Hof Arnhem-Leeuwarden 230713 peesschedeontsteking; aanvullende vragen deskundige nav ingebrachte rapporten schaderegelingsbureau; vraagstelling plastisch chirurg

Hof Arnhem-Leeuwarden 230713 peesschedeontsteking; aanvullende vragen deskundige nav ingebrachte rapporten schaderegelingsbureau; vraagstelling plastisch chirurg

De aan hem voorgelegde vragen heeft [deskundige] als volgt beantwoord:

Wat zijn de huidige klachten en afwijkingen, die u op uw vakgebied bij betrokkene kunt vaststellen en hoe luidt de diagnose?
De huidige klachten en afwijkingen die betrokkene op dit moment heeft zijn pijn in met name de derde vinger van de rechterhand en in mindere mate de wijsvinger van dezelfde hand welke sterk afhankelijk is van belasting.
’s Ochtends is er sprake van stijfheid die in de loop van de dag overgaat in toenemende pijn en zwelling van met name de middelvinger. De kracht en belastbaarheid van de hand zijn duidelijk afgenomen en de extensie in de PIP-gewrichten van alle vingers is verminderd, alsmede een geringe beperking van de flexie van de MCP-gewrichten.
Er bestaat drukpijn in de buigpees van de tweede en derde straal, echter de aanvankelijke klachten van een tintelend gevoel in de vingertoppen is na de laatste procedures van 2003 en 2004 duidelijk verminderd dan wel volledig verdwenen. Wel is er sprake van een koude intolerantie van met name het radiale deel van de hand.
Bij lichamelijk onderzoek zijn de volgende afwijkingen waarneembaar: uiteraard de status na radial forearm flap. Hierbij is een driehoekig van aspect afwijkend huidgebied aanwezig van circa 3.5 a 4/5 centimeter aan de basis van de tweede en derde vinger met een litteken doorlopend naar proximaal over de carpale tunnel tot in het donorgebied van de lap.
Er is een aantoonbare flexievermindering van de MCP-2 t/m 5 en een extensiebeperking van de PIP-gewrichten tot maximaal 20 graden van dezelfde vingers. Er is geen sprake van triggering ten tijde van dit onderzoek, noch van crepiteren. Er zijn geen tekenen van (rest) klachten van doorgemaakte posttraumatische dystrofie.
Diagnose: Tendovaginitis van met name 3e vinger van de rechterhand bij een werknemer die acht jaar lang duizenden doppen met de hand op flessen draaide. Een en ander werd behandeld met infiltraties waarna een open release van de A1 pulley werd gedaan van de derde straal met postoperatieve complicaties in de vorm van litteken rond de digitaalzenuwen en klinische verschijnselen van een carpaal tunnel syndroom.
Hoe is het verloop van de klachten bij betrokkene geweest, welke behandelingen zijn er ingesteld en wat is het resultaat van de behandelingen?
De behandeling van betrokkene begon in juni 1999 door [chirurg], chirurg, die constateerde, dat er sprake was van surmenage van de flexoren van dig. III en gaf betrokkene het advies om rust te houden en een afneembare gipsspalk te gebruiken voor een periode van 3 weken, later gevolgd door 3 weken volledige gips-immobilisatie.
Het resultaat was niet overtuigend, derhalve werd in eind 1999 begin 2000 door [plastisch chirurg], plastisch chirurg, een infiltratie van de buigpeeskoker verricht met een corticosteroid. Na evaluatie na twee weken leek er geen resultaat.
Op 21.02.2000 volgt een open release van de A1 pulley met postoperatief ergotherapie. Bij deze ingreep bleek er veel vocht in de buigpeeskoker aanwezig. Ook hier was het resultaat teleurstellend, het beloop was zodanig heftig dat op 06.03.2000 werd gestart met antibiotica op verdenking van een acute ontsteking. Echografisch onderzoek de week daarop liet echter geen vocht rond de buigpees zien.
In november 2000 werd in verband met het persisteren van de klachten een echo, skeletscintigrafie en een consult van de neuroloog aangevraagd waarbij de eerste twee onderzoeken niks opleverden en de neuroloog de klinische verdenking had echter zonder bevestiging van een EMG van een carpaal tunnel syndroom rechts. Daarop werd een infiltratie op 22.12.2000 verricht zonder resultaat.
Dr. [chirurg 2], plastische chirurg, constateerde persisterende ontstekingsverschijnselen e causa ignota met dystrofische veranderingen en een positief teken van Tinel waarop werd besloten tot een neurolyse van de digitaalzenuwen en een release van de al eerder geopende buigpeeskoker van dig. III.
Postoperatief ontwikkelde zich een knobbel in het proximale deel van het litteken, waarbij werd gedacht aan Dupuytren. Na start van de ergotherapie na deze ingreep waren de pijnklachten duidelijk toegenomen. Hierop is betrokkene verwezen naar het Radboud Ziekenhuis waar werd besloten tot het verrichten van een reversed radial forearm flap.
Deze procedure werd echter doorkruist door een andere plastisch chirurg die op 02.07.2002 de A1 pulleys van dig. II t/m IV opende alsmede de carpale tunnel op basis van de klachten die pasten bij een carpaal tunnel syndroom. Tevens werd de knobbel in het litteken verwijderd. Een en het ander gebeurde onder profylaxe voor dystrofie met Manitol.
Het resultaat was dat de klachten onveranderd aanwezig bleven zodat op 25.11.2003 alsnog het eerdere plan werd uitgevoerd. Er werd een excisie van het littekengebied verricht en een reversed radial forearm flap in het defect geplaatst waarop een deel van de klachten duidelijk verbeterde. De tintelingen waren nu vrijwel volledig verdwenen en de pijn was ook duidelijk afgenomen.
Echter er persisteerde nog steeds pijnklachten en zwelling bij belasting. Daar er sprake was van een surplus van weke delen in de handpalm werd op 23.12.2004 met succes de radial forearm flap uitgedund. Het uiteindelijke resultaat is weergegeven onder het bovenstaand kopje "Huidige Klachten".
Kunt u aangeven op welke (diverse) wijze(n) peesschedenontstekingen kunnen ontstaan en welke factoren daarbij relevant zijn?
De letterlijke vertaling van peesschedenontstekingen in het engels is tendovaginitis. Helaas wordt de term tendovaginitis en tenosynovitis in de Engelstalige literatuur vaak door elkaar gebruikt. Een tenosynovitis is strikt genomen een ontstekingsreactie in de slijmvliesbekleding van de buigpeeskoker en buigpees zelf. Is er sprake van een echte ontsteking dan is dit op basis van bacteriën, schimmels en soms virussen. Er is dan ook vaak duidelijke pusvorming in de peeskoker. Bij een dergelijk ontstekingsbeeld door micro-organismen past doorgaans het klassieke beeld van roodheid, warmte, pijn, zwelling en gestoorde functie. Deze (echte) ontstekingsbeelden zijn maar zelden self-limiting en onderscheiden zich doorgaans goed van andere vormen van tendovaginitis. Een uitzondering hierop kan een infectie met een mycobacterium zijn, die ook chronisch kan verlopen en daarbij een duidelijk verdikt en door chronisch infect gekenmerkt beeld vertoond bij PA onderzoek.
Een andere bekende andere vorm van proliferatieve, dus met ontstekingsverschijnselen gepaard gaande tendovaginitis, is de reactie op reumatoïde artritis waarbij een agressieve ontstekingsreactie ontstaat in het slijmvlies met uiteindelijk aantasting ook van de pezen.
