GHARL 300419 gemiste diagnose cerviale myelopathie; ook in hoger beroep afwijzing vordering tegen neuroloog en revalidatiearts

GHARL 300419 gemiste diagnose cerviale myelopathie; ook in hoger beroep afwijzing vordering tegen neuroloog en revalidatiearts

in vervolg op rb-gelderland-010317-gemiste-diagnose-cerviale-myelopathie-neuroloog-en-revalidatiearts-valt-geen-verwijt-te-maken-volgens-deskundigen-en-rb

4 De motivering van de beslissing in hoger beroep

4.1.
Het gaat in deze zaak – kort gezegd – om het volgende.

Op 30 januari 2008, 21 april 2008 en 1 juli 2008 is [appellante] , destijds 52 jaar oud, op consult geweest bij neuroloog [neuroloog] (hierna: de neuroloog) en op 24 april 2008 en 3 juli 2008 bij revalidatiearts [revalidatiearts] (hierna: de revalidatiearts), die beiden werken in het ziekenhuis. Na een val op 21 oktober 2008 is [appellante] opgenomen in het ziekenhuis en is uiteindelijk een forse cervicale degeneratieve kanaalstenose, meest uitgesproken op niveau C4-C5, met myelopathie vastgesteld. Hieraan is [appellante] geopereerd. Er is sprake van blijvende neurologische uitvalsverschijnselen als gevolg van beschadiging van het ruggenmerg op het niveau van de nek door degeneratieve veranderingen van de wervelkolom.

[appellante] stelt dat sprake is van een beroepsfout van de neuroloog en de revalidatiearts omdat zij op grond van de bij [appellante] aanwezige symptomen hadden moeten overgaan tot een MRI-scan van de wervelkolom. Dan zou de aandoening van [appellante] eerder zijn vastgesteld en zou zij eerder zijn geopereerd, waardoor [appellante] minder blijvende uitvalsverschijnselen zou hebben gehad.

Tegen zowel de neuroloog als de revalidatiearts heeft [appellante] een klacht ingediend bij het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg, die de beide klachten heeft afgewezen. Ook in hoger beroep bij het centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg zijn de klachten van [appellante] tegen de neuroloog en revalidatiearts afgewezen. In deze procedure vordert [appellante] een verklaring voor recht dat het ziekenhuis aansprakelijk is omdat de neuroloog en de revalidatiearts niet hebben gehandeld als een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam vakgenoot. Als gevolg hiervan heeft [appellante] schade geleden, zij heeft nu een dwarslaesie en kan daardoor haar eigen bedrijf (een rottweilerkennel, hondenuitlaatcentrale en instructrice op het gebied van honden) niet meer uitoefenen.

4.2.
Met de eerste grief richt [appellante] zich tegen de lezing en vaststelling van feiten door de rechtbank en het daarop gebaseerde (eind)oordeel. Deze grief richt zich niet tegen specifieke passages of overwegingen in het bestreden vonnis en heeft geen zelfstandige betekenis. De grief faalt.

4.3.
Bij de beoordeling van de grieven twee tot en met vijf stelt het hof het volgende voorop. Door de rechtbank zijn bij vonnis van 9 september 2015 twee deskundigen benoemd; prof. dr. L.J. Kappelle, neuroloog (hierna: Kappelle) en prof. dr. H.J. Stam, MD PhD FRCP, revalidatiearts (hierna: Stam). Deze deskundigen hebben op 8 april 2016 (Kappelle) respectievelijk 20 april 2016 (Stam) een deskundigenbericht uitgebracht. Tegen de wijze waarop deze deskundigenberichten tot stand zijn gekomen zijn door beide partijen geen bezwaren naar voren gebracht.

Beroepsfout neuroloog? (grieven twee, drie en vier)

4.4.
De tweede grief richt zich tegen de lezing en beoordeling door de rechtbank van het deskundigenrapport van Kapelle. Zo voert [appellante] aan dat de rechtbank ten onrechte onder 2.6 heeft vastgesteld dat ook als de symptomen incontinentie en slecht lopen/stijve benen wel bekend waren geweest bij de neuroloog tijdens de consulten van 21 april 2008 en 1 juli 2008, het niet overgaan tot een MRI-scan geen beroepsfout is.

