duidelijke verklaring.

6. Heeft u nog therapeutische suggesties dan wei andere op- of aanmerkingen die voor de beoordeling van de casus van belang kunnen zijn?

Als therapeutische suggesties voor de bewegingsbeperking in het re. enkelgewricht zou ik in overweging willen geven een geringe hakverhoging of mogelijk een afwikkelvoorziening. Voor het overige valt in het kader van de verzekeringskwestie te overwegen het locale pijnprobleem middels een neurologische expertise vast te leggen."

2.6
Op 4 mei 2006 is [appellante] door verzekeringsarts [D] van het UWV gekeurd met het oog op beoordeling van haar aanspraak op een WAG-uitkering. In de rapportage van 4 mei 2006 staat vermeld:

2.2
Gegevens verkregen uit onderzoek

(...) Cliënt heeft met een tussenpoos van anderhalf jaar een arbeidsongeschiktheidsuitkering sedert 09-12-99 op basis van 80-100% arbeidsongeschiktheid. (...)

4. Beschouwing

4.1 Algemene mogelijkheden en beperkingen

Cliënt is een 33-jarige vrouw die voltijds werkzaam was als magazijnmedewerkster en die uitviel als gevolg van operaties aan haar enkelbanden. Voordat zij daarvan volledig was hersteld kreeg zij een ongeval met een motor waarbij zij enkele fracturen, o.a. één van de rechter enkel opliep. Na enige tijd is in deze voet dystrofie ontstaan en werd het gebruik ervan steeds moeizamer. Momenteel is ze praktisch rolstoelgebonden, maar bovendien kan ze daar ook maar kort inzitten omdat ze het been na een relatief korte tijd nog hoger moet leggen waarbij ze in feite bijna een liggende positie moet aannemen. Cliënt is voor haar persoonlijke verzorging bovendien afhankelijk van anderen, moet zij het huishouden en de kinderverzorging ook vrijwel geheel overlaten aan haar ouders en is zij niet in staat zich zelfstandig op enige afstand buitenshuis te begeven. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zij op micro-, meso- en macroniveau een onvermogen heeft tot voldoende functioneren. Om die reden bestaat er een uitzonderingssituatie als omschreven in de standaard GDBM. (...)

4.2 Prognose

T.a.v. de beperkingen:

Belangrijke veranderingen zijn niet te verwachten. (...)

5. Conclusie

Cliënt heeft op medische gronden vermoedelijk blijvend geen duurzaam benutbare mogelijkheden tot het verrichten van gangbare arbeid."

2.7
Op 18 oktober 2007 is [appellante] in het kader van een expertise op gezamenlijk verzoek van partijen onderzocht door psychiater [E] . [E] heeft daarover op 6 november 2007 gerapporteerd. In dit rapport is onder meer het volgende vermeld:
"Er is nu geen sprake meer van een psychiatrische diagnose. In de periode tussen 2003 en 2007 is er sprake geweest van een posttraumatisch stresssyndroom, thans geheel in remissie, en een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming en somatisering, thans eveneens geheel in remissie.

Wellicht ten overvloede: de diagnose "pijnstoornis" is niet overwogen. Deze diagnose is van toepassing wanneer, door een al of niet duidelijke somatische aandoening, pijn als centraal symptoom wordt gepresenteerd en deze klacht het functioneren van de patiënt en zijn omgeving beheerst; m.a.w. wanneer er sprake is van duidelijke psychische factoren in het omgaan met de klacht. Hier is bij betrokkene geen sprake van. Na een periode van verwerking heeft betrokkene zich weer constructief op haar leven gericht, is getrouwd, heeft een gezin gesticht. (...)

Op mijn vakgebied is nu geen sprake meer van klachten en/of verschijnselen. De eerder genoemde doorgemaakte psychische klachten zouden niet zijn ontstaan als betrokkene het ongeval niet was overkomen. (...)

De beperkingen die betrokkene ondervindt zijn in andere rapportages uitvoerig te vinden. Al deze beperkingen vloeien voort uit het letsel aan de rechtervoet en -enkel. Er zijn geen beperkingen op grond van een psychiatrisch lijden. (...)"

