Rb Midden-NL 241214 causaal verband tussen klachten/beperkingen en ongeval; oordeel over rol csqn-verband bij omvang schade
- Meer over dit onderwerp:
Rb Midden-NL 241214 whiplash; causaal verband tussen klachten/beperkingen en ongeval; oordeel over rol csqn-verband bij omvang schade;
- voor toekomstige schade dient behandeling in klinische setting te worden ondergaan;
- kosten gevorderd en toegewezen 22 x € 265,00 + 6% + 21% , totaal € 7.477,56 plus griffierecht
2. De feiten
2.1.
Op 31 januari 2004 is X betrokken geraakt bij een aanrijding, waarbij X stilstaand in zijn auto door een verzekerde van Helvetia van achteren is aangereden.
2.2.
Helvetia heeft aansprakelijkheid voor de gevolgen van het ongeval erkend.
2.3.
In het kader van de schadeafwikkeling heeft in gezamenlijk overleg een neurologisch, een psychiatrisch en een neuropsychologisch onderzoek plaatsgevonden.
2.4.
De neurologische expertise is verricht door dr. H.J.J.A. Bernsen, als neuroloog verbonden aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Het rapport van 1 maart 2013 van Bernsen heeft, voor zover hier van belang, de volgenele inhoud:
"V Beschouwing
Gezien het ongevalmechanisme heeft betrokkene een acceleratie-deceleratie trauma van de cervicale wervelkolom ondergaan door het ongeval van 31-01-2004. Betrokkene geeft aan een zeer kortdurende amnesie voor het ongeval te hebben, hij kan zich geen schedeltrauma herinneren. Het is wat dit betreft dan ook zeer de vraag of er sprake is geweest van een licht traumatisch hoofd/hersenletsel.
Na het ongeval ontstonden er direct aansluitend maar ook in een later stadium een groot aantal medisch gedocumenteerde klachten bij betrokkene, onder andere nekpijnklachten. maar ook pijnklachten die uitstraalden vanuit de nek naar de rug, beiderzijds in de armen en daarnaast cognitieve klachten, verschijnselen van mentale vermoeidheid en oorsuizen beiderzijds naast psychiatrische problematiek.
Hierover wordt uitvoerig gerapporteerd in de aanvullende correspondentie en verschillende diagnosen zijn gesteld. Onder andere wordt gesproken over een postwhiplash syndroom (neuroloog), maar eveneens een depressieve stoornis, een somatiforme stoornis, obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornissen, nagebootste stoornis en persoonlijkheidsverandering, waarbij een aantal persoonlijkheidsstoornisseu worden genoemd.
Uit de anamnese van betrokkene is verder af te leiden dat hij na het ongeval toenemend hulpbehoevend werd en na verloop van een aantal maanden incontinentie verschijnselen ging vertonen. Voor dit laatste verschijnsel wordt in de behandelende sector maar ook bij het huidige onderzoek geen neurologische verklaring gevonden. Met name zijn er geen aanwijzingen voor conus of cauda problematiek. Overigens worden bij het huidige neurologisch onderzoek maar eveneens bij het neurologisch onderzoek in de behandelende sector in het geheel geen neurologisch afwijkende bevindingen gedaan ter verklaring voor de grote hoeveelheid klachten, die betrokkene heeft ontwikkeld. Met name zijn er geen aanwijzingen voor een cervicale myelopathie, cervicaal radiculair syndroom, plexus brachialis letsel of perifeer zenuwletsel ter verklaring van het voortduren van de nekklachten van betrokkene. MRI van de CWK toont in overeenstemming hiermee eveneens geen aanwijzingen voor myelum of radiculaire problematiek.
Tevens is er geen sprake van een zodanig emstig hoofd/hersenletsel als er al überhaupt sprake is geweest van een schedeltrauma, dat hierdoor de grote hoeveelheid klachten van betrokkene kunnen worden verklaard. De cognitieve klachten van betrokkene zullen in ieder geval nader neuropsychologisch worden geanalyseerd. Uit de anamnese van betrokkene en de gegevens van de huisarts is voorts af te leiden dat betrokkene na het ongeval ondanks zijn klachten nog enige tijd heeft gewerkt maar al dan niet door incontinentie of verandering van de werkbelasting het werk heeft moeten opgeven. De bedrijfsarts vond het wat dit betreft niet aannemelijk dat er een relatie bestaat tussen het auto-ongeval en de door betrokkene aangegeven klachten en meent dat andere factoren een rol spelen. Tevens bestond de indruk dat er sprake was van aggravatie van klachten, waarbij de werkgever de klachten van betrokkene emstig in twijfel trok. Daarentegen stelt de behandelend psychiater Gülsacan in de verklaring van 11-03-2008 dat betrokkene obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornissen heeft en niet in staat is om vanuit neurologische, urologische. seksuologische en psychiatrische gronden te werken. Een dergelijke verklaring is bedenkelijk in het kader van de richtlijnen van de KNMG, waarin wordt gesteld dat de behandelende artsen geen verklaringen moeten afgeven. Het wordt in ieder geval wel duidelijk uit de correspondentie van de huisarts en psycholoog/psychiater dat betrokkene in toenemende mate in psychosociale problemen komt, hetgeen uiteindelijk in een echtscheiding resulteert. De vraag is of deze problematiek niet verantwoordelijk is voor het persisteren van de klachten van betrokkene.
