Rb Arnhem 300806 Ménière niet ontstaan, wel versterkt door complicaties bij oogoperatie

Rb Arnhem 30-08-06 Ménière niet ontstaan door complicaties bij oogoperatie, Ménière wel versterkt door complicaties; vraag in welke mate; hoewel ongebruikelijk mocht deskundige schriftelijke uitleg geven aan eiser
2.1.  Ingevolge het tussenvonnis van 12 oktober 2005 heeft de daarbij benoemde deskundige [titel] [betrokkene 1] op 6 februari 2006 een rapportage uitgebracht inzake, kort gezegd, de oorzaak van de bij [eiser] opgetreden Ménière-achtige klachten en het mogelijke causaal verband tussen het ontstaan en/of het verloop van die klachten en de (complicaties van de) door [gedaagde] bij hem verrichte ingrepen. De deskundige heeft daartoe, zo blijkt uit zijn rapport, [eiser] gezien, de stukken van de procedure bestudeerd en informatie uit de behandelende sector opgevraagd. In zijn rapport heeft de deskundige - voorzover thans relevant - vermeld:
“(...)
Anamnese en elders verricht onderzoek

(...) De Meniere-achtige klachten persisteren maar zijn wel minder heftig geworden.

De door mij opgevraagde documentatie betreffende het op 19-7-2005 verrichte evenwicht- en gehooronderzoek in het UMC Utrecht toont
  1. een perceptief gehoorverlies rechts van 50 dB bij alle frequenties (125-8000 Hz) en een perceptief gehoorverlies links van 15 dB dat toeneemt tot 50 dB vanaf 2000-8000 Hz.
  2. een normale centraal vestibulaire en oculomotore functie, maar een verminderde calorische prikkelbaarheid van het linker evenwichtsorgaan, en een verhoogde prikkelbaarheid en richtingsgevoeligheid van het rechter evenwichtsorgaan. Dit beeld past bij een nog vrij recente verdere achteruitgang van het linker labyrint, dat nog niet geheel centraal gecompenseerd is. (...)

Interpretatie en Conclusie
Op grond van de anamnese en het verricht onderzoek kom ik tot de conclusie dat de heer [eiser] aan twee waarschijnlijk op zich niet oorzakelijk aan elkaar gerelateerde ziektebeelden leidt en leidde.
Allereerst heeft patiënt een ernstige aangeboren visusbeperking. (...)
Echter, het is hoogstwaarschijnlijk dat de verstoorde binoculariteit en dispariteit tussen de beide retinale beelden, een negatieve invloed had en heeft op het centrale compensatieproces dat optreedt bij het vestibulaire functieverlies zoals dat plaatsvindt bij de ziekte van Meniere. Een beperkte visus inhibeert de centrale compensatie en verergert blijvend de impact van de ziekte van Meniere op het functioneren van de patiënt. (...)

In concreto:
De Ziekte van Meniere en Meniere-achtige klachten zijn niet veroorzaakt door de ingreep of door de opgetreden complicaties bij de ingreep. Echter, door de opgetreden complicaties is het wel aannemelijk dat gedurende langere tijd de binoculariteit en het afstandszien minder was dan voor de operatie, en beiden zijn waarschijnlijk slechts ten dele hersteld na de operaties aan beide ogen door Dr. [betrokkene 2]. Dit heeft het centrale compensatie mechanisme aan het vestibulaire functieverlies negatief beïnvloed en daarom geleid tot ernstigere en waarschijnlijk meer persisterende Meniere-achtige vestibulaire klachten.”

2.2.  In de omstandigheid dat de deskundige de partijen bij zijn onderzoek niet in de gelegenheid heeft gesteld opmerkingen te maken of verzoeken te doen heeft [eiser] aanleiding gezien de deskundige schriftelijk nog een ‘prangende vraag’ voor te leggen. Bij brief van 18 april 2006 heeft hij persoonlijk aan de deskundige geschreven, voor zover van belang:

“Hedenochtend hadden wij telefonisch kontakt naar aanleiding van Uw deskundige-rapport ref. HK/Pat. 235.6 dd. 06 Februari j.l.

Zo wij bespraken hebt U mij uitleg gegeven omtrent Uw daarin onder ‘in concreto’ (pag. nr. 2) gegeven slotvisie m.b.t. het feit dat de bij mij geconstateerde Ziekte van Meniere, dan wel de Meniere-achtige klachten naar Uw mening “niet veroorzaakt zijn door de ingreep of door de opgetreden complicaties bij die ingreep”.

Zo U weet ben ik bijna 1-1/2 jaar een nagenoeg 1-ogige patient geweest nà die ingreep en hebben zich toen pas de Meniere klachten voorgedaan. M.i. zouden deze klachten dan juist wèl het gevolg zijn van die bewuste ingreep[p], resp. ingrepen.

Zou U mij a.u.b. nogmaals i.v.m. de duidelijkheid daar nog een korte schriftelijke uitleg kunnen verschaffen, wat U met Uw stelling bedoelt? (...)”

2.3.  Bij brief van 6 mei 2006 heeft de deskundige met het volgende op de vraag van [eiser] gereageerd:

“In antwoord op Uw schrijven dd 18-4-2006 naar aanleiding van Uw consult op 18-4-2006, bericht ik U als onderstaand inzake Uw vraag nog eens nader aan te geven waarom ik van mening ben dat de Meniere-achtige klachten geen direct gevolg van de bewuste ingreep zijn.

In mijn verslag heb ik e.e.a. aangegeven, maar ik ben gaarne bereid mijn stellingname nog eens kort en naar ik hoop begrijpelijk toe te lichten.

