Rb Limburg 190416

Rb Limburg 190416

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2016/rb-limburg-190416

beschikking 

RECHTBANK LIMBURG 

Burgerlijk recht 

Zittingsplaats Maastricht

zaaknummer: C/03/216768/ HA RK 16-22 

Beschikking van 19 april 2016 

in de zaak van 

X, 
wonende te A, 
verzoekster, 
advocaat mr. A.C.H. Jansen; 

tegen: 

de stichting 
STICHTING ATRIUM MEDISCH CENTRUM PARKSTAD, thans genaamd Stichting Zuyderland Medisch Centrum, 
gevestigd te Heerlen, 
verweerster, 
advocaat mr. O.L. Nunes, 

1. Het verloop van de procedure 

Het verloop van de procedure blijkt uit: 
- het verzoekschrift; 
- het verweerschrift; 
- de mondelinge behandeling. 

2. Het geschil. 

2.1. Verzoekster, verder te noemen: X, heeft op 15 april 2011 een operatie aan haar galblaas ondergaan in het door verweerster, verder te noemen: Atrium, geëxploiteerde ziekenhuis te Heerlen. De operatie is uitgevoerd door dr. Y (verder te noemen: Y). 

2.2. X stelt dat Y bij de operatie niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden mocht worden verwacht, nu tijdens de operatie een ernstige bloeding is ontstaan waarop vervolgens volgens haar ook niet adequaat is gereageerd. 

2.3. Op verzoek van partijen heeft prof. dr. D.J. Gouma (verder te noemen: Gouma) een deskundigenrapport opgesteld. Hij concludeert - zakelijk weergegeven en voor zover te dezen van belang- in zijn concept-rapport dat bij het inbrengen van de zogenaamde Veressnaald een letsel is ontstaan aan de vena cava inferior rechts. Dat is volgens de deskundige een beruchte complicatie, veroorzaakt door teveel druk op de buikwand en het daardoor doorschieten van de Veressnaald, nadat deze de buikwand gepenetreerd heeft, richting buikorganen (darm) en retroperitoneum (de bloedvaten) meestal rechts, omdat de chirurg aan de linkerzijde van de patiënt staat en de Veressnaald meestal schuin, dus iets naar rechts, wordt ingebracht. De conclusie is volgens de deskundige dat de betrokken specialist niet heeft gehandeld overeenkomstig de richtlijnen en/of zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mag worden. Het inbrengen van de Veressnaald heeft de bloeding veroorzaakt. Wellicht is de druk op de buikwand om de Veressnaald te introduceren, dan wel de buikwand te penetreren te groot geweest. Volgens Gouma wordt meestal geprobeerd met enkele buikwandhaken of doekenklemmen een tegenovergestelde (trek)kracht uit te oefenen ter plaatse van de plek van introductie. Dit is een lastige/moeilijke balans. Langzaam druk verhogen tot de Veressnaald door de buikwand gaat en dan onmiddellijk druk verlagen. Er bestaat volgens Gouma een zeer veilig alternatief door een open procedure te doen door een kleine opening van de buikwand en dan trocars inbrengen. 

2.4. Voor het overige stemt de inhoud van het concept-rapport, voor zover relevant, in grote lijnen overeen met het definitieve rapport van Gouma, dat hierna uitgebreider zal worden weergegeven. 

2.5. Op 7 juni 2013 heeft Gouma zijn definitieve rapport uitgebracht. In het definitieve rapport heeft Gouma de volgende antwoorden gegeven, dan wel conclusies getrokken. Hij heeft in het kader van toe te passen hoor en wederhoor contact gehad met dr. Greve (verder te noemen: Greve), die naar de operatiekamer is geroepen nadat de bloeding bij X was opgetreden. Greve bevestigt dat de betreffende assistent Y ruim voldoende ervaring had in het verrichten vaneen laparoscopische cholecystectomie. Greve gaf aan dat bij de operatie een ernstige complicatie is opgetreden bij de introductie en het doorschieten van de eerste trocar en noemt opnieuw dat het een (zeer) magere patiënte betrof. 

2.6. Als oorzaak voor de complicatie lijkt volgens Gouma de trocar maar ook de Veressnaald zeer goed mogelijk aangezien in het operatieverslag letterlijk beschreven wordt dat "bij introductie van de scoop onmiddellijk een belangrijke bloeding geconstateerd wordt." Aangezien het volgens Gouma niet geheel zeker is of de bloeding is veroorzaakt door het inbrengen van de Veressnaald, dan wel de eerste trocar, licht Gouma beide aspecten toe. Discussie is volgens Gouma of de introductie van de Veressnaald extra risico's met zich brengt voor beschadiging van abdominale organen (zoals darm en bloedvaten) en of deze voldoende veilig is voor de introductie van de trocars, dan wel dat de voorkeur moet worden gegeven aan een open procedure. Tevens is volgens Gouma relevant of dit risico verhoogd is bij magere patiënten. De eigen opvatting van Gouma is dat open procedure de veiligste procedure is, maar dat deze niet altijd noodzakelijk is, doch dat deze bij magere patiënten meer veiligheid biedt. 

