Rb Midden-Nederland 191016

Rb Midden-Nederland 191016

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2016/rb-midden-nederland-191016

Beschikking

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND 

Afdeling civielrecht 
Zittingsplaats Utrecht 

zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232/ HA RK 15-94 

Beschikking van 19 oktober 2016 

in de zaak van 

X, 
wonende te N, 
verzoeker, 
advocaat mr. R. Schoemaker, 

tegen 

1. de stichting 
STICHTING ALRIJNE ZORGGROEP, 
gevestigd te Leiderdorp, 
verweerster, 
2. de onderlinge waarborgmaatschappij voor Instellingen in de Gezondheidszorg 
MEDIRISK B.A., 
gevestigd te Utrecht, 
verweerster, 
advocaat mr. O.L. Nunes. 

Verzoeker zal hierna X genoemd worden. Verweerders zullen hierna gezamenlijk Alrijne genoemd worden en ieder afzonderlijk respectievelijk het ziekenhuis en Medirisk. 

1. De procedure 

Het verloop van de procedure blijkt uit: 
in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232/ HA RK 15-94 
- het verzoekschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 24 april 2015, 
- het verweerschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 21 augustus 2015, 
- de brief met bijlage van X van 26 augustus 2015, 
- de mondelinge behandeling op 28 augustus 2015, bij welke gelegenheid de zaak is aangehouden teneinde partijen gelegenheid te geven een endocrinoloog te benaderen en te proberen de zaak in onderling overleg te regelen, 
- de pleitnota van X, 
- de pleitnota van Alrijne, 
- de brieven met bijlagen van de advocaat van X van 15 februari 2015, 25 maart 2015, 15 december 2015 en 17 december 2015, 
- de brief van de advocaat van Arijne van 30 mei 2016 met het verzoek om op basis van de stukken een beslissing te nemen, 
- de brief van de advocaat van X van 3 juni 2016 met het verzoek om de beslissing aan te houden, 
in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668 / HA RK 16-117 
- het verzoekschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen ter griffie op 6 juni 2016, 
- het e-mailbericht van de advocaat van Alrijne van 9 juni 2016, 
- de brief van de advocaat van X van 13 juni 2016, 
- het e-mailbericht van de advocaat van Alrijne van 21 juni 2016, 
- de brief van de advocaat van X van 23 juni 2016, 
in de procedures met zaaknummers / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668/ HA RK 16-117 
- het nadere verzoekschrift ex artikel l019w Rv (conclusie vermeerdering van eis/conclusie verandering van eis) ingekomen ter griffie op 25 augustus 2016, 
- het verweerschrift en nadere verweerschrift ex artikel 1019w Rv ingekomen op 1 september 2016, 
- de mondelinge behandeling op 7 september 2016, 
- de pleitnota van X. 

1.1. Tenslotte is beschikking gevraagd. 

2. De feiten 

2.1. X, geboren op xx-xx-1945, lijdt aan Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), een chronische longziekte. X is vanaf 1993 bekend met COPD. 

2.2. X heeft vanaf 2005 onder controle gestaan van Y (hierna Y), als longarts verbonden aan het diaconessenhuis te Leiden. Vanaf 2009 is X regelmatig opgenomen in het ziekenhuis in verband met longproblemen. Vanaf 2011 is het stadium van de COPD van X geclassificeerd als COPD GOLD 4. 

2.3. X heeft gedurende lange tijd corticosteroïden (Prednison) gebruikt. Uit de 'Landelijke Richtlijn Osteoporose 2011' volgt dat het gebruik van corticosteroïden de kans op osteoporose verhoogt en mede daardoor de kans op fracturen. In de richtlijn staat verder: 
"Aanbevelingen 
• Glucocorticoïden dienen in een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk voorgeschreven te worden. 
• Indien de verwachting is dat glucocorticoïden langer dan drie maanden zullen worden gebruikt dient osteoporoseprofylaxe te worden overwogen. 
Bij een glucocorticoidendosis tussen 7,5 en 15 mg (Prednisonequivalenten): 
a) Bij premenopauzale vrouwen en mannen < 70 jaar dient een DXA te worden verricht en afhankelijk van de uitslag therapie te worden voorgeschreven, 
b) Bij postmenopauzale vrouwen en mannen> 70 jaar is een indicatie voor osteoporosebehandeling aanwezig. 
Er bestaat een indicatie voor osteoporosebehandeling bij een Prednisondosering > 15 mg per dag en/of de aanwezigheid van een prevalente fractuur." 

2.4. Osteoporose profylaxe is gebaseerd op voldoende inname van calcium en vitamine D en voldoende lichamelijke activiteit. 

2.5. In 2011 heeft X fracturen in zijn rugwervels opgelopen. Twee van zijn rugwervels zijn gebroken/verregaand ingezakt. Eind 2011 is bij hem de diagnose botontkalking gesteld. 

2.6. Bij brief van 14 november 2011 heeft X Y en het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het onzorgvuldig behandelen van COPD, meer in het bijzonder voor het voorschrijven van Prednison en zonder daarnaast botversterkende middelen. 

2.7. Y heeft in haar brief van 24 november 2011 erkend dat de diagnose botontkalking niet tijdig is gesteld en dat het verstandiger was geweest als botversterkende middelen in een eerder stadium waren voorgeschreven. 

2.8. X heeft op 16 maart 2012 een klacht ingediend bij het ziekenhuis. De klachtencommissie heeft in de uitspraak van 16 juli 2012 de volgende onderdelen gegrond verklaard: 
- het veroorzaken van Osteoporose, fase 3 en ingezakte rugwervel door het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurig behandelen met Prednison. Dat geldt ook voor de zeer dunne huid en de daarbij behorende huidproblemen. 
- het gebrek aan eensgezindheid van de longartsen onderling m.b.t. de behandeling, 
- het gebrek aan eenduidige of onvoldoende informatie richting de patiënt. 
De volgende klachten zijn ongegrond verklaard: 
- psychische gevolgen voor patiënt en echtgenote vanwege blijvende handicaps veroorzaakt door onjuiste behandeling. 
- het weigeren van een MRI scan en zelf een "gewone" rugfoto bij extreme rugpijn. 
- het onthouden van een behandeling door een gespecialiseerde arts. 
Over het volgende klachtonderdeel oordeelde commissie dat deze deels gegrond, deels ongegrond is: 
- de praktische gevolgen voor X vanwege ondoelmatig behandelen. 
De beoordeling van dit klachtonderdeel valt in twee delen uiteen. 
Voor wat betreft de gevolgen van het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurige behandeling met Prednison oordeelt de klachtencommissie dit klachtonderdeel gegrond. 
Voor het overige heeft de klachtencommissie niet kunnen vaststellen dat er ondoelmatig gehandeld is en verklaart dit klachtonderdeel in die zin ongegrond. Wel begrijpt de klachtencommissie dat patiënt als gevolg van het ziektebeeld emstig beperkt is in zijn doen en laten. 

2.9. Het ziekenhuis heeft de aansprakelijkstelling doorgeleid naar haar beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk. MediRisk heeft bij e-mailbericht van 20 december 2012 de aansprakelijkheid jegens X voor het missen van de diagnose botontkalking erkend. 