Andere met ontstekingverschijnselen gepaard gaande peesschede-ontstekingen ontstaan bij de neerslag van kristallen in het peesschede weefsel, zoals urinezuur bij jicht, calciumzouten zoals tendinitis calcinosis of calcium pyrophosphaat bij pseudojicht dan wel deposities van amyloid bij amyloidose. Ook bij sarcoidose, een systemische auto-immuunziekte, kunnen deposities in de pees en peeskokers aanleiding geven tot ontstekingsreacties.
Echter de meest voorkomende afwijking is een tendovaginitis of tenosynovitis crepitans of stenosans. Hierbij is er een mechanische belemmering van het glijden van de pees door een koker, zoals bijvoorbeeld bij de ziekte van Quervain, waarbij de strekkers van de duim betrokken zijn of de trigger fingers waarbij de buigpezen van de vingers vastlopen in de ingang van de buipeeskoker tijdens hun bewegingen.
Hierbij is de constante beweging van een pees door de nauwe opening van de buigpeeskoker uiteindelijk de reden, dat er een mechanische ontstekingsreactie ontstaat. Hierbij wordt de ingang van de buigpeeskoker verdikt en ontstaat fibrose wat als resultaat heeft, dat er een mechanische belemmering is voor het glijden van de buigpees door oedeem van de pees. Uiteindelijk wordt de beweging geblokkeerd door de knobbel die is ontstaan in deze peesmassa.
Aanvankelijk is deze tendovaginitis stenosans gekarakteriseerd door heftige lokale pijn, zwelling, roodheid, en af en toe crepiteren. In de beginfase of bij het verergeren van een chronisch beeld kan de tenosynovitis excudatief zijn: er ontstaat een overmaat aan vocht in de buigpeeskoker. Uiteindelijk verdikt en fibroseert de ingang van de buigpeeskoker. Bij histologisch onderzoek is er maar zelden sprake van echte ontstekingsverschijnselen in het slijmvlies maar meer sprake van verdikking en fibrosering in de wand van de peeskoker. Het risico om tendovaginitis stenosans na het 30ste levensjaar te krijgen is bij niet-diabeten circa 2.2% en bij insuline afhankelijke personen 10%.
Opvallend is dat mensen die last hebben van trigger fingers ook vaak hinder ondervinden passend bij een carpaal tunnel syndroom of de ziekte van Quervain, waarbij er een tendovaginitis is van de strekkers van de duim en epicondylitis lateralis aan de tenniselleboog. Dit zogenaamde clusteren van deze verschijnselen doet vermoeden dat er sprake is van een predispositie of een systemisch proces wat nog niet verder is gedefinieerd (1).
Ook opvallend is dat het meer voorkomt bij vrouwen dan bij mannen en dat de hoogste incidentie van bijvoorbeeld trigger fingers op de leeftijd van gemiddeld 55 tot 60 jaar oud voorkomt. Ondanks een toename van de repeterende handelingen in de laatste jaren, zoals het gebruik van keyboard, PDA’s, mobiele telefoons en gameboys is er geen duidelijke toename van het aantal patiënten die deze afwijkingen op jongere leeftijd krijgen (1,2,3). Waarschijnlijk ligt de verklaring in het feit, dat er een tijd overheen moet gaan en een bepaalde drempel moet worden overschreden om uiteindelijk klachten te krijgen en dat deze jonge mensen nog niet zo ver zijn dan wel een hogere drempel hebben waarbij zij uiteindelijk klachten krijgen.
Een argument voor een mechanische overbelasting van de pezen dat het meestal in de dominante hand voorkomt. Ook de relatie tussen zwaar manueel werk of repeterende buigbewegingen en het ontstaan van trigger fingers doet vermoeden dat er toch enig verband bestaat tussen deze mechanische activiteiten en het ontstaan van deze afwijkingen in de buigpeeskoker (1,2,3).
Echter in de literatuur is de relatie tussen zwaar en/of repetitief manueel werk omstreden. Trezes et al vond, dat er geen verschil was in het voorkomen van tendovaginitis in de vorm van trigger fingers in de normale populatie en de individuen die manueel werk verrichten (7). Ook Andreu et al constateerden, dat de incidentie van handklachten in een "gezonde" populatie hoog is en dat de tenovaginitis klachten gevonden in de manueel repetitief werk verrichtende populatie niet automatisch aan de arbeidsomstandigheden kunnen worden toegeschreven. Hand belastend werk kan volgens deze onderzoekers wel sommige handpijn syndromen verergeren (8). Daartegenover staat het onderzoek Kurppa et al bij 2 groepen personeelsleden van een vleesverwerkende industrie. Hierbij zagen zij, dat de groep met hand belastende activiteiten in een periode van 31 maanden een jaarlijkse incidentie van tendovaginitis van 25,3% bij de vrouwelijke inpaksters, 16,8 bij de vrouwelijke worstmaaksters en 12,5% bij de manlijke vleessnijders had, tegen 1% bij de groep werknemers zonder handbelastende activiteiten (9). Ook Luopajarvi et al vonden een mogelijk verband tussen de incidentie van tendovaginits van de handen en de mate van handbelasting bij de vergelijking tussen 152 inpaksters aan een lopende band en 133 verkoopsters (10).
Wanneer men wil aantonen, dat het risico van een individu vergroot is op het verkrijgen van letsel door blootstelling aan repetitieve handelingen, refereert men altijd aan deze observationele epidemiologische studies. Deze studies gaan uit van de observatie, dat er in een populatie een bepaalde ziekte meer voorkomt en men blootgesteld is aan repetitieve handelingen. Tevens is er de vooronderstelling, dat repetitieve handelingen een excessieve belasting veroorzaken op weefsel en daarmee de ziekte induceren. Helaas is er vrijwel geen evidence door gecontroleerde interventie studies, dat het wegnemen van de belasting daadwerkelijk het aantal ziektegevallen zal doen verminderen. Tevens is het duidelijk, dat de pathogenese van vele hand- en onderarmsklachten veel complexer is en sterk afhankelijk zijn van psychosociale en culturele invloeden. Daarnaast lijden al deze studies onder het manco, dat er een gebrek is aan consensus over het stellen van een juiste klinische diagnose en het classificeren van ziektebeelden (6,11,12).
Kortom het is slechts van beperkt belang te refereren aan dergelijke studies voor het individuele geval waarbij er een causale relatie tussen de medische conditie en de werkzaamheden moet worden vastgesteld.
In de casus van de heer [appellant] is het mijns inziens zinvoller een vergelijking te trekken met die condities waarbij het causale verband veel eenvoudiger ligt zoals bij bijvoorbeeld sportactiviteiten waar een bepaalde pees of spier extreem repetitief wordt belast en uiteindelijk klachten geeft (14,15). In deze gevallen is de causaliteit even evident als in het geval van betrokkene: extreme overbelasting geeft uiteindelijk verschijnselen van de belaste pees en of spier.
De reden waarom betrokkene pas na geruime tijd betrokken klachten kreeg van de vingers is niet te achterhalen. Doorgaans is er sprake van een cumulatief trauma waarbij blijkbaar een bepaalde grens moet worden overschreden. Literatuur gegevens over dit fenomeen zijn niet voorhanden.
Voordat betrokkene op 13.04.1999 vanwege klachten aan zijn rechterhand uitviel voor zijn werkzaamheden heeft hij gedurende een aantal jaren in elk geval 200 tot 400 doppen per werkdag met de hand op flessen gedraaid.