2.7. Op de vraag of Y naar het oordeel van de deskundige bij de ingreep onzorgvuldig heeft gehandeld, in die zin dat hij niet heeft gehandeld overeenkomstig de richtlijnen en/of zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mocht worden, antwoordt de deskundige als volgt. Bij het inbrengen van de eerste trocar of de Veressnaald is een letsel ontstaan van de vena cava inferior rechts. Een beruchte complicatie is volgens hem dat door het teveel druk uitoefenen op de buikwand, de Veressnaald, dan wel de trocar doorschiet, nadat deze de buikwand gepenetreerd heeft. Dat gebeurt in de richting van de buikorganen (darm) en retroperitoneum (de bloedvaten), en meestal rechts, omdat de chirurg aan de linkerzijde van de patiënt staat en de Veressnaald, of de trocar meestal schuin, dus iets naar rechts wordt ingebracht. Bij de trocar is er volgens de deskundige meer tegendruk door het pneumoperitoneum, maar er blijft een risico bestaan, vooral bij magere patiënten. 

2.8. Gouma concludeert dat Y niet heeft gehandeld overeenkomstig de richtlijnen én/of hetgeen van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mag worden. Op de vraag waarin het onzorgvuldige handelen heeft bestaan en hoe wel gehandeld had moeten worden, antwoordt Gouma als volgt. Het inbrengen van de eerste trocar, dan wel de Veressnaald heeft de bloeding veroorzaakt. Wellicht is de druk op de buikwand, om de Veressnaald of de trocar te introduceren, dan de wel de buikwand te penetreren, te groot geweest. Er wordt meestal geprobeerd met enkele buikwandhaken of doekenklemmen een tegenovergestelde (trek)kracht uit te oefenen ter plaatse van de plek van introductie. Dit is volgens Gouma een moeilijke balans. Langzaam druk verhogen tot de Veressnaald of de trocar door de buikwand gaat en dan onmiddellijk druk verlagen. Bij de trocar bestaat al een pneumoperitoneum met daardoor enige tegendruk. Er bestaat volgens Gouma een zeer veilig alternatief door een open procedure te doen door een kleine opening van de buikwand en dan de Veressnaald of de eerste trocar in te brengen. 

2.9. Op de vraag of de BMI van X, haar lengte en gewicht een bijzondere risicfactor vormen volgens de richtlijnen en, zo ja, wat dat impliceert voor de behandeling van de betrokkene, antwoordt Gouma het volgende. Er zijn volgens hem een aantal studies waarin gesuggereerd wordt dat patiënten met een lage BMI of laag lichaamsgewicht een verhoogd risico vormen voor complicaties bij insertie van trocars. In een gerandomiseerde studie werd dit volgens Gouma aangetoond voor "minor" complicaties. Er was geen significant verschil in het optreden van ernstige bloedingen. Enkele niet gerandemiseerde studies suggereerden dat een "open approach" te verkiezen is boven de Veressnaaldtechniek. Een recent overziehtsartikel suggereert volgens Gouma ook een verhoogd risico bij gebruik van de Veressnaald. Volgens hem zonder goede "evidence." Een recente meta-analyse van zeven gerandemiseerde studies (vergelijkend onderzoek van de open procedure versus de Veressnaaldprocedure) en een tweede analyse van 28 studies tonen volgens de deskundige beide aan dat de Veressnaald meer complicaties geeft. Echter, er is geen significant verhoogd risico voor ernstige bloedingen. Dat er geen significant verschil is voor de bloedingen komt door de lage incidentie van deze zeer ernstige complicatie. De meeste studies geven aan dat de open procedure wellicht veiliger is en,indien de Veressnaaldrnethode of blinde trocarintroductie toch gebruikt wordt, de buikwand omhoog moet worden gehouden en attentie voor de hoek van insertie en de plaats van de punctie (iets boven de navel). 

2.10. Uit het operatieverslag blijkt niet dat de open procedure, dan wel specifieke maatregelen voor de Veressnaald- of eerste trocarintroductie zijn overwogen, dan wel genomen zijn. Ook staat nergens vermeld dat de operateur zich bij de introductie gerealiseerd heeft dat bij magere patiënten de afstand tot de bloedvaten beperkter is. In de richtlijn galsteenziekte 2007 van de NVvH of de Best Practicetechniek laparoscopische choleccystectomie NvES 2006 wordt het aanleggen van een pneumaperitoneum en introductie/gebruik trocars niet in detail besproken. In een aantal laparoscopieartikelen wordt het risico wel in detail besproken. 

