HR 091211 langdurige te lage bloedsuikerspiegel baby vlak na de geboorte niet verwijtbaar

HR 091211 langdurige te lage bloedsuikerspiegel baby vlak na de geboorte niet verwijtbaar 
3. Beoordeling van het middel 

3.1 Voor de feiten die in cassatie tot uitgangspunt dienen, wordt verwezen naar de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1. Kort samengevat gaat het om het volgende. 
(i) [Eiser] c.s. zijn de ouders van [de zoon]. 
(ii) [De zoon] is op [geboortedatum] 1996 geboren in het Flevoziekenhuis (hierna: het ziekenhuis), waarin [eiseres 1] na een zwangerschapsduur van 42 weken en vijf dagen was opgenomen omdat de bevalling niet spontaan begon. De verlossing geschiedde door middel van een secundaire keizersnede. [De zoon] kwam in een goede conditie ter wereld, vertoonde geen evidente kenmerken van serotiniteit (te lange duur van de zwangerschap) en woog 4.340 gram. Bij het direct na de geboorte door de kinderarts [betrokkene 1] verrichte onderzoek van [de zoon] werden Apgarscores (dat wil zeggen de score op een schaal van 0-10 van ademhaling, pols, spiertonus, kleur van de huid en reactie op prikkels) van 8-9-10 geconstateerd. 
(iii) Op zaterdag 24 februari woog [de zoon] 4.120 gram. Omdat hij veel huilde en men niet begreep waarom, heeft een lid van het verpleegkundig personeel die avond [betrokkene 1] telefonisch geraadpleegd. [Betrokkene 1] heeft toen geadviseerd om het bloedbeeld, het bloedgas en het bloedsuiker te laten bepalen. Uit dit onderzoek bleek diezelfde avond dat de bloedsuikerwaarde 2,2 mmol/l bedroeg en de zuurstofsaturatie 95%. 
[Betrokkene 1], die de laboratoriumuitslagen, behoudens een marginaal bloedsuikerniveau, niet als afwijkend of verontrustend beschouwde, adviseerde om naast borstvoeding "on demand", telkens extra 10 ml glucoseoplossing erbij te geven (brief van [betrokkene 1] van 28 februari 1996 aan een kinderintensivist in het AMC). 
(iv) Het verpleegkundig verslag van het ziekenhuis vermeldt op zondag 25 februari dat [de zoon] niet veel huilde. 
Die dag zag [betrokkene 1] hem tijdens de ochtendvisitie. 
Hij zag "een hongerige indruk makende neonaat, levendig en alert, met de knuisjes steeds in de mond gestopt, tijdens het verzorgen". Hij adviseerde "om vrijelijk aan de borst aan te leggen, zoveel als het kind aangeeft" ([betrokkene 1] in zijn genoemde brief van 28 februari). 
(v) Het verpleegkundig verslag (late dienst) vermeldt op die zondag 25 februari: "[de zoon] was vanavond erg huilerig. Om 22.00 was hij wat "trekkerig" ? lage bloedsuikers met mw afgesproken om na het voeden wat na te geven". 
(vi) Volgens de "babyregistratie" van het ziekenhuis kreeg [de zoon] op 23 februari éénmaal, op 24 februari zeven maal en op 25 februari eveneens zeven maal borstvoeding. 
(vii) Na de laatste voeding op zondagavond 25 februari, volgens genoemde babyregistratie werd die gegeven om 20.00 uur, is [de zoon] afzonderlijk van zijn moeder op de kinderkamer te slapen gelegd, waarna hij in een diepe slaap is gevallen. De hierbij betrokken verpleegkundige heeft in een brief van 22 juli 2006 aan het ziekenhuis daarover onder meer het volgende geschreven: 
"Hij [[de zoon]] had volgens zijn moeder niet zo goed aan de borst gedronken. Ik nam haar zoon van haar over en probeerde nog wat glucosewater te geven, maar het mannetje was al erg slaperig en had niet zoveel zin meer om te drinken. Het kan zijn dat hij nog wat heeft gedronken bij mij, maar dat zou op de voedingslijst moeten staan. 
Op verzoek van moeder heb ik hem meegenomen naar de babykamer, zodat ze allebei een goede nachtrust zouden hebben. Ik heb hem op zijn zij gelegd met een handdoekrol in zijn rug, zoals toen de gewoonte was. Hij lag er rustig bij. 
De verdere nacht lieten de aanwezige baby's zich weinig horen. Volgens de (ongeschreven?) regels, ben ik een aantal keren in de babykamer geweest om de baby's te controleren maar niet om ze onnodig wakker te maken. Alle rondes lagen de baby's er allemaal rustig bij. Ook aan het bewuste jongetje kon ik niks afwijkends ontdekken. 
Tijdens de controles deed ik nooit het grote licht aan, maar de lampen boven de aankleedkussens, zodat ik voldoende licht had, maar de baby's niet wakker zouden worden." 

