Kifid 240124 verzekerde rbv heeft recht op derde expertise, mede omdat bij eerder onderzoek onjuist causaliteitscriterium is gehanteerd

Kifid 240124 verzekerde rbv heeft recht op derde expertise, mede omdat bij eerder onderzoek onjuist causaliteitscriterium is gehanteerd

2. Het geschil

Wat is er gebeurd?

2.1 Consument 1 heeft een rechtsbijstandverzekering bij de verzekeraar waarbij de uitvoering  van de rechtsbijstand is uitbesteed aan de uitvoerder. Op de rechtsbijstandverzekering zijn  van toepassing de voorwaarden PRB-a 2006. 

2.2 Op of omstreeks 11 mei 2009 is consument 2 als voetganger aangereden door een  automobilist (hierna: de aansprakelijke partij). De auto heeft eerst de linkerknie van  consument 2 geschampt en is vervolgens op de rechtervoet van de consument 2 tot  stilstand gekomen. De consumenten hebben de uitvoerder ingeschakeld voor het verhalen  van de (letsel)schade van consument 2. De (letsel)schade zag aanvankelijk op de linkerknie,  de rechtervoet en -enkel maar later is daar ook de rechterknie bij gekomen. De uitvoerder heeft de zaak in behandeling genomen.

2.3 In zijn brief van 30 januari 2012 heeft de verzekeraar van de aansprakelijke partij de  uitvoerder geschreven dat zijn medisch adviseur de klachten aan de linkerknie van  consument 2 niet ziet als ongevalsgevolg. Wel zou de contusie van de rechtervoet en -enkel  ongevalsgevolg kunnen zijn, waarbij geen sprake is van blijvende beperkingen of functionele  invaliditeit. De verzekeraar van de aansprakelijke partij is bereid de schade te regelen die als  gevolg van het voet- en enkelletsel is ontstaan. 

2.4 De uitvoerder heeft zijn eigen medisch adviseur gevraagd om te reageren op het medisch  advies van de verzekeraar van de aansprakelijke partij. De medisch adviseur van de  uitvoerder heeft in zijn medisch advies van 4 oktober 2012 het standpunt ingenomen dat de  artrose van de linkerknie geen ongevalsgevolg is. Wel ziet de medisch adviseur van de  uitvoerder een oorzakelijk verband tussen het ongeval en de knieklachten. De uitvoerder  gaat daarom verder met de behandeling van de zaak. 

Op een gegeven moment is tussen partijen een meningsverschil ontstaan over de  haalbaarheid van de vordering. De uitvoerder zag een redelijke kans van slagen om de  klachten aan de linkerknie van consument 2 te relateren aan het verkeersongeval maar zag  geen mogelijkheden om het causaal verband te leggen tussen de klachten aan de  rechterknie en het verkeersongeval. De consumenten deelden het standpunt van de  uitvoerder niet. Zij waren van mening dat de klachten aan beide knieën en de overige  klachten (psychisch, nek- en rugklachten) het gevolg waren van het verkeersongeval.

2.5 Partijen hebben het meningsverschil in het kader van de geschillenregeling voorgelegd aan  een scheidsrechter die op 18 maart 2014 een second opinion heeft uitgebracht.

Daarin staat voor zover relevant:

“(…)

Conclusie

Op grond van het bovenstaande concludeer ik dat ik het eens ben met het oordeel van  de behandelaar dat er gelet op de medische adviezen van [naam van de medisch  adviseur van de uitvoerder], mogelijkheden bestaan om de klachten van de linkerknie te  relateren aan het ongeval. Verzekerde kan dit thans echter nog niet (in voldoende mate)  bewijzen. Een procedure tot het verkrijgen van schadevergoeding acht ik, op basis van  de voorliggende stukken, dan ook (nog) niet zinvol. Er dient eerst nader bewijs te worden  verkregen middels een gezamenlijke expertise dan wel een voorlopig  deskundigenbericht.

