RBOVE 210318 peesrupturen na naaldaponeurotomie bij Dupuytren; behandeling niet lege artis; arts hoeft bij onderzoek niet te worden benaderd

RBOVE 210318 peesrupturen na naaldaponeurotomie bij Dupuytren; behandeling niet lege artis; rb gelast comparitie 
- desk. rapportage niet in strijd met RMSR; arts hoeft bij onderzoek niet te worden benaderd

2. 
De feiten 

2.1.
[ eiser ] , geboren op [ geboortedatum ] , is bekend met de ziekte van Dupuytren. Die ziekte heeft bij [ eiser ] geleid tot goedaardige, zich progressief ontwikkelende bindweefselverhardingen in zijn rechterhand, straal V (de pink), meer specifiek in het vlies rondom de pezen naar de vingers (palmaire aponeurose), met een daardoor beperkte strekfunctie van de rechterpink. [ eiser ] is rechtshandig. In verband daarmee is [ eiser ] verwezen naar orthopeed X, werkzaam in het MST. Deze heeft [ eiser ] voor naaldaponeurotomie (productie 1-95 bij dagvaarding) doorverwezen naar orthopeed Y [verder: Y], in dienst van het MST. 

2.2. 
Het MST heeft een plastisch chirurgisch handenteam, gespecialiseerd in microchirurgie. Y maakt daar geen deel van uit. 

2.3. 
Y heeft [ eiser ] als behandeling de zogenoemde naaldaponeurotomie voorgesteld. Dat is een behandeling waarbij corticosteroïden met naalden worden ingespoten. De eerste behandeling heeft plaatsgevonden op 13 oktober 2011. Y heeft bij die behandeling Kenacort en Lidocaine ingespoten, is een verhouding 1:4. Y heeft deze behandelmethode geleerd van haar vader, destijds eveneens orthopedisch chirurg. 

2.4. 
Omdat de eerste behandeling wel enige maar geen volledige verbetering had gebracht heeft een tweede behandeling plaatsgevonden op 3 februari 2012. Y heeft met betrekking tot deze tweede behandeling in het dossier van [ eiser ] niet vermeld hoeveel vloeistof is gebruikt, noch in welke verhouding. 

2.5. 
Op 23 april 2012 bezocht [ eiser ] de spoedeisende eerste hulp van het MST [verder: de SEH] na een 'knap' toen hij iets wilde opendraaien en waarna hij zijn rechterpink niet meer kon buigen. Er bleek bij onderzoek op de SEH sprake te zijn van peesletsel. Als diagnose werd gesteld: flexorpeesletsel dig V rechts (productie 1-91 dagvaarding). [ eiser ] is voor behandeling verwezen naar dr. Z, plastisch chirurg in het MST [verder: de plastisch chirurg]. 

2.6. 
Op 9 mei 2012 heeft de plastisch chirurg een operatie uitgevoerd. Er bleek sprake te zijn van een ruptuur van de pees (productie 1-61 en 62 dagvaarding). De plastisch chirurg memoreert in de decursus dat er erg slecht weefsel is, en vraagt zich af of dit misschien het effect is van 'de cortico's'. Een controle vond plaats op 18 juni 2012. Het ging op dat moment goed. 

2.7. 
Op 1 juli 2012 (productie 1-60 dagvaarding) heeft [ eiser ] de SEH opnieuw bezocht, wederom na een knap in zijn rechterpink, waarna hij het bovenste kootje niet meer kon bewegen. Er bleek weer sprake te zijn van een ruptuur. Aanvankelijk is een afwachtend beleid gevoerd. Omdat [ eiser ] in oktober 2012 klaagde over functionele problemen met zijn pink, hij bleef achter dingen haken, is [ eiser ] op 19 december 2012 opnieuw door de plastisch chirurg geopereerd. 

2.8. 
In het operatieverslag van 19 december 2012 (productie 1-31 dagvaarding) schrijft de plastisch chirurg: 
"[ ... ] 
Operatie: exploratie en plaatsen siliconen en tube eerste stadium peesreconstructie, 5e straal rechts. 
[ ... ] 
Exploratie laat veel littekenweefsel zien en een vrijwel volledige resorbtie van het vetweefsel ter plaatse. 
De peesschede wordt geopend en het gehele deel van MCP tot DIP is pees-loos (!) 
De proximale stomp van de FDP is van dien aard dat hij scheurt bij tractie. 
[ ... ]." 

2.9. 
Bij brief van 19 december 2012 (productie 1-30 dagvaarding) schrijft de plastisch chirurg: 
"Op 20.12.2012 is bij ons opgenomen en geopereerd geweest bovengenoemde patiënt. Reden hiertoe is een eerste stadium peesreconstructie 5e straal rechts. 

Tijdens de ingreep bleken beide pezen over een traject van plm 3 cm volledig geresorbeerd. 
Er is een siliconen spacer ingebracht ter voorbereiding op de pees reconstructie. 
[ ... ]." 

