Rb R.dam 281107 hersenletsel als gevolg van inbgrengen nasofaryngeale tube (NPT)

Rb R.dam 281107 hersenletsel als gevolg van inbgrengen nasofaryngeale tube (NPT)
Eisers zijn de ouders en wettelijk vertegenwoordigers van [kind] (hierna [kind]), die na een zwangerschapsduur van 30 weken in de nacht van [geboortedatum] door middel van een keizersnede in het door EMC geëxploiteerde ziekenhuis is geboren.
2.2
Na de geboorte is [kind] overgebracht naar de Intensive Care Neonatologie (ICN). Tijdens het transport vertoonde zij ademhalingsproblemen.
2.3
Vanwege deze problemen is door [dokter1] ([dokter1]) en [dokter2] ([dokter2]) besloten dat ter ondersteuning van de ademhaling een nasofaryngeale tube (NPT) moest worden ingebracht.
2.4
Na opname op de ICN is door de dienstdoende verpleegkundige [verpleegkundige] ([verpleegkundige]) de NPT via de neus bij [kind] ingebracht. Zij heeft eerst twee maal geprobeerd om een tube van het merk Portex in te brengen in het rechterneusgat. Dat is niet gelukt. Vervolgens heeft zij de Portex-tube eenmaal in het linkerneusgat ingebracht. Toen dat ook niet lukte heeft zij in het linkerneusgat een (steviger) tube van het merk Rusch ingebracht. Via de NPT zijn vervolgens een of meer zuigkatheters ingebracht.
2.5
Na het inbrengen van de NPT kwam er bloed en vocht uit één of beide neusgaten van [kind]; dit hield de hele nacht aan, is in de loop van de volgende ochtend verminderd en in de middag gestopt.
2.6
Op een CT-scan zijn bij [kind] in de linkerhersenhelft drie grote steekletsels in de hersenen vastgesteld.
2.7
Als gevolg van voormeld hersenletsel is [kind] lichamelijk en geestelijk blijvend meervoudig gehandicapt. (...)

5.3 Voor de inhoudelijke beoordeling van de vordering is op de eerste plaats van belang hoe het letsel is ontstaan en vervolgens, of daarvan [verpleegkundige] of een van de andere behandelaars een verwijt valt te maken, in die zin dat zij niet heeft/hebben gehandeld zoals het een redelijk bekwaam en zorgvuldig en redelijk handelend verpleegkundige/arts in de gegeven omstandigheden betaamt.

De bewijslast ligt bij eisers, maar op EMC rust wel de verplichting haar stellingen zodanig in te richten en met stukken te onderbouwen dat aan eisers voldoende aanknopingspunt geboden wordt voor de bewijslevering (de verzwaarde stelplicht). Aan die verzwaarde stelplicht heeft EMC in deze procedure niet voldaan.
Daartoe wordt het volgende overwogen.

5.3.1 Weliswaar is het medisch dossier overgelegd, maar [deskundige] kon, blijkens zijn rapport, niet beschikken over de CT-scan van de hersenen van 8 november 1999; ook ontbreken in het medisch dossier gegevens omtrent de diepte waarop de NPT en de daarin gebracht zuigslangen waren ingebracht. Voor het ontbreken van voormelde scan is door EMC geen deugdelijke verklaring gegeven. Voor wat betreft de diepte van het inbrengen van de NPT geldt, dat in confesso is dat dit in het algemeen niet een gegeven is dat in het medisch dossier behoeft te worden genoteerd; dat is echter in dit bijzondere geval anders, op grond van de omstandigheid dat al snel kenbaar was, dat dit een gegeven was dat voor de behandeling van belang kon zijn, zoals blijkt uit het volgende.