In hoeverre acht u het aannemelijk dat deze werkomstandigheden (mede) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de klachten die betrokkene omstreeks 13.04.1999 aan de rechterhand had?
Gezien het feit, dat betrokkene dag in dag uit dezelfde repetitieve handeling verrichtte met zijn dominante rechterhand gedurende een fors aantal jaren (gemiddeld uitgaande van 300 doppen per dag gedurende vier dagen per week, 47 weken over acht jaar er ongeveer een half miljoen doppen zijn aangedraaid) en daarbij altijd dezelfde twee vingers het meest belast zijn, te weten de wijs- en de middelvinger, mag worden aangenomen, dat dit toch wel enig effect heeft op de conditie van de hand.
Wellicht is er ook sprake van enige predispositie gezien de bijkomende carpaal tunnel syndroom klachten. In mijn ervaring zien wij regelmatig patiënten die tijdens die specifieke activiteiten die zij met de vingers doen juist aan die vingers hun tendovaginitis klachten ontwikkelen en maar zelden aan de niet belaste, niet dominante zijde. In de literatuur is deze voorkeur voor de dominante zijde duidelijk beschreven (1,2,3).
De relatie tussen de tenovaginitis klachten en de afwijkingen die gevonden zijn bij de eerste operatie door plastisch chirurg [plastisch chirurg] lijken duidelijk aan elkaar gerelateerd. Betrokkene gaf aan, dat er langzaam progressieve pijnklachten ontstonden met name bij het gebruik van de tweede en derde vinger. Tijdens de exploratie door collega [plastisch chirurg] werd er een forse hoeveelheid vocht gezien in de buigpeeskoker als uiting van een lokale irritatie reactie dan wel stenosering van de buigpeeskoker. Ondanks het feit dat er geen duidelijke triggering waarneembaar was, was er wel sprake van crepitus, een andere aanwijzing dat er sprake was van een morfologische verandering van de buigpees en buigpeeskoker. Derhalve is de diagnose tendovaginitis terecht gesteld.
Dat hierbij ook nog complicaties optraden in de vorm van verlittekening van de digitaalzenuwen is een zeer zeldzaam voorkomende complicatie van de ingreep en heeft verder weinig van doen met de primaire aandoening. De klachten die passen bij het carpaal tunnel syndroom zouden dan in lijn zijn met de al eerder opgemerkte coïncidentie van trigger fingers en carpaal tunnel syndroom bij een bepaalde patiënt. Het beloop van de aandoening bij betrokkene is aspecifiek voor dit soort klachten. Meestal duidt het niet- reageren van deze tendovaginitis op een corticosteroid injectie op een al langer bestaand probleem, hetgeen overeenkomt met het verhaal van betrokkene. Dat al na veertien dagen het effect wordt beoordeeld is in mijn ogen te vroeg. Doorgaans is het verstandiger circa zes tot acht weken te wachten, voordat het effect van een corticosteroid injectie wordt beoordeeld.
Wat ook nog een mogelijkheid had kunnen zijn is, dat er sprake was van een schimmelinfect wat de specifieke reactie op de trigger finger release had kunnen verklaren. Specifieke kweken hiervoor zijn noodzakelijk, routinekweken laten doorgaans geen schimmels of mycosen zien in de kweek. Gezien het beloop tot op heden, waarbij betrokkene nog steeds pijnklachten aangeeft, maar geen zeer forse zwelling meer heeft mag worden aangenomen dat het minder waarschijnlijk is dat deze diagnose is gemist.
De normale uitslagen van het laboratoriumonderzoek maken de kans zeer klein, dat er sprake is van een infectieuze of systemische afwijking(reuma). 
Ook het feit, dat rust geen verlichting van de klachten geeft (zeker niet na zo’n korte tijd) zegt niks over het al dan niet aanwezig zijn van een belastingsafhankelijke synovitis. Bij chronische klachten zal een periode van zes tot acht weken rust eigenlijk maar zelden resulteren in het volledig verdwijnen van de klachten. Over het algemeen zullen dezelfde klachten opnieuw optreden bij belasting als de immobilisatie wordt opgeheven. 
De uitslag van het pathologisch anatomisch onderzoek waarbij de suggestie werd gedaan, dat er mogelijk sprake was van een angiolipoompje beschouw ik als niet relevant. De uitspraak wordt blijkbaar gedaan op basis van de aanwezige capilaire vaatspruiten, want lipoblastaire kenmerken werden niet aangetoond. Tevens zou de tumor al aanwezig moeten zijn geweest bij de operatie van [plastisch chirurg] (Echoverslag van 13.03.2000 van Van Wijngaarden, radioloog, maakt geen melding van een tumor) en de plastisch chirurg die het materiaal heeft ingestuurd heeft er geen aanleiding in gezien om een simpele reexcisie te verrichten daar er blijkbaar geen klinische verdenking voor deze tumor aanwezig was. Ook bij de later volgende operaties zijn er geen meldingen gemaakt van angiolipomen. Vaat uitgroei is een normaal verschijnsel bij de genezingsreactie van geprikkeld weefsel zoals bij tendovaginitis, dus een toename van vaatstructuren naast de geïrriteerde peeskoker mag als normaal worden beschouwd.
Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden in het geheel geen rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven welke omstandigheden de klachten wel hebben veroorzaakt?
Niet van toepassing; ik ben van mening dat er wel degelijk sprake is van doorslaggevende invloed van de werkomstandigheden van betrokkene op zijn ziekte beeld.
Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden naast andere omstandigheden een rol hebben gespeeld, wilt u dan aangeven in welke mate dat het geval is, en zo ja op welke termijn, betrokkene naar verwachting soortgelijke klachten aan de rechterhand zou hebben ontwikkeld?
Het is onmogelijk hier een uitspraak over te doen. Doorgaans zien wij patiënten op de leeftijd van rond de 50 jaar met deze klachten, echter tendovaginitis kan op iedere leeftijd voorkomen, zelfs bij pasgeborenen. Derhalve is er geen uitspraak te doen over de leeftijd waarop dit bij deze individuele cliënt zou zijn opgetreden. Zoals eerder gemeld is de grootste groep patiënten met tendovaginitis zo rond de 50 jaar. Dat er mogelijk ook niet-werkomstandigheid gerelateerde klachten een rol spelen, kan ik niet beoordelen daar de arbeidsrelatie door het lang slepende conflict duidelijk negatief is beïnvloed. Deze psycho-sociale factoren kunnen uiteraard een rol spelen maar zijn zeker niet de oorzaak van de klachten maar kunnen zelfs wellicht ook het gevolg zijn van de klachten (5,6). 
Naast de werkomstandigheden kon ik bij anamnese en de meegestuurde gegevens geen nadere omstandigheden vaststellen die mogelijk tot een overbelastingsfenomeen zouden kunnen leiden.
Wilt u uw antwoorden op de hiervoor onder 1. tot en met 3. geformuleerde vragen motiveren, zo mogelijk met verwijzing naar relevante medische literatuur, en bij uw antwoorden ook andere door u relevant geachte feiten uit het medisch dossier van betrokkene betrekken?
Zie de beantwoording van de vragen zoals hierboven beschreven.
Geeft het door u gedane onderzoek u aanleiding tot het maken van opmerkingen, die mogelijk van belang zijn voor het geschil tussen partijen over de oorzaak van de in April 1999 bestaande klachten aan de rechterhand van betrokkene?
neen.”

