Rb Amsterdam 230715 delay bij operatie onderbeen; gelet op erkenning na aansprakelijkstelling zijn vragen m.b.t. eerdere periode van behandeling ism goede procesorde

Rb Amsterdam 230715 delay bij operatie onderbeen; gelet op erkenning na aansprakelijkstelling zijn vragen m.b.t. eerdere periode van behandeling ism goede procesorde

2. De feiten 

2.1. Op 18 januari 2011 werd X, geboren XX XX 1990, in een gezamenlijke sessie door de KNO-arts, kaakchirurg en plastisch chirurg in de VU geopereerd vanwege een kwaadaardige tumor in de onderkaak. De onderkaak werd gereconstrueerd met weefsel uit het linker onderbeen. De donorplaats op het linker onderbeen werd na de operatie gesloten. 

2.2. Postoperatief had X klachten aan het linker onderbeen. 

2.3. Op 20 januari 2011 was sprake van een pijnlijk been. X heeft om die reden pijnstillers gekregen. 

2.4. Uit het medisch dossier volgt dat de linkervoet van X er op 21 januari 2011 rood en gezwollen uitzag. 

2.5. Op 21 januari 2011 hebben plastisch chirurgen Y (hierna: Y ) en Z (hierna: Z ) het linker onderbeen van X onderzocht. Zij hebben geconcludeerd dat geen sprake was van een evident beeld van een compartimentssyndroom. Ook op 22 januari 2011 waren er volgens de behandelend artsen geen aanwijzingen voor een compartimentsyndroom. 

2.6. Op 24 januari 2011 is gestart met het toedienen van het antibioticum Augmentin. 

2.7. Z heeft op 26 januari 2011 om 15:00 uur met X besproken dat de huid necrotisch was en dat mogelijk sprake was van een infectie. Vervolgens is een kweek afgenomen. Diezelfde dag om 16:00 uur is met X besproken dat er een verdenking bestond van een wondinfectie. X heeft vervolgens een tweede antibioticum voorgeschreven gekregen, Clyndamicine. 

2.8. Op 26 januari 2011 om 17: 15 uur heeft een gesprek plaatsgevonden met plastisch chirurg A (hierna: A). A heeft met X besproken dat besloten zal worden of chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zou zijn als de roodheid van de wond zou toenemen. 

2.9. Op 26 januari 2011 om 18:45 uur is geconstateerd dat sprake was van koorts, 38,8 graden Celsius. X kon op dat moment haar tenen niet omhoog doen. De roodheid van de wond nam toe en op dat moment heeft X een derde antibioticum gekregen, Ciproxin. 

2.10. Op 27 januari 2011 is om 01:45 uur contact opgenomen met Y. Op dat moment was de koorts gestegen, trad er een tachycardie op en vertoonde de binnenzijde van het linkerbeen een lichte blauwverkleuring. Vervolgens werd de indicatie voor een operatie gesteld. 

2.11. De operatie vond plaats op 27 januari 2011 om 02: 17 uur in de VU. Tijdens de operatie is gebleken dat de onderliggende spier, de Musculus soleus net als enkele buigers van de voet, evenwel volledig necrotisch waren. Het necrotische weefsel werd verwijderd. 

2.12. Na deze operatie volgden nog meerdere operaties waarbij nog meer delen van necrotisch geworden spieren werden verwijderd. De wond werd behandeld met een vacuümsysteem. 

2.13. X is tot en met 2 maart 2011 opgenomen in de VU. Op 30 maart 2011 is een huidtransplantatie van het linker onderbeen verricht in de VU. Op 19 juli 2011 is opnieuw een huidtransplantatie verricht, dit keer in het Rode Kruis Ziekenhuis. 