2.11. Naar aanleiding van het definitieve rapport van Gouma heeft de verzekeraar van Atrium gereageerd bij schrijven van 4 oktober 2013. Zij stelt dat het onmogelijk is dat de Veressnaald het letsel heeft veroorzaakt in de rechter arteria iliaca communis. Volgens haar gaat Gouma in het geheel niet in op de introductie van de Veressnaald in de linkerbovenbuik. Gouma spaart volgens de verzekeraar kool en geit door te stellen dat, hetzij door introductie van de trocar, hetzij door introductie van de Veressnaald de bloeding kan zijn ontstaan. De verzekeraar concludeert dat Gouma geen voorlichting/uitsluitsel geeft over de oorzaak van de bloeding. Het vermeend onzorgvuldige handelen van Y wordt volgens haar door Gouma ook niet onderbouwd met literatuur. De literatuur kan daarover ook geen verschil aantonen welke techniek het veiligste is. Er bestaan volgens de verzekeraar ook geen strikte richtlijnen. Het lijkt er volgens haar meer op dat de conclusies van Gouma zijn gebaseerd op zijn persoonlijke mening/voorkeur. 

2.12. Op grond daarvan heeft de verzekeraar voorgesteld de zaak aan een andere deskundige voor te leggen. X is niet ingegaan op dat voorstel. Daarop heeft Atrium eenzijdig prof. dr. Broeders (verder te noemen: Broeders) verzocht een deskundigenbericht op te stellen. Deze heeft op 23 april 2014 gerapporteerd. Zakelijk weergegeven concludeert Broeders dat de Veressnaaldmethode in 2011 in Nederland niet ongebruikelijk was, of dat deze methode gelijkelijk vervangen werd door de open benadering. Y heeft de Veressnaaldmethode leren gebruiken tijdens zijn opleiding in België en heeft zijn voorkeur voor deze methode in de periode voor de ingreep bij X met een van zijn superieuren besproken. Y werd aangegeven dat hij de methode waarmee hij het meest ervaring had mocht gebruiken. Daarmee is volgens Broeders het gebruik van de Veressnaaldmethode in zijn toenmalige werkomgeving gerechtvaardigd. Deze methode werd ook door andere chirurgen met grote regelmaat gebruikt voor het aanleggen van een pneumoperitoneum. Volgens Broeders is er geen bewijs voor een toename op de kans van ernstige bloedingen bij het gebruik van de Veressnaald. Er waren in april 2011 geen Nederlandse richtlijnen die gewicht in relatie tot het gebruik van de Veressnaald behandelen. Wel wordt dit benoemd in de Guideline van The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists uit 2008. Deze richtlijn geeft voor laparoscopische ingrepen bij patiënten met een BMI onder de 18 het duidelijke advies om bij vrouwen met een dergelijk BMI te kiezen voor een open benadering, of voor het inbrengen van de Veressnaald bij het punt van Palmer. Nu Y heeft gekozen voor bet inbrengen van de Veressnaald bij het punt van Palmer, voldeed Y ook aan de Britse richtlijnen, specifiek voor personen met een BMI onder de 18. 

2.13. Op de vraag of Gouma de professionele standaard in 2011 op correcte wijze weergeeft en of diens rapport op de juiste uitgangspunten is gebaseerd, antwoordt Broeders als volgt. Gouma geeft de professionele standaard ten tijde de operatie op correcte wijze weergegeven en dat er geen richtlijnen zijn die Y tot andere inzichten hadden moeten brengen. Verder geeft Gouma volgens Broeders duidelijk weer dat er geen wetenschappelijk bewijs is voor meer ernstige bloedingen bij het gebruik van de Veressnaald, ook niet bij patiënten met ondergewicht. De theoretische uiteenzetting over risico's bij het gebruik van de Veressnaald geven ook geen aanleiding om te komen tot de gerapporteerde conclusie over het handelen van Y. Er is volgens Broeders ook geen persoonlijke nuancering in het rapport te vinden om de conclusie alsnog te onderbouwen. 