4.11
In een brief van 3 september 2012 aan de advocaat van [geïntimeerde] is [deskundige] ingegaan op de reactie van deze advocaat op het concept rapport. Ofschoon deze reactie geen deel uitmaakt van het ter griffie gedeponeerde rapport, zal het hof bij de beoordeling van het rapport (naar aanleiding van de door [geïntimeerde] op het rapport uitgeoefende kritiek) wel rekening houden met de inhoud van de brief. Uit genoemde brief van [deskundige] volgt dat hij naar aanleiding van de brief van de advocaat van [geïntimeerde] het concept rapport op een enkel punt heeft aangepast. dat blijkt ook uit vergelijking van het concept rapport met het definitieve rapport. Met zijn brief en de aanpassingen in het concept rapport heeft 
[deskundige] voldaan aan de hem gegeven opdracht om de reacties van partijen op zijn concept rapport te bespreken. Dat hij dat heeft gedaan in een afzonderlijke brief en niet in een paragraaf van het definitieve rapport, acht het hof van ondergeschikt belang.

4.12
[geïntimeerde] heeft het rapport van [deskundige] bekritiseerd. Zij baseert deze kritiek grotendeels op een rapport van [betrokkene] [betrokkene] werkt als praktiserend arts (hij is gespecialiseerd in de klinische pathologie) en als jurist (hij is hoogleraar methodologie en aansprakelijkheid aan de Erasmus Universiteit).

