Rb Overijssel 100413 psychiatrisch deskundigenbericht; geen causaal verband somatoforme stoornis en ongeval; vraagstelling verzekeringsarts

Rb Overijssel 100413 psychiatrisch deskundigenbericht; geen causaal verband somatoforme stoornis en ongeval; vraagstelling verzekeringsarts

De beoordeling van het geschil en de motivering van de beslissing

1. De rechtbank neemt hier over hetgeen dienaangaande in het voormelde tussenvonnis is overwogen en beslist.

2.1 Ingevolge het tussenvonnis d.d. 14 maart 2012 heeft de deskundige prof. dr. R.J. van den Bosch het deskundigenrapport uitgebracht. Het rapport telt naast het titelblad 14 bladzijden. De deskundige heeft het rapport in hoofdstukken en paragrafen ingedeeld.

2.2 In het hoofdstuk “Context” wijdt de deskundige enige regels aan het ongeval d.d. 26 september 1998 en de gevolgen daarvan, zoals die hem uit de stukken blijkt.
In het hoofdstuk “Uit de medisch relevante stukken” staat dat de deskundige het volledige dossier heeft bestudeerd. In ruim 2 bladzijden heeft de deskundige een selectie van de voor zijn psychiatrische expertise meest relevante medische gegevens weergegeven.

2.3 In het hoofdstuk ‘Verslag van eigen onderzoek’ staat zakelijk weergegeven, het volgende.

De klachten in hun context.
[Eiseres 1] vertelt dat zij primair last heeft van lichamelijke klachten, die volgens haar zijn gebleven sinds het ongeval en deels toegenomen. Zij noemt in de eerste plaats klachten van beide benen en knieën, in het bijzonder de linkerknie en beschrijft pijnsensaties die van het weer afhankelijk zijn. Haar linkerknie vindt zij ‘niet gewoon’ en geeft pijn bij bewegen; ze krijgt de knie niet in de goede houding.
In de tweede plaats noemt [Eiseres 1] nek- en hoofdpijnklachten. De hoofdpijn lokaliseert zij frontaal; de nekklacht beschrijft ze als een gevoel de nek vast te moeten houden, alsof de spieren niet krachtig genoeg zijn. Deze klachten nemen in de loop van de dag toe.
In de derde plaats noemt [Eiseres 1] de last die zij heeft van haar onderrug. Ze beschrijft die als een gevoel alsof het daar op slot zit, alsof de rug stijf is en gespannen, een geforceerd gevoel waarbij steken kunnen optreden.
In de vierde (en laatste plaats) stelt [Eiseres 1] klachten te hebben van beide schouders en armen. De klacht wisselt, afhankelijk wat ze doet.
[Eiseres 1] maakt duidelijk dat dit de centrale klachten zijn en ze kan desgevraagd daar geen andere klachten aan toevoegen, noch lichamelijke, noch psychische klachten. Ze zegt dus last te hebben van somatische ongevalsgevolgen, nog altijd, na al die jaren, maar ze noemt spontaan en na uitnodiging geen psychische ongevalsgevolgen. (In een commentaar zegt [Eiseres 1] dat ze jarenlang wel psychische klachten heeft gehad, die er deels nog zijn. Ze noemt emotioneel reageren bij confrontatie met haar littekens of moeite met lichamelijk functioneren, en ze vermijdt het liefst gesprekken over het ongeval, omdat ze daar zo min moge lijk aan herinnerd wil worden).
Wat [Eiseres 1] verder naar voren brengt, is haar beleving van onmacht, de verlieservaringen die ze heeft doorgemaakt, en een gevoel van opstandigheid. Ze heeft, vindt ze, ‘ontzettend veel moeten in leveren’. Daarbij komt dat zij zich miskend voelt door de opstelling van de verzekeraar.