2.14. Gouma gaat volgens Broeders niet in op de nuance dat de Veressnaald niet is ingebracht bij de navel, maar bij het punt van Palmer. Dit staat volgens Broeders duidelijk in het operatieverslag verwoord en is essentieel met betrekking tot de oorzaak van de bloeding en daarmee de onderbouwing van de conclusie. Indien men de locatie van het punt van Palmer en de locatie van het letsel vergelijkt, dan kan men volgens Broeders tot de logische conclusie komen dat het letsel niet door de Veressnaald veroorzaakt is. Het punt van toegang bevindt zich namelijk onder de linker ribbenboog,in de midaxillairlijn. Zelfs indien de naald niet loodrecht op de huid wordt ingebracht, is het volgens Broeders vrijwel onmogelijk om de arteria iliaca communis rechts te puncteren. Om dit te bereiken zou de naald onder een zeer vlakke hoek, gericht op de rechter onderbuik, en zeer diep ingebracht moeten worden. Het is dan nog maar de vraag of de locatie van het letsel bereikt kan worden. Er is volgens Broeders geen enkel redelijk argument aan te voeren waarom een chirurg met ervaring met deze methode de naald op een dergelijk onlogische en extreme wijze zou inbrengen. Een tweede belangrijk argument om te onderbouwen waarom de ernstige bloeding niet door de Veressnaald veroorzaakt is, betreft de diameter van een dergelijke naald. Deze is onvoldoende om een acute en massale bloeding te veroorzaken. Letsel met massale bloeding door de eerste trocar is wél een te onderbouwen scenario. De punt van de trocar heeft een veel grotere diameter. Het doorschieten van een trocar op die locatie kan dus een letsel op de locatie in kwestie veroorzaken, ook als deze onder de juiste hoek wordt ingebracht. 

2.15. Concluderend stelt Broeders dat het rapport van Gouma is opgebouwd op een onjuiste veronderstelling, namelijk dat het letsel door de Veressnaald is veroorzaakt. Deze onjuiste veronderstelling, met de daaraan verbonden conclusies, is in onvoldoende mate bijgesteld in de definitieve rapportage. Broeders stelt vast dat het aanleggen van het pneumoperitoneum lege artis is verricht, en dat de-juiste locatie voor het inbrengen van de naald is gekozen bij een patiënte met ondergewicht. Y heeft bij het aanleggen van het pneumoperitoneum en het plaatsen van de eerste trocar gehandeld overeenkomstig de richtlijnen, en op een wijze zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden verwacht mocht worden. 

2.16. X is het op haar beurt niet eens met het door Broeders uitgebrachte rapport en heeft harerzijds een aanvullend deskundigenbericht laten uitbrengen door prof. dr. Van Goor (verder te noemen: Van Goor). Deze heeft op 6 juli 2015 gerapporteerd. 

2.17. Van Goor stelt dat hij tegen de vaststelling en de conclusie van Broeders enkele bezwaren heeft. Broeders concentreert zich in zijn rapport op bewijsvoering dat de Veressnaald introductie lege artis is uitgevoerd, terwijl hij aangeeft dat de Veressnaald niet de waarschijnlijke oorzaak is van het letsel, maar de introductie van de eerste trocar. In zijn theoretische verhandeling over de Veressnaald introductie en hiermee aanleggen van het pneumoperitoneum gaat hij volgens Van Goor voorbij aan het wezenlijke verschil tussen beide technieken om toegang tot de vrije buikholte te krijgen: de open procedure is een enkelvoudige techniek om toegang te krijgen tot de buikholte, waarbij het pneumoperitoneum pas wordt aangelegd als onder zicht de eerste trocar in de buikholte is ingebracht. Het is daarmee geen blinde techniek en het maakt geen gebruik van druk op de buikwand. De Veressnaald met blinde introductie van de eerste trocar is een samengestelde techniek waarbij het pneumoperitoneum eerst wordt aangelegd om daarna, gebruikmakend van de tegendruk door het pneumoperitoneum de eerste trocar "blind" in de buikholte wordt ingebracht. 

2.18. Broeders gaat volgens Van Goor niet gedetailleerd in op de "lege artis" wijze van inbrengen van de Veressnaald en trocar, Echter, of de Veressnaald nu de oorzaak is van de letsels, of de trocar, er moet volgens Van Goor teveel druk zijn uitgeoefend bij het inbrengen van een van beide, anders kan er volgens Van Goor geen letsel zijn ontstaan. Van Goor stelt dan ook de stelling aan te durven dat er teveel druk is gebruikt bij het inbrengen van waarschijnlijk de trocar. De richtlijn zegt niets of zeer weinig over de mate van druk bij het blind inbrengen van de trocar. Dat kan volgens Van Goor ook haast niet in een richtlijn, anders dan met globale formuleringen dat men moet oppassen dat bij teveel druk de Veressnaald en trocar doorschieten. Hierover ontbreekt simpelweg goed wetenschappelijk onderzoek. Volgens Van Goor kan Broeders in strikte zin zijn conclusie niet handhaven dat overeenkomstig de richtlijnen de eerste trocar is geplaatst, omdat over de wijze van plaatsen en de gebruikte druk hierbij geen informatie bestaat. Van Goor betwijfelt de conclusie van Broeders dat Y niet alleen overeenkomstig de richtlijnen zou hebben gehandeld, maar ook als redelijk bekwaam vakgenoot zou hebben gehandeld bij de insertie van de trocar. Volgens Van Goor is het ontstaan van de complicatie niet .is te verenigen met zijn conclusie dat Y heeft gehandeld zoals een redelijk bekwaam vakgenoot zou hebben gedaan. Y was niet op de hoogte van de gevaren van de blinde insertie van een eerste trocar bij een magere patiënte en heeft teveel druk gebruikt, anders was het letsel niet ontstaan. Van Goor stelt deze conclusie aan te durven, omdat het volgens hem bekend is dat jonge mensen een elastisch gespierde buikwand hebben en deze veel tegendruk geeft en "doorschieten" tot-de mogelijkheden behoort. 