Daarbij moet worden opgemerkt dat er in het verleden kennelijk sprake is geweest van onverklaarbare bewegingsstoornissen van de benen in 1987 en hyperventilatie volgens het huisartsenjournaal (volgens betrokkene onjuist). Dit kan erop wijzen dat er bij betrokkene in de voorgeschiedenis eveneens onbegrepen klachten en spanningen hebben gespeeld. Naast bovenstaande zijn als andere pijnklachten onderhoudende factoren tandenknarsen en snurken te noemen.
In het kader van de verdere analyse van de psychiatrische problematiek zal betrokkene psychiatrisch nader worden onderzocht. Vooralsnog kan er geen neurologische diagnose ter verklaring van de grote hoeveelheid
klachten van betrokkene worden gegeven.
Diagnose:
• Vooralsnog kan er geen neurologische diagnose ter verklaring van de grote hoeveelheid klachten van betrokkene worden gegeven.
(...)
VI Beantwoording van uw vragen:
I. De situatie met ongeval
(...)
Medische gegevens
b. Wilt u op basis van het medisch dossier van cliënt een beschrijving geven van:
- de medische voorgeschiedenis van cliënt op uw vakgebied;
- de medische behandeling van het letsel van cliënt en het resultaat daarvan.
Antwoord:
De medische voorgeschiedenis van betrokkene op mijn vakgebied is voor zover mij bekend blanco. De behandeling van de letsels van betrokkene en de resultaten daarvan zijn besproken in hoofdstuk I en hoofdstuk III.
(...)
Consistentie
d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van cliënt zelf. de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
e. Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven wat de reactie was van cliënt op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt?
Antwoord:
d. De informatie zoals door betrokkene medegedeeld, is in grote lijnen in overeenstemming met de gegevens uit de medische correspondentie. Zowel bij het huidige neurologisch onderzoek, maar ook bij het neurologisch
onderzoek in de behandelende sector worden geen neurologische afwijkingen vastgesteld.
e. N.v.t.
Diagnose
f Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?
Antwoord:
Vooralsnog kan er geen neurologische diagnose ter verklaring van de grote hoeveelheid klachten van betrokkene worden gegeven. Zie hiervoor en voor de differentiaal diagnostische overwegingen hoofdstuk V.
Beperkingen:
g. Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn huidige toestand, ongeacht of de beperkingen voorvloeien uit het ongeval? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten t.b.v. een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?
Antwoord:
Vooralsnog kunnen bij betrokkene geen neurologische beperkingen worden vastgesteld, daar er geen aanwijzingen zijn voor afwijkingen bij het huidige neurologisch onderzoek. Mogelijkerwijs kan deze vraag nog worden aangevuld op basis van de gegevens van het neuropsychologisch onderzoek. Zie hiervoor eveneens de beschouwing in hoofdstuk V.
Beperkingen
Medische eindsituatie
h. Acht u de huidige toestand van cliënt zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of vetwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op
uw vakgebeid geconstateerde letsel?
i. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?
j. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate die verbetering dan wel verslechtering verwacht?
k. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag Ig)?
Antwoord:
h. Ik verwacht geen wezenlijke verbeteringen of verslechteringen meer in de huidige neurologische toestand van betrokkene.
j. N.v.t.
j. N.v.t.
k.N.v.t.
2. Situatie zonder ongeval
Klachten, afwijktngen en beperkingen voor het ongeval
a. Bestonden voor het ongeval bij cliënt reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die cliënt thans nog steeds heeft?
b. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien?
Antwoord:
a. Er bestonden voor het ongeval bij betrokkene geen klachten of afwijkingen op mijn vakgebied die betrokkene thans nog heeft.
b. N.v.t.
Klachten, afwijkingen en beperkingen zonder ongeval
c. Zijn er op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval cliënt niet was overkomen?
d. Zo ja (dus zonder ongeval ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?
e. Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?
Antwoord:
c. Er zijn op mijn vakgebied geen klachten of afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan als betrokkene het ongeval niet was overkomen
d. N.v.t.
e. N.v.t.
3. Overig
a. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?
Antwoord:
Ik heb geen verdere opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak, behoudens hetgeen in hoofdstuk V is gesteld.
4. Functionele invaliditeit
Is er als gevolg van de door u, op uw vakgebied vastgestelde ongevalgevolgen een meetbare blijvende functionele invaliditeit ontstaan en zo ja, welke is het percentage van deze blijvende functionele invaliditeit, uitgaande van de situatie voor het ongeval en afgaande op uw huidige bevindingen en de invaliditeit van een geheel gezond mens stellende op 0? Wilt u zich bij de beantwoording van deze vraag baseren op de normen aangegeven in de AMA 6e druk en richtlijnen NVVN?