Psychiatrisch onderzoek in engere zin.
[Eiseres 1] participeert goed in het onderzoek, drukt zich doorgaans helder uit, is goed georiënteerd en helder vanbewustzijn. Ze reageert enkele malen kortdurend emotioneel labiel. Ze is aan het einde van het onderzoek van enkele uren zichtbaar vermoeid. [Eiseres 1] maakt geen angstige indruk en ze blijkt ook nooit echte paniekreacties te hebben gehad. Wel vegetatieve angstsensaties, als ze in een auto zat, met name in het donker, en vooral als ze koplampen voor zich zag. Dit blijkt een uiting te zijn geweest van een doorgemaakte posttraumatische stressreactie. Als mogelijke symptomen passend bij PTSS worden uitgevraagd, komt slechts naar voren dat ze in de beginperiode na het ongeval gedurende enkele maanden last heeft gehad van herbelevingen en nachtmerrieachtige dromen. Van hieraan gerelateerd vermijdingsgedrag is wel enigszins sprake geweest, maar ze heeft er niet echt aan toegegeven. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd arousalniveau. Er is verder geen fobisch vermijdingsgedrag van welke aard dan ook. Geen obsessieve compulsieve verschijnselen. Er is geen sprake van anhedonie of interesseverlies Dat is tot 2005-2006 wel het geval geweest. De beschrijvingen die ze geeft, wijzen op een depressieve periode destijds.
Op geen enkel moment komen er aanwijzingen naar voren voor geheugenstoornissen. Ze brengt, zoals bij de anamnese vermeld, ook geen cognitieve stoornissen als klacht naar voren. Al met al zijn er geen aanwijzingen voor relevante cognitieve functiestoornissen. Evenmin zijn er aanwijzingen voor waarnemingsstoornissen of voor formele dan wel inhoudelijke stoornissen.

Beperkingen.
[Eiseres 1] beschrijft desgevraagd lichamelijke beperkingen die zij ervaart: moeite met staan, lopen, traplopen, hurken en sporten. Daarnaast geeft ze aan dat ze als gevolg van vermoeidheid wanneer die optreedt, dus secundair, zich ook geestelijk tot minder in staat acht dan vroeger.

Met betrekking tot objectieve waardering van beperkingen, rapporteert de deskundige het volgende.
Psychische beperkingen kunnen op gestandaardiseerde wijze worden onderzocht conform de systematiek van de AMA-6. De beoordeling is gebaseerd op de mediane score van drie instrumenten. Om van die methodiek gebruik te kunnen maken, is vereist dat een psychiatrisch ziektebeeld wordt vastgesteld. Een somatoforme stoornis volstaat niet omdat aangenomen wordt dat somatische klachten door een somatische specialist op het betreffende terrein moet worden beoordeeld. Dit betekent dat eventuele psychische beperkingen bij [Eiseres 1] niet beoordeel kunnen worden volgens de systematiek van de AMA-6.
Om toch een enigszins gekwantificeerd beeld te krijgen, stelt de deskundige dat de Psychiatrie Impairment Rating Scale (PIRS) bruikbaar is.
Nadat de deskundige op zes punten de scores heeft vastgesteld, rapporteert hij dat de som van beide mediane scores 2 is. Dit is de eindscore die correspondeert met 0% impairment’.

Vervolgens rapporteert de deskundige in de paragrafen dagritme, behandelcontacten en biografische gegevenshoe diverse facetten van het leven van [Eiseres 1] er thans uitzien en hebben uitgezien.