2.10. 
Een vervolgoperatie heeft plaatsgevonden op 11 februari 2013 waarbij een pees uit de linkerpols is gebruikt ter vervanging van de aangedane pees. Omdat dat niet het gewenste resultaat had is de pink vastgezet. [ eiser ] heeft in verband met de ingrepen onder meer tweemaal een periode van 12 weken zijn rechterhand niet/nauwelijks kunnen gebruiken. 

2.11. 
[ eiser ] was eigenaar van een ICT onderneming, [ bedrijf ] te [ vestigingsplaats ] . Deze heeft hij in 2012 verkocht. Overeengekomen werd dat [ eiser ] na de verkoop nog drie jaar als manager binnen de onderneming werkzaamheden zou verrichten, aanvankelijk gedurende vijf dagen per week in drie jaar aflopend naar nul. In 2011, toen de eerste behandeling aan zijn hand plaatsvond werkte [ eiser ] nog drie dagen per week in de verkochte onderneming. Hij was aldaar werkzaam middels tussenkomst van zijn management -BV, [ bedrijf 2 ] , waar hij in loondienst was. Deze management BV factureerde vervolgens voor de door [ eiser ] verrichte werkzaamheden aan de verkochte onderneming. 

2.12. 
Bij beschikking van 2 november 2015 heeft de rechtbank Overijssel, locatie Almelo op verzoek van [ eiser ] tot een voorlopig deskundigenbericht, dr. WJ. Willems, orthopedisch chirurg te Amsterdam, tot deskundige benoemd en de vragen geformuleerd in de beschikking ter beantwoording voorgelegd. Alvorens tot definitieve benoeming is overgegaan zijn partijen in de gelegenheid gesteld zich daarover uit te laten. Tegen zijn (voorgenomen) benoeming hebben partijen geen bezwaar gemaakt. Het verzoek van het MST tot het overleggen door de deskundige van een zogenoemd disclosere statement is door de rechtbank bij beschikking van 2 november 2015 (ro 2.11) afgewezen. 

2.13. 
Willems heeft onderzoek gedaan en een concept rapportage opgesteld. Partijen zijn in de gelegenheid gesteld daarop te reageren. Het MST heeft van die mogelijkheid gebruik gemaakt. 

2.14. 
De deskundige heeft ten behoeve van zijn rapportage geen contact opgenomen met Y. 

2.15. 
Willems schrijft in zijn brief van 16 maart 2016, als reactie op de nadere vraagstelling door het MST naar aanleiding van de conceptrapportage (productie 6-49 dagvaarding): 
"Ondergetekende heeft vroeger in zijn carrière ervaring met de behandeling van de ziekte van Dupuytren gehad. In de tijd is de behandeling van de Dupuytren, m.n. de meer ingewikkelde gevallen, steeds meer uitgevoerd door een discipline, die ook gebruik maakt van de microchirurgie. In dit geval is dat in Nederland voornamelijk de plastische chirurgie. Om die reden heb ik al in een vroeger stadium de behandeling niet meer uitgevoerd. Ik vanzelfsprekend bekend met de naaldaponeurotomie. Deze werd al enkele decennia geleden ook uitgevoerd in Nederland, zowel door snijdende disciplines als de reumatoloog, (in Frankrijk is deze technieken gepopulariseerd door de reumatologen, omdat deze methode niet invasief was). Persoonlijk heb ik geen ervaring met deze techniek, doch dat lijkt me niet relevant bij de beoordeling van de casus. Het gaat erom dat de deskundige in staat is om zich voldoende op de hoogte te stellen van de huidige gang van zaken middels de literatuur, waarvan ik overigens voldoende heb aangeleverd, weet wat de indicaties voor deze ingreep zijn als wel bekend is met de techniek en de complicaties. In dit geval is het ook niet relevant om lid te zijn van de werkgroep Hand- en polschirurgie. Om een deskundigenoordeel te vellen, is een lidmaatschap van de werkgroep niet noodzakelijk, wel belangrijk is dat een deskundige op de hoogte is van de techniek, bereid en in staat is om de huidige literatuur te bestuderen en zo nodig advies te vragen bij anderen voor zowel de literatuur daar onvoldoende informatie over geeft. In deze casus was dat laatste overigens niet noodzakelijk." 

2.16. 
Vervolgens heeft Willems zijn definitieve rapport opgemaakt. Daarin schrijft hij onder meer (productie 6-10/11 dagvaarding): 
"Bespreking: 
betrokkene heeft op 13 oktober 2011 ( .... ) de eerste ingreep ondergaan i.v.m. Dupuytren 
( ... ) 
Daarbij is een combinatie gebruikt van 4cc Lidocaine en 1cc Kenacort. 
( ... ). Deze techniek komt overeen, zoals beschreven door haar vader (Y sr, kantonrechter) in het artikel van het Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde. De onderhuidslaag wordt verdoofd, met dezelfde stof wordt de streng aangeprikt. ( ... ) 
In het verslag wordt geen melding gemaakt van hoe vaak er geprikt is. ( ... ) 