4.13
Het hof neemt voor de beoordeling van deze kritiek zijn uitgangspunt in het arrest van de Hoge Raad van 9 december 2012 (ECLI:NL:HR:2013:BT2921), waar de Hoge Raad overwoog: “Vooropgesteld moet worden dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken (zie voor een en ander HR 5 december 2003, LJN AN8478, NJ 2004/74; HR 19 oktober 2007, LJN BB5172 en HR 8 juli 2011, LJN BQ3519).”

4.14
Het hof neemt verder in aanmerking dat het deskundigenbericht van [deskundige] is uitgebracht in het kader van het ontzenuwen door [geïntimeerde] van het vermoeden dat de peesschedeontsteking van [appellant] door zijn werk is ontstaan. Wanneer het hof [geïntimeerde] (gedeeltelijk) volgt in haar kritiek op het rapport van [deskundige], betekent dit nog niet dat [geïntimeerde] dat vermoeden heeft ontzenuwd.

4.15
[geïntimeerde] heeft er allereerst op gewezen dat [deskundige] niet haar keuze als deskundige was. Een plastisch chirurg is niet betrokken bij de primaire diagnostiek van aandoeningen zoals in deze kwestie aan de orde, aldus [geïntimeerde]. Het hof volgt [geïntimeerde] niet in dit betoog. [deskundige] is weliswaar plastisch chirurg, maar hij is verbonden aan de afdeling Plastische, reconstructieve en Handchirurgie van het AMC. Deze afdeling, waaraan enkele plastische chirurgen zijn verbonden, maakt deel uit van een academisch ziekenhuis en is onder meer gespecialiseerd in de behandeling van letsels aan de hand en pols. Het enkele feit dat [deskundige] plastisch chirurg is, betekent dan ook niet dat hij niet betrokken is bij de diagnostiek van aandoeningen aan de hand als hier aan de orde, zoals [geïntimeerde] suggereert.