2.10. Prof. dr. P.E. Postmus, longarts verbonden aan het VuMC, (hierna Postmus) heeft in opdracht van X en MediRisk onderzoek uitgevoerd naar de gevolgen van de door Alrijne gemaakte medische fout. Zijn rapport luidt onder meer als volgt: 
"Anamnese: 
Al meer dan 20 jaar longklachten, werd geleidelijk wat erger tot het in 2009 sneller verslechterde en regelmatig opname nodig was. Eerste opname in maart 2009. Kon tot 2009 nog redelijk veel zelf, verbouwde eigen woning, fietste toen ook nog. Fietst niet meer sinds 2010. Begin 2011 fiets verkocht. Voor 2009 regelmatig antibiotica nodig, ca. I x per jaar zo'n episode. Vanaf 2009 regelmatig opname in verband met heel veel hoesten, veel slijm, nachtelijke kortademigheid. Na verloop van tijd werd "pseudomonas" gevonden. Voor 2009 werd er waarschijnlijk nooit sputum gekweekt. In de jaren na 2009 vaak opname, kortdurend thuis en dan ging het weer mis. Tot januari 2012 16 van dergelijke episoden. In augustus 2010 werd Nocadia gekweekt en in januari 2012 stenotrophomonas. Nooit klachten van andersoortige infecties (bijv. huid, urinewegen ed.), geen diabetes mellitus, wel tijdlang metformine gebruikt, nu weer gestopt. Af en toe oedeem enkels, eerste keer in 2012, gezwachteld. 
In september 2011 hevige rugklachten gekregen, werd er 's morgens wakker mee, pijn tussen schouderbladen en net iets daaronder. 
( ... ) 
Later na de opname werd, na het maken van röntgenfoto op verzoek van de huisarts, duidelijk dat er sprake was van een ingezakte wervel. ( ... ) In verleden vaak Prednisonkuurtjes gehad 2-3 x per jaar, vanaf 2009 ook tijdens opname via infuus en tijdlang onderhoud. Vanaf februari 2013 geen Prednison meer, heeft dit vanaf begin 2012 geleidelijk afgebouwd. 
( ... ) 
Gerookt tot ca 40ste jaar, gestopt toen longklachten begonnen. Als kind nooit longklachten. geen kinkhoest, geen mazelen. 
( ... ) 
Beantwoording vragen 
Vraag 1 a. Heeft de betrokken specialist naar uw oordeel bij de behandeling van bacteriën in de longen van patiënt (het verwijt onder (i) onzorgvuldig gehandeld in de zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden had mogen worden verwacht? 
( ... ) 
Antwoord: 
Algemene opmerkingen: 
De behandeling van het ziektebeeld (COPD) bij patiënt omvat twee aspecten 
- Onderhoudsbehandeling 
- Behandeling van exacerbaties. 
( ... ) 
Specifieke punten: 
(i)De zin van Prednison en de wijze van toediening (dosering en doseringsinterval) daarvan bij de behandeling van de longen van patiënt en de invloed daarvan bij het oplopen van bacteriën en, na constatering van die bacteriën, de verdere behandeling met Prednison en de wijze van toediening (dosering en doseringsinterval): 
Antwoord: de aanbevolen dosering ten tijde van een exacerbatie is niet nauw omschreven "30-40 mg gedurende 10-14 dagen". Het geven van corticosteroïden in de situatie van een exacerbatie is van het hoogte evidentieniveau. Daarentegen is er geen evidentie voor orale steroïden als onderhoud. 
( ... ) 
Bij patiënt zijn ten tijde van exacerbaties op adequate wijze corticosteroïden voorgeschreven. Het is uit de ter beschikking staande medicatielijst duidelijk dat er gedurende lange tijd vaak en veel prednisolon werd voorgeschreven, niet alleen ten tijde van exacerbaties. Hoewel in bij herhaling wordt gesproken over afbouwschema voor Prednison, blijkt er in de praktijk dat er lange perioden zijn geweest van dagelijks lage dosering corticosteroïden. 
(ii) Of hij de behandeling van de bacteriën een onderzoek naar het immuunsysteem van de luchtwegen had behoren plaats te vinden. 
Antwoord: Nee. De reden hiervoor zou er wel kunnen zijn als (vaker) "vreemde verwekkers worden gevonden die mogelijk gerelateerd zijn aan een gestoorde systeemafweer. In de situatie van patiënt is dat pas het geval op het moment dat er Nocardia wordt gevonden. Overigens is de ernst van COPD bij betrokkene en de frequentie van toedienen van corticosteroïden tezamen ook een aannemelijke reden voor het ontstaan van deze infectie. 
( ... ) 
Vraag 1 c: indien u meent dat van onzorgvuldig handelen sprake is, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven waaruit dit onzorgvuldig handelen bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? Wilt u bij dit antwoord zo mogelijk relevante literatuur vermelden? 
Antwoord: Voor het aspect van de behandeling van exacerbaties is de behandeling van betrokkene niet onzorgvuldig geweest. In de perioden tussen de exacerbaties is er geen indicatie voor het geven van orale corticosteroïden. In de perioden tussen de exacerbaties is er geen indicatie voor het geven van orale corticosteroïden. Uit de medicaticlijst van de apotheek blijkt dat er feitelijk bijna continu sprake geweest is van het toedienen van corticosteroïden ook, buiten de klinische episoden (in het jaar 18-1-2010 tot 19-1-2011 50 dagen klinisch) met vervolgens thuis nog 41 x op recept 30 mg. 
Daarnaast zijn er in totaal 300 giften van 5 mg op recept gegeven. Mogelijk is zelfs de registratie niet geheel compleet gezien het ontbreken van de gemelde stootkuur op 18-05-2010. Met andere woorden: tussen de episoden van exacerbatie krijgt patiënt vrijwel dagelijks 5 mg prednisolon, gemiddeld is de dagdosering over deze periode veel hoger. 
Deze constatering roept de vraag op of er veel eerder nader advies had moeten worden ingewonnen in een daartoe gespecialiseerd centrum. Hiervoor zijn geen dwingende richtlijnen, dit wordt aan de verantwoordelijkheid van de behandelaar en patiënt overgelaten, daarom kan niet worden gesteld dat er sprake is van onzorgvuldig handelen, maar flinke vraagtekens mogen ook wal dit aspect (instabiel COPD) hier ook worden geplaatst (zie ook I a v). 
( ... ) 
Vraag 2e. Wat is de diagnose? 
Antwoord: 
- COPD GOLD 4, volgens classificatie van 2011 groep D vanwege de zeer hoge frequentie van hospitalisatie voor excerbaties. 
- Ingezakte thoracale wervel. 
- Osteoporose bij ernstige COPD en langdurig intermitterend corticosteroïdgebruik.
- Mogelijk bronchiëctasieën (de gemaakte CT is aangevraagd met als vraagstelling longembolie en is minder nauwkeurig dan de voor deze diagnose vaak gebruikte HT-CT). 
- Status bij grote wrschl paraoesophageale hernia. 
( ... ) 
Vraag 3. Wanneer tijdens de behandeling van de patiënt had naar uw visie de diagnose botontkalking gesteld dienen te worden én/of preventief botversterkende middelen toegediend dienen te worden? 
Wilt u daarbij uitgaan van een redelijk bekwaam vakgenoot handelend onder dezelfde omstandigheden als de betrokken specialist? 
Antwoord: COPD patiënten hebben een duidelijk verhoogde kans op het ontwikkelen van osteoporose, zelfs als er geen steroïd gebruik is. De kans op osteoporose neemt sterk toe bij het gebruik van corticosteroïden. Bij patiënt is er op anamnetische gronden al voor 2010 regelmatig corticosteroïdgebruik, vanaf begin 2010 is de frequentie hiervan nog veel hoger zoals blijkt uit het klinische dossier en zoals aangegeven bij Ic uit de medicatielijst van de apotheek, derhalve is de kans op osteoporose en de daarbij mogelijk optredende fracturen veel groter geworden. Het frequent moeten geven van corticosteroïden wordt in de loop van 2010 meer en meer duidelijk, onderzoek naar osteoporose was om die reden geïndiceerd evenals het starten van osteoporose profylaxe (bifosfonaten met voldoende calcium en voldoende vitamine D). 
Vraag 4. Wat zijn naar uw mening de gevolgen voor patiënt van het niet preventief toedienen van botversterkende middelen en/of missen van de diagnose botontkalking? Indien u van mening bent dat de betrokken specialist ook met betrekking tot de behandeling van de bacteriën in de longen van patiënt onzorgvuldig heeft gehandeld zou u dan tevens uw oordeel willen geven over de gevolgen voor patiënt van deze onzorgvuldige behandeling? 
Antwoord: 
Algemeen 
Door het missen van de diagnose osteporose, cq het niet starten van osteoporose preventie, is er een toegenomen kans op het ontstaan van fracturen, volgens de berekening met de FRAX-tool van de WHO was deze kans onafhankelijk van de botdichtheid in 2010 zonder bijkomende ziekte 2,7% voor de komende 10 jaar; voor secundaire osteoporose zoals bij COPD is dit 3,8% daaraan toegevoegd het gebruik van corticosteroïden (uitgaande van het gebruik van corticosteroïden zoals beschreven bij beantwoorden van vraag 3) neemt de kans toe tot 6,2% (gebruikt gewicht 84 kg, lengte 177 cm, leeftijd 65 jr). De kans daarop neemt substantieel af bij gebruik van bisfosfonaten. 
( ... ) 
Samenvattend lijkt de kans dat er een fractuur zou ontstaan bij patiënt door het niet starten van preventieve therapie sterk te zijn vergroot, een vermindering van de kans met> 50% lijkt geen irreële aanname. 
Wat betreft de behandeling van de bacteriën in de longen is er niet onzorgvuldig gehandeld, met daarbij de opmerking zoals gegeven bij beantwoorden van vraag 1 c. 
Vraag 5. Wilt u zo nodig aangeven op welk ander vakgebied deze gevolgen nader door een andere specialist dienen te worden onderzocht? 
Antwoord: het in de vraagstelling aan de orde zijnde probleem van osteoporose is een deel van het vakgebied van de endocrinoloog, als partijen uit de op de vragen gegeven antwoorden voor dit aspect onvoldoende duidelijkheid krijgen is dit aan te raden. Vragen die daarbij gesteld zouden kunnen worden zijn: 
- Hoeveel groter is de kans op het krijgen van een fractuur door ernstig COPD? 
- Hoeveel groter is de kans door het toevoegen van stootkuren Prednison met een frequentie zoals bij betrokkene (hiervoor is het waarschijnlijk nodig de consumptie nauwkeuriger vast te leggen dan in het mij ter beschikking staande dossier)? 
- In welke periode is de meeste winst te behalen ten opzichte van niet behandelen, met andere woorden: is dat effect al in enkele maanden zichtbaar of duur het bijvoorbeeld een jaar voor het klinisch manifest is dat er voordeel is door behandeling? 
- Is het voordeel door behandeling in situaties met additionele risico's (zoals COPD, corticosteroiden) vergelijkbaar wat betreft risicoreductie met de situatie van alleen osteoporose? 
Vraag 6. 
Algemeen 
Wat zijn naar uw mening de gevolgen en beperkingen die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden? 
Antwoord: zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 4. is het effect van de behandeling die ingesteld had moeten worden het verminderen van de kans op ontstaan van fracturen. Zoals blijkt uit de studie van Boonen et al is er een afname met 67%, maar er zijn ook in de behandelde groep wervel fracturen opgetreden. 
( ....) 
Vraag 7. Is er een kans dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden? Zo ja wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker; zeer groot; groot; klein; zeer klein, verwaarloosbaar klein? 
Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden? 
Antwoord: ja. Ik acht de kans daarop klein. 
Uitgaande van de berekening gebruikt bij het beantwoorden van vraag 4 is er een kans van 6,2% op het ontstaan van een fractuur. Uitgaande van een evenwichtige risicoreductie onafhankelijk van de uitgangssituatie (zie vragen te stellen aan endocrinoloog in antwoord 5) door het geven van preventieve therapie neemt het risico met het geven van zoledronaat met 67% af wat betreft wervelfracturen. Dat wil zeggen dat het risico zou worden gereduceerd tot 2,1% . 
( ... )" 

2 .11. Bij brief van 7 december 2015 (hierna aanbiedingsbrief) hebben partijen aan prof. dr. J.P.W. Van den Bergh, endocrinoloog te Venlo (hierna Van den Bergh) de vraag voorgelegd of hij bereid is op verzoek van partijen een onafhankelijke expertise te verrichten. De brief luidt onder meer als volgt: 
" ( ... ) 
In de aanhangige procedure heeft de heer X de rechtbank verzocht om voor recht te verklaren dat causaal verband bestaat lussen het niet tijdig stellen van de diagnose botontkalking en het niet tijdig geven van botversterkende middelen bij langdurig Prednisongebruik en de bij hem ontstane wervelfractuur alsook bijwerkingen aan onder meer de ogen en de huid. 
( ... ) 
De vragen die partijen aan u in ieder geval wensen voor te leggen zijn de volgende: 
I. Kunt u op grond van de door u verkregen informatie voldoende feitelijke aanknopingspunten vinden om een oordeel te geven op uw vakgebied over het causaal verband tussen het niet tijdig stellen van de diagnose botontkalking en het niet tijdig geven van botversterkende middelen bij langdurig Prednisongebruik en de bij betrokkene ontstane wervelfractuur alsook bijwerkingen aan onder meer de ogen en de huid? Zo ja, wilt u dan de volgende vragen beantwoorden? Mocht u extra informatie nodig hebben, dan wordt u verzocht om de eventueel extra op te vragen medische informatie te benoemen, de extra medische informatie bij partijen op te vragen en ook aan partijen te zenden. 
2. Hoe groot is de kans op het krijgen van een wervelfractuur door emstig COPD in het algemeen en bij betrokkene in het bijzonder voordat met de afgifte van Prednison werd gestart? 
3. Wat was in 2009 (het startmoment van de afgifte GC) bij betrokkene de kans op een wervel fractuur, rekening houdende met zijn COPD Gold 2, zijn leeftijd, gewicht en overige door u van belang geachte parameters? 
4. Wat was in 2009 (het startmoment van de afgifte GC) bij betrokkene de kans op een wervel fractuur, rekening houdende met zijn COPD Gold 2, zijn leeftijd en gewicht wanneer volgens de destijds geldende professionele standaard Prednison was toegediend, er volgens de destijds geldende professionele standaard preventief botversterkende middelen waren gegeven en volgens de destijds geldende professionele standaard de botdichtheid voor en tijdens het Prednisongebruik was gediagnosticeerd? 
5. Hoeveel groter was de kans op een wervel fractuur en op bijwerkingen aan de huid en aan de ogen door het toevoegen van stootkuren Prednison met een frequentie zoals bij betrokkene? 
6. In welke periode is de meeste winst te behalen ten opzichte van het niet behandelen met botversterkende middelen, met andere woorden: is dat effect af in enkele maanden zichtbaar of duurt het bijvoorbeeld een jaar voor het klinisch manifest is dat er voordeel is behaald door behandeling? 
7. Kan worden aangenomen dat langdurig gebruik van een lage dosis <7.5 mg. ook een risico vormt voor osteoporose? 
8. Bij welke risicogroepen is het evident te starten met de behandeling en preventie van GIOP (Glucocorticosteroïden geïndiceerde osteoporose) met bisfosfonaat? In welk stadium? Is dit bij betrokkene gebeurd? 
9. Is de behandeling met bisfosfonaat en preventie afhankelijk van een BMD meting? Is het nodig naast de bisfosfonaat nog een andere behandeling te starten? Welke behandeling had volgens de destijds geldende professionele standaard toegepast moeten worden? 
10. Kunt u aangeven na welke periode van behandeling met Prednison volgens de destijds geldende professionele standaard botafname of verandering van de botkwaliteit waargenomen kan worden? Is dat afhankelijk van de dosis dan wel van andere factoren? Zo ja, welke? 
11. Waren bij betrokkenen de factoren immobiliteit erfelijk belast, roken, drankmisbruik, leertijd, gewicht, gebruik van GC bij COPD relevant? 
12. Is de behandeling met bisfosfonaat en preventie volgens de destijds geldende professionele standaard afhankelijk van een BMO-meting? Is het nodig naast de bisfosfonaat nog een meer andere behandelingen te starten? Welke behandeling had volgens de professionele standaard toegepast moeten worden en welk effect had daarvan redelijkerwijs mogen worden verwacht? 
13. Is het voordeel door behandeling met botversterkende middelen volgens de destijds geldende professionele standaard in situaties met additionele risico's (zoals COPD, corticosteroïden) vergelijkbaar wat betreft risico reductie met de situatie van alleen osteoporose? 
14. Medisch wetenschappelijke opvattingen: 
a. Bestaan er over het onderwerp van deze expertise medisch wetenschappelijk uiteenlopende opvattingen? 
Indien uw antwoord op vraag a bevestigend luidt: 
b. Kunt u in hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen (voor zover mogelijk met verwijzing naar bij het rapport te voegen literatuur)? 
c. Welke is uw eigen opvatting? 
d. Kunt u aangeven of een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel zou kunnen komen dan waartoe u komt? 
e. Als inderdaad een deskundige met een andere opvatting in het onderhavige geval tot een ander oordeel zou komen: kunt u aangeven wat dat oordeel zou (kunnen) zijn? 
15.. Zijn er nog andere punten die u in het kader van deze expertise naar voren wilt brengen en die relevant zijn voor de beoordeling van deze kwestie? 
( ... )" 