Voor wat betreft de klachten aan de rechterknie en de overige klachten van verzekerde (  psychisch, nek- en rugklachten) kan ik op grond van de voorliggende stukken niet anders  dan concluderen dat uw verzekerde waarschijnlijk niet zal kunnen bewijzen dat sprake is  van een causaal verband tussen deze klachten en het ongeval.

Op dit punt bestaat dan ook geen redelijke kans van slagen om het door verzekerde  gewenste resultaat – dat is een vergoeding van door haar geleden schade vanwege  deze klachten – in of buiten rechte te bereiken. 

(…)” 

2.6 De uitvoerder heeft de behandeling van de zaak voortgezet en de consumenten, na  ontvangst van een reactie met aanvullend medisch advies van de verzekeraar van de  aansprakelijke partij, op 3 juli 2014 geschreven dat er mogelijkheden zijn om een her expertise te doen waarin opnieuw onderzoek wordt gedaan naar beide knieën en stelt voor  om dit te laten uitvoeren door een (heel) andere expert waar hij goede ervaringen mee  heeft. 

2.7 De consumenten hebben er vervolgens voor gekozen om de behandeling van de zaak in  2014 over te dragen aan een externe advocaat. 

2.8 In oktober 2020 heeft op verzoek van (de externe advocaat van) de consumenten en de  verzekeraar van de aansprakelijke partij een gezamenlijke expertise plaatsgevonden waarbij  een conceptexpertiserapport is opgesteld met voor de consumenten een negatieve  uitkomst. De consumenten hebben vervolgens gebruik gemaakt van hun blokkeringsrecht  waardoor het conceptexpertiserapport niet aan de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij  is verstrekt.

2.9 In de e-mail van de externe advocaat aan de consumenten van 3 maart 2021 staat voor  zover relevant: 

“(…)

Ik ga over tot sluiting en declaratie van deze zaak voor zover ik in dit geval al mijn  declaratie vergoed krijg dat is nog maar de vraag. Ik wens u heel veel succes toe. Ik  begrijp dat u deze zaak wenst aan te vechten bij de rechter. Ik heb u negatief advies  hiervoor gegeven wegens een onafhankelijke expertise onderzoek dat in het nadeel blijkt  te zijn van uw echtgenote.

(…)”

2.10 De consumenten hebben de uitvoerder verzocht om de zaak over te nemen van de externe  advocaat en in dit kader hebben zij het dossier aan de uitvoerder verstrekt. 

2.11 De uitvoerder heeft het gezamenlijke expertiserapport laten beoordelen door zijn medisch  adviseur. Op 30 mei 2022 heeft de medisch adviseur van de uitvoerder het standpunt  ingenomen dat hij het eens is met de conclusies van de arts die de gezamenlijke expertise  heeft uitgevoerd. In een aanvullend medisch advies van 6 juli 2022 concludeert de medisch  adviseur dat hij geen medische argumenten heeft om de eerdere expertiserapporten, de  standpunten van de eerdere medische adviseurs, of zijn standpunt te wijzigen. 

2.12 In de e-mail van de uitvoerder aan consument 1 van 25 november 2022 staat voor zover  relevant: 

“(…)

Kort gezegd komt het erop neer dat onze medisch adviseur geen nadere schade ziet. Als uw vrouw  het ongeval niet zou zijn overkomen zou zij ook, volgens onze medisch adviseur, rond haar 50e  levensjaar dusdanige knieklachten hebben gehad, dat zij zal functioneren zoals zij nu  functioneert. Dit betekent dat hooguit 5 jaar eerder de klachten een rol gaan spelen. Voor de  schaderegeling is dit relevant, omdat hiermee duidelijk is geworden dat er echt geen verdere  mogelijkheden tot schadevergoeding voor u zijn. 

(…)” 

2.13 Omdat de consumenten zich niet konden vinden in het door de uitvoerder ingenomen  standpunt, is een advocaat benaderd om als bindend adviseur in de geschillenregeling op te  treden. 