[dokter2] heeft als getuige verklaard: “ Als gezegd merkte ik dat het inbrengen van de NPT moeizaam ging en ik heb er dan ook aandacht aan gegeven: ik heb gekeken hoe de NPT uiteindelijk zat…” Van haar observatie had zij, als bijzonderheid ten behoeve van de verdere behandeling, wellicht toen al een aantekening behoren maken. In elk geval had dat later, voordat of uiterlijk toen de beslissing werd genomen om de NPT te verwijderen, van (één van de) behandelaars verwacht mogen worden, gelet op het problematische vervolg van deze moeizame plaatsing. [dokter2] verklaart immers als getuige dat zij tegen de ochtend is gebeld door [dokter1], die vertelde dat het neusje nog steeds bloedde en dat het CO2 gehalte toenam. [dokter2] heeft toen tegen [dokter1] gezegd dat er moest worden beademd via de mond. [dokter1] verklaart omtrent het contact met [dokter2] en de aanleiding daarvoor overeenkomstig [dokter2]. De aantekening in het medisch dossier, rond 7.00u op 7 november 1999 en de aantekeningen van (vlak) daarvoor vermelden “ NPT … na inbrengen langdurig gebloed” “veel bloed nog steeds uitgezogen” 2x xylo geen effect tevens CO2 hoog … NPT uit, orale tube in”.

Uit deze, in grote lijnen overeenstemmende, gegevens blijkt, dat de NPT niet het gewenste effect had, maar mogelijk wel een ongewenst effect (de aanhoudende bloeding). Ook zonder dat op dat moment van de behandelaars kon worden verwacht dat zij dachten aan hersenletsel lag wel voor de hand, dat zich hier een bijzonderheid voordeed die voor de verdere behandeling van belang kon zijn.
In die situatie mocht verwacht worden dat voor het verwijderen van de NPT zou zijn geregistreerd in welke positie en hoe diep de NPT was ingebracht.

De deskundige merkt daarover in het kader van vraag 3 op “ Verweerder (EMC, opm rb) werpt (correct) tegen dat het niet algemeen gebruikelijk is de plaatsingsdiepte van de NPT te documenteren, maar alleen deze informatie of aanvullende beeldvorming kan met zekerheid bevestigen of de NPT inderdaad 2 cm of minder diep is ingebracht. Toen duidelijk werd dat bij de plaatsing van de NPT een complicatie was opgetreden, had wel de plaatsingsdiepte gedocumenteerd moeten worden als steun voor het aanvullende onderzoek.”

5.3.2 Het niet noteren van dit gegeven is dus, in het licht van art. 7:454 BW, een omissie die ertoe leidt dat niet is voldaan aan de verzwaarde stelplicht; daarbij is nog daargelaten dat de deskundige (kennelijk evenals eisers) niet kon beschikken over de CT-scan van 8 november 1999 (een punt waaraan in het debat tussen partijen geen aandacht is besteed).

De rechtbank ziet daarom aanleiding voor het (bewijs)vermoeden, dat een fout is gemaakt bij het inbrengen van de NPT.

5.4 Vervolgens moet worden het beschikbare bewijsmateriaal worden bezien.

[deskundige]s schrijft, in antwoord op de vraag naar de oorzaak van de letsels die in de hersenen op de CTscan zichtbaar zijn:
“ De lengte van de steekletsels.. wijst op diepe intracrebrale penetraties, veel dieper dan verwacht bij een zorgvuldige plaatsing van een NPT. De hersen (echo en) CT beelden laten een convergentie van de steekletsels zien boven het sphenoid bot links, hetgeen suggereert dat er sprake is van een enkele fausse route met penetratie van de LC. .. De voorliggende gegevens wijzen er m.i. op dat de hersenlaesies bij [kind] zijn veroorzaakt door penetratie van de LC bij het inbrengen van de NPT. De aanwezigheid van drie steekletsels (.. ) kan betekenen dat drie maal penetratie met een NPT plaatsvond of dat er sprake is geweest van een penetratie bij het inbrengen van de NPT, waarna door de NPT ingebrachte zuigslangen een fausse route hebben gevolgd en tot de steekletsels hebben geleid. Deze laatste mogelijkheid lijkt de meest waarschijnlijke. In beide scenario’s ligt de primaire oorzaak van de steekletsels bij een trauma veroorzaakt bij het inbrengen van een NPT.”
De rechtbank neemt dit oordeel over en maakt het tot het hare. Terzijde zij opgemerkt, dat de aantekeningen in het medisch dossier erop wijzen dat in elk geval destijds de behandelaars ook van mening waren dat dit de toedracht was geweest.

5.5 EMC heeft, op zichzelf terecht, opgemerkt dat het enkele feit dat de NPT laesies heeft veroorzaakt nog niet impliceert dat sprake is van een kunstfout in de zin dat een of meer van de behandelaars hebben gehandeld in strijd met hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verpleegkundige respectievelijk arts kan worden verwacht.
Op basis van al het beschikbare bewijsmateriaal, met name de getuigenverklaringen en het deskundigenrapport, en in het licht van voormeld bewijsvermoeden, is de rechtbank echter van oordeel dat in dit geval wel sprake is geweest van een dergelijke kunstfout.