Antwoord:
Afgezien van de eventuele resultaten van neuropsychologisch onderzoek kan er vooralsnog geen percentage neurologische functiestoornis worden toegekend, aangezien er geen aanwijzingen zijn voor neurologische afwijkingen of functiestoornissen bij betrokkene ter verklaring van zijn klachten.
(...)"
2.5.
De psychiatrische expertise is verricht door dr. J.L.M. Schoutrop, als psychiater verbonden aan het Medisch Expertisecentrum Dekkerswald in Groesbeek. Het rapport van 30 september 2013 van Schoutrop heeft, voor zover hier van belang, de volgende inhoud:
"(...)
Overwegingen en conclusies
(...)
Op grond van de informatie uit het medisch dossier, de anamnese van betrokkene en het psychiatrisch onderzoek kom ik tot de conclusie dat er sprake is van een somatisatie stoornis (DSM IV: 300.81). Voor het stellen van deze diagnose gelden (zeer verkort weergegeven) de volgende criteria:
- Er is sprake van somatische klachten op verschillende gebieden (pijnklachten. gastro-intestinale klachten, seksuele klacht, pseudoneurologische klachten). De aard en omvang van deze klachten worden in de criteria omschreven.
- Er kan een somatische oorzaak zijn van de klachten, maar de lichamelijke klachten of de hieruit volgende sociale of beroepsmatige beperkingen zijn ernstiger dan verwacht zou worden op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek.
- Er is bij betrokkene (op grond van de anamnese en het psychiatrisch onderzoek) geen reden om aan te nemen dat er sprake is van een nagebootste stoornis of simulatie.
(...)
De somatisatie stoornis is niet direct in aansluiting op het ongeval ontstaan.
In eerste instantie was er vooral sprake van pijnklachten. die zeer waarschijnlijk van tendomyogene oorsprong waren. Pas in het najaar van 2004 (zie de informatie in het mij ter beschikking staande medisch dossier) worden er ook andere klachten genoemd. Het ontstaan van deze klachten lijkt samen te hangen met het feit dat betrokkene zich onder druk gezet voelt om zijn werk te hervatten en door het ontstaan van problemen in zijn privéleven.
Er is een proces ontstaan waarbij betrokkene gefixeerd geraakt is op zijn lichamelijke klachten. Somatisatie (het vertalen van spanningen in lichamelijke klachten), attributie (het toeschrijven van lichamelijke klachten aan het ongeval) en de persoonlijkheidskenmerken (waarbij vooral sprake was van passieve copingstrategieën) hebben geleid tot een vicieuze cirkel. Toenemende spanningen hebben geleid tot meer lichamelijke klachten, waardoor de situatie van betrokkene is verslechterd en er toenemende spanningen optraden.
In het dossier, kom ik de diagnose pijnstoornis tegen. In het kader van de differentiaaldiagnostiek moet hier uiteraard ook aan gedacht worden. Ik vind echter dat deze diagnose geen recht doet aan een zeer groot aantal klachten van betrokkene, waarbij naast de pijnklachten ook andere somatische en psychische klachten op andere gebieden bestaan.
Differentiaaldlagnostisch kan er op mijn vakgebied eveneens gedacht worden aan een depressieve stoornis. Gezien het zo sterk op de voorgrond staan van de lichamelijke klachten en de daaraan verbonden beperkingen, acht ik dit onwaarschijnlijk. Daarnaast zijn er onvoldoende symptomen van een depressieve stoornis. Het feit dat betrokkene al jaren een antidepressivum gebruikte, vind ik geen sterk argument voor het bestaan van een depressieve stoornis. Het is de vraag of hij terecht antidepressieve medicatie gebruikt. Het uitblijven van verbetering zou volgens mij hebben moeten leiden tot het evalueren van de medicatie en een behandeling conform de bestaande richtlijnen.
In het verleden is gesproken over psychotische verschijnselen. Deze heb ik tijdens mijn ontmoeting met betrokkene niet kunnen vaststellen. Ik zie dan ook geen argumenten om de diagnose psychose te stellen.
Betrokkene heeft geen symptomen die wijzen op het bestaan van een posttraumatische stressstoornis.
Ook dienen bij de differenttaaldiagnostische overwegingen de diagnoses nagebootste stoornis en simulatie te worden overwogen. In beide gevallen is er sprake van een stoornis waarbij symptomen worden voorgewend. In het geval van een nagebootste stoornis is het doel de ziekterol te verkrijgen, bij simulatie is de drijfveer extern gelegen: het vermijden van werk, het verkrijgen van een uitkering. Belangrijk is dat bij een nagebootste stoornis of simulatie sprake moet zijn van het bewust voorwenden van klachten en beperkingen Met andere woorden: de betrokken patiënt is zich bewust van het feit dat hij klachten en beperkingen ten onrechte aangeeft, dat hij bedrog pleegt.
Het verhaal van betrokkene is in de loop der jaren consistent. Zoals blijkt uit het medisch dossier, heeft de ziektegeschiedenis een duidelijk en consistent verloop gehad. In het gesprek met mij spreekt betrokkene zichzelf niet tegen, hij maakt (voor zover te beoordelen) een eerlijke indruk.