(viii) In de vroege ochtend (5.35 uur) van maandag 26 februari werd [de zoon] blauw aangetroffen in de wieg. Hij blies bellen. Hij is toen meteen vervoerd naar de reanimatiekamer, waar hij is uitgezogen en zuurstof kreeg. Hij knapte daardoor wel snel op, had een goede hartactie en kreeg weer kleur, maar bleef oppervlakkig ademen met onderbrekingen (apnoe). Bloed werd afgenomen voor bepaling van het bloedgas en de zuurstofsaturatie van het bloed. [Betrokkene 1] beschrijft in de meergenoemde brief van 28 februari hoe hij [de zoon] om 6.00 uur aantrof: 
"Bij aankomst zag ik een bleke neonaat, met nog deels aanwezige tonus, doch volledig afwezig reactievermogen t.o.v. uitwendig toegediende pijn c.q. tactiele prikkels. Daarnaast insufficiënte, oppervlakkige ademhalingsexcursies met momenten van apnoe bij volledige handhaving van goede transcutane zuurstofsaturatie, onder kap en ballonbeademing met 100% zuurstof." 

Om 6.10 uur werd bekend dat uit het laboratoriumonderzoek bleek dat [de zoon] een extreem lage bloedsuikerspiegel (hypoglycaemie) had van 0,2 mmol/l. 
In verband daarmee is meteen een infuus met een 10% glucoseoplossing aangelegd en is bij hem 10 cc glucose rechtstreeks intraveneus ingespoten. Hij werd geïntubeerd in verband met de apnoe's. Omdat [de zoon] bovendien convulsies (stuipen) kreeg is hem valium en luminal ingespoten, waardoor de stuipen een half uur later waren verdwenen. 
(ix) In een brief van 3 juli 1997 beschrijft de kinderneuroloog in het AMC, [betrokkene 2], de diagnose van de ziekte waaraan [de zoon] leed als "infantiele encefalopathie op basis van een langdurige hypoglykemie post partem" (een hersenaandoening op basis van een langdurige te lage bloedsuikerspiegel na de geboorte). Volgens haar brief werd bij MRI-onderzoek in december 1996 de diagnose hersenbeschadiging aangetoond, met als ziekteverschijnselen een ernstige achterstand in de ontwikkeling van de psychische en motorische functies, stoornissen van het gezichtsvermogen, microcefalie (een te kleine schedelomvang) en een moeilijk behandelbare symptomatisch gegeneraliseerde epilepsie (door hersenbeschadiging veroorzaakte epilepsie). 
(x) In een brief van 17 september 1999 geeft de neuroloog [betrokkene 3] dezelfde diagnose en noemt hij naast de door [betrokkene 2] genoemde gevolgen ook hypotonie (verlaagde spierspanning) en spasticiteit, terwijl de epilepsie gekenmerkt wordt door tonisch-clonische insulten en myoclonieën (grote aanvallen met krampen en schokken). 

3.2 [Eiser] c.s. hebben in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van hun zoon [de zoon] van het ziekenhuis vergoeding gevorderd van de door [de zoon] geleden en nog te lijden schade als gevolg van onrechtmatig handelen van [betrokkene 1] dan wel diens toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van zijn uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst voortvloeiende zorgplicht jegens [de zoon]. Daartoe stellen [eiser] c.s. dat [betrokkene 1] niet heeft gehandeld zoals onder de gegeven omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts mocht worden verwacht doordat hij 
- ten onrechte slechts heeft geadviseerd dat [de zoon] "on demand" moest worden gevoed; 
- een te lage dosering glucose heeft laten toedienen; 
- opvolging had moeten geven aan het ingezette beleid met een controle van het effect daarvan, hetgeen hij heeft nagelaten. 