2.12. Van den Bergh heeft vervolgens in opdracht van beide partijen op 6 maart 2016 een concept rapport vervaardigd, waarna hij - in overeenstemming met hetgeen daarover in de aanbiedingsbrief staat - het ziekenhuis en X heeft uitgenodigd tot het geven van commentaar daarop. ln dit conceptrapport staat onder meer het volgende: 
"( ... ) 
De mij ter beschikking gestelde en door mij bestudeerde stukken zijn: 
I. 07 december 2015: aanbiedingsbrief 
2.29 december 2015: opnamegegevens van maart 2009 t/rn januari 2012 en DVD met de radiologische onderzoeken. 
3. 14 januari 2016 gehele juridische dossier in het kader deelgeschillenprocedure 
4. 28 januari 2016 met opnamegegevens van 2007 en 2008, met kleurentabellen m.b.t. verstrekte medicatie. 
5. Daarnaast heb ik van de heer X gegevens betreffende ziekenhuisopnames, medicatie en radiologische onderzoeken ontvangen. 
Vraag 2 
Deze vraag is niet in detail te beantwoorden aangezien patiënten met ernstig COPD vrijwel altijd behandeld worden met glucocorticoïden, door middel prednisolon stootkuren en/of een onderhoudsbehandeling. Derhalve is op basis van de beschikbare literatuur hierover in strikte zin geen expliciet antwoord te geven, Daarnaast is het formuleren van hoe groot de kans is eveneens lastig, omdat hierbij de andere factoren zoals tijdsduur, co-morbiteit en co-medicatie een belangrijke rol spelen. Een ander belangrijk aspect om rekening mee te houden is dat in de literatuur niet uniform wordt omgegaan met de definitie van een wervel fractuur en de ernst daarvan. 
( ... ) 
Met deze kanttekeningen zou ik op basis van de medische literatuur vraag 2 als volgt willen beantwoorden: in een recent Nederlands onderzoek, bij patiënten met een gemiddelde leeftijd van 67 jaar (overeenkomend met de leeftijd van de patiënt in voorliggende casus) en waarvan 62% van het mannelijk geslacht, blijkt dat in een Gold 1 stadium zonder gebruik van orale glucocorticoïden bij 31% van alle patiënten reeds I of meer wervelaandoeningen aanwezig is. Bij een Gold II stadium waarbij 9% van de patiënten met orale glucocorticoïden behandeld werd is dit percentage 41%, bij Gold III resp. Gold IV was het percentage patiënten met 1 of meet wervelinzakkingen 36.8 resp. 33.3% en het percentage patiënten dat met orale glucocorticoïden behandeld werd resp. 12 en 30%, In 64% van alle fracturen was sprake van een graad I (en dus milde) inzakking. Helaas wordt in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt in de verdeling qua gradering per COPD Gold stadium. 
In ditzelfde onderzoek werd vastgesteld dal het percentage patiënten met osteoporose (T-score ,<_ -2,5 bij DEXA Onderzoek) relatief beperkt was met 19.7, 18.2, 33.3 en 33.3 % voor respectievelijk stadium Gold 1,2,3 en 4.
Uit deze gegevens blijkt dat de prevalentie van zowel osteoporose als wervelinzakkingen hoog is bij COPD patiënten, waarbij een hogere prevalentie van osteoporose gevonden wordt bij een hoger Gold stadium. De prevalentie van wervelinzakkingen graad I tm 3 is in dit cross-sectionele onderzoek niet duidelijk gerelateerd aan de ernst van COPD, helaas is geen uitsplitsing gemaakt voor de meer ernstige wervelinzakkingen graad 2 en 3, Daarnaast is het van belang dat bij 36,1% van de COPD patiënten zonder osteoporose wervelinzakkingen voorkwamen (ik kom op dit aspect later in het rapport terug). 
Vraag 3 en 4. 
Bij het beantwoorden van deze vraag baseer ik mij opnieuw op Nederlands onderzoek. In dit onderzoek kwam naar voren dat in een cohort met voor het grootste deel COPD Gold II patiënten, die bij aanvang van het prospectieve onderzoek geen osteoporose hadden, binnen 3 jaar bij 27% van deze groep een wervelinzakking ontstond. Wanneer al sprake was van osteoporose bij aanvang van het onderzoek (Tscore <- -2.5), was het risico op het optreden van een nieuwe wervelinzakking binnen 3 jaar 38%. 
Hierbij dient vermeld te worden dat het ging op stabiele, poliklinische patiënten, gemiddelde leeftijd 68 jaar, 60% mannen, 60% had een Gold 2 stadium, BMI 26,8 kg/m2. 
In deze studie had 22% van de patiënten osteoporose (T-score <- -2.5) bij aanvang van de studie. Slechts 11%, werd behandeld met orale glucocorticoïden, 67% had inhalatie glucocorticoïden. 
Uit deze studie kan worden afgeleid dat bij een stabiele Gold 1I patiënt gedurende 3 jaar follow-up in ieder geval bij minimaal 25% van de patiënten een wervelinzakking zal optreden als zij nog geen osteoporose hebben bij aanvang. Als zij al wel osteoporose hebben is dit 3-jaars risico bijna 40%. 
Gebaseerd op tabel 5.1, pagina 86 van de CB0 richtlijn osteoporose en fractuurpreventie 2011 waarin het risico-reducerend effect op werveltracturen. niet wervelfracturen en heupfracturen per medicament wordt gerapporteerd kan in het algemeen gesteld worden dat het 3 jaars risico op het optreden van nieuwe wervelinzakkingen met specifieke anti-osteoporose medicatie met 50-70% gereduceerd kan worden. 
Dit zou op grond van de absolute risico inschatting betekenen dat het 3-jaars risico, betekend op 27 tot 38% (zonder en met osteoporose, respectievelijk) voor het optreden van een wervelfractuur met ongeveer 60% (50-70%, zie boven) gereduceerd zou kunnen worden met medicamenteuze behandeling tot een 3-jaars risico van 11 a 15%. 
Dit uitgaande van het feit dat naast specifieke anti-osteoporose medicatie tevens adequaat calcium en vitamine D gesuppleerd wordt. 
Vraag 5. 
Opnieuw meen ik hierbij te moeten opmerken dat de wijze waarop de vragen 2, 3, 4 en 5 beantwoord moeten worden enigszins artificieel is omdat geen strikte scheiding te maken is tussen het risico op wervelfracturen bij matig of ernstig COPD met en zonder glucocorticoïden. In de praktijk loopt dit natuurlijk door elkaar omdat patiënten naar mate zij meer ernstig COPD hebben, vaker en met hogere doseringen glucocorticoïden behandeld zullen (moeten) worden. 
Van glucocorticoïd gebruik op zich is een duidelijke indicatie van het risico te geven. Het gebruik van orale en ook intraveneuze glucocorticoïden is dosis afhankelijk gerelateerd aan zowel een afname van de bot mineraal dichtheid (BMD) als het verhoogd risico op wervel en niet wervelfracturen. Bij glucocorticoïd gebruikers is het risico op een wervel fractuur 2.6-voudig verhoogd t.o. v. mensen die geen glucocorticoïden gebruiken. 
Dit betekent dat er dus een aanzienlijk verhoogd risico is ten opzichte van mensen die geen glucoccrticoïden gebruiken. 
Vraag 6. 
Het is van belang dat het risico op een fractuur snel (al in de eerste maanden) toeneemt na het starten van een behandeling met glucocorticoïden. Bij patiënten die 7.5 mg of meer Prednisolon equivalent per dag gebruiken is het risico op het optreden van een fractuur in het eerste jaar van de behandeling 50% hoger in vergelijking met personen die geen glucocorticoïden gebruiken. Het verlies van botmassa is het grootst in de eerste maanden na het glucocortïcoïd therapie en daarna is het verlies meer geleidelijk. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het nadelige effect van glucocorticoïden reversibel en dat bij patiënten die kortdurend behandeld zijn met glucocorticoïden (korter dan 3 maanden) het herstel in de 3 tot 6 maanden daarna op het effect qua botmassa weer volledig is en dat in de grote CPRD studie het toegenomen fractuurrisico na gebruik van glucocorticoïden weer normaliseert binnen 1 jaar na het stoppen van de behandeling. Om deze reden wordt in de richtlijn geadviseerd bij glucocorticoïd gebruik te overwegen direct te starten met botbeschermende medicatie in combinatie met calcium en vitamine (gaan) worden. 
De positieve effecten van anti-osteoporose medicatie worden bereikt in de eerste maanden na starten met behandeling op niveau van verbetering van bot mineraal dichtheid. Fractuur reductie kan verwacht worden vanaf 6 maanden behandeling (met name wervervelfractuur reductie), voor reductie van niet wervelfracturen is het algemeen minimaal 18 a 24 maanden behandeling noodzakelijk. 
Vraag 7. 
In het algemeen wordt gesteld dat doseringen van Prednison van 7.5 mg per dag of meer glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose veroorzaken en een verhoogd risico op fracturen geven. Goede prospectieve data met betrekking tot een veilige afkapwaarde voor Prednisolon gebruik zijn er niet, derhalve kan men aannemen dat langdurig gebruik van lagere doseringen (kleiner dan 7.5 mg Prednisolon equivalent) ook een risico vormt voor het ontstaan van glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose echter dit is niet expliciet in de literatuur als zodanig bewezen. 
Vraag 8. 
Volgens de in Nederland meest gebruikte richtlijn (van de NVR, 2004) wordt voor het beantwoorden van vraag 8 onderscheid gemaakt in een 4-tal patiëntgroepen: 
a. Een groep patiënten die aanvingen met een hoge glucocorticoïddosering van> 15 mg (Prednisonequivalenten) per dag of een fractuur in het verleden hadden (bij leeftijd ouder dan 50 jaar). 
b. Vrouwen na de menopauze en mannen ouder dan 70 jaar met een glucocorticoïddosering tussen de 7,5 en 15 mg (Prednisouequivalenten) per dag. 
c. Premenopauzale vrouwen en mannen <70 jaar met een glucocorticoïddosering tussen de 7,5 en 15 mg (Prednisonequivalenten) per dag. 
d. Patiënten met een dosering lager dan 7,5 mg (Prednisonequivalenten) per dag. 
( ... ) 
De vraag of dit bij betrokken is gebeurd kan met een duidelijk nee beantwoord worden. 
Alhoewel uit de mij ter hand gestelde stukken niet exact te herleiden is welke doseringen glucocorticoïden gedurende welke periode gebruikt zijn (het is niet exact te herleiden hoelang precies welke dosering intraveneus en later oraal, al dan niet in afbouwschema's is toegediend). Desondanks kan geconcludeerd worden dat in de loop van 20I0 en ook 2011 sprake was van een herhaalde intraveneuze glucoeortieoïd toedieningen (in 2010 50 dagen klinisch) in combinatie met (vaak ook door de huisarts voorgeschreven) orale stootkuren en in 2013 300 giften van 5 mg Prednison per os. Dit alles optellende betekent dat patiënt qua glucocorticoïd doseringen in 2010 in de hoog risicogroep van het stroomdiagram valt (> 15 mg prednisolonequivalent gedurende drie maanden of langer) en dus toen al behandeld had moeten worden met anti-osteoporose therapie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie. Dit geldt overigens ook voor het jaar 2011. Een DEXA meting zou in deze context niet eens nodig zijn geweest om tot een behandelbesluit te komen, immers ook wanneer geen sprake zou zijn van ostereoporose zou bij deze glucocorticoïddosering een behandeling gestart moeten worden (alhoewel in de praktijk vaak toch een DEXA meting wordt gedaan om een uitgangssituatie te hebben.) 