2.14. Op 25 oktober 2011 heeft een operatie plaatsgevonden in het Rode Kruis Ziekenhuis in verband met een ontsteking van de fibula. Tijdens deze operatie is de fibula ingekort. X ontwikkelde een spitsvoet en een klauwteenstand van de grote teen aan de linkervoet. Geconstateerd is dat sprake was van een parese. 

2.15. Vervolgens hebben nog verschillende operaties plaatsgevonden. Zo is X onder meer op 11 december 2012 in het Rode Kruis Ziekenhuis aan haar achillespees geopereerd. De achillespees van het linkerbeen is verlengd en er heeft een littekenreconstructie plaatsgevonden. 

2.16. Per brief van 6 juni 2012 is de VU door X aansprakelijk gesteld. De brief luidt, voor zover thans van belang, als volgt. 
"( ... ) 
Duiding 
Op 26 januari 2011 ging het om 18:45 uur ineens slechter met het linkerbeen van cliënte. Ze kreeg koorts en de roodheid nam toe. Tevens was sprake van troebel wondvocht. Daarnaast bleek dat geen verbetering optrad door toediening van twee antlbiotica. Deze bevindingen hadden mijns inziens reden moeten zijn voor de artsen om op dat moment tot operatie over te gaan. Dat is niet gebeurd.

Op grond van het voorgaande stel ik uw ziekenhuis en de betrokken artsen namens cliënte aansprakelijk voor de door haar geleden en nog te lijden schade. De schade omvat zowel materiële als immateriële schade. vergoeding van wettelijke rente en vergoeding van buitengerechtelijke kosten. (...)". 

2.17. De onderlinge waarborgmaatschappij Centramed BA (hierna: Centramed) heeft in haar hoedanigheid van verzekeraar van de VU in haar brief van 12 maart 2013, aangevuld op 21 maart 2013, aansprakelijkheid erkend. De brief van 12 maart 2013 luidt, voor zover thans relevant als volgt. 
"( ... ) 
Inmiddels heb ik overleg gehad met verzekerde. Wij kunnen, mede namens verzekerde, erkennen dat er op 26 februari 2011 om/vanaf 18:45 uur. zodanige symptomen waren dat op dat tijdstip ingegrepen had moeten worden. Wij kunnen, met andere woorden, erkennen dat er sprake is van een delay in de behandeling. Wat de precieze gevolgen van dat delay zijn is niet duidelijk: (...)"'. 

2.18. De brief van 21 maart 2013 luidt als volgt. 
"( ... ) 
Geachte. mevrouw Mouris, 

Uw brief van 15 dezer omving ik in goede orde. Ik bedoelde 26 januari 2011. Bij deze en met excuus. ( ... )". 

2.19. 
Bij brief van 13 augustus 2014 heeft mr. Mouris onder meer als volgt aan Centramed bericht. 
"( ... ) 
Aangegeven is dat ingestemd wordt met inschakeling van dr. F . Vervolgens heb ik u namens cliënte laten weten dat het voor haar van groot belang is om aan een deskundige voor te leggen of eerder dan om 18:45 uur had moeten worden ingegrepen en is verzocht om te laten weten of ingestemd wordt met het stellen van vraag I, zoals opgenomen in de aanbiedingsbrief ( ... ) 
Namens cliënte bericht ik u dat zij het regelingsvoorstel van 20 mei 2014 niet accepteert en het van groot belang vindt dat onderzoek wordt verricht naar de gevolgen van het medisch onzorgvuldig handelen in het VU medisch centrum. Zij is er (wel) akkoord mee dat niet aan de deskundige wordt gevraagd of eerder dan om 18:45 uur had moeten worden ingegrepen. Het deskundigen onderzoek ziet dan ook alleen op de gevolgen van het medisch onzorgvuldig handelen om 18:45 uur op 26 januari 2011.( ... )". 