2.8
In een brief van 31 maart 2009 heeft de advocaat van [appellante] aan psychiater [E] verzocht aan te geven of de door [appellante] gestelde klachten en beperkingen aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. Bij brief van 13 april 2009 heeft [E] als volgt geantwoord:

"Ten aanzien van de psychische klachten die betrokkene ontwikkelde in de jaren volgend op het ongeval, en die ten tijde van mijn onderzoek in remissie waren, komt uit het medisch dossier duidelijk naar voren dat die er geweest zijn, reëel waren, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven.

Met betrekking tot de fysieke klachten wordt uit het dossier duidelijk dat die er wel degelijk zijn. In mijn onderzoek en observatie van betrokkene heb ik geen aanwijzingen gevonden voor inbeelding, overdrijving of voorwenden van de klachten. (...)"

2.9
Op 11 juli 2008 is [appellante] onderzocht door revalidatiearts dr. [F] van revalidatiecentrum " [G] " te [H] . Op 29 juli 2008 heeft [F] op verzoek van [appellante] gerapporteerd over zijn anamnese, onderzoek, diagnose en prognose. [F] vermeldt in zijn rapport:

"Diagnose: Psychoneurofysiologische ontregeling:

1. Chronische pijn:

(...) Bij mevrouw [appellante] kunnen grofweg drie regio's van chronische pijn worden onderscheiden:
- fors chronisch pijnsyndroom rechteronderbeen, relatief snel na en in relatie tot het ongeval ontstaan; conclusie op basis van (1) geen afname van pijn in herstelfase na ongeval (2) pijntoename bij trillingen; pijn bij aanraken van gebied van de binnenenkel en deel voetzool (3) pijn bij verhoging van de hydrostatische druk (afhangen) in het onderbeen en (4) afwezigheid van verklarende anatomische afwijkingen, en (5) de combinatie met bewegingssturingsproblemen
- vermoeden op sensitisatie rond de heupen, ontstaan of althans voor het eerst gerapporteerd tijdens haar eerste zwangerschap; conclusie op basis van (1) de aard van de klachten en (2) het ontbreken van anatomische afwijkingen.
- lichte sensitisatie in de rechter schouder (een vorm van chronisch pijnsyndroom), mogelijk uitgaande van AC-gewricht, in relatie tot het ongeval ontstaan; conclusie op basis van (1) aard en uitlokking van de pijn en (2) de klacht van tintelingen. Voor het ontstaan van de sensitisatie in het onderbeen en in de schouder is het ongeval een noodzakelijke voorwaarde geweest. Voor het voortbestaan (persisteren) van de sensitisatie moet worden gekeken naar zogenaamde onderhoudende factoren. Deze onderhoudende factoren lijken voor het grootste deel in haar eigen persoon te liggen, en minder in haar omgeving.

2. Disuse:

(...) Bij mevrouw [appellante] :
- disuse is zichtbaar in het rechteronderbeen en bovenbeen, en hangt samen met het ongeval.
- disuse lijkt anamnestisch te bestaan in de heupen (geen duidelijke samenhang met het ongeval) en mogelijk in de rechterschouder (wel samenhang met het ongeval).

Voor het ontstaan van disuse in het onderbeen en in de schouder is het ongeval een noodzakelijke voorwaarde geweest. Voor het voortbestaan (persisteren) van de disuse moet worden gekeken naar zogenaamde onderhoudende factoren. Deze onderhoudende factoren lijken voor het grootste deel in haar eigen persoon te liggen, en minder in haar omgeving.

Diagnose: (Perceptie van) overbelasting:

(...) In het geval van mevrouw [appellante] lijkt mij op basis van de anamnese en de correspondentie dat chronische pijn aanzienlijk vaker voorkomt dan overbelastingspijn. Dat is ook uiteindelijk waardoor disuse kan optreden. (...)

Prognose?

(...) Over partieel herstel is een prognostische uitspraak te doen. Bijvoorbeeld dat psychoneurofysiologische ontregelingen, althans in principe, herstelbaar zijn, omdat ze berusten op neuroplastische mechanismen (d.w.z. ontregelbare maar ook herprogrammeerbare "neurologische software"). Dergelijk herstel zal afhangen van de mate waarin onderhoudende factoren ongedaan kunnen worden gemaakt. Dat betekent dat in principe ook de (meeste) beperkingen ongedaan kunnen worden gemaakt.