3.3 De rechtbank heeft de vordering toegewezen maar het hof heeft, met vernietiging van het vonnis van de rechtbank de vordering afgewezen. Hiertegen zijn de ouders in cassatie gekomen. 

3.4.1 Met betrekking tot de behandeling van [de zoon] door [betrokkene 1] in de periode van 24 - 26 februari 1996 hebben drie deskundigen een oordeel gegeven, te weten, in chronologische volgorde: 
- de kinderarts-neonatoloog [betrokkene 4] in zijn brief van 19 oktober 2001 aan de medisch adviseur [betrokkene 5] van de verzekeraar van het ziekenhuis, geciteerd door het hof in rov. 1.37 en in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1.20; 
- de op het verzoek van de ouders door de rechtbank benoemde kinderarts-neonatoloog [betrokkene 6] in zijn voorlopig deskundigenbericht van 2 januari 2003, geciteerd door het hof in rov. 1.30 - 1.32 en in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1.21 - 1.1.23; 
- de kinderarts [betrokkene 7] in zijn brief van 30 december 2003 aan genoemde [betrokkene 5], geciteerd door het hof in rov. 1.36 en in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1.24; 
- [betrokkene 6] in zijn op verzoek van de rechtbank uitgebracht aanvullend voorlopig deskundigenbericht van 21 september 2005, geciteerd door het hof in rov. 1.33 en in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1.25. 

3.4.2 Het hof heeft in rov. 9 vooropgesteld dat de stelling dat [betrokkene 1] niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts had mogen worden verwacht, geheel is gestoeld op de bevindingen van deskundige [betrokkene 6], dat naast diens rapport zijn overgelegd bevindingen van de deskundigen [betrokkene 4] en [betrokkene 7], dat het geen aanleiding heeft aan de kwaliteiten en kennis van laatstgenoemde artsen te twijfelen of deze anders te waarderen dan die van [betrokkene 6], dat het enkele feit dat [betrokkene 4] en [betrokkene 7] niet door de rechtbank zijn benoemd, daartoe geen aanleiding vormt, en dat ook voor het overige het processuele debat geen aanknopingspunten biedt voor het oordeel dat hun bevindingen minder gewicht in de schaal moeten leggen dan die van deskundige [betrokkene 6]. 

3.4.3 Onderdeel D.1 betoogt dat indien het hof met zijn oordeel dat de bewijskracht van de verklaringen van de "partijdeskundigen" [betrokkene 4] en [betrokkene 7] niet afwijkt van de door de rechtbank benoemde deskundige [betrokkene 6], tevens bedoelt dat het niet gehouden is tot een nadere motivering voor het niet volgen van het oordeel van [betrokkene 6], het blijk geeft van een onjuiste rechtsopvatting in het licht van HR 5 december 2003, LJN AN8478, NJ 2004/74. Dat geldt eens te meer nu de meningen van [betrokkene 4] en [betrokkene 7] niet zijn neergelegd in (zelfstandige) deskundigenrapporten, maar niet meer dan brieven zijn waarin enkele kanttekeningen worden geplaatst bij het deskundigenrapport van [betrokkene 6], aldus het onderdeel. 

3.4.4 Het onderdeel kan niet tot cassatie leiden. Daargelaten dat het in zoverre feitelijke grondslag mist dat [betrokkene 4] geen kanttekeningen heeft geplaatst bij het rapport van [betrokkene 6] en dat ook niet kon doen omdat hij ruim twee jaar voor dat rapport zijn brief schreef, berust het onderdeel ook op een onjuiste lezing van het bestreden arrest. In rov. 9 brengt het hof slechts tot uitdrukking dat het geen aanleiding vindt aan het oordeel van [betrokkene 4] en [betrokkene 7] bij voorbaat minder gewicht toe te kennen dan aan het oordeel van [betrokkene 6]. Het hof geeft daarmee geen oordeel over de omvang van zijn motiveringsplicht met betrekking tot het volgen dan wel afwijken van de oordelen van de drie genoemde deskundigen. 

