Hof Amsterdam 240511 onduidelijkheid rond doorverwijzing komt voor rekening van oogarts; gemis van een kans

Hof Amsterdam 240511 onduidelijkheid rond doorverwijzing komt voor rekening van oogarts; gemis van een kans
4.1  Het gaat in deze zaak, samengevat weergegeven, om het volgende. [appellant] (geb. [geboortedatum]1960) is, na verwijzing door de opticien, op 13 februari 2003 bij [geïntimeerde], toentertijd werkzaam als oogarts in het Oogcentrum te Houten, op consult geweest. Hij had klachten over een verminderd gezichtsvermogen rechts. [geïntimeerde] kon hiervoor geen (duidelijke) diagnose geven en stelde een afwachtend beleid voor, dat wil zeggen met een afspraak om over zes maanden terug te komen. Op 27 mei 2003 heeft [appellant] wederom het spreekuur bezocht van [geïntimeerde], nog steeds met klachten over verminderd gezichtvermogen. [geïntimeerde] kon (wederom) niet tot een diagnose komen. Na het consult kreeg [appellant] zijn patiëntenkaart mee. Na 27 mei 2003 heeft [appellant] telefonisch contact opgenomen met de polikliniek oogheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en een afspraak gemaakt voor een consult op 14 oktober 2003. Op die dag heeft de oogarts aldaar een ernstige verslechtering van de gezichtsscherpte aan het rechteroog geconstateerd, waarvoor aanvullend onderzoek (een gezichtsveldonderzoek) nodig was. Dit onderzoek heeft twee dagen later, op 16 oktober 2003, plaatsgevonden, waarbij een vermoeden op een chiasmacompressie van de rechterzijde aanleiding was voor een spoedverwijzing naar de neurochirurg. Het onderzoek bij de neurochirurg vond plaats op 24 oktober 2003. Gezien de (gezichts)uitval bij [appellant] zou op korte termijn, 28 oktober 2003, een MRI-scan van de hersenen plaatsvinden. Op 27 oktober 2003 meldde [appellant] zich bij de spoedeisende hulp in verband met een acute vrijwel volledige uitval van het gezichtsvermogen en een progressieve hoofdpijn. Diezelfde avond is [appellant] met spoed geopereerd; er bleek sprake te zijn van een bloeding in een “niet functionerende” goedaardige tumor in de hypofyse. De volgende dag is [appellant] wederom geopereerd in verband met een bloeding in zijn hoofd. Na deze twee operaties was [appellant] volledig blind aan beide ogen. Er heeft in november 2004 nog een derde operatie plaatsgevonden, doch die is voor dit geschil niet van belang.
Bij brief van 27 mei 2005 heeft de rechtsbijstandverzekeraar van [appellant] [geïntimeerde] aansprakelijk gesteld voor de (im)materiële schade van [appellant], omdat [geïntimeerde] niet adequaat heeft gehandeld/gereageerd op de visusvermindering van [appellant], waardoor de tumor pas vijf maanden later werd ontdekt en [appellant] als gevolg hiervan volledig blind is geworden.

4.2  In het kader van een voorlopig deskundigenonderzoek heeft prof. dr. P.T.V.M. de Jong, oogarts, onderzoek verricht en een deskundigenrapport opgesteld d.d. 26 februari 2007, met een aanvullend rapport d.d. 19 maart 2007. Naar aanleiding van deze rapporten heeft (de advocaat van) [appellant] aan prof. dr. P.J. Ringers, oogarts aan het VU Medisch Centrum, verzocht een medische expertise te verrichten. Ringers heeft een rapport d.d. 5 augustus 2007 opgesteld.

4.3  Met de inleidende dagvaarding van 19 mei 2008 is de onderhavige procedure door [appellant] gestart. Hij heeft een verklaring voor recht gevorderd dat [geïntimeerde] bij de geneeskundige behandeling op 27 mei 2003 jegens [appellant] toerekenbaar tekort is geschoten waardoor de hypofysetumor niet eerder is ontdekt. Voorts heeft [appellant] een verklaring voor recht gevorderd dat [geïntimeerde] aansprakelijk is voor de schade als gevolg van die tekortkoming, met veroordeling tot betaling van alle schade nader op te maken bij staat. De rechtbank heeft bij vonnis van 10 februari 2010 de vorderingen van [appellant] afgewezen.

