Hof Amsterdam 140114 zenuwletsel na gipsspalk; geen verwijtbaar onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis

Hof Amsterdam 140114 zenuwletsel na gipsspalk; geen verwijtbaar onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis

eerder: rb-amsterdam-090113-zenuwletsel-na-gipsspalk-uit-deskundigenbericht-blijkt-geen-beroepsfout-ziekenhuis

3 Beoordeling
3.1.
Op 27 december 2003 is [appellant] betrokken geweest bij een verkeersongeval, waarna hij is mishandeld. [appellant] is met een ambulance overgebracht naar het VUmc, waar hij tot en met 14 januari 2004 opgenomen is geweest. Hij had onder meer een gecompliceerde beenfractuur links. In verband daarmee is hij op 5 januari 2004 geopereerd. Na de operatie is in de operatiekamer (opnieuw) een drukkend verband met een gipsachterspalk aangelegd. Toen enige dagen later bleek dat [appellant] geen gevoel meer had in zijn tenen links is het gips verwijderd. Vervolgens is zenuwuitval geconstateerd. Op verzoek van [appellant] heeft de rechtbank bij beschikking van 7 augustus 2008 een voorlopig deskundigenbericht gelast en daartoe prof. dr. [Y], traumatoloog (hierna: [Y]), benoemd.

3.2.
[appellant] heeft in eerste aanleg gevorderd dat VUmc wordt veroordeeld tot betaling van alle materiële en immateriële schade op te maken bij staat, vermeerderd met wettelijke rente. Hij heeft hiertoe gesteld dat hij door onzorgvuldig handelen van VUmc een beschadiging heeft opgelopen van de nervus peroneus links, ter hoogte van de knie, welk letsel – aldus [appellant] – is veroorzaakt door beknelling van deze zenuw tussen de na de operatie aangebrachte gipsspalk en het zogeheten fibulakopje.

3.3.
Nadat bij het tussenvonnis was overwogen dat [Y] geen uitsluitsel heeft kunnen geven over de vraag welke van twee door hem genoemde mogelijke oorzaken van het zenuwletsel (de mishandeling of het aanbrengen van de gipsspalk na de operatie) heeft geleid tot dat zenuwletsel, heeft de rechtbank een deskundigenbericht gelast door de orthopedisch chirurg [X] (hierna: [X]) om te onderzoeken of, indien zou komen vast te staan dat de – nog door [appellant] te bewijzen – oorzaak van het zenuwletsel moet worden gezocht in het aanbrengen van de gipsspalk na de operatie, daarmee ook is gezegd dat (het desbetreffende personeel van) VUmc een beroepsfout heeft gemaakt. [X] heeft rapport uitgebracht op achtereenvolgens 24 oktober 2011 en 9 juli 2012. In het bij brief van 9 juli 2012 aan de rechtbank gestuurde rapport zijn de vragen uitvoeriger beantwoord. Bij het eindvonnis heeft de rechtbank overwogen dat uit de antwoorden van [X] blijkt dat, ook als een gipsspalk zorgvuldig is aangelegd, niet is uitgesloten dat een nervus peroneus parese ontstaat en dat [X] te kennen heeft gegeven dat aannemelijk is dat de uitval van de nervus peroneus bij [appellant] is veroorzaakt door een postoperatieve zwelling, hetgeen kan worden geduid als een complicatie die niet geldt als verwijtbaar handelen. De rechtbank heeft vervolgens overwogen dat het daarom in het rapport van [X] onvoldoende aanknopingspunten ziet voor de juistheid van de stelling van [appellant] dat VUmc onzorgvuldig heeft gehandeld bij het aanleggen van de gipsspalk na de operatie. Voorts heeft de rechtbank overwogen (i) dat zij uit het rapport van [X] begrijpt dat na het aanbrengen van een gipsspalk de controle van circulatie, sensibiliteit en motoriek van de tenen belangrijk is en (ii) dat VUmc onbetwist heeft gesteld dat de tenen van [appellant] diverse keren zijn gecontroleerd, zodat ook met betrekking tot de controle niet kan worden geoordeeld dat sprake is van een beroepsfout van VUmc. Daarop heeft de rechtbank de vordering van [appellant] afgewezen, met veroordeling van hem in de kosten van het geding. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt [appellant] met zijn grieven op. De grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

3.4.
[appellant] heeft aangevoerd dat uit de bevindingen van behandelend specialisten en de door hem als deskundige ingeschakelde orthopedisch chirurg [Z], alsmede uit die van de door de rechtbank Alkmaar (het hof begrijpt: in het kader van een bestuursrechtelijke procedure over zijn arbeidsongeschiktheid) geraadpleegde deskundige [A], neuroloog, blijkt dat de rechtbank in het eindvonnis ten onrechte heeft aangenomen dat zijn letsel niet is ontstaan door de druk van de gipsspalk op het fibulakopje. Het hof overweegt hieromtrent als volgt.