3.4.5 Overigens berust het onderdeel op een onjuiste rechtsopvatting omtrent de omvang van die motiveringsplicht, voorzover het met de verlangde "nadere motivering" extra eisen stelt aan de motivering van het afwijken van het oordeel van de door de rechtbank benoemde deskundige [betrokkene 6] ten gunste van het oordeel van (een van) de "partijdeskundigen" [betrokkene 4] en [betrokkene 7]. Vooropgesteld moet worden dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze. Volgt de rechter echter de zienswijze van de door hem benoemde deskundige niet, dan gelden in beginsel de gewone motiveringseisen en dient hij zijn oordeel dan ook van een zodanige motivering te voorzien, dat deze voldoende inzicht geeft in de daaraan ten grondslag liggende gedachtegang om deze zowel voor partijen als voor derden, daaronder begrepen de hogere rechter, controleerbaar en aanvaardbaar te maken (zie voor een en ander HR 5 december 2003, LJN AN8478, NJ 2004/74; HR 19 oktober 2007, LJN BB5172 en HR 8 juli 2011, LJN BQ3519). 

3.4.6 Onderdeel D.2 verwijt het hof - kort gezegd - slechts te hebben gevaren op het kompas van de deskundigen [betrokkene 4] en [betrokkene 7] en niet zelfstandig naar de maatstaf van art. 7:453 BW een oordeel te hebben gegeven over het medisch handelen van [betrokkene 1]. Het onderdeel berust op een verkeerde lezing van het bestreden arrest en kan daarom niet tot cassatie leiden. Het hof heeft wel degelijk zijn eigen oordeel gegeven over hetgeen [eiser] c.s. als grondslag hebben aangevoerd voor hun stelling dat [betrokkene 1] niet heeft gehandeld zoals onder de gegeven omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts mocht worden verwacht. Immers na het vaststellen van een aantal feitelijke uitgangspunten in rov. 3 - 8 heeft het hof in rov. 10 - 19 telkens met betrekking tot een van de door de ouders aangevoerde gronden voor hun vordering, zoals hiervoor in 3.2 genoemd, onder de kopjes "de gegeven instructie", "de dosering" en "de controle", de bevindingen van de deskundigen [betrokkene 6], [betrokkene 4] en [betrokkene 7] besproken. Vervolgens trekt het hof in rov. 21 zijn conclusie uit het voorafgaande, namelijk dat geen van de drie door de ouders gestelde fouten (de onjuiste instructie om [de zoon] voedingen te geven "on demand", het voorschrijven van een te lage dosering glucose en het nalaten van controle van het effect van het ingezette beleid) zijn komen vast te staan. 

3.5.1 Onderdeel B alsmede onderdeel D.3 bestrijden het oordeel van het hof in met name rov. 18, 19 en 21 met betrekking tot het verwijt van [eiser] c.s. dat [betrokkene 1] heeft nagelaten controles van de bloedsuikerspiegel te laten uitvoeren om de effectiviteit van het ingezette beleid te meten. Het hof heeft daarover het volgende overwogen. 
"18. [Betrokkene 6] schrijft in zijn advies dat het gebruikelijk is om het glucosegehalte na toediening van extra glucose te controleren, en dat in het geval van [de zoon] daarvoor als bijzondere indicatie de serotiniteit gold, alsmede de aanwezigheid van foetale nood en het geboortegewicht. In een nadere verklaring nuanceert hij dit door op te merken dat de literatuur aangeeft dat glucosecontroles moeten worden verricht bij foetale nood en hoog geboortegewicht, maar dat dit voor zwangerschapsduur van meer dan 42 weken (serotiniteit) minder duidelijk is. [Betrokkene 7] en [betrokkene 4] zien de foetale nood en het geboortegewicht niet als indicatie voor controle en komen tot tegengestelde conclusies. 
19. Op deze plaats dient te worden herhaald dat, naar [betrokkene 6] benadrukt, in 1996 omtrent het glucosebeleid bij pasgeborenen veel onduidelijkheid bestond, en dat te dien aanzien in Nederland nog steeds niet één beleid bestaat. [Betrokkene 6] stelt vervolgens zelf een beleid voor dat zijn voorkeur verdient - een beleid waarvan controles wel deel uitmaken. Dit advies, zoals dat in nadere berichten is genuanceerd, en dat het hof leest in het tegenlicht van de bevindingen van zijn collega's [betrokkene 4] en [betrokkene 7], rechtvaardigt echter niet de conclusie dat het door [betrokkene 1] gevolgde beleid indertijd door een redelijk handelend en bekwaam arts niet had kunnen worden gevolgd omdát controles op de uitvoering en het effect van dat beleid geen deel uitmaakten. 
21. Ten bewijze van hun stellingen hebben de ouders de rechtbank verzocht om de benoeming van een deskundige. Dat verzoek heeft geresulteerd in de benoeming van [betrokkene 6] en in diens rapportages. De ouders hebben zich vervolgens op de in die rapportages weergegeven bevindingen gebaseerd. Uit het voorgaande volgt evenwel dat geen van de drie aan [betrokkene 1] verweten fouten daarmee zijn komen vast te staan. De conclusie is eerder gerechtvaardigd dat de geconstateerde glucosewaarden indertijd (anders dan nu) niet als alarmerend werden beschouwd, dat indertijd over het te volgen beleid onder medisch specialisten geen consensus bestond (wat nog steeds het geval is), en dat er meer in het algemeen geen in 1996 geldende algemene regels zijn aan te wijzen waarvan kan worden gezegd dat deze door [betrokkene 1] zijn geschonden. Ook voor het overige is in de stukken onvoldoende steun te vinden voor de stelling dat [betrokkene 1] in dit bijzondere geval, bij de behandeling van [de zoon], niet lege artis heeft gehandeld. De ouders hebben geen afzonderlijke feiten of omstandigheden gesteld die desalniettemin, zo nodig na nadere bewijslevering, tot toewijzing van hun vordering zouden kunnen leiden. Dat geldt meer in het bijzonder ook voor de hiema onder 23 en verder nog te bespreken feiten." 