4.4  Met tien grieven (grief VI is tweemaal genoemd) is [appellant] tegen dit vonnis opgekomen. Met de grieven beoogt [appellant] een beoordeling van het geschil in volle omvang, in het bijzonder betreffende (het bewijs van) de gestelde toerekenbare tekortkoming van [geïntimeerde] en het causaal verband tussen de tekortkoming en de schade die [appellant] heeft geleden. Voorzover nodig zal het hof de grieven afzonderlijk beoordelen.

4.5   De vraag die beantwoord moet worden is of [geïntimeerde] jegens [appellant] de zorg heeft betracht zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden mag worden verwacht (art. 7:453 BW). De kern van de verwijten van [appellant] zien op het handelen en/of nalaten van [geïntimeerde] ten tijde van het tweede consult op 27 mei 2003, namelijk het niet verrichten van visusonderzoek en het niet adequaat doorverwijzen.

4.6  Vast staat dat [appellant] op advies van zijn opticien naar de oogarts is verwezen voor nader (visus)onderzoek en dat hij op 13 februari 2003 op (eerste) consult is geweest bij [geïntimeerde]. Uit de patiëntenkaart van die dag blijkt onder meer het navolgende: [appellant] heeft visusklachten rechts gemeld en [geïntimeerde] heeft de visus onderzocht en constateerde een visus van het rechteroog van 0,6 en van het linkeroog 0,8 (hetgeen betekent 60% respectievelijk 80% van normaal). Er was geen mooie lichtreflex van de gele vlek, hetgeen kan duiden op een beginnende slijtage van het netvlies. Een (duidelijke) diagnose kon [geïntimeerde] niet stellen, getuige het vraagteken bij “Diagn.?”. Er werd een afwachtend beleid (“rx expect”) en een controle over 6 maanden (“C 6 mnd”) afgesproken. Na iets meer dan 3 maanden heeft [appellant] opnieuw [geïntimeerde] geconsulteerd in verband met zijn visusklachten; dit betreft het consult op 27 mei 2003. Uit de patiëntenkaart blijkt dat de papillen en het netvlies, net als de eerste keer, werden bekeken. Niet vermeld staat of er (opnieuw) een visusonderzoek is verricht. Bij spleetlamponderzoek werd in beide lenzen fijne troebelingen gezien. De diagnose leverde wederom een vraagteken op; voorts staat op de patiëntenkaart vermeld “expect”.

4.7  Partijen verschillen van mening over de vraag of er op 27 mei 2003 wederom een visusonderzoek is verricht. [geïntimeerde] heeft aangevoerd dat hij het eerste onderzoek heeft herhaald, maar dat hij alleen de verschillen met het vorige onderzoek heeft genoteerd op de patiëntenkaart. Dit betekent dus volgens [geïntimeerde] dat de visus van [appellant] niet (vermeldenswaardig) was veranderd. Voorts heeft [geïntimeerde] gesteld dat het “ondenkbaar” is dat hij de visus niet bepaald heeft op 27 mei 2003, omdat zo’n bepaling niet alleen “een routinebepaling” is maar ook onmisbaar voor onderzoek naar een verminderde visus (memorie van antwoord, sub 13.9). [appellant] heeft aangegeven dat er geen visusonderzoek op 27 mei 2003 is verricht. Ten pleidooie heeft [appellant] desgevraagd verklaard dat het zichtverlies (in de periode februari – oktober 2003) geleidelijk aan achteruit is gegaan en dat er geen bijzonder moment is geweest dat er plots minder zicht was; zijn verklaring werd bevestigd door zijn vrouw en zij voegde er nog aan toe dat het in de zomervakantie al zoveel slechter was geworden, omdat hij de krant niet meer kon lezen en nauwelijks nog kon autorijden.