Een prognostische uitspraak over integraal herstel vereist dat alle aspecten van de persoon bij de overwegingen worden betrokken. Hier ben ik somberder, om een aantal redenen (1) Haar eigen opvattingen over wat aan verbetering mogelijk is, zullen door de uitspraken van de behandelsector weinig optimistisch zijn. (2) Zij heeft hard gewerkt, zo blijkt uit de correspondentie, aan acceptatie van de situatie. (3) Een omkering van haar eigen verwachting zal gepaard gaan met een behoorlijke mate van, en mogelijk ook periode van onzekerheid. Dat zou voor haar een ongewis avontuur zijn.

Aangrijpingspunten therapie?

Een eventueel therapeutisch traject, gericht op integraal herstel, zal vooral gericht moeten zijn op opvattingen over mogelijke verbeteringen. Een dergelijk traject vraagt van haar bereidheid tot forse onzekerheid, een soort omkering van de acceptatie van de situatie.

2.10
In een in opdracht van [appellante] opgeteld rapport van 28 april 2014 heeft arbeidsdeskundige [I] geconcludeerd dat voor [appellante] geen functies als passend kunnen worden aangemerkt, gelet op de opgestelde Functionele Mogelijkheden Lijst (FML). [I] baseert zich op de FML die is opgesteld door de door hem ingeschakelde verzekeringsgeneeskundige [J] E. Vuursteen. In haar rapport van 8 april 2009 heeft [J] onder meer het volgende geschreven:
“3. BESCHOUWING
Betrokkene is een 36-jarige vrouw die in 1999 een ongeval heeft gehad. Daarbij liep ze letsel op aan het linkerbeen dat redelijk goed is genezen en daarnaast letsel van de rechterenkel. De enkel bleef last geven, ze is uiteindelijk voor een second opinion naar [P] geweest. Daar is een pseudoartrose geopereerd maar ook dat gaf geen afname van de pijn. Ze is uitgebreid gerevalideerd, verder heeft ze (geruime tijd na het ongeval) een behandeling door een psycholoog gehad. Eerst werd een PTSS behandeld, deze klachten zouden daarmee goed onder controle zijn gekomen. Daarna is ze behandeld vanwege spanningsklachten/depressieve klachten. Ze is daar naar eigen zeggen wel wat mee opgeschoten in die zin dat ze heeft geleerd niet alleen naar haar klachten te kijken. Tijdens de revalidatie is het gebruik van pijnstillers ook afgebouwd, momenteel gebruikt ze geen medicatie meer zodat ze ook voelt wanneer ze over haar grenzen gaat. Tijdens de WAO-beoordeling gebruikte ze nog medicatie die invloed had op haar reactievermogen, dat is nu niet meer het geval.
Er zit nog een rapport in het dossier van een revalidatiearts die aangeeft dat de pijnklachten geen medisch aantoonbare oorzaak hebben, dat het door disuse komt. In de vaststelling van de medische belastbaarheid wordt bij dergelijke klachten het standpunt gehanteerd dat er sprake moet zijn geweest van adequate behandeling. Ze heeft revalidatie gehad, de behandeling is gericht geweest op zowel de lichamelijke als de psychische aspecten. In feite kun je nu, 10 jaar na het ongeval, dan ook stellen dat er een blijvende toestand is ontstaan waarin niet of nauwelijks nog een verbetering verwacht mag worden. Ze kan nu kleine stukjes lopen met krukken, binnenshuis maakt ze overwegend gebruik van een rolstoel of trippelstoel en buitenshuis van de scootmobiel. In een werksituatie zal ze daarom overwegend zittend werk moeten doen. Als de ruimte rolstoeltoegankelijk is kan ze dus ook van rolstoel (of trippelstoel) gebruik maken. Hierbij is wel van belang dat ze haar rechterbeen omhoog kan houden. Rechtop zittend houdt ze het ongeveer een half uur achtereen vol, dan moet het been nog wat verder omhoog en is het voor de heup comfortabeler om iets achterover te zitten zodat de hoek tussen romp en been niet te klein wordt. Ze moet dus een goed passende werkstoel hebben die deze mogelijkheden heeft wat op de bank ontbreekt. Ze zou wel met een computer moeten kunnen werken, maar dan moet het toetsenbord wel op schoot gehouden kunnen worden. Waarschijnlijk is een laptop dan het meest praktisch, dat zou door de arbeidsdeskundige beoordeeld kunnen worden. Betrokkene kan de armen normaal gebruiken, maar deze zijn wat sneller vermoeid als ze wat meer inspanning moet leveren (zoals zich opdrukken).
Betrokkene ervaart last bij het wassen en aankleden, deels heeft ze er hulp voor nodig. Ook dat ervaart ze als een vermoeiende bezigheid, ze staat daarom al vroeg op zodat ze erna kan uitrusten en dan wel op tijd klaar is voor de kinderen. Ze vult de dag nu vooral met toezicht houden op de kinderen, wat met ze spelen en een beetje verzorgen. In een taak waarin ze wat structureler aan het werk moet valt te verwachten dat ze dit niet de hele dag volhoudt.
Voor de WAO-beoordeling was vastgesteld dat ze niet duurzaam belastbaar was omdat ze ADL-afhankelijk was. Ik heb de indruk dat dit nu iets minder sterk speelt dan destijds, maar er zijn nog steeds zaken in de persoonlijke verzorging die ze niet zonder hulp kan doen. Bij de toiletgang is het meestal 1x per dag dat ze hulp nodig heeft. Het is voor haar daarom het meest praktisch dat ze thuis werkt (dan heeft ze ook geenvervoersproblemen, daarnaast ervaart ze vervoer ook als vermoeiend).