2.4 In het hoofdstuk Beschouwing rapporteert de deskundige, zakelijk weergegeven, het volgende.
De resterende knieklachten zijn de belangrijkste restverschijnselen. [Eiseres 1] ervaart echter nog altijd lichamelijke klachten en beperkingen, die voor zover te beoordelen, verder gaan dan somatisch verklaarbaar. Ze ervaart haar belastbaarheid als beperkt door de lichamelijke klachten die ze toeschrijft aan ongevalsgevolgen. Secundair leidt dat tot vermoeidheidssensaties die op hun beurt haar psychisch functioneren kunnen begrenzen. Dan kunnen subjectief enige cognitieve beperkingen optreden, van energetische aard, maar in objectieve zin worden bij dit onderzoek geen cognitieve functiestoornissen vastgesteld. Bij psychiatrisch onderzoek kunnen geen psychiatrische ziekteverschijnselen van enig belang worden vastgesteld.
De huidige klachten zijn primair van somatische aard. Omdat een bevredigende somatische verklaring hiervoor lijkt te ontbreken, zo moet de deskundige aannemen, en omdat [Eiseres 1] er desalniettemin zeer mee gepreoccupeerd is, kunnen ze in het psychiatrische begrippenkader gerubriceerd worden als een somaforme stoornis, fn termen van het DSM-1V classificatiesysteem op As I: een ongedifferentieerde somatoforme stoornis. De deskundige kan geen persoonlijkheidsstoornis vaststellen op As II. [Eiseres 1] acht zich beperkt, primair door haar somatische klachten en secundair ook psychisch door vermoeidheid met cognitieve belemmeringen als gevolg. Objectieve waardering van psychische beperkingen is vanwege het ontbreken van een vereist ziektebeeld niet mogelijk middels de AMA-6 systematiek. Een subschaal daarvan, de PIRS, levert als resultaat dat er geen relevante beperkingen zijn.
[Eiseres 1] geeft ernstiger klachten aan en ervaart zich als meer beperkt dan bij deskundig medisch onderzoek kan worden bevestigd.

2.5. In het hoofdstuk Commentaar van partijen rapporteert de deskundige, zakelijk weergegeven, het volgende.
Namens London zijn twee vragen gesteld:
1. Voldoet [Eiseres 1] aan criterium C voor de diagnose die is gesteld, te weten duidelijk lijden of problemen in de sociale omgang op het werk of op andere belangrijke terreinen?
Het antwoord van de deskundige luidt: “Vereist is dat sprake is van ‘een significante mate van lijden of beperkingen'. Ik meen dat hier inderdaad sprake van is (met name 'lijden ), anders had ik deze diagnose ook niet kunnen stellen”.
Is er een onderbouwing voor het aannemen van beperkingen voor werken met deadlines en productiepieken?
Het antwoord van de deskundige luidt: “In juli 2007 oordeelde de verzekeringsarts dat op de Functionele Mogelijkheden Lijst in de rubriek persoonlijk functioneren alleen beperkingen aangegeven konden worden inzake deadlines en productiepieken. Ik onderschrijf dat oordeel. Betrokkene ervaart het in sterke mate zo en ik beschouw dit ook als een objectief gegeven (voor zover dat moge lijk is bij per definitie subjectieve sensaties), omdat het zo duidelijk past bij de aard van de klachten, hij de preoccupaties en bij de verhoogde vermoeibaarheid”.

2.6 Vervolgens heeft de deskundige in een vijftal bladzijden de door de rechtbank geformuleerde vragen beantwoord. Daarbij verwijst of herhaalt de deskundige veelal naar hetgeen hij in zijn onderzoeksverslag heeft gerapporteerd.

3.1 Omdat de deskundige op bladzijde 9 van zijn rapport spreekt over “...somatische klachten en secundair ook psychisch door vermoeidheid met cognitieve belemmeringen als gevolg” is [Eiseres 1], zo stelt zij, teleurgesteld in het feit dat de deskundige geen neur-psychologisch onderzoek door drs. Verdonck nodig achtte. Volgens [Eiseres 1] is er sprake van cognitieve beperkingen.
Naar het oordeel van de rechtbank gaat [Eiseres 1] eraan voorbij dat de gehele zin in het rapport luidt:"Betrokkene acht zich beperkt, primair door haar (onderstreping rechtbank) somatische klachten en secundair ook psychisch door vermoeidheid met cognitieve belemmeringen als gevolg”. Uit deze zin blijkt dat dit de mening van [Eiseres 1] is en niet de opvatting van de deskundige. Kortheidshalve verwijst de rechtbank naar rechtsoverweging 2.4 en hetgeen de deskundige in de laatste 10 zinnen in het hoofdstuk ‘Beschouwing’ over de objectieve waardering van de beperkingen heeft geschreven en zijn antwoord op vraag 5 van de vragenlijst. Immers, in het antwoord motiveert de deskundige duidelijk waarom hij geen indicatie voor neuropsychologisch of‘gewoon’ psychologisch onderzoek ziet.
Hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen, leidt tot het oordeel dat het verzoek van [Eiseres 1] om apart opdracht te geven aan drs. Verdonck, neuropsycholoog, om aanvullend te rapporteren over de gestelde cognitieve beperkingen, wordt afgewezen.