2.14 De advocaat heeft de uitvoerder in zijn e-mail van 24 februari 2023 met de consumenten in  de cc laten weten dat hij na een globale beschouwing van de stukken heeft besloten om  geen bindend advies uit te brengen omdat de aangeboden vergoeding van de uitvoerder  verre van toereikend is om het dossier, dat ruim 2200 pagina’s telt, te bestuderen, overleg  te voeren en een advies op te stellen. Daarnaast is hij van mening dat een advies van hem in  dit geval waarschijnlijk geen toegevoegde waarde heeft. Op basis van de stukken zal er  vermoedelijk geen redelijke kans zijn om het medisch causaal verband te bewijzen.

De advocaat laat de uitvoerder weten dat de consumenten naar zijn mening meer gebaat  zouden zijn bij een beoordeling van het medisch dossier en het conceptexpertiserapport  door een andere medisch adviseur. 

2.15 De consumenten hebben op 24 februari 2023 een klacht ingediend en de uitvoerder heeft  bij brief van 13 maart 2023 op de klacht gereageerd. Daarin laat de uitvoerder de  consumenten onder meer weten dat hij alles heeft gedaan waar hij op grond van de  voorwaarden toe gehouden is. De consumenten hebben geen recht (meer) op een  herbeoordeling van het medisch dossier op kosten van de uitvoerder. De uitvoerder wijst de  consumenten erop dat ze wel op eigen kosten het medisch dossier kunnen laten  beoordelen. De uitvoerder handhaaft zijn standpunt dat er geen verdere verhaalsmogelijk heden zijn en hij biedt de consumenten nogmaals aan om de geschillenregeling toe te  passen zodat zijn standpunt over de verhaalsmogelijkheden kan worden getoetst door een  bindend adviseur. 

De klacht en vordering

2.16 De consumenten kunnen zich niet vinden in het standpunt van de uitvoerder dat er geen  verdere mogelijkheden zijn voor het verhalen van de (letsel)schade naar aanleiding van het  verkeersongeval. Naar de commissie begrijpt, willen de consumenten dat de uitvoerder  alsnog rechtshulp verleent zodat de geleden en de nog te lijden (letsel)schade, een bedrag  van ongeveer € 200.000,-, kan worden verhaald op de aansprakelijke partij. Uit het  klachtformulier is op te maken dat de consumenten ook het bedrag van € 200.000,-,  verhoogd met wettelijke rente, van de uitvoerder vorderen. Ter onderbouwing van hun  vordering voeren de consumenten de volgende argumenten aan. 

2.17 De consumenten kunnen zich niet vinden in de medische adviezen en het concept expertiserapport. De medisch adviseurs hebben geen rekening gehouden met de (klachten  van) consument 2. Daarnaast hebben de consumenten ook twijfels over de onpartijdigheid  van de medisch adviseurs en expert. De verzekeraar van de aansprakelijke partij is immers  een verzekeringsreus. Bovendien is de medisch adviseur van de uitvoerder ervan uitgegaan  dat consument 2 aan haar (rug)hernia is geopereerd terwijl dit niet het geval is. 

2.18 Op verzoek van de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij hebben de consumenten hun  medisch dossier (tot 5 jaar voor het verkeersongeval) overgelegd waarin niets staat over  knie-, rug- of nekklachten. Daarmee hebben zij (voldoende) aangetoond dat consument 2  voor het verkeersongeval gezond was en geen klachten had. 

2.19 De uitvoerder heeft de vragen van de consumenten (over onder meer hoe zij het causaal  verband tussen het verkeersongeval en de knieklachten anders zouden kunnen  onderbouwen) niet beantwoord en verzoeken van hen worden niet door de uitvoerder  gehonoreerd. De consumenten vinden dat de uitvoerder hen niet serieus neemt. 

2.20 Verder stellen de consumenten dat het bedrag dat de uitvoerder wil besteden aan de  geschillenregeling niet toereikend is gelet op de omvang van het dossier.