2.19. Samenvattend stelt Van Goor dat het niet anders kan dan dat er teveel druk is uitge oefend met doorschieten bij een blinde introductie van de trocar tot gevolg, of, minder waarschijnlijk, bij introductie van de Veressnaald om een dergelijk letsel te veroorzaken. Het letsel was niet opgetreden bij een open introductie, onder zicht, van de eerste trocar, zoals gepropageerd wordt in chirurgisch Nederland bij niet-obese patiënten, en standaardprocedure was in het centrum waar Y op dat moment werkte. Y was niet op de hoogte dat het risico op ernstig vaatletsel bij magere patiënten mogelijk groter was bij blinde introductie van een Veressnaald of trocar en heeft daarom niet overwogen om van zijn routine af te wijken. Van een redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht dat hij de voordelen en nadelen kent van zijn routinetechniek en de discussie in de literatuur kent bij welke patiënten hij eventueel van de Veressnaald techniek moet afwijken. 

2.20. Van Goor schaart zich achter het standpunt van Gouma dat Y niet heeft gehandeld overeenkomstig hetgeen van een redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht: hij heeft teveel druk gebruikt, of is doorgeschoten niet de trocar of Veressnaald, en heeft daarmee een ernstig letsel veroorzaakt met levenslange consequenties voor de patiënt, welk letsel niet aannemelijk was met een open techniek, die standaard was in zijn eigen kliniek. 

2.21. Vervolgens heeft Atrium aan Broeders verzocht te reageren op het rapport van Van Goor. Broeders stelt in zijn rapport van 25 augustus 2015 het volgende. Hij constateert dat Gouma en Van Goor bevestigen dat er geen sluitend bewijs is voor een preferente benadering voor het aanleggen van een pneumoperitoneum,en dat er ook geen richtlijnen zijn die dwingende adviezen geven voor de open benadering bij patiënten meteen laag BMI. De bedoelde rapportages zijn volgens Broeders gebaseerd op expertopinions en op de visie zoals uitgedragen door een aantal vakgenoten in het land. 

2.22. De rapportage van Van Goor biedt volgens Broeders geen nieuwe inzichten met betrekking tot bewijsvoering vanuit literatuur en/of geldende richtlijnen in 2011. Ook Van Goor formuleert zorgvuldig zijn persoonlijke visie en blijft voornamelijk op het niveau van expert opinion. Broeders weerspreekt de stelling van Van Goor dat ernstig vaatletsel niet voorkomt bij een open benadering. 

2.23. Volgens Broeders had Y het recht tot het zelfstandig uitvoeren van een laparoscopische cholescystectomie en had hij toestemming om de voor hem gebruikelijke techniek toe te passen. Y heeft, op basis van de lage BMI, gekozen voor Palmer's point, conform de beschikbare richtlijnen. Het aanleggen van een pneumoperitoneum kan op twee manieren en dit is uniform voor alle specialisten die kijkoperaties in de buik doen. De chirurg heeft adequaat gehandeld door direct een eindverantwoordelijke in te schakelen ter behandeling van de complicatie. De door Y gebruikte techniek is een die tot op de dag van vandaag op grote schaal over de hele wereld wordt toegepast. De persoonlijke visie van een groep Nederlandse chirurgen, zonder harde onderbouwing, kan volgens Broeders niet aangevoerd worden als reden voor nalatigheid. Men dient zich volgens hem te beroepen op richtlijnen en harde bewijsvoering zoals ten tijde van de complicatie beschikbaar. 

2.24. X stelt zich op het standpunt dat nu het deskundigenrapport van Gouma op verzoek van beide partijen is uitgebracht, dit rapport op grond van vaste rechtspraak in beginsel door de rechter moet worden gevolgd, tenzij er zwaarwegende en steekhoudende argumenten zijn aangevoerd waaruit volgt dat de deskundige in redelijkheid niet tot de inhoud van zijn rapport kon komen. Uit het feit dat Van Goor zich volledig schaart achter de bevindingen van Gouma, volgt volgens X dat Gouma in redelijkheid tot de door hem verzochte conclusies kon komen. Dat Broeders een afwijkende mening heeft, kan daaraan volgens X niet afdoen, nu deze volgens X niet (overtuigend) de stelling van de andere deskundigen weerlegt dat door Y teveel druk is uitgeoefend hij de introductie van de trocar of de Veressnaald waardoor het letsel is ontstaan. Omdat Van Goor tot dezelfde conclusies komt als Gouma en tegen de overige conclusies van Van Goor onvoldoende zwaarwegende argumenten naar voren zijn gebracht, dient volgens X ook de rapportage van Van Goor tot uitgangspunt te worden genomen voor de beoordeling van het geschil. 