3.2 In punt 1 van haar antwoordconclusie na deskundigenbericht stelt [Eiseres 1] dat de deskundige de diagnose ‘somatoforme stoornis’ heeft gesteld. Volgens [Eiseres 1] leidt die stoornis bij haar tot diverse energetische beperkingen in haar dagelijkse leven. [Eiseres 1] biedt daarvan getuigenbewijs aan.
De deskundige rapporteert in het hoofdstuk ‘Beschouwing’ (7e regel van boven): “Ze ervaart haar belastbaarheid als beperkt door de lichamelijke klachten die ze toeschrijft aan ongevalgevolgen. Secundair leidt dat tot vermoeidheidssensaties die op hun beurt haar psychische functioneren kunnen begrenzen. Dan kunnen subjectief enige cognitieve beperkingen optreden, van energetische aard (volhouden kost moeite), maar in objectieve zin worden bij dit onderzoek geen cognitieve functiestoornissen vastgesteld (onderstreping- rechtbank)”.
Naar het oordeel van de rechtbank maakt de deskundige in zijn rapport duidelijk onderscheid tussen het optreden van de subjectieve beperkingen die [Eiseres 1] stelt te ervaren en zijn vaststelling dat in objectieve zin geen sprake is van cognitieve functiestoornissen.
Gezien de onderbouwing van zijn vaststelling, conformeert de rechtbank zich aan de vaststelling van de deskundige.
Aangezien het bewijsaanbod van [Eiseres 1] te weinig is gespecificeerd en gezien hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen, zal de rechtbank het bewijsaanbod passeren.

4.1 Naar aanleiding van het deskundigenrapport stelt [Eiseres 1] dat psychische en energetische letsel er wel is, maar dat dit medisch moeilijk ligt. Wel aantoonbaar zijn haar niet ingebeelde (pijn)klachten en symptomen, angstklachten in de auto, energetische belemmeringen en de dagelijks optredende snelle vermoeidheid. [Eiseres 1] stelt dat zij door het ongeval duidelijk energetisch beperkt en verminderd belastbaar is. Ze is een“ad hoc” persoon geworden.
[Eiseres 1] stelt dat het gangbare jurisprudentie is dat, als het ziekte beeld niet geheel goed te diagnosticeren is, zoals in dit geval, uitgegaan moet worden van de beschreven klachten en beperkingen na het ongeval, ook al is een medische diagnose niet te geven. De niet ingebeelde klachten en beperkingen van [Eiseres 1] kunnen leiden tot verlies van arbeidsvermogen, zo stelt zij.
Volgens [Eiseres 1] rapporteert de deskundige dat zij lijdt onder diverse beperkingen die gediagnosticeerd worden als “ongedifferentieerde somatoforme stoornis’;
London heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij stelt onder andere dat de conclusies van de deskundige betekenen dat het medisch causaal verband ontbreekt.