3.5.2 Hetgeen het hof overweegt, moet als volgt worden begrepen. Zoals uit de laatste zin van rov. 19 blijkt, heeft het hof aangenomen dat tot het door [betrokkene 1] ingestelde beleid met betrekking tot het verhogen van de bloedsuikerspiegel van [de zoon] niet behoorde het controleren van het effect van dat beleid. Het hof heeft zich - terecht - de vraag gesteld of daarom dat beleid niet in overeenstemming was met het beleid dat in 1996 onder de gegeven omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts mocht worden verwacht. Het hof heeft daarbij - begrijpelijkerwijze - van belang geoordeeld hetgeen met betrekking tot het glucosebeleid bij pasgeborenen in 1996 bekend was. Het heeft uit hetgeen daarover door [betrokkene 6], [betrokkene 4] en [betrokkene 7] was gerapporteerd, - eveneens begrijpelijkerwijze - afgeleid dat te dien aanzien geen sprake was van één beleid in Nederland, zodat de evenbedoelde vraag niet bevestigend kon worden beantwoord. Hierin ligt besloten dat evenmin geoordeeld kon worden dat naar de toenmalige maatstaven [betrokkene 1] door in de gegeven omstandigheden niet opnieuw, althans niet voordat in de vroege ochtend van 26 februari de extreem lage bloedsuikerwaarde bij [de zoon] aan het licht kwam, de bloedsuikerwaarde te laten bepalen, heeft gehandeld in strijd met wat onder gelijke omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend kinderarts mocht worden verwacht. 
Dit oordeel geeft geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting en is voldoende gemotiveerd, waarbij het volgende in aanmerking wordt genomen. Het hof heeft kennelijk en in het licht van de rapporten van [betrokkene 6], [betrokkene 4] en [betrokkene 7] geenszins onbegrijpelijk, aangenomen dat de op 24 februari bepaalde bloedsuikerwaarde van 2,2 destijds niet in zodanige mate als "marginaal" werd beschouwd dat [betrokkene 1] in de gegeven omstandigheden ermee rekening diende te houden dat zich een extreme daling van de bloedsuikerspiegel met als gevolg ernstige hersenletsel zou kunnen voordoen als zich op 26 februari heeft gemanifesteerd en, om dat te voorkomen, de relatief eenvoudige maatregel van controles van de bloedsuikerwaarde in zijn beleid had moeten opnemen. Met name behoefde de omstandigheid dat, naar de deskundige [betrokkene 6] in zijn rapport van 2 januari 2003 meedeelt, de belangrijkste in de kindergeneeskunde gebruikte leerboeken aangeven dat de glucosewaarden tot 2,2 mmol/l in de eerste vierentwintig uur als normaal kunnen worden beschouwd en daarna boven 2,5 mmol/l moeten blijven, het hof niet tot een ander oordeel te leiden, nu het rapport van deze deskundige geen aanwijzingen bevat dat bij een bloedsuikergehalte tussen 2,2 en 2,5 mmol/l sprake is van een zodanige hypoglycaemie dat gevaar bestaat voor een zo ernstige complicatie als een hersenbeschadiging. 
Voorts heeft het hof met hetgeen het overweegt in rov. 6, 7 en 8 en in meer algemene bewoordingen in rov. 21, tot uitdrukking gebracht dat in de periode tussen het inzetten van het glucosebeleid ten aanzien van [de zoon] en de meting van de extreem lage bloedsuikerwaarde, zich geen omstandigheden hebben voorgedaan die [betrokkene 1] reden hadden moeten geven tot aanpassing van zijn beleid, een oordeel dat in het licht van de vaststaande feiten en de genoemde rapporten van [betrokkene 6], [betrokkene 4] en [betrokkene 7] evenmin onbegrijpelijk is. Dat [betrokkene 6] in zijn rapport tevens te kennen geeft dat het gebruikelijk is om het glucosegehalte na de toediening van extra glucose te controleren, behoefde het hof evenmin tot een ander oordeel te leiden, nu de deskundige in zijn in de conclusie van de Advocaat-Generaal onder 1.1.26 geciteerde aanvullend rapport op de vraag of de kinderarts na toediening van glucosewater dit eenmaal ingezette beleid dient te controleren door de glucosecontrole (op gezette tijden) te herhalen, opmerkt dat in Nederland niet één beleid geldt maar dat hij het een "logische benadering" vindt om na het geven van extra glucose, de glucose te controleren. Hierin behoefde het hof niet te lezen dat [betrokkene 1] onder de gegeven omstandigheden niet lege artis heeft gehandeld door na te laten het bloedsuikergehalte van [de zoon] te controleren voordat op maandagochtend 26 februari de extreem lage bloedsuikerwaarde aan het licht kwam. 
Het voorgaande wordt niet anders tegen de achtergrond van de in rov. 23 door het hof genoemde en door onderdeel B.4 als essentiële stellingen van [eiser] c.s. gekwalificeerde omstandigheden dat [de zoon] op zondagavond 25 februari opnieuw huilerig en "trekkerig" was en dat [de zoon] vervolgens gedurende negen en een half uur geen voeding heeft gekregen. Het hof heeft immers - in cassatie niet bestreden - in rov. 24 overwogen dat niet is gesteld of gebleken dat [betrokkene 1] van die omstandigheden - waarvan de juistheid door het hof in het midden is gelaten en dus in cassatie als uitgangspunt dient - op de hoogte is geweest of had moeten zijn. 