4.8  Nu er geen verslaglegging is gedaan van dit onderzoek komen de vragen op of er a) wel een visusonderzoek is verricht en b) zo ja, wat de bevindingen daarvan waren. Gegevens hierover zijn cruciaal nu de deskundige De Jong niet in staat is geweest om de vraag (3) te beantwoorden hoe het handelen van [geïntimeerde] tijdens het consult van 27 mei 2003 beoordeeld moet worden (p. 8). Bij beantwoording van vraag 4 (welk handelen had van [geïntimeerde] mogen worden verwacht) merkt de deskundige De Jong hierover op (p. 9) dat het ontbreken van die gegevens het moeilijk maakt om te beoordelen of doorverwijzing op grond van daling van de gezichtsscherpte geïndiceerd was. Anderzijds kan hij zich moeilijk voorstellen dat de visus niet opgenomen is als de patiënt met klachten daarover komt.
Zélfs als het hof meegaat met de veronderstelling van [geïntimeerde] dat er op 27 mei 2003 wél visusonderzoek heeft plaatsgevonden (vraag a), dan staat daarmee nog niet vast wat de uitkomsten waren van dat visusonderzoek (vraag b). Er van uitgaande dat [appellant] drie maanden eerder dan afgesproken bij [geïntimeerde] is teruggekomen, omdat zijn visus in zijn beleving achteruit was gegaan en de verklaringen van [appellant] en zijn echtgenote ten pleidooie, dat het zicht in de periode vanaf medio februari 2003 (het eerste consult bij [geïntimeerde]) tot medio oktober 2003 (het consult bij het UMCU) geleidelijk aan is verminderd, is de stelling van [geïntimeerde] dat er geen sprake was van een (vermeldenswaardige) verandering van de visus onvoldoende onderbouwd, mede gezien in de context van zijn eigen bewoordingen ter comparitie van 5 maart 2009 dat hij wel enige zorg had over de visusvermindering en dat er op relatief korte termijn vervolgonderzoek zou moeten plaatsvinden, ook omdat [appellant] duidelijkheid wenste. Het hof passeert daarom deze onvoldoende onderbouwde stelling van [geïntimeerde] en gaat er – in aansluiting op het voorgaande – vanuit dat op 27 mei 2003 sprake was van een geleidelijke maar merkbare verslechtering van de visus van [appellant] ten opzichte van de in februari 2003 gemeten visus.

4.9  Voorts moet beoordeeld worden of [geïntimeerde] [appellant] op adequate wijze, met deugdelijke voorlichting die voor [appellant] begrijpelijk was, heeft doorverwezen voor nader onderzoek in een interdisciplinair ziekenhuis.
Vast staat dat, aansluitend op het consult op 27 mei 2003, [appellant] zijn patiëntenkaart van de secretaresse van [geïntimeerde] heeft meegekregen. Volgens [appellant] kreeg hij de patiëntenkaart mee omdat [geïntimeerde] per september 2003 met pensioen zou gaan en dat hij daarom in de toekomst een andere oogarts moest zoeken. [appellant] had uit het consult van 27 mei 2003 begrepen dat er wederom kon worden afgewacht. Ten pleidooie in hoger beroep heeft hij desgevraagd verklaard dat er tijdens het consult niet gesproken is over een andere dokter of een ander ziekenhuis en dat hij daarnaar ook niet heeft gevraagd. De vrouw van [appellant] heeft ten pleidooie in hoger beroep hierover nog verklaard dat haar man met de patiëntenkaart thuis kwam en vertelde dat hij een afspraak met een andere oogarts moest maken omdat [geïntimeerde] met pensioen zou gaan. Omdat zij zelf ook voor controle voor haar ogen naar het UMCU gaat, wilde ze dat haar man ook daar naar toe zou gaan.
Volgens [geïntimeerde] heeft hij [appellant] het advies gegeven om zich elders te laten onderzoeken. [appellant] kreeg de patiëntenkaart mee voor overleg met zijn huisarts of familie over de door hem te maken keuze. In zijn brief van 9 januari 2006 aan de (toenmalige) gemachtigde van [appellant] schrijft [geïntimeerde] dat wanneer hij een diagnose niet kan afronden, het verwijzingsadvies dan is “altijd en zonder enige uitzondering” naar een oogarts werkzaam in een multidisciplinair ziekenhuis. Hij is er zeker van dat hij [appellant] niet naar het UMCU heeft verwezen in verband met de lange wachttijden aldaar. In zijn brief van 8 februari 2007 aan de deskundige De Jong (naar aanleiding van diens concept-rapport) meldt [geïntimeerde] meerdere malen dat hij [appellant] heeft doorverwezen omdat hij, ondanks zijn onderzoek, geen diagnose kon stellen. Ter comparitie op 5 maart 2009 heeft [geïntimeerde] de verwijzing nog als volgt toegelicht: hij had wel enige zorg om de betrekkelijk slechte visus van [appellant] en hij merkte dat [appellant] zelf ook graag duidelijkheid wenste. Daarom meende hij dat er op relatief korte termijn vervolgonderzoek zou moeten plaatsvinden in een multidisciplinair ziekenhuis, zoals het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Hij ging er van uit dat [appellant] nog aan hem zou laten weten naar welk ziekenhuis hij verwezen wilde worden en dat hij dan ook de patiëntenkaart zou terugkrijgen. Hij zou dan de gebruikelijk brieven (aan huisarts en nieuwe specialist, zo verstaat het hof) hebben opgesteld. Overigens meende hij dat er geen reden was voor een spoedverwijzing. Ten pleidooie in hoger beroep heeft [geïntimeerde] desgevraagd geantwoord dat hij er niet (meer) aan heeft gedacht om contact op te nemen met [appellant] toen hij de patiëntenkaart niet terugkreeg en [appellant] geen contact meer met hem opnam.