5.5.1 De deskundige heeft daarover het volgende geschreven: “Het is duidelijk dat het inbrengen van de NPT zeker niet zo vlot verliep als het hoort. ..niemand met meer ervaring of expertise (en die zijn wel aanwezig) neemt actie door daadwerkelijk assistentie te gaan verlenen bij een leerling IC verpleegkundige die pas een maand tevoren de aantekening CPAP/NPT heeft behaald…. Als dr. [dokter2] na de mislukte 2e poging tot NPT plaatsing inderdaad … is weggelopen, dan heeft zij haar zorgplicht niet vervuld door verpleegkundige [verpleegkundige] te gaan assisteren of de behandeling over te nemen. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de meer ervaren verpleegkundige [persoon] die op gehoorsafstand van verpleegkundige [verpleegkundige] bezig is. Tenminste 4 “moeizame’ pogingen om een NPT te plaatsen zonder directe consultatie met een arts is m.i. geen zorgvuldig handelen. …Verder is de NPT niet met de bocht naar beneden ingebracht, maar horizontaal naar achteren, waardoor de perforatie ontstond, hetgeen als een technische fout dient te worden geclassificeerd. Mijn conclusie is dan ook dat door de betrokkenen onzorgvuldig is gehandeld bij de plaatsing van een NPT bij baby [kind] in november 1999.”

5.5.2 Op basis van de conclusies van de deskundige, die de rechtbank zo interpreteert dat de deskundige op basis van de laesies zelf heeft vastgesteld dat de NPT horizontaal naar achteren is ingebracht, moet het bewijs geleverd geacht worden dat bij het inbrengen inderdaad een kunstfout is gemaakt. Hetgeen overigens aan bewijsmateriaal beschikbaar is is onvoldoende om dat te ontkrachten.
Daartoe wordt het volgende overwogen.

Vast staat dat [verpleegkundige] na 3 vergeefse pogingen een tube van een steviger materiaal heeft gepakt en nogmaals de NPT heeft ingebracht. Gelet op voormelde conclusie van de deskundige moet aangenomen worden, dat zij teveel druk heeft uitgeoefend op de NPT en deze heeft gedraaid althans in de verkeerde positie heeft ingebracht, waardoor de buis de Lamina cribrosa heeft doorboord. De getuigenverklaringen van [verpleegkundige] zelf en [dokter2] wijzen niet in een andere richting; daaruit blijkt van draaien ([verpleegkundige]) respectievelijk een moeizaam verloop ([dokter2], [persoon6]). Niemand van de getuigen verklaart voorts dat [verpleegkundige] geen/ heel weinig druk uitoefende en/of dat is gezien dat zij de NPT in de goede positie inbracht dan wel dat zij de NPT niet heeft gedraaid. [verpleegkundige] zelf verklaart dat zij weerstand voelde bij het inbrengen in het eerste neusgat, dat ze vanwege die weerstand besloot het via het andere neusgat te proberen en dat zij ook daar “merkte dat( ik) de NPT niet ver genoeg kon inbrengen (…) toen ik bij de vierde poging was overgegaan op de Rushtube ondervond ik iets weerstand. Na een beetje friemelen en draaien lukte het om de tube zover in te brengen als was voorgeschreven”;dat dit in haar visie “passend bij de inbrenging” zou zijn geweest (uit het proces-verbaal van getuigenverhoor blijkt overigens, dat over deze -tijdens het voorlezen kennelijk alsnog ingevoegde- passage ten tijde van het verhoor discussie is ontstaan) doet daaraan niet af, nu dit, ook volgens haar eigen verklaring, een kwestie van subjectieve inschatting, en aldus een conclusie en geen waarneming moet worden geacht.
Voorts verklaart [verpleegkundige] weliswaar dat zij de NPT heeft ingebracht conform hetgeen beschreven is in het haar getoonde protocol, maar zij geeft niet specifiek aan in welke positie zij de NPT heeft ingebracht. Op dat punt geeft het protocol slechts als aanwijzing “tube inbrengen, met de schuine opening naar het neustussenschot gericht”. Ook deze verklaring laat dus de mogelijkheid open dat [verpleegkundige], al dan niet als gevolg van het draaien, de NPT in de verkeerde positie heeft ingebracht. Tenslotte is met de visie van de deskundige ook niet in strijd, maar juist in lijn dat, volgens de (nadere) verklaring van [verpleegkundige] meteen nadat de NPT definitief in het linkerneusgat was ingebracht, uit dat neusgat bloed kwam.