4.2.1 De kern van het debat dat partijen met betrekking tot het onderwerp voeren is of causaal verband bestaat tussen, kort gezegd, de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en het ongeval.
In de eerste plaats blijkt uit de beschouwing van de deskundige dat, kort gezegd, [Eiseres 1] ernstiger klachten aangeeft en zich meer beperkt ervaart dan bij deskundig medisch onderzoek kan worden bevestigd.
In de tweede plaats gaat [Eiseres 1], naar het oordeel van de rechtbank, voorbij aan de antwoorden die de deskundige in hoofdstuk 2 van de vragen (‘De hypothetische situatie zonder ongeval’) geeft, inzake de door de rechtbank geformuleerde vragen.
Het antwoord op vraag 2a luidt: “Hiervoor (of klachten, het ongeval weggedacht, op enig moment ook hadden kunnen ontstaan - rechtbank) heb ik geen directe aanwijzingen. Anderzijds gaat het tenminste voor een deel om kennelijk als somatoform te duiden klachten die veel voorkomen en die niet noodzakelijkerwijs in verband met het ongeval moeten worden begrepen. Dit betreft dan de hoofdpijn, nekklachten, rugklachten en schouderklachten. De been en knieklachten lijken me in meer direct verband met de ongevalsgevolgen te begrijpen, maar als psychiater kan ik me terzake niet concreter en stelliger uitdrukken”.
Het antwoord op vraag 2b luidt: “Het is niet uit te sluiten dat betrokkene ook zonder ongeval somatoforme klachten zou hebben ontwikkeld, want die komen nu eenmaal veel voor, maar directe aanwijzingen daarvoor heb ik niet”.
Het hiervoor overwogene leidt tot het oordeel dat vanuit medische optiek geen sprake is van causaal verband tussen de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en het ongeval.

4.2.2 [Eiseres 1] stelt daarnaast dat het gangbare jurisprudentie is dat als het ziektebeeld niet geheel goed te diagnosticeren is, zoals in het onderhavige geval, uitgegaan moet worden van de beschreven klachten en beperkingen na het ongeval, ook als de medische diagnose niet is te geven.
Waar [Eiseres 1] ook hier aan voorbij gaat is, dat iedere medische causaliteit tussen de gestelde subjectieve klachten en het ongeval ontbreekt. Immers, uit het hoofdstuk ‘Beschouwing’ van het rapport van de deskundige blijkt dat alle (andere) deskundigen concluderen dat de objectieve waardering van beperkingen niet in overeenstemming is met wat [Eiseres 1] zelf zegt te ervaren.
Op grond van het hiervoor overwogene, is de rechtbank van oordeel dat niet kan worden toegekomen aan een ruime toerekening onder de noemer van de juridische causaliteit.

5.1 Partijen zijn het erover eens dat thans een verzekeringsgeneeskundig onderzoek moet worden uitgevoerd om een beperkingenprofiel van [Eiseres 1] op te stellen. [Eiseres 1] heeft voorgesteld dat een verzekeringsarts één en ander zal uitvoeren volgens de ICF-methode om een totale defectsituatie in beeld te brengen. Daarbij moet de verzekeringsarts dan rekening houden met energetische, beperkingen, biologische en psychische factoren.
London heeft dienaangaande verweer gevoerd.

5.2 Naar het oordeel van de rechtbank gaat het voorstel van [Eiseres 1] te ver. Immers, de ICF betreft aspecten van iemands functioneren en welzijn. Die aspecten worden beschreven in termen van gezondheidsdomeinen en domeinen die met gezondheid verband houden. Daarbij komt dat het onderzoek gegrond moet zijn op klachten die in causaal verband met het ongeval staan. Daaronder vallen naar het oordeel van de rechtbank niet de door [Eiseres 1] in z’n algemeenheid genoemde ‘energetische beperkingen, biologische en psychische factoren’.
Juist de diverse rapporten van deskundigen die zich in het dossier bevinden; met name de rapporten van dr. Elsenburg (neurochirurg) en dr. Postma (orthopedisch chirurg) en thans prof Van den Bosch (psychiater) bieden, naar het oordeel van de rechtbank, in het onderhavige geval voldoende aanknopingspunten voor debverzekeringsarts.
Waarom de "Functionele Mogelijkheden Lijst’' (hierna: FML) niet geschikt, althans te beperkt is om de beperkingen van [Eiseres 1] in kaart te brengen, motiveert [Eiseres 1] onvoldoende. Zij verwijst onder andere naar de literatuur.

6.1 Partijen zijn het niet eens over de te benoemen verzekeringsarts.
De rechtbank overweegt daarom als deskundige in deze zaak te benoemen de heer J.P. Voogd (verzekeringsgeneeskundige). De heer Voogd is werkzaam bij 4Voogd Sociaal Medisch Advies B.V.’, Rensumaborg 13 (postcode 7608 GV) Almelo. Telefoon: 0627071061.