4.10  Het hof constateert dat de patiëntenkaart geen informatie verschaft over het doorverwijzingsbeleid van [geïntimeerde]. Verder staat op de patiëntenkaart niet vermeld dat er (weer) een visusonderzoek heeft plaatsgevonden en met welke resultaten. Volgens art. 7:454 lid 1 BW dient de hulpverlener (hier: [geïntimeerde]) in het medisch dossier (de patiëntenkaart) aantekening te houden van, kort gezegd, de medische behandeling van zijn patiënt (hier: [appellant]) voorzover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Naar het oordeel van het hof had [geïntimeerde], veronderstellenderwijs er van uitgaande dat ook op 27 mei 2003 visusonderzoek is verricht, aantekening hiervan moeten maken. Deze gegevens zeggen immers iets over de noodzaak van doorverwijzing (al dan niet met spoed) naar een multidisciplinair ziekenhuis en zijn tevens van belang voor een opvolgend oogarts. Voorts had [geïntimeerde] van zijn verwijzingsbeleid aantekening moeten maken, niet alleen met het oog op zijn nabije pensioen die een nieuwe oogarts voor [appellant] noodzakelijk maakte, maar ook omdat [geïntimeerde] zelf meende dat verwijzing naar een multidisciplinair ziekenhuis moest plaatsvinden opdat op relatief korte termijn vervolgonderzoek kon plaatsvinden. [geïntimeerde] had vervolgens een verwijsbrief kunnen opstellen voor die opvolgend oogarts met zijn bevindingen (waaronder zijn eerdere waarschijnlijkheidsdiagnose pre-seniele maculadegeneratie) en hij had de huisarts van [appellant] kunnen berichten over de verwijzing. Dit alles is echter niet gebeurd. [geïntimeerde] heeft de patiëntenkaart (letterlijk) uit handen gegeven aan [appellant] en zich kennelijk geen rekenschap gegeven van de vraag of [appellant], die geen hoge opleiding heeft genoten, begrepen had dat hij naar een multidisciplinair ziekenhuis zou moeten gaan en dan met voorkeur naar het St. Antonius Ziekenhuis, omdat de wachttijden aldaar aanzienlijk korter zouden zijn dan bij het UMCU. In dit opzicht is hij in de zorgverlening jegens [appellant] (ernstig) tekort geschoten. Uit de handelwijze van [appellant] leidt het hof af dat hij enkel gekozen heeft voor het UMCU om privé-redenen en dat hij zich niet heeft gerealiseerd dat hij aanmerkelijk eerder onderzocht had kunnen worden indien hem voldoende duidelijk was gewezen op een alternatief ziekenhuis dan wel indien hem de noodzaak van een vervolgonderzoek op relatief korte termijn, duidelijk was geworden. Uit de brief van 30 november 2005 van [...], arts-assistent oogheelkunde van het UMCU, blijkt ook dat [appellant] in oktober 2003 niet op verwijzing van [geïntimeerde] is onderzocht, maar in verband met een overname van “de reguliere controles”. Dat [appellant] zelf geen contact meer heeft gezocht met [geïntimeerde] ([appellant] stelt dat hij zich afgescheept voelde in verband met het naderende pensioen van [geïntimeerde]) kan hem niet worden verweten, nu het op de weg ligt van [geïntimeerde], als professioneel hulpverlener, om zijn patiënt op begrijpelijke wijze deugdelijk voor te lichten over de verwijzing .
Het hof verwijst ook nog naar het deskundigenrapport van Ringers (4e pagina), waarin Ringers vermeldt dat een verwijzing naar een individuele oogarts of een multidisciplinair centrum een schriftelijke overdracht moet zijn waaruit blijkt wat de eigen vraagstelling en/of het feitelijk dilemma is om de andere professional in te schakelen. Deze bevinding/mening van Ringers is door [geïntimeerde] niet (gemotiveerd) betwist. Zelfs als zou worden aangenomen dat [geïntimeerde] het dossier slechts meegaf voor nader overleg met bijvoorbeeld de huisarts, had een dergelijke opgave daarin niet mogen ontbreken.

