RBNHO 220720 tekortkoming van huisarts bij haaruitval (alopecia cicatricialis) met schimmelinfectie

RBNHO 220720 tekortkoming van huisarts bij haaruitval (alopecia cicatricialis) met schimmelinfectie

2.1.
In het laatste tussenvonnis van 11 september 2019 (geen publicatie bekend, red. LSA LM) heeft de rechtbank aan de deskundige dermatoloog prof. dr. Neumann vragen gesteld. Deze zijn door de deskundige beantwoord in zijn rapport van 25 februari 2020. De rechtbank verenigt zich met de bevindingen van de deskundige en neemt diens conclusies over. De deskundige heeft gerapporteerd met inachtneming van de door de rechtbank geformuleerde uitgangspunten. De deskundige heeft zijn conclusie van een begrijpelijk toelichting voorzien. De deskundige heeft voorts de in acht te nemen processuele voorschriften nageleefd. Het rapport is op een voldoende inzichtelijke en controleerbare wijze ingericht en de bevindingen van de deskundige steunen op een begrijpelijke motivering. Er zijn geen redenen de deskundigheid van de deskundige in twijfel te trekken, partijen doen dat overigens ook niet. Het rapport zal daarom door de rechtbank als uitgangspunt worden genomen voor de verdere beoordeling van de zaak.

2.2.
[L] onderschrijft de conclusies van de deskundige en meent dat haar vordering kan worden toegewezen.

2.3.
[H] en VvAA hebben in hun antwoordconclusie vooral naar voren gebracht wat zij eerder ook al als verweer hebben aangevoerd, hier en daar iets anders omschreven. Daarop is in een eerder stadium van deze procedure echter al ingegaan. De rechtbank gaat er daarom nu verder aan voorbij en zal in dit vonnis uitsluitend ingaan op wat [H] en VvAA ten aanzien van het deskundigenrapport hebben aangevoerd:

- de deskundige gaat van de verkeerde feiten uit en heeft daarbij ten onrechte acht geslagen op de gegevens uit de anamnese;

- de deskundige heeft een oordeel gegeven over het handelen van de huisarts en dat is niet zijn deskundigheid;

- het is onduidelijk waarop de deskundige zijn conclusie baseert dat de schimmelinfectie hoogstwaarschijnlijk is ontstaan op het moment dat de puistjes aan de haargrens verschenen.

Gezien dit alles nemen [H] en VvAA het standpunt in dat het deskundigenrapport niet kan bijdragen aan het door [L] te leveren bewijs, zodat de vordering moet worden afgewezen.

2.4.
De rechtbank zal hierna ingaan op de beantwoording van de vragen, in reactie op het verweer van VvAA en voor zover relevant voor de beoordeling van de vordering. Daarbij wordt in cursief geciteerd uit het rapport van de deskundige.

(i) Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij lichamelijk onderzoek?

In 2010 heeft patiënte ontdekt dat aan de frontale haargrens puistjes ontstonden waarvoor patiënte opnieuw de arts [H] consulteerde. Deze stelde de diagnose folliculitis en schreef fucidine voor waarna de afwijkingen zijn verdwenen. Echter is er vanaf die periode progressie haaruitval opgetreden.

Deze vraag heeft de deskundige beantwoord na anamnestisch onderzoek van [L], de gegevens uit het vonnis van 20 februari 2019 en een lichamelijk onderzoek van [L] op 24 oktober 2019.

Anders dan [H] stelt, is de deskundige hierbij niet van verkeerde feiten uitgegaan. [L] meldde zich immers inderdaad niet met klachten over haaruitval, maar met klachten over puistjes aan de haargrens. Dat schrijft de deskundige ook. De deskundige vervolgt met op te merken dat “vanaf die periode” progressief haaruitval is opgetreden. Ook dat is juist, gelet op de bevindingen in het dossier.