Het is opmerkelijk dat in het medisch dossier niet terug te vinden is dat anti-osteoporose Behandeling of een DEXA onderzoek overwogen is. Ook de vitamine D status kreeg geen aandacht, terwijl bekend is dat glucocorticoïd doseringen de calcium absorptie doen afnemen en vitamine D deficiëntie frequent voorkomt bij patiënten met COPD. 
Niet alleen in het kader van het skelet maar ook in het kader van mobiliteit en spierfunctie is calcium en zeker vitamine D suppletie op zijn minst gewenst, al vanaf 2010. 
Vraag 9. 
Zoals bij de beantwoording van vraag 8 geschetst, kan de behandeling met een bisfosfonaat in combinatie met calcium en vitamine D afhankelijk zijn van de BMD meting. Zoals uit het stroomschema blijkt wordt dit bij glucocorticoïd gebruik bepaald door de duur en de hoogte van de glucocorticoïd dosering. 
Het is inderdaad noodzakelijk om naast een bisfosfonaat (of een ander specifiek anti-osteoporose middel) ook zorg te dragen voor adequate calcium en vitamine D suppletie, zeker in het kader van glucocorticotd gebruik waarbij de calcium absorptie verlaagd is en dit dus nog een additioneel nadelig effect op het skelet heeft. 
Medio 2010 had, volgens de toen vigerende professionele standaard gestart moelen worden met vitamine suppletie 800 lE per dag, calcium suppletie I x 1000 mg per dag in combinatie met een oraal of intraveneus bisfosfonaat omdat de toegediende dosering glucocorticoïden hoger was dan 15 mg per dag gedurende een periode langer dan 3 maanden. 
Vraag 10. 
Ik verwijs hierbij naar het antwoord bij vraag 6. 
Vraag 11. 
Ja deze factoren zijn van belang, zoals bij iedere afweging van het risicoprofiel voor het optreden van fracturen. Echter de aanwezigheid van COPD en de frequente en hoge doseringen glucocorticoïden in de loop vanaf 2010 zijn hierbij echter van doorslaggevende betekenis. Daar waar patiënten roken, ondergewicht hebben, ouder of minder mobiel zijn wordt risico op fracturen nog verder verhoogd. De aanwezigheid van deze additionele risicofactoren is juist een reden voor een pro-actief beleid. 
Vraag 12. 
Hiervoor verwijs ik naar het antwoord op vraag 9 en 6. Volgens de in 2010 geldende professionele standaard had op zijn minst een bo eraal dichtheid meting gedaan moeten worden. Gedurende de tweede helft van 2010 had gestart moeten worden met calcium, vitamine D suppletie en anti-osteoporose medicatie. Het te verwachten anti fractuur effect heb ik bij vraag 6 beschreven. 
Vraag 13. 
Alhoewel er slechts zeer beperkt prospectieve gegevens beschikbaar zijn om deze vraag in detail te kunnen beantwoorden kan in het algemeen aangenomen worden dat de fractuurreductie die met behandeling met anti-osteoporose medicatie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie bereikt kan worden bij COPD en glucocorticoïd gebruik vergelijkbaar is met de bereikte risicoreductie in een situatie van osteoporose '7 zonder glucocorticoïd gebruik. 
Het is daarbij van belang te realiseren dat het uitgangsrisico op fracturen, lees het absolute fractuurrisico. bij dezelfde risicofactoren hoger is in geval van glucocorticoïd gebruik dan zonder glucocorticoïd gebruik. Het beschreven effect van specifieke anti osteoporose: risicoreductie van 50-70% voor het optreden van wervelinzakkingen is dus in absolute zin groter in een patiëntengroep met een hoger absoluut uitgangsrisico. 
In het geval van COPD in combinatie met glucocorticoïd gebruik is het risico op fracturen dus hoger dan bij patiënten die (alleen) osteoporose hebben zonder glucocorricoïd gebruik of onderliggende infiarnmatoire aandoening. Dit versterkt dus alleen nog maar de indicatie voor calcium en vitamine D in combinatie met specifieke anti-osteoporose medicatie. 
7 
Vraag 14a. 
Ten aanzien van het advies voor calcium, vitamine D suppletie en specifieke anti osteoporose medicatie bij glucocorticoïd gebruik bestaat in Nederland brede consensus, die gebaseerd is op de NVR richtlijn afkomstig uit 2004. 
Er is (internationaal) nog wel een discussiepunt over de afkapwaarde van de T-score bij DXA meting waarop wel of niet gestart zou moeten worden met anti-osteoporose medicatie en wanneer dus sprake is van een high of low risk (zie stroomschema). Ik verwijs hierbij naar een recent overzicht waarin de verschillende richtlijnen worden toegelicht. De in Nederland gehanteerde richtlijn is conservatief ten aanzien van het starten van medicatie: in de meeste internationale richtlijnen wordt de indicatie voor medicamenteuze behandeling gesteld bij lagere doseringen glucocorticoïden dan> 15 mg gedurende> 3 maanden zoals in Nederland, namelijk al vanaf> 5 of > 7,5 mg per dag gedurende > 3 maanden. 
Vraag 14b. 
Zie I 
4a. 
Vraag 14c. 
Mijn persoonlijke opvatting is dat bij glucocorticoïd gebruik> 7.5 mg Prednisolon equivalent per dag gedurende > 3 maanden het risico op nadelige effecten voor o.a. het skelet evident aanwezig zijn, waardoor het (wervel) fractuurrisico duidelijk verhoogd is in deze patiëntengroep. Dit verhoogde risico wordt versterkt door het feit dat er een onderliggende indicatie is voor chronisch glucocorticoïd gebruik, veelal een chronische inflammatie zoals bij reumatische, COPD, maar ook andere patiëntgroepen. Ook bij COPD patiënten die langdurig glucocorticoïd behandeling of frequente glucocorticoïd stootkuur behandeling nodig hebben is sprake van een ernstige onderliggende inflammatie, immers anders zou de glucocorticoïd dosering niet noodzakelijk zijn. Juist in deze patiëntgroep is het absolute fractuurrisico hoger door de onderliggende co- morbiditeit en dus des te meer een indicatie voor fractuurpreventie. Naar mijn mening zullen ook andere deskundigen tot hetzelfde oordeel komen dat in voorliggende casus in ieder geval in de loop van 2010 in eerste instantie een indicatie aanwezig was een DEXA meting en later in dat jaar een indicatie bestond voor behandeling met calcium, vitamine D en anti-osteoporose medicatie onafhankelijk van de BMD (op basis van langdurig gebruik van hoge doseringen prednisolon). 
Vraag 15. 
Zoals in dit rapport aangegeven ben ik van mening dat in de loop van 2010 een situatie ontstaan is waarbij er een duidelijk verhoogd risico was voor het optreden van fracturen, meer specifiek voor een wervel fractuur in de context van een ernstig progressief inflammatoir beeld bij COPD en chronisch glucocorticoïd gebruik in hoge doseringen. Daar kan aan toegevoegd worden dat patiënt op dat moment ook toenemend immobiel werd, eerder al vele jaren had gerookt en hoogstwaarschijnlijk ook sprake was van een vitamine D deficiëntie (alhoewel dit laatste niet bewezen, want niet onderzocht is). Het is juist het totaalplaatje dat de behandelend arts op het spoor zou moeten zetten van adequate medicamenteuze skeletpreventie. 
Het is op basis van de röntgen beelden die ik bestudeerd heb duidelijk dat patiënt tot en met 2010 geen wervelfracturen had en ik ben van mening dat het optreden van de I wervelinzakking in 2011, in de context van het geschetste ziektebeeld, dan ook als causaal gezien moet worden, Immers bij patiënten die 7,5 mg of meer Prednisolon equivalent per dag gebruiken is het risico in het eerste jaar van de behandeling 50% hoger dat een fractuur optreedt in vergelijking met personen die geen glucocortoïen gebruiken (zie vraag 6), en het uitgangsrisico op wervelfracturen bij COPD patiënten is ook zonder glucocorticoïd gebruik hoog en beduidend hoger dan bij gezonde / niet COPD patiënten. 
Het is in deze context niet reëel de andere risicoverhogende factoren individueel te wegen (zoals in het venveerschrift 28 augustus 2015, pagina 16, item 64 wordt gesuggereerd) en als het ware in mindering te brengen op het totale risicoprofiel teneinde de bijdrage van alleen de glucocorticoïd behandeling te bepalen. Het gaat immers juist om het totale risicoprofiel dat (door de behandelaar) in ogenschouw genomen moet worden bij de inschatting van het risico van een individu. Naarmate de leeftijd hoger, de SMI lager, er meer co-morbiditeiten zijn etc. neemt het risico cumulatief toe, Deze totale afweging impliceert DEXA onderzoek en/of medicamenteuze behandeling. 
Bij het inschatten van het absolute fractuurrisico in voorliggende casus cq bij patiënten met COPD (of een andere specifieke aandoening) volstaat het niet om hel FRAX model te hanteren, aangezien dit een model is dat op populatie niveau is ontwikkeld en eigenlijk niet geschikt is voor hel inschatten van het absolute fractuurrisico voor specifieke patiëntgroepen of individuen. In het FRAX model wordt namelijk geen rekening gehouden met bijvoorbeeld de hoogte en de duur van glucocorticoïd doseringen dan wel hel aantal en de ernst van co-morbidïteit(en). Het is in dit kader meer opportuun om uit te gaan van de studies die specifiek in patiëntgroepen met COPD zijn verricht (zie vraag 3 en 4). Op grond van studies bij stabiele ambulante COPD patiënten (vraag 3 en 4), met daaraan toegevoegd de risicostijging door chronisch glucocorticoïd gebruik (vraag 6) met daarin verdisconteerd een progressie van Gold 2 naar Gold stadium 3 of 4 is het 3-jaars risico op het optreden van een wervelfractuur in de voorliggend casus vanaf eind 2009, begin 2010 in te schatten op 40%, stijgend naar 60% in de loop van 20 I 0 en 2011. 
Adequate behandeling met Calcium, vitamine D en specifieke anti-osteoporose therapie had in 2010 onafhankelijk van de uitkomst van een DEXA meting gestart moeten worden omdat patiënt in die periode langer dan 3 maanden met een prednisolonequivalent dosering> 15 mg per dag werd behandeld. Het is mijns inziens in dit kader dan ook niet zozeer relevant dat in deze periode de diagnose botontkalking niet gesteld cq gemist is (er is immers geen DEXA gemaakt), maar des te relevanter dat niet gestart is met adequate medicamenteuze fractuurpreventie conform de destijds vigerende richtlijnen. 
Met het instellen van deze behandeling zou het risico op het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd kunnen worden, maar het absolute risico zou op basis van de gegevens uit interventie trials gereduceerd kunnen worden met 50-70%." 