4 CONCLUSIE
Cliënt is gezien de klachten en problemen belastbaar met arbeid. Het profiel van de resterende arbeidsmogelijkheden werd in een FML-patroon aangegeven. Uit arbeidsdeskundig onderzoek zal moeten blijken of ze daarmee nog in staat is een inkomen te verwerven.”

3 De procedure in eerste aanleg

3.1
[appellante] heeft gevorderd dat OVZ wordt veroordeeld aan haar een bedrag van € 982.511,- aan schadevergoeding te betalen (te vermeerderen met eventuele belastingschade en schade in verband met een toekomstige wijziging van de WIA), te vermeerderen met wettelijke rente en proceskosten. Aan deze vordering heeft zij ten grondslag gelegd dat zij ten gevolge van het ongeval zeer ernstige klachten en beperkingen ondervindt en daardoor blijvend en volledig arbeidsongeschikt is geworden en verminderd zelfwerkzaam is. Het door haar gevorderde schadebedrag is opgebouwd uit de posten verlies van arbeidsvermogen, kosten van huishoudelijke hulp, onverzekerde medische kosten, reiskosten, verlies van zelfwerkzaamheid, overige schade, smartengeld, wettelijke rente en buitengerechtelijke kosten.

3.2
OVZ heeft primair betwist dat [appellante] blijvend en volledig arbeidsongeschikt is en verminderd zelfwerkzaam is. Subsidiair heeft OVZ bestreden dat sprake is van causaal verband tussen de klachten en beperkingen van [appellante] en het ongeval. Meer subsidiair heeft OVZ een beroep gedaan op de schadebeperkingsplicht van [appellante] .

3.3
In haar vonnis van 29 juni 2011 heeft de rechtbank overwogen dat zij uitgaat van de door [appellante] gestelde forse pijnklachten en psychische klachten in het verleden (a).
De rechtbank heeft vastgesteld dat OVZ het causaal verband tussen het ongeval en de in het verleden doorgemaakte psychische klachten niet heeft bestreden (b). Ten aanzien van het causaal verband tussen de pijnklachten en het ongeval heeft de rechtbank overwogen dat [appellante] heeft bewezen dat de door haar ervaren pijnklachten het gevolg zijn van het ongeval (c). De rechtbank heeft vastgesteld dat OVZ de door [appellante] gevorderde inkomensschade van € 27.282,93 heeft erkend (d) en dat OVZ de door verzekeringsarts [D] en verzekeringsarts [J] opgestelde belastbaarheidsprofielen niet voldoende heeft betwist (e). De rechtbank achtte nader onderzoek - in de gedachte van de rechtbank kan worden volstaan met een onderzoek door een revalidatiearts of verzekeringsgeneeskundige - noodzakelijk naar het antwoord op de vraag of sprake is van een eindsituatie (f). Indien uit dat onderzoek volgt dat in de toekomst gunstige veranderingen zijn te verwachten na een eventuele nieuwe medische behandeling of nieuw revalidatietraject mag naar het oordeel van de rechtbank in beginsel van [appellante] worden verwacht dat zij zich, voor zover dat redelijk is, daarvoor inspant (g).