2.20. Bij brief van 16 oktober 2014 heeft C namens Centramed onder meer als volgt bericht aan mr. Mouris, 
"( ... ) 
Wij erkennen een behandeldelay vanaf 18:45 uur op 26 januari 2011. Een onderzoek naar gevolgen van dat delay is toen al door ons voorgesteld/aangekondigd. Daarna wilde u de aansprakelijkheidstelling uitbreiden naar een delay vóór 18:45 uur op 26 januari 2011. U gaf echter niet aan op welk moment voor 26 januari 2011 18:45 uur, men (welke?) maatregelen (op basis van welke? verschijnselen) had moeten nemen. ( ... )". 

2.21. Bij brief van 25 november 2014 heeft mr. Mouris onder meer als volgt bericht aan Centramed. 
"( ... ) 
Het is niet juist, zoals wordt gesteld in de brief van 16 oktober 2014. dat cliënte en ik de aansprakelijkheidstelling hebben willen uitbreiden naar een delay voor 18:45 uur. Zoals ook is verwoord in de brief van 2 mei 2014, is cliënte van mening dat de artsen eerder hadden moeten ingrijpen Om die reden is voorgesteld aan de deskundige de vraag voor te leggen ofeerder ingegrepen had moeten worden. Daarmee is niet akkoord gegaan. Bij brief van 13 augustus 2014 heb ik u al laten weten dat cliënte ermee instemt dat genoemde vraag niet aan de deskundige wordt gesteld. ( ... )". 

3. Het verzoek 

3.1. Het verzoekschrift strekt ertoe dat de rechtbank een voorlopig deskundigenbericht (hierna: (deskundigenonderzoek) zal bevelen. De VU verzoekt de rechtbank in dit verband de heer dr. B (hierna: de deskundige), chirurg te Utrecht van het Diakonessenhuis als deskundige te benoemen. 

3.2. De VU voert hiertoe aan dat tussen partijen nog geen overeenstemming bestaat over een expertise buiten rechte. Gezien de gebeurtenis waarvoor namens de VU aansprakelijkheid is erkend zal in eventuele onderhandelingen tussen partijen en/of een eventuele (bodem- of deelgeschil-) procedure de vraag centraal staan wat de gevolgen voor X zijn van het delay dat bij de behandeling van haar linker onderbeen is ontstaan. De VU wenst haar procespositie middels een voorlopig deskundigenonderzoek nader te kunnen bepalen, aldus steeds de VU. 

4. Het verweer tevens houdende zelfstandig tegenverzoek 

4.1. X heeft geen bezwaar tegen het houden van een (voorlopig) deskundigenonderzoek en stemt in met de benoeming van de deskundige. X maakt wel bezwaar tegen vraag 2 en 3 voorgesteld door de VU onder paragraaf 22 van het verzoekschrift. X voert aan dat vraag 2 weinig concreet is en dat het voorts van het grootste belang is dat wordt uitgezocht of en zo ja wanneer eerder dan 26 januari 2011 18:45 uur had moeten worden ingegrepen. Voorts voert X aan dat vraag 3 te beperkt is en dat deze vraag geen rekening houdt met het feit dat nog geen sprake is van een medische eindsituatie. Het is daarom van belang meer duidelijkheid te verkrijgen over de toekomst van X. Om deze reden verzoekt X de rechtbank bij wijze van zelfstandig tegenverzoek (hierna: het tegenverzoek) de deskundige de in het verweerschrift onder 34. opgenomen vragen voor te leggen, met veroordeling van de VU in de deskundigen- en proceskosten. X voert hiertoe aan dat hoewel het juist is dat de aansprakelijkheidstelling is gebaseerd op het moment 26 januari 2011 om 18:45 uur, op een later tijdstip het gevoel is ontstaan dat de artsen eerder dan om 26 januari 2011 18:45 uur hadden moeten ingrijpen en over hadden moeten gaan tot een operatie. Het is praktisch en efficiënt ook op deze vraag in het onderhavige onderzoek antwoord te krijgen. Nu de VU deze mening niet deelt en er aldus verschil van inzicht bestaat over het moment waarop door de behandelend artsen over had moeten worden gegaan tot het uitvoeren van een operatie is het van belang door een deskundige te laten vaststellen wanneer de behandelend artsen hadden moeten ingrijpen. De deskundige is bij uitstek geschikt om de duur van het delay vast te stellen, aldus steeds X.