6.2 De rechtbank overweegt de volgende vragen aan de deskundige voor te leggen:

(1) Rapportage:
Kunt u, waar het mevrouw [Eiseres 1] betreft, eiseres in de onderhavige zaak, een beperkingenprofiel opstellen aan de hand van de beschikbare medische rapporten en wel door voornamelijk gebruik te maken van de rapporten van de deskundigen dr. P.H.J.M. Elsenburg (neurochirurg), drs. J.H. Postma (orthopedisch chirurg) en prof. R.J. van den Bosch (psychiater) en met gebruikmaking van de medische functiemogelijkheden lijst, de zogenoemde Functionele Mogelijkheden Lijst.
De rechtbank geeft u uitdrukkelijk de bevoegdheid om hetzij bij partijen, hetzij uit andere bron(nen) inlichtingen in te winnen, zo u die nodig acht om uw taak naar behoren uit te voeren. Daaronder is nadrukkelijk begrepen de bevoegdheid om mevrouw [Eiseres 1] zelf te onderzoeken, ingeval u dat voor uw onderzoek noodzakelijk acht.
In alle gevallen geldt dat u in uw rapportage de inhoud van de inlichtingen, waaronder uw (mogelijke) onderzoeksresultaten, vermeldt.

(2) Disclosure Statement:

1. Persoonlijke gegevens
a. Waar bent u werkzaam? (indien u bij meerdere organisaties werkzaam bent, gaarne alle noemen)
b. Heeft u aan uw beroep gerelateerde nevenfuncties en zo ja, welke?
c. Wat kwalificeert u voor het uitbrengen van een expertiserapport in de onderhavige zaak? (te noemen zijn met name opleiding en professionele ervaring)
d. Heeft u in het verleden reeds als expertiserend deskundige opgetreden en zo ja, hoe vaak en in wiens opdracht? (met 'in wiens opdracht’ wordt bedoeld: in opdracht van de eisende partij, van de aangesproken partij of van de rechter; het is uiteraard niet nodig namen te noemen).
deskundigenbericht (voorlopig) geschat op € 1.500,— (inclusief BTW), voor haar rekening dient te nemen. London heeft (impliciet) haar aansprakelijkheid erkend en de kosten dienen op grond van het bepaalde in artikel 6:96 lid 2 aanhef onder b BW voor rekening van London te komen indien de door [Eiseres 1] c.s. gestelde gevolgen van het ongeval komen vast te staan.
2. Medische wetenschappelijke opvattingen
a. Bestaan er over het onderwerp van de expertise medischwetenschappeiijk uiteenlopende opvattingen?
Indien uw antwoord op vraag 2a bevestigend luidt:
b. Kunt u in hoofd lijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen (voor zover mogelijk met verwijzing naar literatuur)?
c. Welke is uw eigen opvatting?
d. Kunt u aangeven of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel was gekomen dan waartoe u komt?
e. Als inderdaad een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel wasgekomen: kunt u aangeven wat dat oordeel zou zijn geweest?

6.3. De rechtbank overweegt dat London de kosten, thans door de deskundige voor het deskundigenbericht (voorlopig) geschat op € 1.500,-- (inclusief BTW), voor haar rekening dient te nemen. London heeft (impliciet) haar aansprakelijkheid erkend en de kosten dienen op grond van het bepaalde in artikel 6:96 lid 2 aanhef onder b BW voor rekening van London te komen indien de door [Eiseres 1] c.s. gestelde gevolgen van het ongeval komen vast te staan.

7. Partijen hebben voorgesteld (zo nodig) een arbeidsdeskundige expertise te laten uitvoeren. De rechtbank zal de beslissing daaromtrent aanhouden tot na het verschijnen van het rapport van de verzekeringsarts en het (mogelijke) commentaar daarop van partijen.

8. Op hetgeen partijen overigens verdeeld houdt zal de rechtbank, desnodig, in een later stadium ingaan. PIV-site