Op grond van deze overwegingen is er volgens mij hoogst waarschijnlijk geen sprake van een nagebootste stoornis of simulatie.
Betrokkene heeft voor het ongeval sociaal en maatschappelijk goed gefunctioneerd. Hij was een harde werker, had aandacht voor zijn gezin en had sociale contacten. Op grond daarvan kan het bestaan van een persoonlijkheidsstoornis in de betekenis van de DSM-IV worden uitgesloten.
Beantwoording van de vraagstelling
1. De situatie met ongeval
(...)
Medische gegevens
b. Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van:
- de medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;
- de medische behandeling van het letsel van de onderzochte en het resultaat daarvan.
Antwoord:
Voorafgaande aan het ongeval in februari 2004 heeft betrokkene voor zover na te gaan nooit klachten of afwijkingen op mijn vakgebied gehad.
Om niet onnodig in herhaling te vervallen, verwijs ik voor de verdere beantwoording van deze vraag naar het gedeelte Overwegingen en conclusies. Daarin wordt een uitgebreid overzicht gegeven van de behandelingen op mijn vakgebied tot aan het ongeval in februari 2004.
Het is wel duidelijk dat er erg weinig verslaglegging is over de behandeling van betrokkene op mijn vakgebied, terwijl hij toch langdurig begeleid/behandeld is door verschillende instellingen.
Uit de kopie van het journaal van de huisarts blijkt dat deze de laatste jaren niet of nauwelijks is geïnformeerd over de psychiatrische behandeling van betrokkene. Er lijkt sprake te zijn van een weinig actieve benadering van de problematiek van betrokkene, waarbij niet regelmatig wordt geëvalueerd of het beleid wordt bijgesteld.
(...)
Consistentie
d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
Antwoord:
Zoals aangegeven kon betrokkene mij slechts summier informeren over de gebeurtenissen na het ongeval in 2004, met name ten aanzien van de verrichte onderzoeken en behandelingen. Voor zover hij informatie kon geven, kwam deze infonnatie in grote lijnen overeen niet de informatie in het medisch dossier.
Mijn eigen onderzoek bij betrokkene was overwegend consistent met de informatie die in het medisch dossier vermeld staat. Voor een verdere toelichting op dit punt, verwijs ik naar het gedeelte Overwegingen en conclusies.
(...)
Diagnose
f Wat Is de diagnose op uw vakgebied? Wilt U daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?
Antwoord:
Er is sprake van een somatisatie stoornis, die na oktober/november 2004 (dat wil zeggen enige maanden na het ongeval) is ontstaan. Met betrekking tot het ontstaan hiervan verwijs ik naar het gedeelte Overwegingen en conclusies. Mijns inziens dient de somatisatie stoornis te worden beschouwd als een gevolg van het ongeval.
Door het ongeval zijn er pijnklachten ontstaan en ontstonden er problemen in hetleven van betrokkene (problemen op zijn werk, problemen in de thuissituatie), wat de somatisatie stoornis heeft geluxeerd.
Ik heb geen persoonlijkheidsstoornis in de zin van DSM-IV kunnen vaststellen.
Dit laat onverlet dat een aantal persoonlijkheidskenmerken van betrokkene (zijn passieve coping strategie en mogelijk ook zijn culturele achtergrond) een rol hebben gespeeld bij het ontstaan en in stand houden van de psychiatrische problematiek.
As I 300.81 Somatisatie stoornis
As II V 71.09 Geen persoonlijkheidsstoornis in de betekenis van de DSM-IV
As III Zeer veel somatische klachten, waarvoor echter in het overgrote deel geen organisch substraat is aan te tonen
As IV Psychosociale stress factoren:
- problemen binnen de primaire steungroep (echtscheiding, slechte relatie met ex-echtgenote, vervreemding van kinderen)
- problemen gebonden aan de sociale omgeving (vrijwel geen sociaal netwerk; geïsoleerd bestaan)
- werkproblemen (geen baan of zinvolle daginvulling)
As V GAF: 45 Ernstige beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren
Er zijn veel differentiaaldiagnostische overwegingen. Deze heb ik opgenomen in het gedeelte Overwegingen en conclusies.
Beperkingen
g. Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij de onderzochte in zijn huidige toestand, ongeacht of de beperkingen voortvloeien uit het ongeval? Wilt u deze beperkingen zo uitgebreid mogelijk beschrijven, op semi-kwantitatieve wijze weergeven en zo nodig toelichten ten behoeve van een eventueel in te schakelen arbeidsdeskundige?
Antwoord:
Om de beperkingen enigszins systematisch in kaart te brengen maak ik gebruik van een schema, dat gedeeltelijk is overgenomen uit de AMA Guide, 5th edition (AMA-V).
De beperkingen komen naar voren tijdens de anamnese, het psychiatrisch onderzoek, en worden ook in het medisch dossier uitvoerig beschreven.
Activiteiten m.b.t. dagelijks leven (ADL)
Betrokkene heeft hulp nodig bij zijn zelfverzorging. Het kost hem zeer veel moeite om zichzelf aan te kleden en te douchen, hij wordt daarbij geholpen door zijn dochter. Voor de meeste ADL activiteiten is hij aangewezen op de hulp van anderen. Betrokkene brengt een groot deel van de dag rustend door, omdat hij vermoeid is en weinig energie heeft.