3.5.3 Op het voorgaande stuiten alle klachten van de onderdelen B en D.3 af. 

3.6 De overige onderdelen van het middel kunnen niet tot cassatie leiden omdat zij zich richten tegen in hoge mate met feitelijke waarderingen verweven oordelen die geen blijk geven van een onjuiste rechtsopvatting en niet onvoldoende gemotiveerd zijn. LJN BT2921 
De conclusie van de Advocaat-Generaal E.B. Rank-Berenschot strekt tot vernietiging van het bestreden arrest en verwijzing ter verdere afdoening. Daaruit: 
"2.6 Subonderdeel B2 komt met een rechtsklacht op tegen het oordeel van het hof in rov. 21 dat meer in het algemeen geen in 1996 geldende algemene regels zijn aan te wijzen waarvan kan worden gezegd dat deze door [betrokkene 1] zijn geschonden. Geklaagd wordt dat het hof aldus miskent dat - samengevat - a) de op een arts als goed hulpverlener rustende zorgplicht (als regel) meebrengt dat hij er zorg voor draagt dat (enige) controle wordt uitgeoefend op de uitvoering en/of het effect van op grond van medische afwegingen ingezet beleid, althans b) (in beginsel) een dergelijke zorgplicht tot controle bestaat in een geval als het onderhavige, dat wordt gekenmerkt door de in het subonderdeel onder (i) tot en met (xi) opgesomde omstandigheden, die meebrengen dat aan de kelderluikcriteria is voldaan. Voor het geval het hof de toepasselijkheid van voormelde zorgvuldigheidsmaatstaf niet zou hebben miskend, wordt (subsidiair) geklaagd dat het bestreden oordeel onbegrijpelijk en ontoereikend gemotiveerd is; daartoe wordt gewezen op de als essentieel te beschouwen stellingen van de ouders betreffende de toepasselijkheid van de kelderluikmaatstaf en de in dat verband aangevoerde omstandigheden. 