2.13. Beide partijen zijn in de gelegenheid gesteld om hun reactie op de concept- rapportage d.d. 6 maart 2016 te geven. X heeft Van den Bergh bij brief van 29 april 2016 (onder meer) gevraagd om zijn onderzoek ook te richten op de Prednisonafgifte over de periodes van ziekenhuisopname gedurende de periode 2007-2009. 

2.14. Het ziekenhuis heeft medische informatie van de ziekenhuisopnamen over de periode 2007 - 2008 ter beschikking gesteld, met een medicatielijst overgenomen uit het medische dossier. Aangezien de door het ziekenhuis verstrekte lijsten volgens X niet volledig waren heeft hij geprobeerd te achterhalen hoeveel medicatie hij vanaf 2007 heeft gekregen. In dat verband heeft overleg plaatsgevonden tussen X en het ziekenhuis. 

2.15. X heeft klachten ingediend tegen de ziekenhuisapotheker de heer dr. R. Fijn en de klachtenfunctionaris bij het ziekenhuis, mevrouw M. Hengeveld. 

2.16. Partijen hebben gediscussieerd over de vraagstelling aan Van den Bergh, meer in het bijzonder over de vraag of Van den Bergh de aanvullende informatie over Prednisonafgifte over de periode 2007 - 2009 bij zijn onderzoek moet betrekken. Zij hebben hierover geen overeenstemming kunnen bereiken. 

2.17. Medirisk heeft aan X een voorschot onder algemene titel verstrekt ter hoogte van € 20.000,00 en een voorschot op het smartengeld van € 5.000,00. Daarnaast heeft Medirisk een bedrag van in totaal € 12.500,00 voldaan aan buitengerechtelijke kosten. 

3. Het deelgeschil 

3.1. Bij verzoekschrift van 24 april 2015 heeft X de rechtbank verzocht om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, Alrijne voor het geheel te veroordelen om: 
• een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde rugfracturen, 
• een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde bijwerkingen zoals genoemd in randnummer 9, en 
• dat Alrijne hoofdelijk voor de gehele materiële en immateriële geleden en te lijden schade aansprakelijk is zonder enige vorm van eigen schuld (ex artikel 6: 101 BW), dan wel te oordelen dat er op basis van de billijkheidscorrectie (6: 101 BW) geen plaats is voor toerekening daarvan aan X, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschilprocedure, begroot op € 14.863,42, 
• Alrijne te veroordelen in de buitengerechtelijke kosten voorafgaande aan het entameren van dit deelgeschil begroot op € 6.423,14, 
• Alrijne te veroordelen in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 

3.2. Aan dit verzoek legt X het volgende ten grondslag. Volgens X zijn Y en het ziekenhuis toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst, dan wel hebben zij onrechtmatig gehandeld waardoor hij ernstig en blijvend letsel heeft opgelopen. X stelt dat Y: 
1) ten onrechte en veel te lang te hoge dosis Prednison heeft gegeven 
2) geen botversterkende middelen heeft voorgeschreven 
3) niet heeft onderkend dat er sprake was van botontkalking 
4) onvoldoende onderzoek heeft gedaan, geen DXA en geen BMI meting heeft gedaan 
5) nooit enig advies heeft gegeven wat betreft een aangepaste levenswijze, onder andere dieet, vitamine D inname, lichaamsbeweging. 

X is van mening dat de longinfecties, wervelfracturen en alle gevolgen daarvan, alsmede de in het verzoekschrift onder 9. genoemde bijwerkingen, zijn toe te rekenen aan het onzorgvuldig handelen van Y en het ziekenhuis. De volledige schade die hij als gevolg hiervan lijdt en zal lijden dient toegerekend te worden aan dit medisch verwijtbaar handelen, aldus X . 

in de procedures met zaaknummers / rekestnummers. C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117

3.3. X heeft de rechtbank bij verzoekschrift van 6 juni 2016 (de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C116/416668 / HA RK 16-117) aanvankelijk verzocht om een verklaring voor recht te geven dat de endocrinoloog Van den Bergh de Prednisonafgifte over de gehele periode van ziekenhuisopname dient te beoordelen inclusief de ziekenhuisopnamen 2007-2008, dat het ziekenhuis het integrale apothekersdossier moet overleggen aan X en aan Van den Bergh, Van den Bergh de gestelde vragen van X bij brief van 29 april 2016 integraal moet beantwoorden en de volledige kosten van de medische expertise door Van den Bergh door het ziekenhuis / Medirisk betaalbaar moet worden gesteld. 

3.4. X heeft bij verzoekschrift van 6 juni 2016 voorts verzocht Alrijne te veroordelen: 
• in de kosten van de buitengerechtelijke werkzaamheden van 1 september 2015 tot 24 mei 2016 begroot op € 22.970,73, 
• in de kosten van deze deelgeschillenprocedure begroot op € 6.787,52, 
• in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, 
• de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 

3.5. X is van mening dat de beantwoording van de door hem bij brief van 29 april 2016 gestelde vragen, betreffende Prednisonafgifte over de periode 2007 - 2009, alsook een aantal aanvullende vragen, van belang zijn voor een goede overdachte expertiseopdracht. Een dergelijke expertise, waarin alle feiten en omstandigheden worden meegenomen, brengt een vaststellingsovereenkomst dichterbij, aldus X. Volgens X heeft Alrijne ten onrechte te kennen gegeven dat Van den Bergh deze vragen niet behoefde te beantwoorden. X stelt dat hij zich daarom voorwaardelijk heeft beroepen op het blokkeringsrecht. De stelling van Alrijne dat de vragen een geheel andere periode dan wel onderdeel van de behandeling aansnijden dan door de oorspronkelijke opdracht en vraagstelling werd bestreken en om die reden niet vallen binnen het kader van de oorspronkelijke vraagstelling is volgens X niet juist. X stelt dat hij het onderhavige verzoek heeft ingediend om een beslissing te krijgen over hoe de medische expertise van Van den Bergh verder vorm moet krijgen en of de periode 2007-2008 wel dan wel niet door Van den Bergh meegewogen en beoordeeld mag worden. 

3.6. Nadat in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/l6/416668 / HA RK 16-117 een nadere mondelinge behandeling op is op bepaald op 7 september 2016, heeft X bij conclusie wijziging / verandering van eis van 25 augustus 2016 verzocht: 
• voor recht te verklaren dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de zorgplicht ten aanzien van de medicatiecontrole, 
• voor recht te verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade ontstaan door het tekort aan medicatiecontrole, 
• om aan X als voorschot te betalen een bedrag van € 30.000,00, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschillenprocedure ex artikel 1019aa Rv, begroot op een bedrag van € 5.090,64, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van de procedure waaronder begrepen het griffiegeld en de tijd en kosten van de comparitie en het lezen van het verweerschrift. 

3.7. Aan het (gewijzigde) verzoek legt X het volgende ten grondslag. X stelt dat hij een nader onderzoek heeft gedaan naar de hoeveelheid Prednison die hij voorgeschreven heeft gekregen teneinde duidelijk inzicht te krijgen welke hoeveelheid hij heeft binnengekregen om zo Van den Bergh nader te kunnen informeren. Volgens hem is gebleken dat over de periode van 2007 tot september 2011 geen apothekerslijsten zijn gemaakt en dat de eerste digitale apothekerslijsten dateren van september 2011. De gang van zaken was volgens X dat de behandelende zaalartsen dan wel coassistenten per patiënt medicamenten voorschreven en dat zij dat alleen in de opnamedossiers noteerden. X stelt dat een essentieel medicatieoverzicht dan wel verantwoording van de interne apotheek van het ziekenhuis over de jaren 2007-201 ontbreekt. Over de lijsten waarover wel beschikt kon worden heeft X opmerkingen gemaakt, onder meer dat lijsten niet leesbaar zijn, of niet juist of volledig lijken te zijn. Het is dus onmogelijk om een compleet overzicht te krijgen van alle Prednison en overige medicamenten die X heeft gekregen, in welke dosis en hoe lang, waardoor hij in bewijsnood is gekomen aldus X . X stelt dat het ziekenhuis verwijtbaar niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts had behoren te handelen en dat hem daarmee ernstige schade is toegebracht. 

3.8. Alrijne heeft in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/3912321 HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117 (nader) verweer gevoerd. 

3.9. Tijdens de mondelinge behandeling op 7 september 2016, zijn partijen onder meer overeengekomen: 
- dat het concept-rapport van Van de Bergh als uitgangspunt kan dienen bij de beoordeling van de causaliteit tussen de medische fout en de schade bij X, waarop X de verzoeken onder 3.3. heeft ingetrokken, 
- X aan het ziekenhuis zal berichten dat de klachten tegen de ziekenhuisapotheker en de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis worden ingetrokken en dat dit zal worden bevestigd aan de advocaat van Alrijne. 