3.5.
Hoewel in rechtsoverwegingen 2.10 en 2.11 van het eindvonnis de term fibulakopje niet is gebruikt, blijkt uit deze overwegingen (waarin aan de orde is de vraag of de oorzaak van het zenuwletsel moet worden gezocht in het onzorgvuldig aanbrengen van de gipsspalk na de operatie), bezien in het licht van het debat tussen partijen en hetgeen in het tussenvonnis is overwogen, dat de rechtbank daarbij – anders dan [appellant] kennelijk meent – het oog heeft gehad op de stelling van [appellant] dat het zenuwletsel is ontstaan doordat de na de operatie aangebrachte gipsspalk druk heeft uitgeoefend op het fibulakopje. De rechtbank heeft dit echter niet als een beroepsfout aangemerkt, maar als een complicatie die niet geldt als verwijtbaar handelen. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat het rapport van [X] onvoldoende aanknopingspunten bevat voor de stelling van [appellant] dat wèl een beroepsfout is gemaakt. Daarbij is van belang dat uit het antwoord van [X] op de hem gestelde vraag 2 blijkt dat uitval van de nervus peroneus niet alleen kan optreden als gevolg van een te strak aangelegde gipsspalk, maar ook als gevolg van een postoperatieve zwelling van het been waardoor een op zich correct aangebrachte gipsspalk toch te strak gaat zitten en voorts dat uit zijn antwoord op vraag 5 blijkt dat [X] het aannemelijk acht dat de uitval van de nervus peroneus bij [appellant] door een zodanige zwelling is veroorzaakt. Zoals de rechtbank op grond van de bevindingen van [X] heeft overwogen betekent de uitval van de nervus peroneus dus niet vanzelfsprekend dat de gipsspalk bij [appellant] onzorgvuldig is aangelegd.

3.6.
Ook de door [appellant] (in eerste aanleg) aangehaalde passages uit de verslaglegging en brieven van zijn behandelend specialisten en de (in hoger beroep) aangehaalde passages uit de rapporten van [Z] en [A] kunnen hem niet baten. Daaruit blijkt immers dat zij – evenals [X] – verband leggen tussen de na de operatie aangebrachte gipsspalk en de bij [appellant] opgetreden uitval van de nervus peroneus door druk op het fibulakopje, maar niet dat zij van oordeel zijn dat dit te wijten is aan het onzorgvuldig aanleggen van die gipsspalk. Anders gezegd: de bevindingen van de door [appellant] genoemde behandelend artsen en deskundigen laten – evenals het rapport van [X] – de reële mogelijkheid open dat het zenuwletsel van [appellant] is ontstaan door een complicatie die niet geldt als verwijtbaar handelen. Weliswaar merkt [Z] – bij de beantwoording van de haar gestelde vraag 2 – op dat [appellant] haar heeft gemeld dat bij het verwijderen van de spalk een drukplek te zien was ter hoogte van de fibulakop en dat dit lokale overdruk ten gevolge van de spalk waarschijnlijk maakt, maar dat die drukplek toen te zien viel heeft VUmc altijd betwist, blijkt niet uit de stukken en is ook overigens niet komen vast te staan. Aan het rapport van de door de rechtbank benoemde deskundige [Y] kan [appellant] evenmin steun ontlenen voor zijn stellingen. Het hof verwijst naar de desbetreffende, in hoger beroep niet bestreden, rechtsoverwegingen van de rechtbank in het tussenvonnis en (in verband met de bij grief 1 aangehaalde passage uit het rapport van [Y]) in het bijzonder naar overweging 4.7 van dat tussenvonnis.