Het verweer

2.21 De uitvoerder voert de volgende verweren. 

2.22 Er bestaat geen redelijke kans op succes (meer) om verdere schadevergoeding van de  (verzekeraar van de) aansprakelijke partij te vorderen waardoor hij de rechtshulp mocht  staken. De consumenten kunnen een beroep op de geschillenregeling doen of zelf een  medisch onderzoek (een derde expertise) laten uitvoeren op eigen kosten en als het  onderzoek in het voordeel van de consumenten is, betaalt de uitvoerder de kosten terug  aan hen. Vervolgens zal de uitvoerder beoordelen of de uitkomst van het onderzoek leidt  tot een redelijke kans van slagen voor het verhalen van verdere (letsel)schade. 

2.23 Aanvullend op het verweerschrift heeft de uitvoerder een aanvullend medisch advies, met  datum 17 april 2023, toegevoegd waarin de medisch adviseur van de uitvoerder heeft  verklaard dat hij verkeerdelijk ervan uit is gegaan dat consument 2 aan haar (nek)hernia is  geopereerd. Uit het medisch dossier blijkt dat een operatie is voorgesteld maar niet dat deze  heeft plaatsgevonden. Volgens de medisch adviseur is deze onjuiste aanname niet relevant  voor de verdere beoordeling van het medisch causaal verband tussen het ontstaan van de  rugklachten en het verkeersongeval. 

2.24 De uitvoerder betreurt het dat de consumenten het gevoel hebben dat zij niet door hem  serieus worden genomen. Hij heeft zijn uiterste best gedaan om de consumenten van  goede rechtshulp te voorzien maar moet zich baseren op de medische adviezen. Het is de  uitvoerder dan ook niet duidelijk welke vragen hij niet heeft beantwoord. De uitvoerder is  van mening dat hij alles heeft gedaan waartoe hij op grond van de voorwaarden gehouden  is. Dat de (letsel)schade volgens de uitvoerder niet met een redelijke kans op succes te  verhalen is op de (verzekeraar van de) aansprakelijke partij, maakt niet dat de uitvoerder  daarvoor aansprakelijk is. De uitvoerder wijst dan ook alle aansprakelijkheid voor gestelde  schade van de consumenten af. 

3. De beoordeling

3.1 De commissie moet beoordelen of de uitvoerder is tekortgeschoten in de uitvoering van zijn  verplichtingen bij de rechtshulpverlening en, indien dit het geval is, of de uitvoerder  gehouden is om de zaak verder te behandelen respectievelijk de geclaimde schade te  vergoeden.

3.2 De commissie stelt voorop dat het de uitvoerder vrij staat om bij de behandeling van een  aan hem voorgelegd geschil tot het oordeel te komen dat er onvoldoende mogelijkheden  zijn om het door de verzekerde beoogde resultaat met redelijke kans van slagen te bereiken.  Dit volgt uit artikel 3.1 lid 2 van de voorwaarden.

Indien een verzekerde het oneens is met het standpunt van de uitvoerder dat het beoogde  resultaat niet met een redelijke slagingskans te behalen is, heeft hij de mogelijkheid gebruik  te maken van de geschillenregeling, zoals verwoord in artikel 7.2 van de voorwaarden. Het  meningsverschil kan dan ter beoordeling worden voorgelegd aan een bindend adviseur. Het  oordeel van de bindend adviseur is voor beide partijen bindend. 

3.3 In dit geval heeft de uitvoerder de consumenten aangeboden om de geschillenregeling toe  te passen en in dat kader is een advocaat benaderd. De advocaat heeft echter geweigerd  om een bindend advies uit te brengen. De consumenten kunnen dus nog steeds gebruik  maken van de geschillenregeling.