4.11  Gelet op de bovenvermelde feiten en omstandigheden, in onderling verband beschouwd, heeft [geïntimeerde] niet gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Deze tekortkoming kan [geïntimeerde] worden toegerekend. Uit dien hoofde is hij aansprakelijk voor de schade als gevolg van zijn handelen/nalaten. Voor de omvang van de schade is het volgende nog van belang. De Jong beschrijft in zijn rapportage (p. 9-10, in antwoord op vraag 5) de kans in het algemeen dat een patiënt als gevolg van een hypofysetumor blind raakt. Uit de rapportage volgt voorts (p. 10-11, in antwoord op vraag 6) dat, hoe eerder een hypofysetumor ontdekt wordt hoe eerder men gaat behandelen. Bij een aantal patiënten met een hypofysetumor wordt niet direct geopereerd, maar eerst geprobeerd om met medicamenteuze therapie de groei van de tumor af te remmen. Heel weinig mensen worden blind door een hypofysetumor. De belangrijkste oorzaak van blindheid lijkt te zijn het optreden van apoplexie in de tumor. [appellant] is hierdoor blind geworden. Apoplexie is naar de mening van De Jong, bij mensen zonder risicofactoren (die bij [appellant] niet gesteld of gebleken te zijn), “een zeer onfortuinlijk maar toevallig incident”.
Deze bevindingen van De Jong in ogenschouw genomen lijkt er naar ’s hofs oordeel sprake te zijn van een gemiste kans op een beter resultaat. Hoe groot die kans was, dient te worden beoordeeld tegen de achtergrond van de voorgaande conclusies; kort gezegd enerzijds het uitgangspunt dat de visus van [appellant] op 27 mei 2003 geleidelijk maar merkbaar was verslechterd ten opzichte van februari 2003 en anderzijds het oordeel dat [geïntimeerde] [appellant] niet adequaat heeft doorverwezen. De vraag wat tegen die achtergrond bij een adequate doorverwijzing was gebeurd, is mede afhankelijk van gegevens over de destijds gebruikelijke aanpak van (vervolg)onderzoek in een multidisciplinair ziekenhuis en de bijbehorende wachttijden.

4.12  Nu partijen nog geen debat hebben gevoerd over deze kans en de omvang van de door [appellant] geleden schade, zal het hof partijen eerst in de gelegenheid stellen om zich hierover per akte uit te laten. Desgewenst kan daarna een (meervoudige) comparitie van partijen plaatsvinden om te onderzoeken of er betreffende de omvang van de schade een minnelijke regeling mogelijk is. Eventueel kan ook aan de orde komen of er nog een (nieuw) deskundigenbericht nodig is.
Een andere mogelijkheid is dat partijen eerst bezien of zij zonder interventie van het hof tot een schadevaststelling kunnen komen; ook over dit aspect kunnen partijen zich per akte uitlaten. LJN BQ7517