Omtrent de diepte van de inbrenging is niets in het dossier geregistreerd, hetgeen, zoals hiervoor overwogen, in de verhouding tussen partijen ten nadele van EMC werkt. Dat betekent, dat het bewijs ook op dit punt in beginsel geleverd is, tenzij het beschikbare bewijsmateriaal overtuigend in andere richting wijst. Dat is niet het geval.
Het op dit punt concreet beschikbare materiaal beperkt zich tot de verklaring van [verpleegkundige], dat de NPT niet dieper dan was voorgeschreven -1 tot maximaal 2 cm- is ingebracht, hetgeen onvoldoende is. Dat [dokter2] als getuige omtrent de uiteindelijk ingebrachte NPT heeft verklaard “deze was ingebracht in het linkerneusgat en zat volgens mij goed. Het zwarte stukje aan het uiteinde was nog net te zien” geeft geen uitsluitsel over de vraag of dit de maximale diepte betreft, met andere woorden, of toen [dokter2] keek de NPT niet minder diep zat dan tijdens het inbrengen zelf.

5.5.3 De conclusie is dus, dat [verpleegkundige] bij het inbrengen van de NPT niet heeft gehandeld zoals in de gegeven omstandigheden van een redelijk zorgvuldig en redelijk handelend verpleegkundige mocht worden verwacht.

5.6 [verpleegkundige] valt bovendien te verwijten dat zij niet de hulp van een meer ervaren verpleegkundige en/of een arts heeft ingeroepen, maar is voortgegaan met proberen.
De aanwezige arts en verpleegkundige valt te verwijten dat zij niet hebben ingegrepen.
Dat oordeel baseert de rechtbank op het volgende.

Dat [verpleegkundige] op zich bevoegd was om deze voorbehouden handeling te verrichten staat vast, maar evenzeer staat vast dat zij de betreffende aantekening pas een maand daarvoor behaald had en dat [kind] een kleine neonaat was, waarbij alle weefsels -voor de zorgverleners kenbaar- zeer kwetsbaar waren. In die situatie was grote voorzichtigheid geboden. Dat de toe te passen norm die is van een redelijk bekwaam en redelijk handelend zorgverlener wil niet zeggen dat het gebrek aan ervaring van de betrokken verpleegkundige geen rol speelt. Integendeel, die norm brengt mee dat de relatief onervaren verpleegkundige [verpleegkundige] eerder de hulp van anderen had moeten inroepen, zeker bij een handeling die, zoals deze, naar in confesso is voor een groot deel “op gevoel” wordt verricht, en dat de meer ervaren anderen die hulp eerder hadden moeten aanbieden, in plaats van na drie vergeefse pogingen over te schakelen ([verpleegkundige]) of toelaten dat wordt overgeschakeld ([dokter2], [persoon]) op een steviger buis.
Daaraan doet niet af dat in het protocol geen maximum aantal pogingen was vermeld (dat zulks, mede naar aanleiding van dit incident inmiddels wel het geval is mist zelfstandige relevantie). Alle betrokkenen zijn het er immers over eens dat als het inbrengen van een NPT moeizaam gaat, dit op enig moment gestaakt moet worden. De deskundige geeft aan, onder verwijzing naar de hem bekende praktijk, aan dat in zijn visie na 2, hooguit drie pogingen het inbrengen aan een ander moet worden overgelaten. Hoewel anderen andere getallen noemen liggen die niet veel hoger.
Daaraan doet evenmin af dat [dokter2] de handeling zelf niet had kunnen verrichten, [persoon] kon dat immers wel.

5.7 In confesso is, dat EMC verantwoordelijk is voor fouten van zowel [verpleegkundige] en [dokter2] als [persoon]. Dat betekent, dat EMC aansprakelijk is voor de schade als gevolg van deze fouten van [verpleegkundige] (de onjuiste inbrenging en het niet vragen om hulp) en [dokter2] en/of [persoon] (het niet ingrijpen).