3.4 Volgens de uitvoerder kunnen de consumenten verder op eigen kosten een medisch  onderzoek laten uitvoeren en hij heeft aangeboden om de kosten aan de consumenten  terug te betalen als het medisch onderzoek in het voordeel van hen is. Maar de uitvoerder  heeft niet (nader) onderbouwd - en het is de commissie ook uit het dossier niet gebleken - dat de consumenten de kosten van het medisch onderzoek zelf moeten dragen. 

3.5 Verder is het de commissie gebleken dat in de diverse medische adviezen en het  conceptexpertiserapport niet de causaliteitsmaatstaf is gehanteerd die geldt voor het  verhalen van (letsel)schade op grond van artikel 6:162 Burgerlijk Wetboek (BW) en artikel  185 Wegenverkeerswet 1994. Er wordt veelal uitgegaan van een beperktere causaliteits maatstaf die doorgaans geldt op een ongevallenverzekering, te weten “klachten die een  rechtstreeks en uitsluitend gevolg van het verkeersongeval zijn”. Weliswaar hadden de  consumenten ook een ongevallenverzekering maar het verzoek om rechtshulp, dat in deze  klacht aan de orde is, ziet op het verhalen van (letsel)schade op de (verzekeraar van de)  aansprakelijke partij. Het hanteren van de juiste causaliteitsmaatstaf is juist van belang voor  de haalbaarheid van een vordering.

3.6 Gelet op de omstandigheden die zich in deze zaak voordoen, is de commissie van oordeel  dat de consumenten de uitvoerder kunnen verzoeken om een medisch onderzoek (een  derde expertise) op kosten van de uitvoerder te laten verrichten waarbij wordt uitgegaan  van de causaliteitsmaatstaf die geldt voor het verhalen van (letsel)schade, zie overweging  3.5. Indien de uitkomst van het medisch onderzoek de uitvoerder aanleiding geeft om de  rechtsbijstand te staken wegens het ontbreken van een redelijke kans op succes om het  door de consumenten gewenste resultaat te behalen, kunnen de consumenten gebruik  maken van de geschillenregeling indien zij dat op prijs stellen. Wat betreft het bedrag dat de  uitvoerder wil besteden aan de geschillenregeling, is uit de reactie van de uitvoerder van 13  maart 2023 op de klacht van de consumenten op te maken dat hij wel bereid is om het  gesprek met een bindend adviseur aan te gaan over een bedrag dat wel toereikend is. De  commissie merkt hierbij op dat bij de beoordeling of een vergoeding van een bindend  adviseur al dan niet toereikend is de aard van het onderliggende geschil en de omvang van  het dossier moeten worden meegenomen.

7/11

3.7 Voor zover de consumenten een schadevergoeding van de uitvoerder vorderen, hebben zij  dit niet nader feitelijk onderbouwd. De commissie ziet daarom geen grond voor toewijzing  van schadevergoeding. Wat partijen verder nog hebben gesteld, kan niet tot een andere  beslissing leiden en zal onbesproken blijven. 

Ambtshalve toetsing

3.8 Voor de beoordeling van de klacht zijn de artikelen 3.1 lid 2 en 7.2 van de voorwaarden van  belang. Deze bedingen zijn door de commissie getoetst aan het Europese en Nederlandse  (consumenten)recht waarvoor ambtshalve toetsing geldt en de commissie acht de bedingen niet in strijd met deze regelgeving.

4. De beslissing

De commissie beslist dat de consumenten, binnen vier weken na de dag waarop een  afschrift van deze uitspraak aan partijen is verstuurd, aan de uitvoerder kenbaar moeten  maken of zij een medisch onderzoek op kosten van de uitvoerder wensen, zoals verwoord  in rechtsoverweging 3.6. Afhankelijk van de uitkomst van het medisch onderzoek kan aan de  hand van de geldende voorwaarden worden bepaald of de consumenten recht hebben op  verdere rechtshulp van de uitvoerder dan wel op toepassing van de geschillenregeling. Het  meer of anders gevorderde wijst de commissie af. Kifid 2024-0074