Hij heeft geen zinvolle daginvulling buiten het bezoek aan de dagopvang en de dagbesteding. Betrokkene heeft geen hobby's, is geen lid van verenigingen en is niet actief bezig met zijn geloof. Betrokkene kan niet zelfstandig zijn huishouden doen. Hij kan niet koken, is niet in staat om zelfstandig boodschappen doen of zijn huis schoon te houden. Taken worden overgenomen door zijn dochter die bij hem woont, zijn ouders of de hulp in de huishouding die hij heeft.
Er zijn beperkingen met betrekking tot de mobiliteit. Betrokkene loopt moeizaam, hij gebruikt een kruk. Hij rijdt zelf geen auto.
Conclusie: er is sprake van duidelijke beperkingen (klasse 4)
Sociaal functioneren
Betrokkene heeft een zeer beperkt sociaal netwerk. Betrokkene heeft contact met zijn dochter, zijn ouders en een aantal hulpverleners. Hij heeft vrijwel geen vrienden of kennissen. Hij onderneemt geen initiatieven naar anderen. Uit het psychiatrische onderzoek blijkt dat hij nauwelijks in staat is om zich te interesseren voor wat anderen bezighoudt, hij is volledig gefixeerd op zijn eigen klachten en de door hem ervaren beperkingen.
Conclusie: er is sprake van matige beperkingen (klasse 3)
Concentratie, vermogen om activiteiten volle houden. snelheid
Betrokkene heeft weinig energie, Er is sprake van een slechte belastbaarheid en een kleine spanningsboog. Hij is niet geïnteresseerd in activiteiten waar hij langdurig mee bezig moet zijn. Bij druk of stress nemen zijn lichamelijke klachten fors toe en staakt hij de activiteit waar hij mee bezig is.
Conclusie: er is sprake van ernstige beperkingen (klasse 4)
Vermogen om te functioneren in complexe situaties, werk of daarmee vergelijkbare activiteiten
Betrokkene kan niet functioneren in situaties waarin meerdere personen aanwezig zijn. Hij vermijdt deze situaties.
Conclusie: er is sprake van ernstige beperkingen (klasse 4)
Medische eindsituatie
h. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling vall de blijvende gevolgen van het ongeval mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het
op uw vakgebied geconstateerde letsel?
Antwoord:
Op dit ogenblik zie ik weinig perspectief op verandering. Als het niet mogelijk is om betrokkene in een klinische setting te behandelen waarbij het accent zal moeten liggen op activerende revalidatie, verwacht ik niet dat er veel zal veranderen.
(...)
2. De situatie zonder ongeval
Klachten, afwijkingen en beperkingen voor ongeval
a. Bestonden voor het ongeval bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?
Antwoord:
Voor het ongeval had betrokkene geen krachten of afwijkingen op mijn vakgebied.
(...)
Klachten, afwijkingen en beperkingen zonder ongeval
c. Zijn er op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het ongeval de onderzochte niet was overkomen?
Antwoord:
Ik heb geen aanwijzingen dat betrokkene klachten op mijn vakgebied zou hebben ontwikkeld, indien het ongeval niet had plaatsgevonden. Voor een verdere toelichting verwijs ik naar de eerste alinea van het gedeelte Overwegingen en conclusies.
(...)
3.Overig
Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?
Antwoord:
Ik heb niet de indruk dat van de huidige behandeling op mijn vakgebied mag worden verwacht dat de psychiatrische problemen zullen verbeteren, Op het ogenblik bestaat de behandeling vooral uit gesprekken, medicatie en een vorm van dagbesteding. Er is sprake van een status quo, die gehandhaafd kan blijven zolang zijn dochter en ouders voor hem blijven zorgen.
Ik heb begrepen dat in het verleden met betrokkene gesproken is over een klinische behandeling in verband met zijn klachten, maar dat hij dat heeft afgewezen. Ik weet niet welke overwegingen daarbij een rol hebben gespeeld, maar ik kan me voorstellen dat daarbij culturele factoren een rol hebben gespeeld (onbekendheid en weerstand ten aanzien van psychiatrische behandeling).
Gezien de ernst van de problematiek denk ik niet dat een ambulante behandeling van zijn klachten mogelijk is. Een verwijzing naar een Centrum voor onbegrepen Lichamelijke Klachten zoals bijvoorbeeld de Eikenboom, zie ik als enige mogelijkheid om tot een behandeling van de problematiek te kunnen komen.
4. Functionele invaliditeit
Is er als gevolg van de door u op uw vakgebied, vastgestelde ongevalsgevolgen een meetbare blijvende functionele invaliditeit omstaan en zo ja, welke is het percentage van deze blijvende functionele invaliditeit, uitgaande van de situatie voor het ongeval en afgaande op uw huidige bevindingen en de invaliditeit van een geheel gezond mens stellende op 0?
Wilt u zich bij de beantwoording van deze vraag baseren op de normen aangegeven in de AMA 6e druk en eventuele richtlijnen van uw beroepsvereniging?