2.25. Uit de rapporten van Gouma en-Van Goor volgt volgens X dat Y niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. 

2.26. X meent dat een voorschot van € 10.000,-- aan schadevergoeding kan worden toegewezen, gelet op de tijdens de ingreep gemaakte fouten en de negatieve gevolgen daarvan voor haar. Zij heeft bovendien, één jaar studievertraging opgelopen, hetgeen reeds een vergoeding rechtvaardigt die hoger is dan het verzochte voorschot. Tenslotte stelt X dat inmiddels al bijna vijf jaar zijn verstreken sinds de voornoemde tekortkomingen zich hebben voorgedaan en zij daardoor aanzienlijke kosten heeft gemaakt en inkomsten heeft gemist en tot op heden nog geen enkele compensatie daarvoor heeft ontvangen. 

2.27. Voorts maakt X op grond van artikel 6:96 BW aanspraak op gemaakte buitengerechtelijke kosten, zulks tot een bedrag van.€ 13.728,12. Tenslotte maakt X aanspraak op vergoeding van de proceskosten van dit geschil, welke door haar worden begroot op € 9.537,--. 

2.28. Op grond van het vorenstaande verzoekt X dat de rechtbank, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: 

1) bepaalt dat de rapportage van Gouma tot uitgangspunt moet worden genomen voor de verdere afwikkeling van deze zaak; 
2) bepaalt dat de rapportage van Van Goor tot uitgangspunt moet worden genomen voor de verdere afwikkeling van deze zaak; 
3) bepaalt dat Atrium aansprakelijk is voor de materiële en immateriële schade die X lijdt en geleden heeft als gevolg de bloeding die zich tijdens de ingreep d.d. 15 april 2011 heeft voorgedaan; 
4) bepaalt dat het ziekenhuis de door X gemaakte buitengerechtelijke kosten à € 13.728,12 dient te vergoeden, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf de diverse factuurdata; 
5) bepaalt dat Atrium aan haar een voorschot op de uiteindelijk te betalen schadevergoeding moet betalen van € 10.000,--; 
6) Atrium veroordeelt in de kosten van dit geding, met het verzoek terzake van het honorarium van de advocaat van X deze kosten te begroten op een bedrag van € 9..537,--, conform de in het verzoekschrift opgenomen begroting, te vermeerderen met het verschuldigde griffierecht en Atrium veroordeelt in de kosten binnen twee weken na de beschikking van de rechtbank aan X te voldoen. 

2.29. Atrium heeft het verzoek gemotiveerd betwist. Op de stellingen van partijen zal de rechtbank, voor zover relevant, hierna ingaan. 

3. De beoordeling 

3.1. Het meest verstrekkende verweer van Atrium houdt in dat Meerrens niet-ontvankelijk moet worden verklaard in haar verzoek, omdat het geschil zich niet leent voor behandeling in een deelgeschil. Gesteld noch gebleken is volgens Atrium dat de verzochte beslissing voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Volgens Atrium heeft het verzoek het karakter van een vordering in een bodemprocedure, waarbij vrijwel het gehele geschil van partijen aan de rechter wordt voorgelegd, en niet dat van een verzoek in een deelgeschil waarbij een deel van het geschil tussen partijen ter beoordeling aan de rechter wordt voorgelegd, zodat partijen daarna gezamenlijk een vaststellingsovereenkomst kunnen sluiten. 

3.2. Dat verweer moet worden verworpen. Niet juist is dat het onderhavige geschil het karakter heeft van een bodemprocedure. Dat is al daarom niet het geval, omdat slechts een voorschot wordt gevorderd van een schadevergoeding, die bovendien diverse schadecompo- nenten omvat. Bovendien kan de mogelijke vaststelling van aansprakelijkheid van Atrium wel degelijk bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. 

3.3. Met betrekking tot het verzochte sub 1 overweegt de rechtbank het volgende. Als uitgangspunt heeft te gelden dat nu het rapport van Gouma op verzoek van partijen is uitgebracht, partijen in beginsel aan de inhoud daarvan zijn gebonden, tenzij er zwaarwegende en steekhoudende argumenten tegen dat rapport kunnen worden ingebracht. 