3.4
Nadat partijen zich hadden uitgelaten over de benoeming van een of meer deskundigen en de vraagstelling, benoemde de rechtbank in het vonnis van 23 november 2011 revalidatiearts [K] tot deskundige. [K] liet weten te weinig tijd te hebben voor het onderzoek. In het vonnis van 4 april 2012 heeft de rechtbank [K] ontslagen als deskundige en revalidatiearts [L] te [M] tot deskundige benoemd (h). [appellante] is niet verschenen op de oproep van [L] voor een onderzoek. [L] heeft de rechtbank op 3 september 2012 het volgende geschreven:
“Bovengenoemde patiënte werd bij ons aangemeld voor een expertise. Zoals afgesproken zou het om een Multidisciplinaire expertise gaan door leden van Team Arbeid en met patiënte was een tijdschema afgesproken op maandag 3 september 2012 met pauzes tussen de verschillende onderdelen. Patiënte heeft echter op het laatste moment te kennen gegeven dit niet te kunnen/willen. Van haar huisarts ontvingen wij correspondentie dat dit voor patiënte fysiek niet haalbaar zou zijn: ook zou zij maximaal 1 uur belastbaar zijn om te reizen.
Zoals u zult begrijpen is de expertise afgeblazen.” 
De advocaat van [appellante] heeft de rechtbank laten weten dat een onderzoek door [L] te [M] te belastend is voor [L] . De rechtbank heeft [appellante] daarop in het vonnis van 3 oktober 2012 in de gelegenheid gesteld zich uit te laten over de vraag of (en onder welke condities) zij medewerking wenst te verlenen aan een deskundigenonderzoek (i).

3.5
In het vonnis van 10 juli 2013 heeft de rechtbank de bezwaren van [appellante] tegen het onderzoek van [L] - bezwaren die gelegen waren in de reisafstand en de duur en aard van het onderzoek - verworpen (j). De rechtbank heeft vervolgens overwogen dat [appellante] door haar weigering mee te werken aan het onderzoek de rechtbank de mogelijkheid heeft ontnomen om te beoordelen of de huidige gezondheidstoestand van [appellante] blijvend is of dat er nog behandelmogelijkheden zijn die in redelijkheid van haar zijn te vergen en waarvan resultaat is te verwachten. De rechtbank zag aanleiding om in het ontbreken van medewerking aan het deskundigenonderzoek de conclusie te verbinden dat in het nadeel van [appellante] rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid tot verbetering van haar gezondheidstoestand, zodat niet is komen vast te staan dat de huidige gezondheidstoestand ongewijzigd zal blijven en ook voor de toekomst sprake zal zijn van volledige arbeidsongeschiktheid (k). De rechtbank zag in de gegeven omstandigheden geen aanleiding om een andere deskundige te benoemen (al dan niet om bij [appellante] thuis onderzoek te verrichten). (l). De rechtbank overwoog dat de geleden schade van [appellante] , gebaseerd op de eerder vastgestelde klachten en beperkingen en volledige arbeidsongeschiktheid van | [appellante] , voor toewijzing in aanmerking kwam, maar de toekomstschade niet (m).

3.6
Nadat partijen zich hadden uitgelaten over de omvang van de reeds geleden schade wees de rechtbank in het eindvonnis van 17 december 2014 een bedrag van € 279.698,79 aan schadevergoeding toe, te vermeerderen met wettelijke rente en te verminderen met reeds betaalde voorschotten en proceskosten en met veroordeling van OVZ tot afgifte van een belastinggarantie aan [appellante] (n).

4 De bespreking van de grieven

4.1
Met de grieven 1 en 2 in principaal appel komt [appellante] op tegen het hiervoor als j. aangemerkte oordeel van de rechtbank. Volgens [appellante] heeft de rechtbank ten onrechte geoordeeld dat zij onvoldoende feiten en omstandigheden heeft gesteld die meebrengen dat niet van haar kon worden verlangd dat zij meewerkte aan het onderzoek door [L] in Groningen. Ook heeft de rechtbank ten onrechte het door [appellante] voorgestelde alternatief, een onderzoek door revalidatiearts [N] bij haar thuis, niet gehonoreerd, aldus [appellante] .