4.5.
Het hof volgt [appellante] niet in haar stelling. Daartoe verwijst het hof naar het rapport van Kappelle die in zijn beschouwing het volgende schrijft:

“( ... ) Op basis van de brief, waarin de neuroloog [neuroloog] op 2-7-2008 heeft samengevat wat zijn bevindingen waren, kan ik niet anders concluderen dan dat zijn medisch handelen voldeed aan de eisen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht mocht worden. Indien was komen vast te staan dat betrokkene incontinent was, op een stijve manier liep, minder functie in de handen had en er een afwijkend reflexpatroon (onderstreping hof) zou zijn gevonden, zou een MRI scan van het ruggenmerg op het niveau van de nek geïndiceerd zijn geweest, maar dat is dus niet het geval.

Conclusie

Ernstige neurologische uitvalsverschijnselen op basis van een cervicale myelopathie. Op dit moment kan niet met zekerheid worden vastgesteld dat het handelen van de neuroloog [neuroloog] in 2008 niet voldeed aan de eisen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht.”

4.6.
Anders dan [appellante] stelt, rapporteert Kapelle dat als was komen vast te staan dat [appellante] incontinent was, op een stijve manier liep, minder functie in de handen had en er een afwijkend reflexpatroon zou zijn gevonden, een MRI scan van het ruggenmerg op het niveau van de nek geïndiceerd zou zijn geweest. De neuroloog heeft het reflexpatroon echter onderzocht en vastgesteld dat er op dat moment normale peesreflexen waren en dat er geen pathologische reflexen waren. Dat leidt het hof af uit de brief van de neuroloog van 2 juli 2018 aan de huisarts van [appellante] . Kapelle rapporteert voorts in dat kader :

“De informatie over de incontinentie en de stijve benen in het dossier van de huisarts kunnen niet zonder meer als een harde aanwijzing voor een organisch leiden worden beschouwd, omdat deze verschijnselen ook bij een conversie kunnen vóórkomen. De neuroloog [neuroloog] heeft gedocumenteerd dat hij bij zijn lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vond voor een (dreigende) beschadiging van het ruggenmerg. Uit de beschikbare informatie blijkt niet dat dit neurologisch onderzoek foutief geïnterpreteerd zou zijn.”

Ook uit deze passages leidt het hof af dat een afwijkend reflexpatroon een wezenlijk onderdeel is voor het geïndiceerd achten van een MRI-scan, dat de neuroloog daarnaar adequaat onderzoek heeft verricht en dat dit symptoom zich niet voordeed.

4.7.
Voor zover [appellante] met de grief aanvoert dat Kapelle rapporteert dat een MRI geïndiceerd was in verband met de aanwezige symptomen incontinentie en een stijve manier van lopen, berust dat derhalve op een verkeerde lezing van het deskundigenrapport. 
Voor zover [appellante] met de grief aanvoert dat de rechtbank en het hof op grond van het deskundigenrapport van Kapelle moeten concluderen dat een zorgvuldig en redelijk handelend neuroloog had moeten overgaan tot het maken van een MRI-scan van de nekwervels, faalt de grief eveneens. Het hof acht het rapport van deskundige Kapelle duidelijk en inzichtelijk. Ook de conclusie van de deskundige acht het hof evenals de rechtbank overtuigend gemotiveerd. Het hof deelt in dat opzicht de overwegingen van de rechtbank (2.2 tot en met 2.8 in het bestreden eindvonnis).

4.8.
In hoger beroep heeft [appellante] als productie C bij schriftelijk pleidooi nog een advies van [medisch adviseur] , medisch adviseur (hierna: [medisch adviseur] ) in het geding gebracht. In zijn optiek had de neuroloog de diagnose cervicale myelopathie moeten overwegen, op basis waarvan aanleiding zou hebben bestaan voor het laten vervaardigen van een MRI-scan van de halswervelkolom. Daarnaast vraagt hij zich af in hoeverre door de neuroloog grondig en adequaat neurologisch onderzoek is verricht.