3.4. De rechtbank is van oordeel dat in dit geval sprake is van dergelijke argumenten. Zij overweegt daartoe het volgende. De rechtbank merkt op dat Gouma in zijn concept-rapport enkel het gebruik (het inbrengen) van de Veressnaald als oorzaak van de complicatie (het letsel aan de vena cava inferior rechts) heeft aangemerkt, terwijl hij in het definitieve rapport niet enkel het inbrengen van de Veressnaald als mogelijke oorzaak heeft aangemerkt, maar daarnaast ook het inbrengen van de eerste trocar. 

3.5. De rechtbank is van oordeel dat uit het rapport van Broeders volgt dat de complicatie niet kan zijn veroorzaakt door de Veressnaald, zulks gelet op de plek in het lichaam waar deze in het lichaam is ingebracht (in het zogenaamde Palmer's point) en gelet op de beperkte lengte van die naald, zoals ook ter zitting is bevestigd door Y en Greve. De complicatie kan volgens Broeders zelfs niet zijn veroorzaakt indien Y bij het inbrengen van de Veressnaald te veel druk zou hebben gebruikt. Dat betekent dat in het licht van de conclusies van Gouma slechts de wijze waarop de trocar is ingebracht als mogelijke oorzaak overblijft. Die vaststelling doet de rechtbank ernstig twijfelen aan de waarde van het rapport van Gouma, nu deze ten onrechte ook de mogelijkheid heeft geopperd - in zijn concept-rapport als enige oorzaak en in het definitieve rapport als mogelijke oorzaak naast het inbrengen van de eerste trocar - dat de complicatie is veroorzaakt door het inbrengen van de Veressnaald. 

3.6. Verder volgt uit het rapport van Gouma, zoals Atrium terecht stelt, dat Gouma zijn conclusies voornamelijk baseert op zijn eigen, expert opinion, en niet op geldende richtlijnen, protocollen, literatuur en/of wetenschappelijk onderzoek. Een expert opinion kan slechts als norm gelden voor wat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot van Y in dezelfde omstandigheden kan worden verwacht, indien die opinion overeenstemt met de geldende richtlijnen, protocollen, literatuur-en/of'wetenschap.Dat is met name van belang in verband met de vraag of Y, gelet op het magere postuur van X , had mogen kiezen voor een operatie met gebruik van een Veressnaald, dan wel had moeten kiezen voor een open procedure. 

3.7. Uit het rapport van Gouma blijkt slechts dat in een aantal studies gesuggereerd (cursivering door de rechtbank) wordt dat patiënten met een lage BMI of laag lichaamsgewicht een verhoogd risico vormen voor complicaties bij insertie van trocars. In een gerandomiseerde studie werd dit volgens Gouma aangetoond voor "minor" complicaties. Er was echter geen significant (cursivering door de rechtbank) verschil in het optreden van ernstige bloedingen. Enkele niet gerandomiseerde studies suggereerden dat een "open approach" te verkiezen is boven de Veressnaaldtechniek. Een recent overzichtsartikel suggereert (cursivering door de rechtbank) volgens Gouma ook een verhoogd risico op gebruik van de Veressnaald. Volgens hem zonder goede "evidence." Een recente meta-analyse van zeven gerandomiseerde studies (vergelijkend onderzoek van de open procedure versus de Veressnaaldprocedure) en een tweede analyse van 28 studies tonen volgens de deskundige beide aan dat de Veressnaald meer complicaties geeft. Echter, er is geen significant (cursivering door de rechtbank) verhoogd risico voor ernstige bloedingen. Dat er geen significant verschil is voor de bloedingen komt volgens Gouma door de lage incidentie van deze zeer ernstige complicatie. De meeste studies geven aan dat de open procedure wellicht (cursivering door de rechtbank) veiliger is en dat indien de Veressnaaldmethode of blinde trocarintroductie toch gebruikt wordt de buikwand omhooggehouden moet worden en attentie moet zijn voor de hoek van insertie en de plaats van de punctie (iets boven de navel). 

3.8. Uit het vorenstaande blijkt dat uit de literatuur niet volgt dat de door Y gekozen operatietechniek bij patiënten met een laag BMI, zoals X , niet juist zou zijn, nu er geen bewijs is dat de operatietechniek in belangrijke mate tot een verhoogd risico leidt op ernstige bloedingen, zoals die in het onderhavige geval zijn opgetreden. In de literatuur worden slechts suggesties uitgesproken. Er is dus geen aanwijzing dat Y een verkeerde operatietechniek heeft gebruikt. 