3.10. De rechtbank zal hierna, indien en voor zover nodig, nader ingaan op de standpunten van partijen. 

4. De beoordeling 

4.1. Allereerst komt de vraag aan de orde of de onderhavige verzoeken zich lenen voor behandeling als - kort gezegd - deelgeschil. 

4.2. Een deelgeschil is een geschil tussen partijen waarbij een persoon een ander aansprakelijk houdt voor de schade die hij of zij lijdt door dood of letsel, omtrent of in verband met een deel van hetgeen tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering. De deelgeschilprocedure is dus bedoeld voor de situatie waarin partijen in het buitengerechtelijke onderhandelingstraject stuiten op geschilpunten die de algehele buitengerechtelijke afwikkeling belemmeren. Partijen vragen in een deelgeschilprocedure de rechter om op die geschilpunten te beslissen, zodat zij vervolgens verder kunnen met de buitengerechtelijke onderhandelingen met als doel het sluiten van een vaststellingsovereenkomst. Gelet daarop dient de rechtbank te beoordelen of de bijdrage van de verzochte beslissing aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst zodanig is dat dit opweegt tegen de kosten en het tijdsverloop van de procedure dan wel, indien dat niet het geval is, of het verzoek moet worden afgewezen. 

4.3. Hetgeen X en Alrijne verdeeld houdt, betreft - kort gezegd - de vraag naar causaal verband tussen de door het ziekenhuis erkende fout en de schade van X. Op zichzelf beschouwd valt dit verzoek binnen de omschrijving van artikel 1019w Rv. Tijdens de mondelinge behandeling op 28 augustus 2016 is besproken dat nader medisch onderzoek door een endocrinoloog vereist is naar de gezondheidsschade van X en het bestaan van causaal verband, zoals ook door Postmus in zijn rapport is aangegeven. Partijen hebben vervolgens in onderling overleg Van den Bergh gevraagd om een rapportage op te stellen, maar er is een impasse ontstaan over aan de deskundige te stellen nadere vragen naar aanleiding van het door Van den Bergh opgestelde concept-rapport. In aanmerking genomen dat het geschil over de vraagstelling voortvloeit uit het geschil omtrent de omvang van de aansprakelijkheid en de causaliteit en niet ondenkbaar is dat met een oordeel daarover de impasse tussen partijen kan worden doorbroken en dat daarna de onderhandelingen voortgezet kunnen worden, is de rechtbank van oordeel dat de onderhavige verzoeken zich lenen voor behandeling als deelgeschil. 

aansprakelijkheid 
4.4. Als vaststaand wordt aangenomen dat het niet tijdig verstrekken van botbeschermende medicatie gelet op het langdurig Prednisongebruik van X is aan te merken als een medische fout waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is. Tussen partijen is dit niet in geschil. Ook Y heeft erkend dat zij had moeten onderkennen dat botbeschermende medicatie voorgeschreven had moeten worden. Voorts heeft de klachtencommissie in de uitspraak van 16 juli 2012 de navolgende klacht gegrond verklaard 'het veroorzaken van Osteoporose, fase 3 en ingezakte rugwervel door het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurig behandelen met Prednison.' 
X beroept zich er op dat het feit dat het ziekenhuis X te veel en te lang Prednison heeft toegediend, eveneens als een zelfstandige fout moet worden gezien, maar Alrijne heeft dit nadrukkelijk betwist. Volgens Alrijne is de medische fout enkel dat niet is onderkend dat de hoeveelheid en duur van de medicatie aanleiding hadden moeten zijn voor het treffen van botbeschermende maatregelen. Nu uit de medische rapporten niet valt af te leiden dat het voorschrijven van de Prednison in de omvang en regelmaat zoals jegens X is geschied in de gegeven omstandigheden, onafhankelijk van het nalaten om botbeschermende medicatie voor te schrijven, als een voor de verklaring van de schade van X relevante tekortkoming kan worden aangemerkt, volgt de rechtbank Alrijne hierin. 
Uitgangspunt voor de verdere beoordeling is dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de gevolgen van het niet tijdig verstrekken van botbeschermende medicatie aan X. 

causaliteit 
4.5. De vraag die voor ligt is of er een causaal verband bestaat tussen het nalaten van het ziekenhuis en de schade van X. X stelt dat hij als gevolg van het achterwege laten van botbeschermende medicatie twee wervels heeft gebroken, althans dat deze zijn ingezakt, en dat hij daardoor ernstig is geïnvalideerd. Hij is ongeveer 6 cm in lengte korter geworden (gekrompen), kan niet meer langdurig in één houding zitten, heeft altijd pijn en kan niet meer fietsen, lang lopen en sporten. Ook klussen in huis is voor hem uitgesloten. Zijn gehele gezondheidstoestand is verslechterd, aldus X . 

4.6. Alrijne heeft het causale verband tussen de medische fout (zie rov 4.4.) en de door X gestelde schade betwist. Gelet hierop rust volgens de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering op X de last te bewijzen dat de door hem gestelde schade het gevolg is van de medische fout. X beroept zich er op dat in dit geval is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de - in uitzondering op de hoofdregel geformuleerde - omkeringsregel, zodat naar zijn mening het causale verband vast staat en het ontbreken daarvan door Alrijne bewezen moet worden. 

4.7. De omkeringsregel houdt in dat het bestaan van causaal verband (in de zin van conditio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van schade in beginsel wordt aangenomen. De aansprakelijk gestelde partij kan aan dit vermoeden ontkomen door het leveren van tegenbewijs, dat wil zeggen door voldoende aannemelijk te maken dat de schade ook zonder de desbetreffende onrechtmatige gedraging of tekortkoming zou zijn geleden. Voor toepassing van de ornkeringsregel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade (een veiligheidsnorm) en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden zich heeft verwezenlijkt. X beroept zich er op dat de 'Landelijke Richtlijn Osteoporose 2011' voldoende specifieke aanwijzingen bevatten en dat daaruit volgt dat in het geval van X specifieke maatregelen hadden moeten worden genomen om osteoporose en fracturen te voorkomen, te weten een botdichtheidsmeting, gewichtsmetingen en het geven van preventief botversterkende medicatie. 

4.8. De rechtbank overweegt dat de vraag of de omkeringsregel in het onderhavige geval van toepassing is, geen bespreking behoeft nu partijen tijdens de mondelinge behandeling op 7 september 2016 zijn overeengekomen dat het rapport van Postmus en het (concept)rapport van Van den Bergh thans als uitgangspunt kunnen worden genomen bij beoordeling van het causale verband. Het causale verband kan reeds op grond daarvan worden vastgesteld zodat de omkeringsregel geen toepassing, en derhalve evenmin beoordeling, behoeft. Daarvoor is het volgende redengevend. 

4.9. Naar het oordeel van de rechtbank is op basis van de beide rapporten in voldoende mate komen vast te staan dat er reeds in 2010 een noodzaak was tot het uitvoeren van botonderzoek bij X en het toepassen van botbeschermende maatregelen, omdat hij lijdt aan COPD en Prednison voorgeschreven heeft gekregen. In het rapport van Postmus staat hierover het volgende: 
'COPD patiënten hebben een duidelijk verhoogde kans op het ontwikkelen van osteoporose, zelfs als er geen steroïd gebruik is. De kans op osteoporose neemt sterk toe bij het gebruik van corticosteroïden. Bij patiënt is er op anamnetische gronden al voor 2010 regelmatig corticosteroïdgebruik, vanaf begin 2010 is de frequentie hiervan nog veel hoger zoals blijkt uit het klinische dossier en zoals aangegeven bij Ic uit de medicatielijst van de apotheek, derhalve is de kans op osteoporose en de daarbij mogelijk optredende fracturen veel groter geworden. Het frequent moeten geven van corticosteroïden wordt in de loop van 2010 meer en meer duidelijk, onderzoek naar osteoporose was om die reden geindiceerd evenals het starten van osteoporose profylaxe (bifosfonaten met voldoende calcium en voldoende vitamine D).' 
Van den Bergh komt tot de conclusie dat ook zonder onderzoek behandeling met botschermende medicatie gestart hadden moeten worden. Hij schrijft hierover: 
'Alhoewel uit de mij ter hand gestelde stukken niet exact te herleiden is welke doseringen glucocorticoïden gedurende welke periode gebruikt zijn (het is niet exact te herleiden hoelang precies welke dosering intraveneus en later oraal, al dan niet in afbouwschema's is toegediend). Desondanks kan geconcludeerd worden dat in de loop van 2010 en ook 2011 sprake was van een herhaalde intraveneuze glucocorticoïd toedieningen (in 2010 50 dagen klinisch) in combinatie met (vaak ook door de huisarts voorgeschreven) orale stootkuren en in 2010 300 giften van 5 mg Prednison per os. Dit alles optellende betekent dat patiënt qua glucocorticoïd doseringen in 2010 in de hoog risicogroep van het stroomdiagram valt (> 15 mg prednisolonequivalcnt gedurende drie maanden of langer) en dus toen al behandeld had moeten worden met anti-osteoporose therapie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie. Dit geldt overigens ook voor het jaar 2011. Een DEXA meting zou in deze context niet eens nodig zijn geweest om tot een behandelbesluit te komen, immers ook wanneer geen sprake zou zijn van ostereoporose zou bij deze glucocorticoïddosering een behandeling gestart moeten worden (alhoewel in de praktijk vaak toch een DEXA meting wordt gedaan om een uitgangssituatie te hebben.) 
Het is opmerkelijk dat in het medisch dossier niet terug te vinden is dat anti-osteoporose behandeling of een DEXA onderzoek overwogen is. Ook de vitamine D status kreeg geen aandacht, terwijl bekend is dat glucocorticoïd doseringen de calcium absorptie doen afnemen en vitamine D deficiëntie frequent voorkomt bij patiënten met COPD. 
Niet alleen in het kader van het skelet maar ook in het kader van mobiliteit en spierfunctie is calcium en zeker vitamine D suppletie op zijn minst gewenst, al vanaf 2010.' 

4.10. X stelt zich op het standpunt dat aangezien de kans op fracturen bij juiste behandeling verwaarloosbaar klein is, die in de causale toerekening niet mag worden meegerekend en dat de gehele schade bestaande uit het breken/inzakken van de ruggewervels aan Alrijne dient te worden toegerekend. Volgens X is er geen enkele onzekerheid over de ontstaansoorzaak van de breuken en kan er ook geen bruikbare alternatieve causaliteit gegeven worden, althans daar is het ziekenhuis niet mee gekomen. Ter onderbouwing van zijn stelling wijst hij erop dat uit het rapport van Postmus blijkt dat als er op juiste wijze was gestart met preventieve therapie het risico op fracturen bij X met 67% was afgenomen. Postmus vermeldt hierover het volgende: 
'Vraag 7. Is er een kans dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden? Zo ja wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker; zeer groot; groot; klein; zeer klein, verwaarloosbaar klein? 
Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden? 
Antwoord: ja. Ik acht de kans daarop klein. 
Uitgaande van de berekening gebruikt bij het beantwoorden van vraag 4 is er een kans van 6,2% op het ontstaan van een fractuur. Uitgaande van een evenwichtige risicoreductie - onafhankelijk van de uitgangssituatie (zie vragen te stellen aan endocrinoloog in antwoord 5)- door het geven van preventieve therapie neemt het risico met het geven van zoledronaat met 67% afwat betreft wervel fracturen. Dat wil zeggen dat het risico zou worden gereduceerd tot 2,1% .' 