4.2. Op de stellingen van partijen zal hierna, indien nodig, nader worden ingegaan. 

5. De beoordeling 

5.1. De rechtbank stelt voorop dat zij geen discretionaire bevoegdheid heeft bij de beoordeling van een verzoek tot het gelasten van een voorlopig deskundigenbericht. Dit onderzoek moet in beginsel worden gelast indien het verzoek voldoende concreet is en indien met toewijzing van het verzoek aan de verzoekende partij de mogelijkheid wordt verschaft om aan de hand van het uit te brengen deskundigenbericht zekerheid te verkrijgen over voor de beslissing van het geschil relevante feiten en omstandigheden, waardoor de verzoekende partij haar procespositie beter kan beoordelen. Dit is slechts anders indien de rechtbank van oordeel is dat het verzoek in strijd is met een goede procesorde, dat misbruik wordt gemaakt van de bevoegdheid toepassing van dit middel te verlangen of dat het verzoek moet afstuiten op een ander zwaarwichtig belang. 

Betreffende het verzoek van de VU 
5.2. Het verzoek, dat op de wet is gegrond, kan als onweersproken worden toegewezen. 

Ten aanzien van de te benoemen deskundige 
5.3. Partijen zijn het eens over de persoon van de te benoemen deskundige. Dr. B . chirurg te Utrecht (hierna: de deskundige) heeft de rechtbank desgevraagd aangegeven bereid te zijn in dezen als deskundige op te treden. De rechtbank zal hem dan ook als zodanig benoemen. 

Ten aanzien van de aan de deskundige te stellen vragen 
5.4. Partijen hebben geen overeenstemming bereikt over de in het verzoekschrift onder 22. opgenomen vragen 2 en 3. Deze vragen luiden als volgt. 
2. Kunt u vaststellen of, en zo ja indien op 26 januari 2011 om 18:45 uur de operatie- indicatie was gesteld en mitsdien eerder was ingegrepen. dit de eindtoestand van het linker onderbeen van X gunstig zou hebben beïnvloed en zo ja. op 'welke wijze en met welk resultaat? en; 
3. In hoeverre zou het eerder ingrijpen als bedoeld in vraag 2 van invloed zijn geweest op de behandelingen die daarna nog zijn gevolgd en het resultaat daarvan? 