Het hof oordeelt als volgt. Over de specifieke deskundigheid van partij-deskundige [medisch adviseur] heeft [appellante] geen mededelingen gedaan. Die blijken ook niet uit de overgelegde productie. Zo is niet duidelijk of [medisch adviseur] specialistische neurologische kennis heeft. De neuroloog heeft gedocumenteerd dat hij bij zijn lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vond voor een (dreigende) beschadiging van het ruggenmerg. Kappelle schrijft in zijn rapport dat uit de beschikbare informatie niet blijkt dat dit neurologisch onderzoek foutief geïnterpreteerd zou zijn. Uit het advies van [medisch adviseur] wordt niet duidelijk waarom het rapport van Kappelle en zijn conclusie niet juist zouden zijn en waarom de neuroloog toch de diagnose cervicale myelopathie had moeten overwegen. Uit het rapport van Kappelle leidt het hof af dat de afwezigheid van een afwijkend reflexpatroon een belangrijke factor is geweest bij de afweging om al dan niet een MRI-scan van de halswervelkolom te maken. In het advies van [medisch adviseur] is hieraan geen aandacht besteed. Uit het voorgaande volgt dat het advies van [medisch adviseur] onvoldoende aanleiding geeft om te twijfelen aan de beschouwingen en conclusies van Kappelle.

4.9.
Bij deze stand van zaken kan in het midden blijven of de neuroloog bekend was met de klachten van incontinentie en stijve manier van lopen. Ook als deze klachten bekend waren bij de neuroloog moet het ervoor gehouden worden dat hij in de gegeven omstandigheden binnen de normen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot heeft gehandeld. Het rapport is op dat punt, anders dan [appellante] aanvoert, ook niet onduidelijk. Bewijslevering ten aanzien van de vraag of de neuroloog op de hoogte was van incontinentie/stijve manier van lopen is derhalve niet relevant voor de beslissing. Het bewijsaanbod van [appellante] wordt gepasseerd.

Ook het verzoek van [appellante] om de deskundige ter zitting te horen verwerpt het hof als niet ter zake dienend. [appellante] heeft de gelegenheid gehad, en ook genomen, om op het concept-rapport van Kappelle te reageren. Verder is geen sprake van relevante onduidelijkheden in het rapport die een nadere toelichting behoeven.

4.10.
De grieven twee, drie en vier falen dus.

Revalidatiearts (grief vijf)

4.11.
Met de vijfde grief komt [appellante] op tegen het oordeel van de rechtbank dat ook de revalidatiearts in de gegeven omstandigheden binnen de normen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend revalidatie arts heeft opgetreden. In de toelichting op deze grief betoogt [appellante] dat gelet op de bekende klachten, met name de toegenomen incontinentieklachten, adequaat en zorgvuldig onderzoek had moeten volgen.

4.12.
Zonder nadere toelichting, die ontbreekt, volgt het hof [appellante] niet in haar standpunt. In het door de rechtbank gelaste deskundigenrapport heeft Stam de incontinentieklachten van [appellante] bij de beantwoording van de vragen betrokken. Het hof wijst daarbij in de eerste plaats op het antwoord op vraag 2:

“Wat is uw visie op het tijdens de consulten van 24 april 2008 en 3 juli 2008 vanwege de gepresenteerde klachten verrichte onderzoek en het gevoerde beleid?