Dat de rechtbank in het vonnis van 20 februari 2019 bij de weergave van de consulten op 30 maart 2010 en 29 april 2010 ook “haaruitval” heeft opgenomen, is afgeleid van de patiëntenkaart, die in het geding is gebracht. Weliswaar onder het kopje “episode” en niet “elders in het dossier”, zoals [H] betoogt, maar bij de desbetreffende data.

(ii) Kunt u een beschrijving geven van het na verwijzing naar een dermatoloog door deze te verrichten gebruikelijke onderzoek, indien bij een patiënt sprake is van een medische voorgeschiedenis en behandeling ter zake van haaruitval zoals beschreven in het rapport van Dr. Ram met betrekking tot [L]? Wilt u bij de beantwoording van deze vraag uitgaan van de hypothetische situatie dat [L] medio 2010 werd verwezen? Omvat dat onderzoek ook onderzoek naar het bestaan van schimmel-/gistinfecties of zijn daar nadere indicaties voor nodig?

Op 29 april 2010 had dermatologisch onderzoek dienen plaats te vinden. Men bedenke ook dat dermatologisch onderzoek niet alleen des dermatologen is. Iedere arts die zich ontfermt over een patiënt met huid- haar- en nagel of slijmvliesproblemen, het gebied waar typisch de dermatoloog bekwaam is, zal gebruik moeten maken van standaard dermatologische onderzoekstechnieken. Wel is het zo dat het in de huisartsenpraktijk doorgaans niet doendelijk zal zijn om onderzoek met Woodslicht te verrichten, dan wel een biopsie af te nemen. Dat laatste is technisch zeker mogelijk maar het is van buitengewoon groot belang dat ook de juiste plaats waar de biopsie afgenomen moet worden deskundig wordt bepaald.

Vandaar dat het beter is dit aan een dermatoloog over te laten.

(…)

Er valt uiteraard geen uitspraak te doen wanneer nacontroles moeten plaats vinden als er nog geen diagnose is gesteld. Immers een diagnose wordt veelal gevolgd door een behandelplan. Dit plan bepaald de controles. Bij een eventueel expectatief beleid zou een controle binnen 4 weken redelijk zijn.

(…)

De bevindingen welke de patholoog bij het door Navadeh afgenomen biopt heeft weergegeven zijn sluitend voor de diagnose dermatomycose van het behaarde hoofd.

(…)

Naar het oordeel van de rechtbank heeft de deskundige hiermee voldoende duidelijk naar voren gebracht dat de kennis van de huisarts en die van de dermatoloog elkaar op het vakgebied dermatologie gedeeltelijk overlappen.

Dat heeft de deskundige overigens ook naar aanleiding van een vraag van VvAA in zijn rapport verklaard (vraag 12). Het verweer dat de deskundige met zijn oordeel op dit onderdeel buiten zijn vakgebied is getreden, wordt daarom verworpen.

(iii) Kunt u, mede gezien het gebruikelijke verloop van een schimmel- / gistinfectie, een indicatie geven van het moment dat de schimmel- / gistinfectie is ontstaan en/of wanneer deze bij (pathologisch) onderzoek had kunnen worden vastgesteld? Kunt u daarbij de mate van waarschijnlijkheid van de juistheid van die indicatie aangeven?
In onderhavige casus is sprake van een dermatomycose dus een schimmelinfectie en geen gistinfectie.

(…)

Patiënte werd door [H] behandeld met topicaal fucidine voor een bacteriële folliculitis, juist op de haargrens en het is goed mogelijk dat deze folliculitis niet van de bacteriële aard was maar dat dit al een teken was dat er sprake was van een mycotische infectie van de haarzakjes.

(…)

Wanneer een schimmelinfectie daadwerkelijk aanwezig is, kan deze bewezen worden.

Hierbij zal de arts gebruik maken van onderzoek met Woodslicht, een direct mycologisch haarpreparaat, een schimmelkweek van de schilfers en/of eventueel een biopsie (zie boven).

Het is onverstandig om bij verdenking van een schimmelinfectie van het behaarde hoofd zonder aanvullend onderzoek ‘blind” een therapie in te zetten.