4.2
Bij gelegenheid van de comparitie in hoger beroep heeft de advocaat van [appellante] onder meer het volgende naar voren gebracht:
“Hoger beroep dient er (ook) toe om eigen fouten te herstellen. De beslissing van cliënte om zich op 3 september 2012 niet voor expertise te melden bij revalidatiearts drs. [L] te Groningen was niet juist en niet verstandig. Dat betekent overigens niet dat haar beslissing ook volstrekt onbegrijpelijk is. (…)
Ik kom tot een afsluiting en spreek daarbij de hoop uit dat uw hof alsnog expertise bij een revalidatiearts zal willen toestaan.” (pleitaantekeningen mr. Dorenbosch, blz. 1 en 3). 
Daaruit leidt het hof af dat het [appellante] er met deze grieven om gaat dat zij alsnog in de gelegenheid wordt gesteld om mee te werken aan het door de rechtbank noodzakelijk geachte onderzoek door een revalidatiearts.

4.3
Het hoger beroep dient er inderdaad ook toe om eigen fouten van partijen te herstellen. Het hof ziet geen reden om [appellante] die mogelijkheid niet te bieden. Daarbij neemt het hof in aanmerking dat voldoende aannemelijk is geworden dat [appellante] niet bedoeld heeft het deskundigenonderzoek te frustreren, maar er destijds van overtuigd was het onderzoek in Groningen niet aan te kunnen.

4.4
Het hof ziet op zichzelf geen reden een andere revalidatiearts te benoemen dan de door de rechtbank benoemde revalidatiearts, [L] . Daartoe is allereerst redengevend dat de rechtbank [L] in het vonnis van 4 april 2012 heeft benoemd. Tegen een beslissing tot benoeming van een deskundige staat geen hoger beroep open (artikel 194 lid 2 slot Rv). [appellante] heeft ook geen grieven gericht tegen het vonnis van 4 april 2012. Indien het hof in het kader van de grieven tegen het vonnis van 3 oktober 2012 op basis van de bezwaren van [appellante] tegen de benoeming van [L] een andere deskundige zou benoemen, zou het appelverbod de facto worden doorbroken. Bovendien geldt dat ook wanneer een onderzoek door [L] veel inspanningen van [appellante] vraagt, niet uit het oog mag worden verloren dat [appellante] gehouden is op grond van artikel 198 lid 3 Rv mee te werken aan een deskundigenonderzoek. Aan deze verplichting ligt onder meer de verantwoordelijkheid van partijen ten grondslag om bij te dragen aan de oplossing van een geschil dat aan de rechter is voorgelegd (Parl. Gesch. Burg. Procesrecht, Van Mierlo/Bart 2002, p. 147 MvT). Nu het onderzoek plaatsvindt in het kader van een door [appellante] aanhangig gemaakte procedure waarin zij bijna een miljoen euro van OVZ vordert, mag van haar een uiterste inspanning worden verwacht om dat onderzoek tot een goed einde te brengen.

4.5
Een probleem is dat [L] al enige tijd met pensioen is, zodat het niet voor de hand ligt hem tot deskundige te benoemen. Indien het hof een revalidatiearts zal benoemen, zal het een andere arts benoemen dan [L] . Of het hof een revalidatiearts zal benoemen, is afhankelijk van de bespreking van de grieven in het incidenteel appel. Het hof komt daar in het vervolg op terug.

4.6
De rechtbank heeft de benoeming van een revalidatiearts noodzakelijk geacht om in kaart te brengen of bij [appellante] sprake is van een medische eindtoestand en om te beoordelen of een nieuwe behandeling of een revalidatietraject zinvol is. De rechtbank is er daarbij van uitgegaan dat de pijnklachten van [appellante] het gevolg zijn van het ongeval, dat [appellante] ernstige beperkingen ondervindt door deze klachten en er onder meer volledig arbeidsongeschikt door is geraakt. Met de grieven I tot en met III in incidenteel appel komt OVZ op tegen deze oordelen (hiervoor weergegeven onder b, d en m). De grieven hangen met elkaar samen en het hof zal ze dan ook tezamen bespreken.