Uit de zeer uitgebreide literatuur blijkt dat de ziekte van Meniere op willekeurig welke leeftijd kan ontstaan zonder dat er duidelijke prognostische factoren zijn. De gehoor- en evenwichtsklachten varieren sterk per patient en ook de duur van de ziekte varieert sterk. Het ziekteproces speelt zich af in het binnenoor en kenmerkt zich door een degeneratief proces van het zintuigepitheel in het gehoor en evenwichtsorgaan. De diagnose Ziekte van Meniere is niet altijd eenvoudig te stellen en de kriteria staan nog steeds breed ter discussie. Om een meer academische discussie te vermijden, heb ik gesteld dat de ernst van Uw klachten tezamen met de bevindingen van het evenwichts- en gehooronderzoek, voldoende zijn om de diagnose Ziekte van Meniere te rechtvaardigen.
Zover mij bekend is er geen enkele literatuur die vermeldt dat de Ziekte van Meniere zou kunnen ontstaan door het soort oogoperatie dat U heeft ondergaan.

Er is derhalve geen enkele aanwijzing of argument om aan te nemen dat de Ziekte bij U door de operatie ontstaan zou zijn. Er is dus sprake van een coincidentie en niet van een causaliteit.

Echter, bij de Ziekte van Meniere treedt een progressief vestibulair functieverlies waaraan de hersenen zich alleen optimaal kunnen aanpassen als er ook een adequate binoculariteit en visus bestaat. Derhalve kom ik tot de conclusie dat er rede is om aan te nemen dat de complicaties opgetreden ten gevolge van de oogoperatie een negatieve impact kunnen hebben gehad bij de aanpassing van de hersenen aan het functieverlies van het evenwichtsorgaan/organen.
Het gevolg hiervan is dat U nu meer klachten ten gevolge van de Ziekte van Meniere zou kunnen ondervinden dan het geval zou zijn ware de oogoperatie direkt gelukt.”

2.7.  Daarmee wordt toegekomen aan een beoordeling van de inhoud van het deskundigenbericht en de toelichting daarop. In de beide brieven heeft de deskundige het standpunt ingenomen dat de ziekte van Ménière dan wel de Ménière-achtige klachten van [eiser] op zichzelf niet door de door [gedaagde] uitgevoerde ingre(e)p(en) of de opgetreden complicaties zijn veroorzaakt. Zijns inziens is er in dit opzicht geen sprake van een oorzakelijk verband (‘causaliteit’), maar van het toevallig samenvallen van deze twee omstandigheden (‘coïncidentie’). De rechtbank kan zich vinden in deze conclusie van de deskundige en maakt die tot de hare.

2.8.  Daarnaast heeft de deskundige zich uitgelaten over de interactie tussen visus en vestibulaire functie. Over het bestaan daarvan heeft hij geen twijfel, zo blijkt uit zijn rapport van 6 februari 2006. In datzelfde rapport heeft de deskundige vermeld dat, samengevat, hoogstwaarschijnlijk de ten gevolge van (complicaties van) de ingreep opgetreden visusklachten van [eiser] een negatieve invloed hebben uitgeoefend op het centrale compensatieproces dat optreedt bij het vestibulaire functieverlies zoals dat plaatsvindt bij de ziekte van Ménière, hetgeen volgens hem heeft geleid tot ernstiger en waarschijnlijk meer persisterende Ménière-achtige vestibulaire klachten. In zijn brief van 6 mei 2006, geschreven naar aanleiding van de nadere vraag van [eiser], heeft de deskundige zich in minder stellige termen uitgedrukt. Nadat hij daarin heeft vooropgesteld dat de hersenen zich bij de ziekte van Ménière alleen optimaal aan het vestibulair functieverlies kunnen aanpassen bij een adequate binoculariteit en visus, is er volgens hem reden om aan te nemen dat de complicaties opgetreden ten gevolge van de operatie een negatieve impact kunnen hebben gehad bij deze aanpassing van de hersenen, waarvan het gevolg is dat [eiser] nu meer klachten ten gevolge van de ziekte van Ménière zou kunnen ondervinden dan het geval zou zijn bij een direct gelukte operatie.

2.9.  Het voorgaande werpt de vraag op naar de mate waarin [eiser]s Ménière-achtige klachten negatief (kunnen) zijn beïnvloed door de visusproblemen ten gevolge van (de complicaties na) de ingreep. Bij gebreke van causaal verband tussen (de complicaties van) de ingreep en het ontstaan van de ziekte van Ménière kan immers niet alle door de Ménière veroorzaakte schade aan [gedaagde] worden toegerekend, doch slechts dat deel dat samenhangt met de negatieve beïnvloeding van het beloop van deze ziekte. Er is dan ook aanleiding de deskundige te verzoeken op een nader te bepalen terechtzitting zijn rapport en zijn brief van 6 mei 2006 te komen toelichten, waarbij hem in elk geval zal worden gevraagd zo mogelijk in een getal uit te drukken in welke mate het beloop van [eiser]s Ménière-achtige klachten negatief zijn (of kunnen zijn) beïnvloed (zowel in intensiteit als in duur) door de visusproblemen ten gevolge van (de complicaties na) de ingreep. Ook zal de deskundige dan worden gevraagd naar het verschil in stelligheid tussen zijn rapport en zijn brief. Aansluitend aan de toelichting door de deskundige, die in het bijzijn van de partijen zal worden gegeven, zal - zo dit naar het oordeel van de rechtbank zinvol is - een comparitie van partijen worden gehouden om nadere inlichtingen van de partijen te verkrijgen en/of om te onderzoeken of zij het op (in beginsel:) procedurele punten met elkaar eens kunnen worden. LJN AZ1795