5.5. De rechtbank oordeelt als volgt. Centramed heeft overeenkomstig de aansprakelijkheidstelling van de gemachtigde van X erkend dat er op 26 januari 2011 om/vanaf 18:45 uur sprake was van dusdanige symptomen dat er een operatie-indicatie was en dat er dus, gelet op het tijdstip waarop X uiteindelijk is geopereerd, sprake was van een delay in de behandeling. X heeft ter gelegenheid van de mondelinge behandeling haar tegen verzoek (naar de rechtbank begrijpt) gewijzigd en verzoekt thans aan de deskundige in plaats van de door de VU voorgestelde vragen 2 en 3 de in het verweerschrift opgenomen vragen 3, 4 en 5 voor te leggen. Aan (een deel van) deze vragen ligt de vraag ten grondslag of en zo ja wanneer de behandelend artsen eerder dan 26 januari 2011 18:45 uur hadden moeten besluiten tot operatie over te gaan. Het doel van het deskundigenbericht waarom de VU om heeft verzocht is gericht op het inzicht krijgen in de precieze gevolgen van het delay op 26 januari 2011 om/vanaf 18:45 uur. Dit is het moment waarop de door de VU aanvaarde aansprakelijkheidstelling berust. De vragen in het tegen verzoek van X nemen echter niet dit tijdstip tot uitgangspunt maar richten zich (onder meer) op het onderzoeken van het moment waarop de behandelend artsen hadden moeten besluiten tot operatie over te gaan. De vragen in het tegenverzoek van X sluiten aldus niet aan bij het tot dusver tussen partijen gevoerde debat. In het bijzonder heeft X nagelaten te onderbouwen waarom, in tegenstelling tot hetgeen eerder tussen partijen is overeen gekomen, het thans van groot belang is dat uitgezocht wordt of en zo ja wanneer eerder dan 26 januari 2011 om 18:45 uur had moeten worden ingegrepen. Dit had, gelet op het feit dat aansprakelijkheid is erkend overeenkomstig de aansprakelijkheidstelling en gelet op de e-mailberichten van mr. Mouris van 13 augustus 2014 en 25 november 2014 (zie hiervoor onder 2.19 en 2.21) wel op haar weg gelegen. De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat het in strijd is met de goede procesorde om de vraag (of de daarop gestoelde vragen) aan de deskundige voor te leggen of de behandelend artsen eerder dan 26 januari 2011 om 18:45 uur hadden moeten besluiten over te gaan tot operatie. Voor zover het tegenverzoek ziet op deze vraag zal het tegenverzoek aldus worden afgewezen. De rechtbank is echter wel gebleken dat nog geen sprake is van een medische eindsituatie. Hier zal in de aan de deskundige voor te leggen vragen rekening mee gehouden moeten worden. Met inachtneming van de verschillende stellingen van beide partijen dienaangaande zullen de vragen aan de deskundige worden voorgelegd zoals in het hiernavolgende onder "de beslissing" vermeld. 

5.6. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling hebben partijen afgesproken dat X de medische informatie met aanvullende informatie aan de deskundige zal zenden. Het is vervolgens aan de deskundige om te bepalen welke informatie hij voor zijn onderzoek relevant acht en welke eventueel andere door partijen te verschaffen gegevens voor de uitvoering van het hem opgedragen onderzoek noodzakelijk zijn. 

5.7. De rechtbank ziet geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt van de wet, dat het voorschot op de kosten van de deskundige in beginsel door de verzoekende partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door de VU moeten worden betaald. 

5.8. Partijen zijn verplicht medewerking te verlenen aan het onderzoek van de deskundige. Indien aan deze verplichting niet wordt voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht. 

5.9. Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken. 

5.10. X heeft verzocht de VU in de proceskosten te veroordelen, maar nu het verzoek van de VU grotendeels wordt toegewezen, bestaat daarvoor geen grond. 

5.11. Al het voorgaande leidt tot de volgende beslissing 

6. De beslissing 

De rechtbank 

6.1. beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen: 

1. Beschikt u over voldoende gegevens om deze casus te kunnen beoordelen? Zo nee, wilt u dan aangeven welke gegevens van partijen u nog wenst te ontvangen alvorens te kunnen rapporteren? 
2. Kunt u vaststellen of, en zo ja indien op 26 januari 2011 om 18:45 uur de operatie- indicatie was gesteld en mitsdien eerder was ingegrepen, dit de (toekomstige) eindtoestand van het linker onderbeen van X gunstig zou hebben beïnvloed en zo ja, op welke wijze en met welk resultaat? 
3. In hoeverre zou het eerder ingrijpen als bedoeld in vraag 2 van invloed zijn geweest op de behandelingen die daarna nog zijn gevolgd en eventueel nog volgen en het resultaat daarvan? 
4. Is het naar uw opvatting noodzakelijk om ter beantwoording van de hiervoor gestelde vragen een deskundige van een ander medisch specialisme te raadplegen en zo ja, van welke discipline? 
5. Zijn er nog andere punten die u in het kader van de expertise naar voren wilt brengen? 

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2015/rb-amsterdam-230715