4.7
[appellante] heeft bij het ongeval in 1999 fracturen op diverse plaatsen in de rechterenkel opgelopen, een fractuur in het linkerkuitbeen en diverse vleeswonden en kneuzingen opgelopen. Volgens de door partijen ingeschakelde orthopeed [B] is de fractuur aan de linkerenkel restloos genezen. Ten aanzien van de rechterenkel is volgens [B] , die in 2004 heeft gerapporteerd, op orthopedisch gebied sprake van een afwikkelprobleem in het rechter bovenste spronggewricht, met als gevolg een wat beperkte stabelasting en enige beperking voor lopen op onregelmatig terrein en voor hardlopen. Voor de pijnklachten van [appellante] en de door haar ervaren ernstige bewegingsbeperkingen heeft [B] op orthopedisch gebied geen verklaring. 
Ook de door partijen ingeschakelde psychiater [E] , die in 2007 heeft gerapporteerd, heeft op zijn vakgebied geen verklaring voor de pijnklachten van [appellante] en de (inmiddels nog toegenomen) bewegingsbeperking. Volgens [E] is geen sprake van een pijnstoornis. Van 2003 tot 2007 is wel sprake geweest van een posttraumatisch stresssyndroom en een chronische aanpassingsstoornis met depressieve stemming, maar daarvan is [appellante] hersteld. Volgens [E] volgt uit het dossier dat de door [appellante] gestelde fysieke klachten er wel degelijk zijn. [E] heeft geen aanwijzingen gevonden voor inbeelding, overdrijving of voorwenden van die klachten.

4.8
Al met al was in 2007 sprake van een situatie waarin [appellante] ernstige pijnklachten had en een leven leidde van iemand die - in de bewoordingen van OVZ -“nagenoeg volledig invalide” is; [appellante] droeg speciaal schoeisel, kon nauwelijks lopen, maakte buitenshuis gebruik van een rolstoel en scootmobiel, gebruikte binnenshuis een trippelstoel en moest veel liggen. [appellante] was daardoor zeer beperkt inzetbaar voor huishoudelijk werk en de zorg voor haar kinderen en had hulp nodig bij haar persoonlijke verzorging. Volgens verzekeringsarts [D] van het UWV, die haar in 2006 beoordeelde, had zij “blijvend geen duurzaam benutbare mogelijkheden tot het verrichten van gangbare arbeid”. 
Uit de medische informatie van na 2007 volgt dat deze situatie niet is verbeterd. Bij gelegenheid van de comparitie bij het hof is gebleken dat [appellante] ongeveer dezelfde klachten en beperkingen ervaart als in 2007.

4.9
OVZ legt er terecht de vinger bij dat de aard en ernst van deze klachten en beperkingen niet zonder meer in lijn liggen met het orthopedisch letsel dat na het ongeval is geconstateerd. Orthopeed [B] heeft vanuit zijn expertise ook geen verklaring voor het merendeel van de klachten van [appellante] . Ook psychiater [E] heeft vanuit zijn expertise geen verklaring. Van een psychiatrische stoornis is geen sprake (meer), en daarmee kunnen de klachten ook niet door een psychiatrische stoornis worden verklaard. Voor zover [appellante] zich op het (overigens niet op wederzijds verzoek, maar op eenzijdig verzoek van [appellante] tot stand gekomen) rapport van revalidatiearts [F] beroept voor het bestaan van een pijnstoornis, volgt het hof haar daarin niet. De door beide partijen ingeschakelde psychiater [E] heeft geoordeeld dat geen sprake is van een pijnstoornis. Uit het rapport van revalidatiearts [F] kan niet worden afgeleid dat [F] kennis heeft genomen van het rapport van [E] . [F] verwijst niet daar dit rapport en licht (dus) ook niet toe waarom hij tot een andere diagnose komt over het bestaan van de pijnstoornis dan [E] , tot wiens vakgebied het vaststellen van de diagnose pijnstoornis behoort. In hoeverre de door [F] genoemde “disuse” van het rechterbeen alle (pijn)klachten en beperkingen van [appellante] kan verklaren, wordt uit het rapport van [F] niet duidelijk.

4.10
Dat de klachten van [appellante] na het ongeval zijn ontstaan, betekent nog niet dat zij door het ongeval zijn ontstaan. Het hof tekent daarbij aan dat met de overgelegde rapporten nog niet voldoende aannemelijk is geworden dat de klachten door het ongeval (al dan niet in samenhang met de persoonlijkheid van [appellante] en/of met omstandigheden in haar persoonlijke situatie) kunnen zijn veroorzaakt en evenmin dat een andere aannemelijke verklaring ontbreekt. Het hof acht dan ook een nieuw onderzoek noodzakelijk naar het verloop van de klachten van [appellante] en naar de oorzaak van het ontstaan en het voortbestaan van deze klachten. Het hof tekent daarbij aan dat het laatste deskundigenonderzoek meer dan tien jaar geleden heeft plaatsgevonden, zodat een actualisering van de medische situatie gewenst is.