2.7 Vooropgesteld zij dat het hof, zoals volgt uit hetgeen ik hiervoor onder 2.5 heb betoogd, met 'geen in 1996 geldende algemene regels' kennelijk uitsluitend het oog heeft gehad op regels die deel uitmaken van de medisch-professionele standaard, ofwel richtlijnen, protocollen en dergelijke. Het gaat hier immers om een conclusie van het hof, getrokken uit zijn inventarisatie van de in de voorgaande rechtsoverwegingen 11 tot en met 19 vermelde deskundigenberichten van [betrokkene 6], [betrokkene 4] en [betrokkene 7]. De conclusie van het hof dat op het punt van controle van ingezet beleid in 1996 geen richtlijnen, protocollen e.d. bestonden, is in het licht van die rapportage zeer wel begrijpelijk. 
Waar het middel echter de strekking heeft (de miskenning van) algemene zorgvuldigheidsnormen aan de orde te stellen, zal ik er bij de bespreking van de klachten vanuit gaan dat deze mede gericht zijn tegen het oordeel van het hof in rov. 21 dat, samengevat, de (overige) gestelde (en zonodig bewezen) feiten en omstandigheden niet het oordeel kunnen dragen dat [betrokkene 1] niet heeft gehandeld als een goed hulpverlener in de zin van art. 7:453 BW. 

2.8 Het subonderdeel bepleit, in het kader van de algemene norm van goed hulpverlenerschap, primair de gelding van de algemene regel dat (zijn bijzondere zorgplicht meebrengt dat) de arts er zorg voor dient te dragen dat een door hem ingezet beleid op effectiviteit wordt gecontroleerd. Deze regel wordt in het subonderdeel afgeleid uit de algemene regels dat 1) aansprakelijkheid kan ontstaan als gevolg van 'zuiver nalaten' en dat voor terughoudendheid bij het aannemen van aansprakelijkheid ter zake geen grond bestaat ten aanzien van waarnemers van het gevaar op wie een bijzondere zorgplicht rust (voor hen geldt niet de eis dat zij zich van het gevaar daadwerkelijk bewust zijn geweest; kenbaarheid is voldoende)(28) en 2) een bijzondere zorgplicht kan voortvloeien uit de bijzondere relatie van de waarnemer met het slachtoffer, zoals tussen de arts en zijn patiënt. 
In het midden kan blijven of, gelet op de gestelde bijzondere zorgplicht van de arts, diens nalaten controle te verrichten op ingezet beleid wel valt binnen de categorie 'zuiver nalaten' en of niet veeleer sprake is van een verplichting om het eerder begonnen handelen op zorgvuldige wijze af te maken.(29) Ik meen namelijk dat, ofschoon de in het middel bepleite regel op het eerste gezicht voor de hand lijkt te liggen, hij niettemin in deze ongeclausuleerde vorm dient te worden verworpen. Reeds de onderhavige casus illustreert mijns inziens dat het antwoord op de vraag of, op welke wijze en in welke mate eenmaal ingezet beleid dient te worden gecontroleerd afhankelijk moet worden geoordeeld van de omstandigheden van het geval, waaronder de aanleiding tot het ingezette beleid (waaronder de aard en ernst van het te behandelen medisch probleem) en de aard, noodzakelijkheid en mogelijke gevolgen van dat ingezette beleid zelf. Indien het, zoals in onderhavige geval door het ziekenhuis is gesteld, gaat om een behandeling - toediening van stoffen - die volgens de normen (nog) niet strikt noodzakelijk was, maar werd gegeven ter meerdere zekerheid, is het m.i. niet ondenkbaar dat controle - in de zin van een meting van de met de toediening bewerkstelligde waarden als door de ouders voorgestaan - niet steeds noodzakelijk behoeft te worden geoordeeld, bijvoorbeeld indien anderszins blijkt dat het de patiënt goed gaat.(30) Ik kan mij derhalve in zoverre vinden in de subsidiair bepleite algemene regel dat bij de beantwoording van de vraag of het nalaten van controle op ingezet beleid in strijd is met goed hulpverlenerschap onder omstandigheden plaats kan zijn voor (analoge) toepassing van de kelderluikcriteria. 