Antwoord: ( ... ) De revalidatiearts mocht ervan uitgaan dat de informatie van de neuroloog juist was en dat betrokkene wat betreft de eventuele aanvullende diagnostiek bij de uroloog en de neuroloog in goede handen zou zijn. Het is daarom begrijpelijk dat hij geen uitgebreide anamnese heeft gedaan van de mictieklachten, temeer daar de uroloog niet verderging dan de vaststelling dat er sprake was van pijn bij het plassen. ( ... )

Incontinentieklachten zijn niet het domein van de revalidatiearts. Er zijn wel een aantal aandoeningen zoals bijvoorbeeld MS, waarbij incontinentieklachten optreden, maar de nadere diagnostiek en behandeling daarvan worden meestal uitgevoerd door een uroloog die bekend is met urologische aandoeningen. Uiteraard kan de melding van incontinentieklachten een rode vlag zijn waardoor een revalidatiearts op het spoor gezet wordt van een eventueel ernstige onderliggende aandoening en zal hij betrokkene verwijzen naar een deskundig uroloog. In dit geval echter was betrokkene al onder behandeling van een uroloog en was het lichamelijk onderzoek van zowel de neuroloog en de revalidatiearts zodanig dat er geen aanwijzingen waren voor centraal neurologisch letsel. ( ... )

Wat is uw visie op het consult van de revalidatiearts in opleiding op 4 september 2008. Kunt u bij de beantwoording van de vragen de destijds geldende richtlijnen, protocollen, wetenschappelijke en professionele inzichten betrekken? Wilt u hierbij nog betrekken de volgens [appellante] bekende incontinentieklachten en haar looppatroon.

Antwoord:

( ... ) De revalidatiearts wordt tijdens de klinische opname ingeschakeld om advies te geven over de behandeling tijdens de opname en advies te geven omtrent het behandeltraject na de opname. De revalidatiearts wordt niet ingeschakeld om nader onderzoek te doen naar klachten die op het terrein van een ander specialisme liggen c.q. op het terrein van de uroloog waar het gaat om de mictieklachten en het terrein van de neuroloog voor de overige klachten zoals het reeds eerder beschreven bizarre looppatroon. ( ... ) 
Tijdens het onderhavige consult op 4 september 2008 was lichamelijk onderzoek niet relevant tegen de achtergrond van de vraagstelling van de behandelend specialist omtrent het revalidatiegeneeskundige vervolgtraject.( ... )”

4.13.
Het deskundigenoordeel van Stam, de beantwoording van de (aanvullende) vragen en de gebruikte motivering, die inzichtelijk zijn en die mede gebaseerd zijn op diens bijzondere kennis en ervaring, komen het hof overtuigend voor. Uit het voorgaande volgt dat Stam de incontinentieklachten heeft betrokken bij de beantwoording van de vragen. Voor zover [appellante] uit de bewoording ‘kan de melding van incontinentieklachten een rode vlag zijn’ heeft afgeleid dat de revalidatiearts anders had moeten handelen, wijst het hof op het vervolg van de zin in het deskundigenbericht van Stam. Hieruit volgt dat [appellante] al onder behandeling was van een uroloog en dat het lichamelijk onderzoek van de neuroloog en de revalidatiearts zodanig was dat er geen aanwijzingen waren voor centraal neurologisch letsel.

Ook het hof komt dus tot het oordeel dat de revalidatiearts in de gegeven omstandigheden binnen de normen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend revalidatiearts heeft gehandeld. Grief vijf faalt.

Bewijsaanbod

4.14.
Met de zesde grief klaagt [appellante] er over dat de rechtbank ongemotiveerd het verzoek van [appellante] heeft afgewezen om haar huisarts te horen.

Anders dat [appellante] betoogt valt in overweging 2.6 in het vonnis van 1 maart 2017 een afwijzing van dit verzoek te lezen. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat bewijslevering aangaande de vraag of de incontinentie en stijve benen bij de neuroloog bekend waren en of zijn eventuele onbekendheid daarmee aan hem of het ziekenhuis kan worden verweten, achterwege blijven. Het hof is namelijk van oordeel dat ook als deze klachten bekend waren bij de neuroloog, hij geen MRI van de nek had hoeven nemen (zie rov. 4.9). Het aanbod van [appellante] om haar huisarts op dit punt te horen wordt dan ook verworpen.

Grief zes faalt.

5 De slotsom

5.1.
De grieven falen. Het bestreden vonnis zal worden bekrachtigd. Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof [appellante] in de kosten van het hoger beroep veroordelen. ECLI:NL:GHARL:2019:3793