De eerste haaruitval dateert van 2005. Echter betreft dit uitsluitend de uitval van de wenkbrauwharen. Het is op grond van de anamnese niet aannemelijk dat deze uitval berust op een infectieus proces zoals een mycose. Derhalve zie ik dit als een separaat probleem. De mycose van het behaarde hoofd zal dus later, hoogstwaarschijnlijk op het moment dat de puistjes aan de haargrens verschenen, ontstaan zijn.

(…)

Gezien het feit dat er geen precieze dermatologische beschrijving van het ziektebeeld aan de haargrens van 2010 is gegeven, is het heel moeilijk om thans vast te stellen of in der tijdsprake was van een folliculitis op basis van een dermatomycose. Een bacteriële infectie behoort immers ook tot de mogelijkheden. Dit evenals een gesupponeerde bacteriëlefolliculitis bij een bestaande dermatomycose. Daarnaast komen er ook nog andere pustuleuze afwijking op het behaarde hoofd voor welke een niet infectieuze aard kennen; doch deze worden meestal meer aan de occipitale zijde waargenomen. Theoretisch moet nog rekening worden gehouden dat er ook sprake zou kunnen zijn geweest van een frontale fibroserende alopecia dan wel een andere inflammatoire dermatose die eveneens met verlittekening gepaard gaat. Echter gaan deze ziekten alle met duidelijk zichtbare afwijkingen van de hoofdhuid gepaard. De schimmelinfectie moet in deze casus, gezien de histopathologie, echter als bewezen beschouwd worden. Ook het feit dat de progressie van de haaruitval geheel gestopt is na adequate behandeling onderstreept de oorzaak van de haaruitval, namelijk de dermatomycose.

(…)

(iv) Indien u de eerste onder (iii) bedoelde vraag met “nee” heeft beantwoord, kunt u dan aangeven of en zo ja, met welke mate van waarschijnlijkheid, het denkbaar is dat de schimmelinfectie medio 2010 (wanneer de nacontrole had moeten plaatsvinden) al aanwezig en vast te stellen was?
Hoewel vraag (iii) zo goed mogelijk beantwoord is, is het zeker denkbaar dat de schimmelinfectie medio 2010 al aanwezig was. Zie de argumenten hiervoor bij punt (iii). Met betrekking tot wanneer er nagecontroleerd moet worden het volgende: Eerst dient een goede diagnose gesteld te worden. Bij het ontbreken van een goede diagnose kan een huisarts besluiten om op grond van een goed onderbouwde differentiële diagnose enige tijd af te wachten om te bezien of het ziektebeeld meer specifieke kenmerken ontwikkelt met het doel de differentiële diagnose op een later tijdstip als nog tot een sluitende diagnose te laten leiden. In dat geval dient de huisarts het niet aan het initiatief van de patiënt over te laten, doch zelf een datum voor een vervolgconsult te plannen. Een expectatieve termijn van maximaal 4 weken lijkt aanvaardbaar bij huidziekten van het behaarde hoofd. Een patiënt dient daarbij wel de juiste instructies mee te krijgen en contact op te nemen als het ziektebeeld progressie vertoont. Zie hiervoor ook het rapport van dr. Ram. Wanneer kennis en kunde te kort schiet om een adequate diagnose te stellen, behoort een huisarts de patiënt naar een medisch specialist te verwijzen deskundig op het gebied welke bij klachten en afwijkingen passen; in casu de dermatoloog.

Na het instellen van een behandeling dient altijd nacontrole plaats te vinden of ook daadwerkelijk het beoogde therapeutisch effect bereikt is. 100% garantie kan immers geen enkele arts bieden en zeker niet bij infectieziekten.

De beantwoording van de vragen iii en iv geven naar het oordeel van de rechtbank voldoende weer hoe de deskundige tot zijn oordeel is gekomen dat de schimmelinfectie hoogstwaarschijnlijk in 2010 is ontstaan, toen de puistjes aan de haargrens verschenen. Het verweer van VvAA wordt daarom gepasseerd.