Antwoord:
In de AMA-VI word, in hoofdstuk 14 voor de meeste psychiatrische aandoeningen de mogelijkheid gegeven een percentage blijvend functieverlies te berekenen.
Hierbij wordt expliciet aangegeven dat de beschreven systematiek alleen van toepassing is voor psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen (inclusief PTSS) en de aanpassingsstoornis. De systematiek is niet van toepassing voor andere psychiatrische stoornissen, die in de AMA-VI expliciet worden genoemd.
Bij de aandoeningen waarvoor geen percentage blijvend functieverlies mag worden vastgesteld. behoort ook de gehele groep van somatoforme stoornissen.
Dit betekent dat het in deze casus niet mogelijk is een percentage functieverlies aan te geven.
Voor aandoeningen waarop AMA-VI geen betrekking heeft. adviseren de NVvP en de NVMSR gebruik te blijven maken van de systematiek van de AMA-V.
In de systematiek van de AMA-V is het niet mogelijk om een percentage functieverlies aan te geven bij psychiatrische stoornissen. In dergelijke gevallen dient de onderzoeker zich conform de richtlijnen te beperken tot het inschatten van functieverlies op het gebied van activiteiten van het dagelijks leven, concentratie. sociaal functioneren en algemene adaptatie. met behulp van een vijfpuntsschaal.
Vervolgens kunnen de civiele partijen op basis hiervan een percentage uitonderhandelen of de rechter vragen een uitspraak hierover te doen. Zie ook mijn antwoord op vraag Ig.
(...) "
2.6.
De neuropsychologische expertise is verricht door mw. drs. M.A.O. de Bijl, als klinisch neuropsycholoog en klinisch psycholoog verbonden aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. Het rapport van 9 maart 2014 van Bijl heeft, voor zover hier van belang, de volgende inhoud:
"(...)
5. Samenvuttlug en conclusie,
De heer X is een momenteel 45-jarige man, die betrokken was bij een verkeersongeval op 31-01-2004, waarbij hij van achteren werd aangereden. Aanvankelijk kreeg hij nek- en rugklachten en na enkele maanden ontstonden er psychische klachten en viel patiënt uit voor zijn werk. Aanvankelijk waren er alleen wat locale nekpijnklachten. Neurologisch waren er geen andere bijzonderheden. Na herintegratie op het werk kreeg hij opnieuw flinke pijnklachten. Hij slaapt slecht, heeft moeite met concentreren. Vanuit de behandelende sector wordt gesproken orer een post whiplash syndroom.
Fysiotherapeutische behandeling leidde niet tot verbetering in zijn pijnklachten. In de loop der tijd werd hij behandeld door psychologen en psychiaters, waaronder in het centrum voor psychosomatiek en bij stichting Illuminatus voor Transculturele psychiatrie. In de loop der tijd worden door verschillende behandelaars diagnoses gesteld volgens DSM-IV classificatie, waaronder een depressieve stoornis en een nagebootste stoornis, waarbij aangegeven wordt dat er sprake is van somatische factoren die mede een rol spelen, waaronder een post whiplash syndroom en ook stressfactoren. waaronder een persoonlijk en sociaal isolement, een dreigende echtscheiding, niet meer kunnen werken en financiële problemen. Ook wordt gesproken over persoonlijkheidsproblematiek. Dr. Schoutrop, psychiater, concludeert in zijn rapportage van de psychiatrische expertise d.d. 30-09-2013 na uitgebreide differentiaal diagnostische overwegingen dat er sprake is van een somatisatiestoornis.
Bij het huidige anamnesegesprek en het neuropsychologisch onderzoek zien we een man die aanvankelijk op een normale spreektoon, met een normaal volume en in vloeiend Nederlands spreekt, maar vanaf het moment dat hij de spreekkamer binnenkomt, spreekt hij traag, monotoon en zacht, vraagt voortdurend om herhaling, denkt lang na, reageert niet rechtstreeks op vragen van de onderzoeker, maar vertelt zijn eigen verhaal en komt steeds terug op zijn lichamelijke klachten.
Het anamnesegesprek verloopt zeer moeizaam, betrokkene kan weinig concrete informatie verstrekken. Wanneer de onderzoeker informatie aanhaalt vanuit de informatie uit de behandelende sector, herkent hij dat meestal wel en beaamt het. Hij vertoonde veel (...) pijngedrag. Bij het neuropsychologisch onderzoek decompenseerde hij verder. Geen enkele van de aan hem gevraagde opdrachten kon hij uitvoeren. Het neuropsychologisch onderzoek werd voortijdig afgebroken. De prestaties tot op dat moment waren zodanig afwijkend dat ze als niet valide moeten worden beschouwd. Gezien zijn wijze van presentatie, in combinatie met de aard van het letsel, zijn er geen aanwijzingen dat er hier sprake is van primair cerebraal bepaalde cognitieve functiestoornissen, maar dat deze cognitieve klachten gezien moeten worden als secundair bij de psychiatrische stoornis die is ontstaan na het ongeval.