4.11. Alrijne onderkent dat de kans op een wervelfractuur door het onzorgvuldig handelen is verhoogd, maar is van mening dat de kans op een dergelijke fractuur ook reëel was als niet onzorgvuldig was gehandeld door het ziekenhuis. Alrijne verwijst daartoe in de eerste plaats naar het rapport van Postmus, waarin staat: 
'Samenvattend lijkt de kans dat er een fractuur zou ontstaan bij patiënt door het niet starten van preventieve therapie sterk te zijn vergroot, een vermindering van de kans met > 50% lijkt geen irreële aanname.' 
Volgens Alrijne is verder van belang hetgeen Van den Bergh in zijn rapportage vermeldt, namelijk dat met het instellen van de juiste behandeling het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd zou kunnen worden, maar dat het absolute risico op basis van de gegevens uit interventie trials wel gereduceerd kunnen worden met 50-70%. In het rapport staat: 
"Adequate behandeling met Calcium, vitamine D en specifieke anti-osteoporose therapie had in 2010 onafhankelijk van de uitkomst van een DEXA meting gestart moeten worden omdat patiënt in die periode langer dan 3 maanden met een prcdnisolonequivalent dosering > 15 mg per dag werd behandeld. Het is mijns inziens in dit kader dan ook niet zozeer relevant dat in deze periode de diagnose botontkalking niet gesteld cq gemist is (er is immers geen DEXA gemaakt), maar des te relevanter dat niet gestart is met adequate medicamenteuze fractuurpreventie conform de destijds vigerende richtlijnen. 
Met het instellen van deze behandeling zou het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd kunnen worden, maar het absolute risico zou op basis van de gegevens uit interventie trials gereduceerd kunnen worden met 50-70%." 

4.12. De rechtbank ziet aanleiding om aan te sluiten bij de rapporten van Postmus en Van den Bergh. Nu door Postmus een reductie van het risico met 67% is vastgesteld en dit percentage binnen de bandbreedte van de door Van den Bergh bepaalde risicoreductie van 50-70% valt, gaat de rechtbank er vanuit dat bij zorgvuldig handelen van het ziekenhuis het risico op het intreden van wervelschade bij X zou zijn gereduceerd met 67%. 

4.13. Alrijne beroept zich er nog op dat de osteoporose mogelijk (deels) is veroorzaakt door een van de andere factoren, te weten langdurig, immobiliteit, leeftijd en een eerdere breuk na het 50e levensjaar, zijn leeftijd en zijn voedingstoestand of een combinatie van deze factoren. X voert als verweer dat als leeftijd in combinatie met COPD en de langdurige behandeling daarvan met grote doses corticosteroïden een combinatie van risicofactoren is, het temeer grove nalatigheid van het ziekenhuis is om geen DXA scan te maken, geen BMI te meten, geen leefregels te bespreken en om geen botversterkende medicatie voor te schrijven. De rechtbank stelt vast dat deze stelling van X aansluit bij hetgeen Van den Bergh daarover in zijn rapportage vermeldt, te weten: 
"Vraag 11. 
Ja deze factoren zijn van belang, zoals bij iedere afweging van het risicoprofiel voor het optreden van fracturen. Echter de aanwezigheid van COPD en de frequente en hoge doseringen glucocorticoïden in de loop vanaf 2010 zijn hierbij echter van doorslaggevende betekenis. Daar waar patiënten roken, ondergewicht hebben, ouder of minder mobiel zijn wordt risico op fracturen nog verder verhoogd. De aanwezigheid van deze additionele risicofactoren is juist een reden voor een pro-actief beleid." 
Gelet hierop volgt de rechtbank de stelling van X. De door Alrijne gestelde feiten en omstandigheden hebben naar het oordeel van de rechtbank geen doorslaggevende betekenis. 

4.14. De conclusie is dat in de gegeven omstandigheden en gelet op de rapporten van Postmus en Van den Bergh is komen vast te staan dat er causaal verband bestaat tussen de medische fout van Alrijne en het rugletsel en de daaruit voortvloeiende (rug)klachten van X. 
Omdat bij een botbeschermende medicatie de reeds bestaande kans op dat letsel met 67% zou hebben verkleind is het redelijk om aan te nemen dat door het nalaten om botbeschermende medicatie voor te schrijven, de kans op het onderhavige letsel met 67% is verhoogd. Er is geen aanleiding om dit percentage naar beneden bij te stellen omdat uit de rapportage van Van den Bergh blijkt dat er geen concrete aanwijzingen waren dat X dit letsel ook zonder de toediening van Prednison gekregen zou hebben. Dit betekent dat 67% van de schade die het gevolg is van het rugletsel en de daardoor veroorzaakte (rug)klachten van X aan Alrijne wordt toegerekend. Bij de vaststelling van dit percentage komt geen zelfstandige betekenis toe aan de - door Alrijne betwiste - stelling van X dat hij te lang te veel Prednison voorgeschreven heeft gekregen. Beide deskundigen hebben hun oordeel gegeven op basis van de uit het dossier gebleken voorgeschreven regelmaat en hoeveelheid Prednison. Weliswaar valt uit de verklaringen af te leiden dat de exacte hoeveelheid voorgeschreven Prednison niet te achterhalen is, maar deze onzekerheid was voor geen van beide deskundigen een reden om ter zake van hun bevindingen omtrent de causaliteit een voorbehoud te maken voor zover de werkelijke hoeveelheid voorgeschreven Prednison hoger zou blijken te liggen dan hen uit de documentatie gebleken is. 

4.15. X heeft zich op het standpunt gesteld dat er tevens causaal verband dient te worden aangenomen, tussen de gemaakte fout van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde bijwerkingen. Hij noemt een maagzweer met een daarbij opgetreden schimmel infectie, huidatrofie, trage wondgenezing, verminderde immuniteit, verhoogde gevoeligheid voor infectie, bijnierproblemen. natriumretentie met oedeem, hartritmestoornissen, hypertensie tachycardie, oogproblemen, spierzwakte, allergische reacties, benauwdheid, sufheid en depressie. Door Alrijne is het bestaan van enig causaal verband met de door haar erkende fout betwist. 
De rapporten van Postmus en Van den Bergh geven over het bestaan van de door X gestelde bijwerkingen geen informatie. In antwoord op de vraag wat de diagnose is, vermeldt Postmus uitsluitend COPD, ingezakte wervels, osteoporose als gevolg van COPD en langdurig corticosteroïdgebruik, mogelijk bronchiëctasieën en hernia. Aan Van den Bergh is in vraag 5 gevraagd om aan te geven hoe groter de kans op bijwerkingen aan de huid was door het toevoegen van stootkuren Prednison. Deze vraag is door van den Bergh alleen met het oog op de wervelfacturen beantwoord. Uit beide rapporten is niet enig vermoeden afte leiden dat het niet toedienen van botversterkende medicatie een of meer van genoemde bijwerkingen tot gevolg heeft gehad. Voorts blijkt uit het rapport van Postmus niet van deze klachten. Naar het oordeel van de rechtbank volgt hieruit dat in het kader van deze procedure niet kan worden aangenomen dat er ter zake van het voorschrijven van Prednison sprake is van een fout waarmee de door X gestelde klachten in causaal verband staan. 

Aanvullend verzoek 
4.16. In aanvulling op de eerder door hem ingestelde deelgeschillen verzoekt X bij conclusie van vermeerdering/verandering van eis om voor recht te verklaren dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de zorgplicht ten aanzien van de medicatie controle en dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade ontstaan door het tekort aan medicatie controle. Volgens X is het compleet onmogelijk gebleken om een volledig overzicht te krijgen van alle Prednison en overige medicamenten die verzoeker heeft geslikt, in welke dosis en hoe lang. X stelt dat het vanwege incorrecte cijfers en slecht bijgehouden of helemaal ontbrekende medicatielijsten voor Van den Bergh niet mogelijk is om goed onderzoek te doen enjuist te rapporteren over de grote hoeveelheden Prednison die hij in de loop der jaren voorgeschreven heeft gekregen, om daarvan later de nadelige gevolgen te ondervinden. 

4.17. De rechtbank overweegt dat de kern van het geschil tussen partijen is of er causaal verband bestaat tussen de medische fout, bestaande uit niet voorschrijven van botbeschermende medicatie, en de rugklachten van X. Mede op basis van het rapport van Van den Bergh is aannemelijk geacht dat dit causaal verband bestaat en dat er van uitgegaan wordt dat de kans op een beter resultaat bij de juiste behandeling 67% was. Naar het oordeel van de rechtbank biedt het rapport van Van den Bergh geen aanknopingspunten dat bij een hogere dosis Prednison over een langere periode dan de dosis en de periode die uit het dossier kenbaar zijn, tot een ander percentage zou zijn gekomen. 
Ook het beroep van X op het ontbreken van informed consent gaat naar het oordeel van de rechtbank niet op. Los van de vraag of van een dergelijk ontbreken sprake is, heeft X niet aannemelijk gemaakt dat hij zou hebben afgezien van de medicatie met Prednison. 
De rechtbank vermag daarom niet in te zien dat het onderhavige aanvullend verzoek van belang is in het kader van de oorspronkelijke aansprakelijkstelling. Daarbij komt dat de kwaliteit en volledigheid van de medicatiecontrole en -registratie een uitgebreid feitenonderzoek vergen waarvoor in het kader van deze procedure geen plaats is. 

4.18. Gebleken is dat partijen nog verdeeld houdt de vraag of de door X gestelde schadeposten in redelijkheid toegerekend kunnen worden aan de medische fout zodat Alrijne gehouden is die te vergoeden. Naar het oordeel van de rechtbank staat dit debat er niet aan in de weg dat het door X gevorderde voorschot kan worden toegewezen tot een bedrag van € 25.000,00. Voor ruime toerekening is aanleiding gelet op de aard en ernst van de fout en van de gevolgen daarvan voor X. Daarbij is acht geslagen op de rekeningen/offertes die X heeft overgelegd voor in totaal een bedrag van € 26.383,23, verband houdende met nog door hem te treffen voorzieningen die hij nodig heeft om mobiel te blijven, en de reeds betaalde voorschotten. 

Kosten 
4.19. De rechtbank dient op grond van artikel 1019aa lid 1 Rv de kosten van de procedure te begroten en daarbij de redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW in aanmerking te nemen, ook indien een verzoek niet wordt toegewezen. Bij de begroting van de kosten dient de rechtbank de redelijkheidstoets te hanteren; zowel het inroepen van de rechtsbijstand als de daarvoor gemaakte kosten moeten redelijk zijn. Dit betekent dat indien een deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld, de kosten daarvan niet voor vergoeding in aanmerking komen. 