3.7.
De omstandigheid dat de gipsspalk na de operatie is aangebracht in de operatiekamer en niet door gipsmeesters kan niet tot een ander oordeel leiden. Uit het antwoord van [Z] op de haar gestelde vraag 1 (welk antwoord onder meer inhoudt dat mag worden aangenomen dat een praktiserend (orthopedisch) chirurg met het aanleggen van gipsspalken de nodige ervaring heeft, dit met enige regelmaat doet en gedaan heeft en dit volgens de regels der kunst uitvoert) blijkt dat het aanleggen van gipsspalken niet is voorbehouden aan gipsmeesters. Voorts is niet gebleken dat bij het aanleggen van de gipsspalk bij [appellant] na de operatie geen of onvoldoende aandacht is geweest voor polstering op de risicoplekken en in bijzonder op het fibulakopje. [X] heeft in dit verband, op de hem gestelde vraag 3, overigens geantwoord dat uit het door hem bijgevoegde protocol voor het aanbrengen van een gipsspalk (zoals dat gold in januari 2004) blijkt dat eventueel vilt op het fibulakopje kan worden gelegd, dat dit niet ‘obligaat’ is en dat dit ook aanleiding kan geven tot extra druk op het fibulakopje en daarmee extra druk op de nervus peroneus, zodat (ook) met het aanbrengen van vilt op die plaats niet is uitgesloten dat zenuwuitval kan plaatsvinden.

3.8.
Uit het rapport van [Z] kan ten slotte niet worden afgeleid dat (het desbetreffende personeel van) VUmc onzorgvuldig heeft gehandeld door na te laten het gips losser te maken of te verwijderen en in plaats daarvan zijn been te verleggen en zwaardere pijnstilling te geven, toen [appellant], na de operatie en het aanleggen van de gipsspalk, op zaal klaagde over snijdende pijn in zijn been (zoals [appellant] omschrijft; in het medisch dossier staat: ‘Dhr had veel pijn’). [Z] heeft op vraag 4 geantwoord dat het te strak zitten van een gipsspalk over het algemeen is af te leiden uit lokale pijn en dat bij het vermoeden van drukplekken onder het gips en dientengevolge pijn het gips moet worden losgemaakt of verwijderd voor inspectie. Zij heeft noch op die vraag, noch bij haar antwoord op andere vragen of in andere delen van haar rapportage tot uitdrukking gebracht dat de hiervoor omschreven (door [appellant] aan haar gemelde) pijnklacht een aanwijzing was voor een drukplek onder het gips en aanleiding had moeten zijn het gips los te maken of te verwijderen. Aan [X] heeft [appellant] verteld, zo blijkt uit diens rapport onder het kopje Anamnese, dat hij na de operatie en het aanbrengen van het gips snijdende pijn had ‘aan de zijkant van het been’ en [X] heeft in zijn rapport, onder het kopje Gegevens uit de behandelende sector, melding gemaakt van de pijnklacht van [appellant] en de behandeling daarvan zoals opgenomen in het medisch dossier (‘patiënt had veel pijn, gestart met Valium om wat te ontspannen, het been werd ook recht gelegd en daarna ging het beter’). [X] heeft naar aanleiding hiervan evenmin geconcludeerd dat deze pijnklacht reden had moeten zijn voor een andere aanpak.

3.9.
[appellant] heeft verder aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat na de operatie en het aanbrengen van de gipsspalk voldoende controle is uitgeoefend op de sensibiliteit, circulatie en motoriek van de tenen. [appellant] betwist dat zijn tenen voldoende zijn gecontroleerd. Uit de rapportage van het dienstdoende personeel blijkt volgens hem dat zijn tenen na de operatie op zaal zijn gecontroleerd en dat er vervolgens geen controle meer heeft plaatsgevonden totdat de zaalarts enkele dagen daarna in het voorbijgaan aan zijn tenen voelde en [appellant] te kennen gaf dat hij dat niet kon voelen. Daarop is onmiddellijk het gips verwijderd en bleek de nervus peroneus uitval, aldus nog steeds [appellant].