4.16
Volgens [geïntimeerde] is de beschrijving van de medische voorgeschiedenis van [appellant] niet volledig. In het concept-rapport werd ten onrechte geen melding gemaakt van een elleboogfractuur rechts en een trauma van de rechterduim, stelt zij. Het hof stelt vast dat de elleboogfractuur en de rechterduim in het definitieve rapport wel worden vermeld. In zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde] heeft [deskundige] daarover het volgende opgemerkt:

“De ontbrekende medische voorgeschiedenis betreft een probleem van de elleboog, dat ik net zo min als de in de huisartsrapportage genoemde lumbago klachten kan relateren aan de peesproblemen van de hand van de heer [appellant]. Ik zie dan ook niet in waarom dit een cruciaal punt kan zijn. Wel ben ik het met de heer Blokhuis eens, dat het onder het kopje “voorgeschiedenis” volledigheidshalve had moeten staan. Hetzelfde geldt voor het trauma van de duim eind 1999. Echter ook hier gaat het om een feit, dat in geen enkele relatie staat met de peesontsteking van betrokkene. Het ontbreken van deze feiten is wel een omissie mijnerzijds en de tekst is dienovereenkomstig aangepast.”

Naar het oordeel van het hof heeft [deskundige] met deze toelichting de kritiek van [geïntimeerde] afdoende weerlegd. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat [geïntimeerde] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de in het concept-rapport ontbrekende voorvallen relevant zijn voor het antwoord op de vraag of sprake is van een verband tussen de peesschedeontsteking en het werk van [appellant] bij [geïntimeerde].

4.17
Volgens [geïntimeerde] heeft [deskundige] in zijn onderzoek onvoldoende aandacht besteed aan het diagnostisch proces bij [appellant]. [geïntimeerde] verwijst in dat verband naar het rapport van dr. Giard, die stelt dat [deskundige] heeft nagelaten zich af te vragen om welk syndroom of ziekteproces het ging nadat [appellant] zich bij de bedrijfsarts meldde met pijnklachten aan zijn rechtervingers. De aanduidingen “peesschede-ontsteking”, “triggerfinger”, “irritatie van buigpezen” en “carpale tunnelsyndroom” worden al te vanzelfsprekend gehanteerd in het rapport, omdat het klachtendiagnoses betreft, die globaal aan de hand van klachten worden gedefinieerd. [deskundige] heeft geen argumenten aangedragen op grond waarvan de diagnoses die werden gesteld door de behandelaars achteraf kunnen worden gerechtvaardigd (of betwijfeld). Aan het uitblijven van therapie-effecten heeft hij geen aandacht geschonken, terwijl afgevraagd kan worden of de diagnosestelling wel juist is geweest, gezien het uitblijven van gunstige behandelingsresultaten, aldus [geïntimeerde] (in navolging van dr. Giard).

4.18
Het hof stelt vast dat [deskundige] aan de hand van het medisch dossier zeer uitvoerig heeft beschreven wat de bevindingen waren van de behandelend artsen betreffende de klachten van [appellant] over vingers van zijn rechterhand en welke behandelingen hebben plaatsgevonden. Op basis van die bevindingen heeft ook [deskundige] de diagnose tendovaginitis gesteld (vgl. het slot van de paragraaf “samenvatting en voorlopige conclusie” van zijn rapport en de beantwoording van de eerste vraag). In zijn antwoord op de vraag naar de aannemelijkheid van een relatie tussen de klachten van [appellant] en de werkomstandigheden is [deskundige] (nogmaals) ingegaan op de vraag of de diagnose tendovaginitis wel de juiste diagnose is en heeft hij die vraag, gemotiveerd, bevestigend beantwoord. 
Ook in zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde] is [deskundige] op de diagnose ingegaan. Hij heeft het volgende geschreven:

“Voor wat betreft uw kanttekeningen bij de concept rapportage kan ik uw vragen betreffende de diagnose die door mij gesteld is, alsmede de gronden waarop die diagnose is gebaseerd, niet begrijpen. Ik wil u adviseren mijn uiteenzetting op pag en 16 van de concept rapportage zorgvuldig te lezen (“Derhalve is de diagnose tendovaginitis terecht gesteld”). Dat ik in de therapie effecten van de ingestelde behandeling geen reden zie voor twijfel aan de juistheid van de diagnose komt doordat ik als plastich chirurg niet uitga van “simpele lineaire modellen”. Er is geen therapie die een 100% genezing geeft en het is bekend (en dat niet alleen op basis van mijn eigen ervaring), dat een release van de peeskoker bij tendosynoviitis niet altijd een volledig herstel en pijnvrijheid als resultaat heeft.”