EMC is dus gehouden om de schade die voortvloeit uit deze kunstfouten te vergoeden.

5.8 De rechtbank zal een comparitie gelasten om met partijen nader over de omvang van de schade te overleggen. Daarbij kan reeds thans het volgende worden opgemerkt.
Zoals EMC terecht heeft aangevoerd kan de deskundige gelet op zijn specialisatie niet geacht worden bijzonder deskundig te zijn op het gebied van de nog te verwachten ontwikkelingen in de toestand van [kind]. Zelfs als van zijn rapport wordt uitgegaan moet echter worden vastgesteld dat nog geen sprake is van een eindsituatie; dit ligt, gelet op de leeftijd van [kind], ook in de lijn der verwachting. Ter comparitie zal derhalve in elk geval besproken worden in hoeverre een nader rapport, door een arts met een ander specialisme, noodzakelijk is.
Eisers worden verzocht de (behandel)gegevens omtrent de toestand van [kind] gedurende de laatste 2 jaar schriftelijk, uiterlijk twee weken voor de comparitie, aan de wederpartij en de rechtbank te verschaffen

5.9 Ter comparitie zullen voorts de hiervoor onder 3.4 met a- q weergegeven schadeposten worden doorgenomen, een en ander mede in aanmerking genomen het verweer van EMC per post. De rechtbank verzoekt eisers in elk geval twee weken voor de comparitie schriftelijk nadere informatie over te leggen over:
-de noodzaak van de woningaanpassing en twee verhuizingen (h en i);
-de reden dat in de berekening is gekozen voor een elke 3 jaar te vervangen lease-auto als uitgangspunt voor de berekening onder o, alsmede, in het licht van dat laatste, de gehanteerde kilometervergoeding en de -kennelijk niet onder de WVG vergoede- aanpassingen.
-post k, die nadere toelichting behoeft; in dat kader dienen eisers de WVG-beschikkingen over de jaren 2000-2004 over te leggen.
Tenslotte zal ter zitting aan de orde komen in hoeverre er, mede gelet op de vordering tot verwijzing naar de schadestaat, op dit moment reden is om in te gaan op de vordering wegens door [kind] te derven inkomsten in de (min of meer verre) toekomst.

De rechtbank stelt zich voor dat in voorkomend geval, naar aanleiding van ter comparitie te maken afspraken over de te hanteren uitgangspunten, aan Laumen RE & O (van welk bureau de deskundigheid niet in geschil is) een opdracht zal worden gegeven tot het vervaardigen van een nieuwe berekening.

5.10 Ten aanzien van de immateriële schadevergoeding wordt reeds thans opgemerkt dat, hoewel in het buitenland toegekende vergoedingen in voorkomend geval in de beschouwingen betrokken kunnen worden, de rechtbank geen aanleiding ziet om in dit geval uitsluitend op dergelijke gegevens af te gaan en geheel voorbij te gaan aan de aanmerkelijk lagere bedragen die in de Nederlandse praktijk gebruikelijk zijn, zelfs in zeer ernstige gevallen als hier aan de orde.

5.11 In algemene zin merkt de rechtbank op dat aannemelijk en ook niet voldoende gemotiveerd betwist is, dat schade van aanzienlijke omvang is en nog zal worden geleden. Daarom zal ter comparitie in elk geval de mogelijkheid van een voorschot aan de orde moeten komen.

6  De beslissing
De rechtbank,

alvorens verder te beslissen,
beveelt partijen, de ouders in persoon en EMC deugdelijk vertegenwoordigd door iemand die van de zaak op de hoogte is, vergezeld door hun raadslieden te verschijnen in het gebouw van deze rechtbank voor de rechter mr. Hofmeijer-Rutten, op vrijdag 25 januari 2008 van 9.30uur tot 11.30 uur teneinde als onder 5.8, 5.9 en 5.11 vermeld;

bepaalt dat bescheiden die op de zaak betrekking (kunnen) hebben en die nog niet in de procedure zijn overgelegd door de partij die deze ter gelegenheid van de comparitie ter sprake wil brengen uiterlijk twee weken vóór de zitting aan de rechter en aan de wederpartij dienen te worden toegezonden;

beveelt dat eisers de onder 5.8 en 5.9 bedoelde bescheiden uiterlijk twee weken vóór de zitting aan de rechter en aan de wederpartij zal toezenden; LJN BD7445