Beantwoording van de vraagstelling volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie:
1. Zijn er stoornissen aantoonbaar in het mentale functioneren, taalgebruik, de regulatie van emoties en gedrag of in de helderheid van bewustzijn?
Diagnose op ons vakgebied:
- Somatisatiestoornis (DSM-IV code: 300.81),
2. Is het aannemelijk dat de aangetoonde stoornissen worden veroorzaakt door een hersenbeschadiging als gevolg van het ongeval d.d. 31-01-2004?
Er is sprake van een psychische decompensatie na het ongeval, maar er zijn geen aanwijzingen dat er sprake is van primair cerebraal bepaalde cognitieve functiestoornissen, gezien de aard van het letsel en gezien de reacties van betrokkene bij het anamnesegesprek en de neuropsychologische tests.
3. Zijn er wellicht andere oorzaken dan het ongeval die de verklaring kunnen vormen voor de aangetoonde stoornissen?
Voor zover na te gaan was tijdens het anamnesegesprek, zijn er geen andere gebeurtenissen in de periode rond of na het ongeval die een verklaring zouden kunnen vormen voor de ontstane psychiatrische problematiek. Ook uit de informatie van de behandelende sector blijkt niet dat er eerder psychiatrische problematiek was. In die zin is er wel een relatie met het ongeval, doordat betrokkene nadien gedecompenseerd is.
4, Indien de aangetoonde stoornissen kunnen worden toegeschreven aan het verkeersongeval d.d. 31-07-2004, welke zijn dan de beperkingen in het functioneren die daardoor zijn ontstaan?
Zoals hierboven weergegeven is er sprake van psychiatrische problematiek, waardoor het cognitieve functioneren in negatieve zin wordt beïnvloed. Dr. Schoutrop, psychiater, heeft in dit kader reeds een psychiatrische expertise verricht en daarin de beperkingen aangegeven.
Vanuit het vakgebied van de neuropsychologie zijn er geen andere toegevoegde beperkingen.
Deze vloeien allen voort uit de psychiatrische problematiek, niet uit primair cerebraal bepaald disfunctioneren.
(...) "
2.7. X heeft in totaal € 25.000,00 aan voorschotten ontvangen van Helvetia.
3. Het deelgeschil
3.1.
X verzoekt de rechtbank, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, voor recht te verklaren dat de onder paragraaf 42 van het verzoek genoemde klachten en beperkingen van X juridisch volledig causaal toegerekend moeten worden aan het ongeval van 31 januari 2004. Ook verzoekt X dat de rechtbank Helvetia veroordeelt in de kosten van dit geschil, waaronder begrepen het door X verschuldigde griffierecht.
3.2.
Aan dit verzoek legt X het volgende ten grondslag. X is van mening dat zijn klachten en beperkingen ongevalsgevolg zijn. Dit volgt volgens hem uit de drie onafhankelijke medische expertises die in gezamenlijke opdracht van partijen zijn uitgevoerd. Zowel Bernsen als De Bijl verwijzen naar de psychiatrische problematiek bij X als (hoofd)oorzaak voor de nog aanwezige klachten en beperkingen. De conclusie van Schoutrop ten aanzien van deze psychiatrische problematiek is dat de klachten en beperkingen die aanwezig zijn bij X het gevolg zijn van het hem overkomen ongeval op 31 januari 2004. Voor het ongeval bestonden bij X geen klachten of afwijkingen op neurologisch en psychiatrisch terrein. Ook dit volgt uit de rapportages van Bernsen en Schoutrop. De deskundigen noemen ook geen andere (zelfstandige) oorzaak voor het ontstaan en/of voortduren van de klachten van X . Er is dus sprake van aanwezige en reële klachten die niet worden gesimuleerd, overdreven of voorgewend. De klachten waren voor het ongeval niet aanwezig, althans niet in dezelfde mate als na het ongeval. Het ongeval heeft de klachten kunnen veroorzaken en een alternatieve oorzaak voor het ontstaan en in stand blijven van de klacht ontbreekt. De klachten en beperkingen die X ondervindt moeten dus causaal aan het ongeval worden toegerekend.
3.3.
Helvetia voert gemotiveerd verweer.
3.4.
Op de standpunten van pattijen zal de rechtbank hierna, indien en voor zover nodig, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1.
Tussen pattijen is in geschil of de door X opgesomde klachten (en beperkingen) het gevolg zijn van het ongeval waarvoor Helvetia aansprakelijkheid heeft erkend.
4.2.
De deskundigenrapporten van Bernsen, Schoutrop en De Bijl, die in gezamenlijk overleg tot stand gekomen zijn, vormen zowel qua totstandkoming als qua inhoud geen punt van discussie tussen partijen. Dit betekent dat de rechtbank aan de hand van deze rapporten zal beoordelen of er sprake is van causaal verband tussen het ongeval dat X is overkomen en de door hem ondervonden klachten.
4.3.
De rechtbank zal eerst ingaan op het verweer van Helvetia dat, naar de rechtbank begrijpt, geen sprake is van een conditio sine qua non verband tussen de klachten van X en het ongeval dat hem is overkomen.