Ten aanzien van de suggestie van de medisch adviseur van [geïntimeerde] dat de klachten zijn veroorzaakt door een angiolipoom schreef [deskundige] in die brief:

“Het door [chirurg 2] verwijderde weefsel is onderzocht door de pathaloog anatoom. Deze concludeerde, dat er sprake was van weke delen met een morfologisch beeld dat zou kunnen passen bij angiolipoompjes. Dit op basis van aanwezige capillaire vaatspruiten, want lipoblastaire kenmerken werden niet aangetoond. Het is hier dus een uitspraak dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een angiolipoma. 
Het moge duidelijk zijn, dat een ervaren plastisch chirurg als [chirurg 2], indien hij het PA-beeld zou kunnen rijmen met de kliniek, hij daarmee een duidelijke oorzaak van de klachten heeft kunnen aantonen, en dienovereenkomstig de patiënt te behandelen. Dat betekent dus niet doorsturen naar een ander ziekenhuis, maar deze goedaardige afwijking zelf verwijderen, hetgeen een eenvoudige handeling is.”

Daarmee heeft [deskundige] naar het oordeel van het hof de suggestie dat de klachten van [appellant] (gedeeltelijk) zijn te verklaren door een angiolipoom afdoende weerlegd.

4.19
De conclusie is dat [deskundige] met zijn rapport en met de brief aan de advocaat van [geïntimeerde] de kritiek betreffende de gestelde diagnose afdoende heeft gemotiveerd. Het hof volgt [geïntimeerde] dan ook niet in haar kritiek op dit punt.

4.20
[geïntimeerde] heeft er vervolgens op gewezen dat [deskundige] in zijn rapport is uitgegaan van onjuiste gegevens over de belasting van [appellant] in zijn werk voor [geïntimeerde] en over de activiteiten van [appellant] naast dat werk. Uit de rapporten van Cordaet volgt volgens [geïntimeerde] dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband voor [geïntimeerde] gemiddeld 75 dagen per jaar vanwege arbeidsongeschiktheid niet heeft gewerkt. Daarnaast zou [appellant] op forse schaal hebben bijgeklust.

4.21
[appellant] heeft betwist dat hij gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt is geweest. Volgens hem heeft [geïntimeerde] hem geregeld niet onmiddellijk hersteld gemeld wanneer hij na een periode van arbeidsongeschiktheid weer begon te werken. [appellant] heeft deze stelling echter niet onderbouwd, bijvoorbeeld dor aan de hand van een concreet voorbeeld te adstrueren dat hij niet tijdig is hersteld gemeld door [geïntimeerde]. Het hof gaat er dan ook aan voorbij. Haar stelling dat [appellant] op forse schaal bijkluste, heeft [geïntimeerde] onder meer gebaseerd op het feit dat de (vorige) advocaat van [appellant] namens [appellant] aanspraak heeft gemaakt op een bedrag van € 500,-- per maand aan schade vanwege het mislopen van “zwart werk”. [appellant] heeft niet weersproken dat aanspraak is gemaakt op dit bedrag en evenmin dat dit bedrag is opgevoerd in verband met de inkomsten uit “bijklussen”. Daarmee heeft hij onvoldoende weersproken dat hij gedurende zijn werkzaamheden bij [geïntimeerde] (niet slechts incidenteel, in en om het eigen huis), maar structureel bijkluste. 
[deskundige] heeft in zijn rapport wel in aanmerking genomen dat [appellant] incidenteel bijkluste. Uit de sociale anamnese in het rapport volgt dat [deskundige] ook bekend was met het feit dat [appellant] sinds enige tijd in zijn eigen bedrijf activiteiten ontplooit. Met het feit dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband meer dan incidenteel bijkluste en gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt was, was hij echter niet bekend. (Dat is overigens niet te wijten aan het verrichten van onvoldoende onderzoek door [deskundige], maar aan het niet in het geding brengen van de rapporten van Cordaet door [geïntimeerde]). Het hof ziet in een en ander reden om, gebruikmakend van zijn bevoegdheid op grond van artikel 194 lid 5 Rv, [deskundige] te verzoeken aanvullend te rapporteren. In het aanvullend rapport dient [deskundige] in te gaan op de vraag of en in hoeverre de informatie over het bijklussen en het aantal arbeidsongeschiktheidsdagen van [appellant] hem reden geeft om zijn rapport aan te passen of van een toelichting te voorzien.

4.22
In haar akte uitlating deskundigenbericht heeft [geïntimeerde] onder meer de volgende aan [deskundige] te stellen vragen geformuleerd:

a. In hoeverre acht u het aannemelijk dat de werkomstandigheden van betrokkene als oorzakelijke factor voor de huidige klachten (het hof leest: en) afwijkingen van betrokkene een rol hebben gespeeld. Wilt u hierbij niet alleen de uitgeoefende werkzaamheden betrekken, maar voorts alle andere reële feiten, zoals die uit het (medisch) dossier zijn gebleken (bijv. de toename van de klachten, de diverse andere traumatan aan de betreffende hand)?”
b. Indien u van mening bent dat de werkomstandigheden (mede) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de huidige klachten en afwijkingen bij betrokkene, wilt u dan gemotiveerd aangeven waarom u van mening bent dat zulks het geval is? Kunt u voorts aangeven op welk tijdstip de relatie tussen de door betrokkene ondervonden klachten en de werkzaamheden gelegd werd c.q. duidelijk werd?
c. Indien u van mening bent dat naast de werkomstandigheden van betrokkene ook andere factoren hebben bijgedragen tot het ontstaan van de thans door u, op uw vakgebied, bij betrokkene vastgestelde huidige klachten, wilt u dan aangeven in welke mate u van mening bent dat zulks het geval is geweest?”
Het hof heeft deze vraagstelling in grote lijnen overgenomen. [geïntimeerde] betoogt nu, naar het hof begrijpt, dat aan [deskundige] ten onrechte een vraag over het causaal verband tussen de belasting op het werk en de klachten van [appellant] is voorgelegd. Nu de gewraakte vraag van [geïntimeerde] zelf afkomstig is, heeft [geïntimeerde] haar betoog dat de vraag ten onrechte is gesteld onvoldoende onderbouwd. Uit het rapport volgt dat [deskundige] zich ook in staat heeft geacht de vraag te beantwoorden. Dat volgt ook uit zijn brief aan de advocaat van [geïntimeerde]. In deze brief gaat [deskundige] uitvoerig in op het verwijt dat hij ten onrechte een verband legt tussen de klachten van [appellant] en de werkomstandigheden bij [geïntimeerde]. [deskundige] heeft in dat verband onder meer geschreven:

“Uit uw vragen maak ik op, dat het mij niet gelukt is u duidelijk te maken, dat epidemiologische studies die wel of geen verband aantonen bij grote groepen werknemers niet zinvol zijn om een uitspraak te doen over de relatie tussenbepaalde handelingen en afwijkingen bij individuen. Om klachten en verschijnselen bij patiënten te kunnen begrijpen en te behandelen gebruik ik net zoals ieder ander praktiserend arts literatuur die specifieke afwijkingen aan specifieke omstandigheden/activiteiten koppelt. Dat is een keuze die ik dus niet alleen maak. Daarbij werken wij met waarschijnlijkheden en niet zoals u wenst met zekerheden. “

Het hof begrijpt het rapport, en de brief, van [deskundige] zo dat epidemiologische studies wel relevant zijn voor het antwoord op de vraag of in een individueel geval sprake is van een verband tussen klachten en werkomstandigheden, maar dat bij het uiteindelijke oordeel over dat verband, dat altijd een waarschijnlijkheidsoordeel is, de individuele situatie van de betrokkene (diens belasting en diens klachten) de doorslag geeft. Het hof acht deze benadering van [deskundige] juist. Daarbij acht het hof van belang dat de door [deskundige] aangehaalde epidemiologische studies niet eenduidig zijn over het verband tussen tendovaginitis en belasting van de vingers. Uit de studies kan dan ook niet worden afgeleid dat dit verband in een individueel geval niet aannemelijk kan worden geacht.

4.23
Van belang is dat [deskundige] in zijn rapport heeft verwezen naar studies waaruit volgt dat sprake is van een verband tussen sportactiviteiten waarbij extreme belasting van een spier of pees plaatsvindt en “verschijnselen van de belaste pees en of spier”. Het is het hof niet duidelijk of in die gevallen ook sprake is van tendovaginitis en of de belasting vergelijkbaar is met de belasting die ontstaat bij het gedurende een lange periode enkele honderden malen per dag draaien van een dop op een fles. Het hof zal de deskundige op dit punt om een toelichting vragen.

4.24
De slotsom is dat het hof [deskundige] zal verzoeken een aanvullend rapport uit te brengen. Het hof ziet, zoals volgt uit wat hiervoor is overwogen, geen enkele reden om een andere deskundige te benoemen. [deskundige] heeft zich bereid verklaard aanvullend te rapporteren. Het aanvullend voorschot komt opnieuw voor rekening van [geïntimeerde]. 
Bij een uurtarief van € 150,- ex BTW en een te verwachten tijdsbesteding van 5 uren bedraagt het aanvullend voorschot € 907,50. Het hof zal het voorschot voorlopig op dat bedrag vaststellen. Indien een van partijen zich daarmee niet kan verenigen, zal het hof op de bezwaren van die partij tegen het voorschot beslissen. 

5. De beslissing

Het gerechtshof:

alvorens nader te beslissen:

beveelt een aanvullend deskundigenonderzoek door [deskundige] naar de volgende vragen:

1. Leidt het feit dat [appellant] gedurende zijn actieve dienstverband structureel kluswerkzaamheden (met name bouwwerkzaamheden) verrichtte en/of gemiddeld 75 dagen per jaar arbeidsongeschikt was er toe dat u uw rapport van 5 september 2012 en de door u in dat rapport gegeven antwoorden dient te herzien en/of aan te vullen?

Zo ja, wilt u aangeven tot welke herzieningen/aanvullingen deze feiten leiden?

Wilt u uw antwoord toelichten?

2. Wilt u de verwijzing in genoemd rapport naar het verband tussen sportactiviteiten en de belasting van spieren en pezen toelichten en daarbij aandacht geven aan de volgende aspecten:

- de aard van de belasting bij de sportactiviteiten;
- de aard van de klachten aan pezen en/of spieren (is ook sprake van tendovaginitis?)
- de relevantie van dat verband bij sprotactiviteiten voor de situatie van [appellant]? ECLI:NL:GHARL:2013:5339