4.20. X maakt in het verzoekschrift met zaaknummer / rekestnummer C/16/391232 / HA RK 15-94 aanspraak op vergoeding van Alrijne van de buitengerechtelijke kosten voorafgaande aan het entameren van dit deelgeschil, welke kosten hij begroot op € 6.423,14. 
X heeft een specificatie gegeven van deze kosten, waaruit blijkt dat de advocaat van X in de periode van 13 februari 2014 tot en met juni 2014 in totaal 35,7 uur aan de zaak heeft besteed en in de periode van 7 juli 2014 tot en met 15 oktober 2014 in totaal 8,4 uur. 
Wat betreft het uurtarief heeft X naar voren gebracht dat een tarief van € 245,00 exclusief 6% kantoorkosten is gehanteerd. De totale buitengerechtelijke kosten worden begroot op € 13.923,14. Aangezien daarvan € 7.500,00 betaalbaar is gesteld op de nota van 1 juli 2014 vordert X een bedrag van € 6.423,14. 

4.21. Alrijne voert als verweer dat het urenaantal dat volgens X aan de zaak is besteed in geen verhouding staat tot de werkzaamheden. Temeer omdat X zelf heeft besloten om over te stappen naar een andere advocaat is het volgens Alrijne niet redelijk dat de kosten van studie van het dossier, van wel 17 uur, aan Alrijne worden toegerekend. De geschreven uren die betrekking hebben op de correspondentie zijn volgens Alrijne bovenmatig. In dat verband verwijst zij naar de uren besteed op 1 mei 2014, 12 mei 2014 en 30 mei 2015 (in totaal 12,5 uur). Ook is niet aannemelijk dat 1,9 uur is besteed aan een telefoonnotitie, aldus Alrijne. Het reeds betaalde bedrag van € 7.500,00 acht zij toereikend. 

4.22. Geoordeeld wordt dat X in het licht van dit verweer van Alrijne de kosten onvoldoende heeft gespecificeerd. Hij heeft geen gedetailleerdere onderbouwing gegeven van de uren die hij heeft besteed aan het bestuderen van het dossier en de in de correspondentie genoemde dagen. Gelet hierop kan naar het oordeel van de rechtbank worden aangenomen dat de reeds door Alrijne betaalde vergoeding van € 7.500,00 redelijk is. 

4.23. De kosten van het deelgeschil heeft X in het verzoekschrift met zaaknummer / rekestnummer C/l61391232 I HA RK 15-94 begroot op 47,3 uur tegen een uurtarief van € 245,00 te vermeerderen met 6% kantoorkosten en 21% BTW, dus in totaal een bedrag van 14.863,42. Ter zitting is naar voren gebracht dat de uren voor het lezen van het verweerschrift (2 uur) en het opstellen van het pleidooi (8 uur) en het ter zitting komen daarbij zijn gekomen. 

4.24. Alrijne heeft bezwaar gemaakt tegen het aantal uren dat aan het verzoekschrift is besteed. Volgens haar is niet aannemelijk dat meerdere dagen vijf uur aan het opstellen daarvan zijn besteed en is het verzoekschrift bovendien onnodig uitvoerig en langdradig. 

4.25. De rechtbank acht in dit geval een tijdsbesteding van in totaal 50 uur in verhouding met de aard en complexiteit van dit deelgeschil. Het uurtarief komt de rechtbank niet onredelijk voor. De kosten van het deelgeschil worden daarom begroot op € 15.711,85. De reiskosten worden geacht daarbij te zijn inbegrepen. Alrijne zal ook worden veroordeeld in de door X betaalde griffierechten van € 285,00. Uit een en ander volgt dat de totale proceskosten van X zullen worden begroot op € 15.996,85. Alrijne zal tot betaling daarvan aan X worden veroordeeld. 

4.26. X vordert - na wijziging van de verzoeken ter zitting - in de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117 de buitengerechtelijke kosten vanaf 25 augustus 2015 tot 24 mei 2016 en de kosten van het deel geschil vanaf 25 mei 2016. Hij begroot deze kosten op respectievelijk € 22.970,73 (73,1 uur x € 245,00, + 6% bureaukosten + 21% btw en € 6.787,52 (21,6 uur x € 245,00 + 6% bureaukosten + 21% btw). 
X stelt dat hij vanaf 25 augustus 2015 voortdurend in de weer is geweest om in overleg met het ziekenhuis een expertise op gang te brengen en dat vele overleggen hebben plaatsgevonden, met als uiteindelijk resultaat de aanbiedingsbrief van 7 december 2015. 
X wijst er op dat daarna ook nog overleg is geweest met het ziekenhuis over de aanvullende medische informatie die moest worden ingebracht en dat daarvoor onderzocht moest worden of alles volledig was, wat volgens X niet het geval was. In de aanvullende conclusie vordert X in het kader van de beide deelgeschillenprocedures voorts een bedrag van € 5.090,64 (16,2 uur x € 245,00 + 6% bureaukosten + 21% btw). 

4.27. Alrijne voert als verweer dat de totale door X gevorderde kosten van alle deelgeschillen, daaronder begrepen de kosten van de conclusie van vermeerdering/verandering van eis van € 5.090,64 + p.m., uitkomen op een bedrag van € 56.135,45 + p.m. 
Deze kosten voldoen volgens haar niet aan de dubbele redelijkheidstoets. Zij verwijst naar haar verweer als hiervoor vermeld en merkt op dat daaraan toegevoegd kan worden dat de kosten met betrekking tot het tweede deelgeschil volledig zijn besteed aan de discussie over de vraagstelling aan Van den Bergh, de reikwijdte van het onderzoek en het medisch dossier. Zij is van mening dat de kosten onnodig gemaakt zijn en dat van X had mogen worden verwacht dat Van den Bergh de expertise op basis van de opdracht van 7 december 2015, met inachtneming van de vragen en opmerkingen die binnen het kader van de oorspronkelijke vraagstelling vallen, had afgerond. Omdat X zich heeft beroepen op zijn blokkeringsrecht en het onderzoek van Van den Bergh om die reden niet kan worden voltooid, is het niet redelijk om de daarmee verband houdende kosten ten laste van Alrijne te brengen, aldus Alrijne. Alrijne voert voorts verweer tegen het gehanteerde uurtarief en het aantal aan de zaak bestede uren en doet een beroep op matiging. 

4.28. De rechtbank overweegt het volgende. X heeft het verzoek tot het tweede deelgeschil ingesteld omdat tussen partijen een discussie is ontstaan bij de uitvoering van de medische expertise door Van den Bergh. Zij zijn in de gelegenheid gesteld om nadere vragen te stellen, maar niet tot overeenstemming konden komen over de (nader) te stellen vragen, meer in het bijzonder over de vraag of de door X voorgestelde vragen wel passend waren gelet op de oorspronkelijke vraagstelling. Met name de vraag of de Prednisonmedicatie gedurende de periode 2007 - 2009 door Van den Bergh in zijn onderzoek moest worden betrokken vormde de aanleiding voor de discussie tussen partijen. 
Uiteindelijk is het rapport van Van den Bergh, zonder deze gegevens, tot uitgangspunt genomen voor de beoordeling van de causaliteit. Dit neemt naar het oordeel van de rechtbank niet weg dat kan worden aangenomen dat er voor X voldoende aanleiding was om de vraag te willen voorleggen. X had immers door de royale afgifte van Prednison, zonder gebruik van botschermende medicatie, letsel opgelopen, en mocht er in redelijkheid van uitgaan dat de aanvullende gegevens over de duur en omvang van de Prednisonmedicatie mogelijk van belang zouden zijn. Geoordeeld wordt dat Alrijne ten onrechte heeft geweigerd haar instemming te verlenen met de vraagstelling van X op dit onderdeel, zodat het in overwegende mate aan Alrijne is te wijten dat de onderhandelingen zijn vastgelopen. Dit betekent dat de kosten die X heeft gemaakt om de onderhandelingen vlot te trekken, en om te trachten om alle medische gegevens en de apothekerslijsten te verkrijgen, als redelijke kosten worden aangemerkt. 
Dat X aanleiding heeft gezien om geen medewerking te verlenen aan de expertise totdat er duidelijk zou bestaan over de nader te stellen vragen, doet daaraan niet af. Naar het oordeel van de rechtbank dient het beroep van X op het blokkeringsrecht ook aldus te worden begrepen en niet als een beroep op het blokkeringsrecht. 

4.29. Op zichzelf kan niet worden gezegd dat de tijdsbesteding van X voor de behandeling van een letselschadedossier als de onderhavige onredelijk is. Voorts valt niet in te zien dat het uurtarief tarief niet redelijk zou zijn. De rechtbank is in het licht van de gehele gang van zaken en de samenhang tussen het verzoek in de procedure met nummer C/16/416668 / HA RK 16-117, en het verzochte in de conclusie van wijziging/verandering van eis, echter van oordeel dat matiging van de in beide stukken verzochte kosten wel op zijn plaats is. Er worden termen aanwezig geacht om de betreffende kosten van rechtsbijstand te matigen tot een totaal bedrag van € 20.000,00. 

4.30. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen begroot de rechtbank de kosten van rechtsbijstand van het verzoek in de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117, in combinatie met het in de conclusie verandering/wijziging van eis verzochte bedrag, op een bedrag van € 20.000,00. De betreffende verzoeken van X zullen in zoverre worden toegewezen. 

4.31. Met betrekking tot de gevorderde kosten van het deelgeschil in zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668 I HA RK 16-117 overweegt de rechtbank het volgende. Het aan het deelgeschil bestede en opgegeven aantal uren is naar het oordeel van de rechtbank in overeenstemming met de omvang en complexiteit ervan. De met de opstelling van het verzoekschrift en de verdere behandeling van de zaak gemoeide, redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW zullen door de rechtbank dan ook overeenkomstig het verzochte bedrag worden begroot op € 6.787,52 te vermeerderen met het door X betaalde griffierecht van € 288,00. Alrijne zal tot betaling daarvan aan X worden veroordeeld. 

5. De beslissing 

De rechtbank 

in de procedure met zaaknummer / rekestnummer. C/16/391232/ HA RK 15-94 

5.1. verklaart voor recht dat er causaal verband (6:98 BW) is tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde rug fracturen, 

5.2. stelt vast dat Alrijne hoofdelijk voor 67% van de geleden materiële en immateriële en te lijden schade aansprakelijk is, zonder enige vorm van eigen schuld, 

5.3. bepaalt dat Alrijne de kosten van dit deelgeschil dient te dragen en begroot deze kosten op het bedrag van € 15.711,85, te vermeerderen met een bedrag van € 285,00 aan griffierechten, 

5.4. veroordeelt Alrijne tot betaling van voormeld bedrag van € 15.996,85, 

in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668/ HARK 16-117 

5.5. bepaalt dat Alrijne een bedrag van € 20.000,00 als kosten van rechtsbijstand aan X dient te betalen, 

5.6. begroot de kosten van het deelgeschil op € 6.787,52 te vermeerderen met een bedrag van € 288,00 aan griffierecht, en veroordeelt Alrijne tot betaling van deze bedragen, 

in de procedures met zaaknummers / rekestnummers. C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117 

5.7. veroordeelt Alrijne tot betaling van een voorschot aan X van € 25.000,00, 

5.8. wijst af het anders of meer verzochte. 

Deze beschikking is gegeven door mr. H.M.M. Steenberghe en in het openbaar uitgesproken op 19 oktober 2016. ECLI:NL:RBMNE:2016:7641

Met dank aan mr. R. Schoemaker, Reinboud Schoemaker Advocatenkantoor, voor het inzenden van deze uitspraak.