2.9 De ouders hebben zich in feitelijke instanties op het standpunt gesteld dat [betrokkene 1], nadat hij op zaterdagavond 24 februari 1996 het beleid had ingezet (inhoudende: borstvoeding 'on demand', na iedere voeding aangevuld met extra glucose) op zondag 25 februari 1996 ten minste één keer de glucosewaarde had moeten laten bepalen. Daartoe hebben zij aangevoerd (i) dat zulks volgens [betrokkene 6] gebruikelijk en logisch is, (ii) dat [de zoon]' glucosegehalte zich op 23 uur na zijn geboorte bevond op een randwaarde van 2,2 mmol/l, die bovendien (iii) binnen een uur diende te zijn toegenomen tot minimaal 2,5 mmol/l, en dat (iv) na het bekend worden van de randwaarde het huilen (en daarmee de glucoseverbranding) onverminderd doorging.(31) In hoger beroep hebben zij gesteld dat [betrokkene 1] in ieder geval op zondagavond 25 februari 1996 de glucosewaarde opnieuw had moeten laten bepalen. Zij hebben in dit verband gesteld dat (v) het controleren op het effect van een ingesteld beleid een (ongeschreven) veiligheidsnorm is en gewezen op de kelderluikcriteria, in het bijzonder de kans op schade, de aard en ernst van de gevolgen en de bezwaarlijkheid van het treffen van voorzorgsmaatregelen. Ten betoge dat aan die criteria is voldaan hebben zij gewezen op de vastgestelde randwaarde van 2,2 mmol/l en (vi) de aan een daling van die waarde verbonden gerede kans op zeer ernstig letsel, (vii) het feit dat controle van de bloedwaarde een routinematige en derhalve niet bezwaarlijke voorzorgsmaatregel is, alsmede op (viii) de serotiniteit, (ix) het hoge geboortegewicht, (x) het vele huilen, (xi) het slechte drinken, (xii) het 'trekkerig' zijn en (xiii) het gewichtsverlies dat op zondag de 10% naderde; zij hebben betwist dat [de zoon] er zondagochtend uitzag als een gezonde en levendige neonaat.(32) 

2.10 Het hof heeft wat betreft stelling (i) de opvatting van [betrokkene 6] meegewogen in rov. 18-19, (wat betreft (ii)) tot uitgangspunt genomen dat het glucosegehalte ad 2,2 mmol/l als 'randwaarde' moet worden gekwalificeerd (rov. 5), (wat betreft (iv)) overwogen dat gesteld noch gebleken is dat [de zoon] na de meting op zaterdagavond is blijven huilen (rov. 7), (wat betreft (viii) en (ix)) de serotiniteit en het geboortegewicht meegewogen in rov. 18-19, (wat betreft (x), (xi) en (xii)) het huilen op zondag, het slechte drinken en het 'trekkerig' zijn als niet relevant beoordeeld (rov. 23-24) en (wat betreft (xiii)) vastgesteld dat het op zondag blijkende gewichtsverlies binnen de kritische grens van 10% bleef (rov. 6). 
Het hof is echter niet kenbaar ingegaan op de stelling (iii) dat het als randwaarde te beschouwen glucosegehalte binnen een uur de waarde van 2,5 mmol/l zou moeten bereiken. Het is evenmin kenbaar ingegaan op (v) het expliciete beroep van de ouders op de kelderluikmaatstaf en hun in dat verband aangevoerde stellingen dat (vi) daling van de glucosewaarde voorkomen diende te worden met het oog op de gerede kans van zeer ernstig letsel bij het kind en (vii) controle van de bloedwaarde een routinematige en derhalve niet bezwaarlijke voorzorgsmaatregel vormt. Het hof heeft derhalve hetzij de kelderluikmaatstaf miskend, hetzij in het licht van de stellingen van [eiser] c.s. zijn oordeel dat aan de hand van deze maatstaf niet tot aansprakelijkheid kan worden geconcludeerd onvoldoende gemotiveerd. De hierop gerichte klachten van subonderdeel B2 zijn dan ook terecht voorgesteld."