(v) Indien u de eerste onder (iii) bedoelde vraag met “ja” heeft beantwoord, kunt u dan, veronderstellenderwijs aannemende dat er medio 2010 daadwerkelijk sprake was van een vast te stellen schimmel- / gistinfectie, beschrijven hoe bij een adequate behandeling van die infectie het verloop van de haaruitval vanaf dat moment zou zijn geweest? Kunt u het verschil tussen de situatie aan het begin en het einde van die behandeling beschrijven?
Indien er in 2010 reeds een dermatomycose aanwezig was, had deze via de gangbare diagnostiek vastgesteld kunnen worden (…).

Het behandelen van een dermatomycose van de behaarde hoofdhuid is met de huidige medicatie nagenoeg altijd effectief.

(…)

Naar gelang de ernst van het verloop van de schimmelinfectie zijn er meer of minder blijvende kale plekken. Bij vroegtijdige behandeling van een dermatomycose van het behaarde hoofd hoeft er in het geheel geen blijvend haarverlies op te treden.

(vi) Is er sprake van een medische eindsituatie bij [L] met betrekking tot de haaruitval of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de haaruitval bij [L]? Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?

Bij [L] bestaat een eindsituatie van een uitgebreide frontale verlittekening van de hoofdhuid waarbij de haarfollikels volledig verdwenen zijn. Hergroei van haar is hier niet meer mogelijk. Het betreft hier een eindsituatie.

(vii) Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van de zaak?

[L] heeft het cosmetisch ernstig verstorend gevolg van een dermatomycose van haar behaarde hoofd. Op dit moment gecompenseerd met het dragen van een haarwerk, echter is er bij onderzoek ook geconstateerd dat er al sprake is van een ortho-ergisch contacteczeem, waar patiënte mogelijk in de toekomst nog steeds meer last van krijgt op basis van de plakmiddelen die gebruikt moeten worden om het haarstuk op de juiste plaats te houden.

Hoewel een chirurgische ingreep als een haartransplantatie en dan speciaal de longitudinale partiële follikel haartransplantatie techniek een verbetering van het optisch resultaat kan geven, zal ook bij een chirurgische behandeling nimmer meer een volledig normale haardos gecreëerd kunnen worden. Een haartransplantatie valt overigens wel te overwegen, vooral als het eczeem het dragen van een haarstuk onmogelijk maakt.
2.5.
Op grond van wat eerder in de vorige tussenvonnissen is overwogen en van wat de deskundige heeft gerapporteerd, is de rechtbank van oordeel dat het verband tussen de tekortkoming van [H] en de bij [L] vastgestelde alopecia cicatricialis met schimmelinfectie voldoende vaststaat.

2.6.
Daarmee staat echter nog niet vast dat de vordering geheel toewijsbaar is. VvAA heeft immers in haar conclusie van antwoord inhoudelijk verweer gevoerd tegen de gestelde schade. Omdat eerst de vraag naar de verdere aansprakelijkheid van [H] moest worden beantwoord, heeft [L] daar nog niet op gereageerd. Zij zal daartoe alsnog in de gelegenheid worden gesteld. De zaak zal daarom naar de rol worden verwezen. [L] kan dan een akte nemen, uitsluitend over de onderbouwing van haar schade. Vervolgens zal VvAA bij antwoordakte daarop kunnen reageren. De rechtbank zal een comparitie van partijen gelasten, die zal worden gehouden na de aktewisseling. Bij gelegenheid van die comparitie kunnen mogelijk nog bestaande vragen over de hoogte van de schade worden beantwoord. Ook wil de rechtbank op die comparitie graag van VvAA vernemen of een minnelijke regeling inmiddels tot de mogelijkheden behoort. In het laatste geval is overigens ook denkbaar dat partijen op korte termijn verder met elkaar overleggen, buiten de rechtbank om. ECLI:NL:RBNHO:2020:5308