4.11
Bij gelegenheid van de comparitie is al gesproken over het inschakelen van een neuroloog en een revalidatiearts. OVZ meent dat daarnaast een psychiater onderzoek dient te verrichten. [appellante] vindt dat laatste onnodig. Het hof is, met OVZ, van oordeel dat het gelet op het karakter van de klachten van [appellante] - het betreft klachten die in elk geval niet op het eerste gezicht verklaard kunnen worden door het fysieke letsel bij het ongeval - en gezien het dispuut van partijen over het bestaan van een pijnsyndroom wenselijk dat ook een psychiatrische expertise wordt verricht.

4.12
OVZ meent dat eerst een onderzoek door een neuroloog en een psychiater dient te worden verricht. Daarna kan worden bezien of een onderzoek door een revalidatiearts nodig is. Het hof volgt OVZ niet volledig in dit betoog. Met OVZ is het hof van oordeel dat het noodzakelijk is dat de neuroloog en de psychiater eerst hun onderzoek verrichten en rapporteren. De revalidatiearts kan de bevindingen van de psychiater en de neuroloog dan betrekken in het door hem te verrichten onderzoek, dat ten opzichte van de beide andere onderzoeken in die zin een aanvullend karakter heeft dat de revalidatiearts in zijn onderzoek kan ingaan op de in de andere onderzoeken onbesproken gebleven klachten en vanuit zijn vakgebied een verklaring kan geven voor het ontstaan en het voortbestaan van de klachten van [appellante] indien zou worden vastgesteld dat [appellante] klachten heeft, onduidelijk is of deze klachten zonder het ongeval zouden zijn ontstaan, en een verklaring voor het ontstaan en het voortbestaan van de klachten vanuit het vakgebied van de beide andere deskundigen ontbreekt.

4.13
Partijen zijn het eens over de benoeming van neuroloog dr. [O] te [P] . Het hof zal hem benoemen.

4.14
Over de persoon van de psychiater zijn partijen het niet eens. De door OVZ voorgestelde psychiaters zijn niet acceptabel voor [appellante] en met de door [appellante] voorgestelde deskundigen kan OVZ niet instemmen. Het hof zal dan ook zelf een deskundige voorstellen. Het hof ziet geen reden om, zoals OVZ bepleit, een psychiater te benoemen die ook hoogleraar is. Belangrijk is dat de te benoemen psychiater ervaring heeft met het optreden als deskundige in vergelijkbare zaken. De door het hof te benoemen psychiater, drs. [Q] te [R] , heeft deze deskundigheid. Het hof zal hem benoemen.

4.15
OVZ heeft geen bezwaar gemaakt tegen de door [appellante] voorgedragen revalidatiearts drs. [S] . Het hof zal hem tot deskundige benoemen.

4.16
Het hof zal, zoals partijen ook bepleiten, de standaard vraagstelling volgens het IWMD-model hanteren, met een aanvulling voor wat betreft de mogelijkheden van een medische behandeling en/of therapie. Ook zal het hof, in aanvulling op de standaard vraagstelling de deskundigen vragen naar hun visie, vanuit hun vakgebied, op het ontstaan en het voortbestaan van de door hen vastgestelde klachten. Het hof komt dan tot de volgende vragen (met een op die vragen aan de hand van de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage, hierna: RMSR): 

(..., IWMD vraagstelling. red. LSA-LSM) 

3 OVERIG

Aanbeveling 2.2.11 RMSR:
Indien de expert bevindingen doet waar niet naar wordt gevraagd maar die hij terzake relevant vindt, dan vermeldt hij deze in het rapport.

a. Kunt u vanuit uw vakgebied een verklaring geven voor het ontstaan en voortbestaan van de door u vastgestelde klachten?
b. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?

4.17
Omdat OVZ aansprakelijk is voor de gevolgen van het ongeval en de onderzoeken dienen te worden verricht om de omvang van de schade van [appellante] te kunnen vaststellen, zal het hof OVZ belasten met het voorschot op de kosten van de deskundigenonderzoeken. Het hof zal het voorschot, gelet op de opgave van de verschillende deskundigen (dr. [O] € 7.250,-, drs. [S] € 3.500,- en drs. [Q] € 5.000,-) vaststellen op € 15.750,- ECLI:NL:GHARL:2018:7319