3.9. Ook volgt uit het rapport van Gouma niet dat de wijze waarop Y de toegepaste techniek heeft uitgevoerd onzorgvuldig is geweest. Uit het rapport van Gouma blijkt immers geen objectieve onderbouwing van diens conclusies dat Y bij het inbrengen van de trocar teveel druk heeft toegepast. Gouma stelt immers enkel dat wellicht (cursivering door de rechtbank) de druk op de buikwand, om de Veressnaald of de trocar te introduceren, dan wel de buikwand te penetreren, te groot is geweest. Van Goor is wat dat betreft weliswaar veel stelliger, maar Van Goor is door partijen niet aangewezen als deskundige die op verzoek van partijen een deskundigenrapport zou opstellen. Diens rapportage kan partijen derhalve niet binden. Op grond daarvan moet het verzoek sub 2 al worden afgewezen. 

3.10. Uit het vorenstaande volgt dat uit het rapport van Gouma, mede in het licht van hetgeen Broeders als commentaar op dat rapport naar voren heeft gebracht, niet kan worden geconcludeerd dat de door Y gekozen wijze van opereren, noch de wijze waarop Y vervolgens de operatie heeft uitgevoerd kan worden beschouwd als een toerekenbare tekortkoming, doch wel dat er sprake is geweest vaneen ernstige complicatie voor het ontstaan waarvoor Atrium niet aansprakelijk is. 

3.11. Op grond van dat oordeel moeten de verzoeken sub 1 t/m 3 en 5 worden afgewezen. 

3.12. Ten aanzien van de verzoeken sub 4 en 6 Overweegt de rechtbank het volgende. Nu de aansprakelijkheid van Atrium niet vaststaat, kan zij niet worden veroordeeld tot betaling van de gevorderde buitengerechtelijk en gerechtelijke kosten. Inzoverre moeten de verzochte kostenveroordelingen worden afgewezen. Echter, op grond van artikel 1019aa Rv moeten deze kosten wel worden begroot, tenzij het deelgesehil volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld. 

3.13. Atrium stelt dat ook een kostenbegroting achterwege moet blijven, omdat het deelgeschil volstrekt onnodig, dan wel onterecht is ingesteld, nu er geen sprake is van een deelgeschil. 

3.14. Uit het hierboven onder 3.2. overwegene volgt dat naar het oordeel van de rechtbank wél sprake is van een deelgeschil, zodat op die grond niet kan worden gezegd dat het deel geschil volstrekt onnodig, dan wel onterecht is ingesteld. 

3.15. Ten aanzien van de buitengerechtelijke kosten heeft Atrium aangevoerd dat deze kosten niet in redelijkheid zijn gemaakt en de omvang daarvan ook niet redelijk is. Derhalve stelt Atrium zich op het standpunt dat de begroting van die kosten achterwege moet blijven, althans dat deze kosten op nihil moeten worden gesteld. 

3.16. De rechtbank acht buitengerechtelijke kosten in deze, gelet op de aard en het belang van het geschil, niet onredelijk gemaakt. Wel is de rechtbank van oordeel dat de omvang van de buitengerechtelijke kosten niet redelijk is, nu X de behandeling van haar zaak heeft overgedragen aan een nieuwe advocaat, en aannemelijk is dat aldus dubbele kosten zijn gemaakt, daar de nieuwe advocaat zich allicht ook eerst in de zaak heeft moeten inlezen. De daarmee gemoeide kosten moeten voor rekening van X blijven. Hoeveel kosten daardoor dubbel zijn gemaakt, is ook bij benadering niet te zeggen. De rechtbank zal de buitengerechtelijke kosten van X huidige advocaat in redelijkheid halveren tot € 2.294,25. De totale buitengerechtelijke kosten worden derhalve begroot op € 11.434,87. 

3.17. Ten aanzien van de gevorderde gerechtelijke kosten heeft Atrium aangevoerd dat het aantal gedeclareerde uren (33) bovenmatig is, te meer gelet op het feit dat van een vaardig LSA-advocaat mag worden verwacht dat deze zijn specialistische kennis en ervaring efficiënt inzet en in minder tijd een deelgeschil voorbereidt en voert. 

3.18. De rechtbank is met Atrium van oordeel dat het aantal door Atrium gedeclareerde aantal uren bovenmatig is en zal dat aantal in redelijkheid stellen op 20. Ter zake de gerechtelijke kosten begroot de rechtbank deze kosten op € 5.780,-- (inclusief een opslag van 6% wegens kantoorkosten en inclusief 21% btw). 

4. De beslissing 

De rechtbank: 

wijst het sub l t/m 3 en 5 verzochte af; 

bepaalt de buitengerechtelijke kosten op € 11.434.87, te venneerderen met de wettellijke rente daarover vanaf de diverse factuurdata; 

bepaalt de kosten van deze procedure op € 5.780,-- aan salaris advocaat en € 288,-- aan griffierecht; 

wijst de verzochte uitvoerbaar bij voorraadverklaring af. 

Deze beschikking is gegeven door mr. J.F.W. Huinen, rechter, en in het openbaar uitgesproken.