3.10.
Het hof kan [appellant] in dit betoog niet volgen. In het rapport van [X], onder het kopje Anamnese, staat dat [appellant] tegen hem heeft gezegd dat (na de operatie en terugkeer op zaal) ‘iedere keer gevoeld wordt aan zijn tenen voor de controle’. VUmc heeft hierop reeds gewezen bij de akte uitlating deskundigenbericht van 11 januari 2012. [appellant] heeft nimmer de juistheid van deze passage in het rapport van [X] bestreden. In zijn ‘nadere akte uitlating n.a.v. het deskundig rapport’ van 25 januari 2012 heeft hij zelfs gesteld dat hij zijn tenen kon bewegen tot voor het moment van de uitval. De stelling van [appellant] in hoger beroep dat na de uitgevoerde controle bij zijn terugkeer op zaal geen controle meer heeft plaatsgevonden tot voornoemd moment waarop de zaalarts aan zijn tenen voelde, vindt bovendien geen steun in het medisch dossier. Zoals de rechtbank onder 2.6 van het tussenvonnis onbestreden heeft overwogen staat in dit verband in het medisch dossier bij 6 januari 2004 vermeld: ‘Mot + sens intact’. In het licht van deze feiten en omstandigheden had het op de weg van [appellant] gelegen zijn stelling dat onvoldoende is gecontroleerd op de sensibiliteit, circulatie en motoriek van de tenen (welke controle [X] van belang acht in verband met de mogelijkheid van postoperatieve zwelling en het daardoor te strak gaan zitten van de gipsspalk) nader toe te lichten. Bij gebreke van deze toelichting is deze door VUmc betwiste stelling onvoldoende onderbouwd om tot de conclusie te kunnen leiden dat VUmc onzorgvuldig heeft gehandeld door onvoldoende controle uit te oefenen.

3.11.
Volgens [appellant] heeft de rechtbank ten onrechte een deel van het deskundigenbericht van [X] niet overgenomen, te weten de conclusie – volgens [appellant] – van [X] dat (het desbetreffende personeel van) VUmc een medische fout heeft gemaakt, bestaande in het bij [X]’s antwoord op vraag 6 genoemde delay, welk delay volgens [appellant] wordt bevestigd in de rapportage van het ‘op dat moment dienstdoende medisch personeel’.

3.12.
Het antwoord van [X] op vraag 6 luidt als volgt:
‘De behandeling die op zijn plaats is bij het vaststellen van een uitval van de peroneus is het zo snel mogelijk losknippen van het verband en verwijderen danwel uitbuigen van de gipsspalk. Met name ter plaatse van het kopje van de fibula, de plaats alwaar de nervus peroneus het meest kwetsbaar is. Anamnetisch lijkt er een delay te bestaan tussen het vaststellen van de verlamming en het later weer verwijderen van de nieuw aangelegde gipsspalk. De vraag is of er een nieuwe spalk aangelegd had moeten worden. Er is wel een nieuwe spalk aangelegd, maar deze is vrij snel ook weer verwijderd.’

3.13.
Nog daargelaten dat de door [appellant] getrokken conclusie (medische fout) niet zonder meer uit deze bewoordingen volgt, geldt het volgende. [appellant] heeft gesteld dat de na de operatie aangebrachte gipsspalk is verwijderd onmiddellijk nadat hij te kennen had gegeven dat hij geen gevoel had in zijn tenen. Vast staat dat vervolgens de zenuwuitval is geconstateerd. De stellingen van [appellant] bieden dan ook geen aanwijzing voor het bestaan van enig relevant delay tussen het moment waarop hij te kennen gaf dat hij de aanraking van zijn tenen door de zaalarts niet voelde en het verwijderen van de na de operatie aangebrachte gipsspalk. Noch uit de aangehaalde passages uit het medisch dossier, noch uit de stellingen van partijen kan worden afgeleid dat na het vaststellen van de verlamming een nieuwe gipsspalk is aangelegd. Als dat al wel zou zijn gebeurd, valt, zonder nadere toelichting die ontbreekt, niet in te zien wat daarvan de relevantie is voor de vraag of er een delay is geweest, omdat de verlamming toen al was vastgesteld. [appellant] heeft voorts niet concreet aangegeven uit welke passages in het medisch dossier volgens hem zou blijken dat er daadwerkelijk op enig moment een delay is geweest. Tegen deze achtergrond is het antwoord van [X] op vraag 6 onvoldoende om daaraan de conclusie te verbinden dat (het desbetreffende personeel van) VUmc onzorgvuldig heeft gehandeld door nodeloos tijd te laten verstrijken tussen het vaststellen van de verlamming en het verwijderen van de gipsspalk.

3.14.
Hetgeen hiervoor is overwogen betekent dat de grieven, die alleen waren gericht tegen het eindvonnis, falen. Voor zover [appellant] heeft bedoeld in grief 2 bewijs aan te bieden, wordt dat aanbod door het hof gepasseerd omdat het onvoldoende duidelijk is betrokken op toereikend geconcretiseerde stellingen die, indien bewezen, tot andere oordelen aanleiding zouden geven. Het (eind)vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellant] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in hoger beroep. ECLI:NL:GHAMS:2014:31