Met X is de rechtbank van oordeel dat het conditio sine qua non verband van betekenis is bij de vestiging van de aansprakelijkheid. Het gaat dan om de toerekening van het schadeveroorzakende feit, in dit geval het verkeersongeval, aan de aansprakelijke partij, in dit geval (de verzekerde van) Helvetia. Vaststaat dat Helvetia aansprakelijk is (aansprakelijkheid heeft erkend) voor het ongeval dat X is overkomen. Of de schade als gevolg van dat ongeval aan de aansprakelijke persoon kan worden toegerekend betreft een nader causaliteitcriterium dat een rol speelt bij de omvang van de schadevergoeding. Bij de vraag of de klachten (de schade) causaal zijn (is) aan het ongeval speelt het conditio sine qua non verband dus geen rol. Dit moet beoordeeld worden aan de hand van het hiervoor zogenoemde nadere causaliteitscriterium. In voormelde zin faalt het verweer van Helvetia.
4.4.
Helvetia betwist dat alle door X gestelde klachten en beperkingen zijn terug te voeren op het ongeval. In ieder geval vindt Helvetia dat het op dit moment te vroeg is om alle door X gestelde beperkingen toe te rekenen aan het ongeval, omdat er geen sprake is van een medische eindtoestand. Er zou immers nog verbetering van de situatie van X kunnen optreden indien hij zou worden behandeld in een klinische setting, zoals Schoutrop aangeeft in zijn rapportage. Bovendien zijn er factoren die los staan van het ongeval, problemen op het werk en echtscheiding, die zorgen voor instandhouding en verergering van de klachten die zijn ontstaan door het ongeval. Dit valt niet in zijn geheel toe te rekenen aan het ongeval. Volgens Helvetia betreft het omstandigheden op grond waarvan het causaal verband kan worden doorbroken.
4.5.
Op basis van de rapportages van de deskundigen komt rechtbank tot de conclusie dat sprake is van causaal verband tussen de klachten van X en het ongeval. De rechtbank overweegt daartoe als volgt. Op basis van het rapport van Schoutrop en De Bijl kan naar het oordeel van de rechtbank geconcludeerd worden dat bij X sprake is van een somatisatie stoornis. Uit het rapport van Schoutrop volgt verder dat hoewel de somatisatie stoornis enige maanden na het ongeval is ontstaan, deze toch als ongevalsgevolg moet worden beschouwd. Schoutrop licht dit toe door aan te geven dat er door het ongeval pijnklachten zijn ontstaan en er problemen ontstonden op het werk en in de privé situatie, wat de somatisatie stoornis heeft geluxeerd. Daarnaast wordt duidelijk dat een aantal persoonlîjkheidskenmerken van X een rol hebben gespeeld bij het ontstaan en persisteren van de psychiatrische problematiek. De Bijl onderschrijft de diagnose van Schoutrop. Beide deskundigen geven bovendien aan dat X voor het ongeval geen psychiatrische problemen had. Schoutrop geeft verder aan dat hij geen aanwijzingen heeft dat X psychiatrische klachten zou hebben ontwikkeld wanneer het ongeval niet had plaatsgevonden. De Bijl merkt daarover op dat er geen andere gebeurtenissen in de periode rond of na het ongeval zijn die een verklaring zouden kunnen vormen voor de ontstane psychiatrische problemen. Hieraan doet niet af dat de klachten van X niet (ook) neurologisch te verklaren zijn.
4.6.
Met Helvetia is de rechtbank van oordeel dat wel rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat de situatie van X mogelijk nog kan verbeteren wanneer een adequate behandeling wordt ingezet. Op basis van de rapportage van Schoutrop beschouwt de rechtbank als adequate behandeling een behandeling in een klinische setting waarbij het accent ligt op activerende revalidatie. Concreet noemt Schoutrop een verwijzing naar een Centrum voor Onbegrepen Lichamelijke Klachten zoals bijvoorbeeld de Eikenboom.
Zonder afbreuk te willen doen aan de omstandigheden waarin X ten gevolge van het ongeval is komen te verkeren, is de rechtbank van oordeel dat het - in het kader van de verplichting van een slachtoffer van een verkeersongeval ten opzichte van de aansprakelijke partij om de schade te beperken - in ieder geval voor wat betreft de toekomstige schade op zijn weg ligt een dergelijke behandeling te ondergaan.
4.7.
Hetgeen de rechtbank hiervoor onder 4.5. en 4.6. heeft overwogen betekent voor het verzoek van X dat het zal worden toegewezen, in die zin dat op basis daarvan de periode vanaf de datum van het ongeval tot heden kan worden afgewikkeld. Dit geldt echter niet voor de toekomst. De toekomstige schade zal pas kunnen worden afgewikkeld op het moment dat duidelijkheid bestaat over het effect en het resultaat van een behandeling als door Schoutrop aangedragen, en in die zin sprake is van een medische eindsituatie.
Met dank aan mr. J.F. Roth, SAP Advocaten, voor het inzenden van deze uitspraak. Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2015/rb-midden-nl-241214, ook op rechtspraak.nl: ECLI:NL:RBMNE:2014:7324