Uit de bijgevoegde literatuur bestaan er verschillende benaderingen bij de aponeurotomie. In het overzicht van Morhart wordt ingreep uitsluitend verricht met behulp van lokale anesthesie. In het artikel van Ketchum alswel van Nanno wordt 
beschreven dat deze ingreep wordt uitgevoerd met een combinatie van lokale anesthesie en corticosteroïden. Dr. Y heeft deze ingreep uitgevoerd met een combinatie van lokale anesthesie en corticosteroïden. Er is daarbij vele malen gepuncteerd in de streng. Na de tweede behandeling is met een interval van 2 maanden de pees gereputeerd. 
De pees kan op 2 manieren zijn veroorzaakt: 
1. Door directe beschadiging van de pees door de naald, waarbij deze verzwakt is en na enkel weken bij een overigens geringe activiteit heeft geleid tot een ruptuur. 
2. Verweking door corticosteroïden, waardoor na minimale belasting een min of meer spontane ruptuur ontstaat. 
3. Een combinatie van beiden. 
Gezien de beschrijving in de decursus, overigens niet in het operatieverslag, van dr. Z bij de eerste exploratie, naar deze ruptuur, ziet het weefsel er slecht uit en suggereert hij dat deze verweking door de corticosteroïden is ontstaan. Deze constatering maakt het erg waarschijnlijk dat het tweede scenario is opgetreden: een ernstige verweking kan niet ontstaan door een direct trauma van de pees, maar wel door een direct in werking van corticosteroïden op het peesweefsel. 
In deze discussie is de opmerking van Medirisk, dat de gebruikelijke dosis is gebruikt in dit geval niet relevant: de veiligheid van een dosis, zoals beschreven door de fabrikant zegt iets over algemene bijwerkingen en zegt niets over de relatie van deze doses tot het gebied waar het gebruikt wordt als bijvoorbeeld deze doses in subacromiale ruimte wordt gebruikt, verspreidt het zich over een relatief groot gebied en zal geen schade aanrichten aan de rotator cuff pezen, als deze zelfde hoeveelheid wordt gebruikt in een kleine ruimte, zoals onderhuids bij de 5e straal, waar het niet weg kan vloeien treden lokale effecten van de corticosteroïden veel eerder op. 

Overigens heeft het mogelijk wel mede een rol gespeeld, dat zij een hoge concentratie Kenacort gebruikte (verhouding van 1:4) dan beschreven in artikel van haar vader (waarin de verhouding van 1:5 wordt geadviseerd). 

De bedoeling van de naald aponeurotomie is dat alleen de streng wordt benaderd, en niet de pees. Dus wat de oorzaak ook mag zijn, gesteld kan worden dat de ingreep niet lege artis is uitgevoerd." 

2.17. 
Bij de beantwoording van de vragen heeft Willems onder meer geantwoord (productie 6-12 t/rn 16 dagvaarding): 
"Beantwoording van uw vragen: 
1a. ( ... ) 
b. ( ... ) 
Hij werd op 13-10 voor het eerst behandeld middels een naaldaponeurotomie met een combinatie van Lidocaïne en Kenacort. De ingreep werd uitgevoerd waarbij meerdere malen met de naald werd geprikt in de hand. Het verslag vermeldt niets over de frequentie van het aantal prikken, volgens betrokkene was het zeker 100 maal, misschien zelfs 150 maal dat hij werd geprikt in de handpalm. Volgens het voorschrift zoals dr. Y dat van haar vader had geleerd, wordt met deze combinatie zowel onderhuids verdoofd als wel de streng aan geprikt. Deze eerste ingreep leidt niet tot voldoende resultaat zodat op 03-02-2012 deze ingreep wordt herhaald. Ruim 2 maanden nadien, bij een buigbeweging zonder veel kracht te zetten, ontstaat een ruptuur van de pees. Er zijn 3 mogelijke oorzaken van het letsel: 
1.. Het veelvuldig aanprikken van de pees, hetgeen overigens niet tot de procedure behoort, leidt tot een partieel letsel van de flexorpees, waarop deze na verloop van tijd bij een gering trauma, ruptureert. 
2. De Corticosteroïden zijn of in de pees of direct rondom de pees in een diepere laag, onder de streng, geïnjecteerd en hebben geleid tot verweking van deze pees. 
3. Een combinatie van 1. en 2. 
Voor het 2e scenario pleit de beschrijving in de decursus van de plastisch chirurg, die vindt dat het weefses er slecht uit ziet, met de vraagstelling of dit door de Cortico's kan zijn veroorzaakt. 
De daarop volgende ingrepen zijn teleurstellend verlopen, wellicht door de slechte kwaliteit van het weefsel: op 19-12-2012 wordt beschreven dat de pezen na de reconstructie zijn geresorbeerd. Het is zeer waarschijnlijk dat het Corticosteroïd, werkend op de langere termijn in het weefsel, heeft geleid tot deze resorptie. Meerdere operaties volgen, waarbij een slecht bruikbare pink resulteerde." 
( .... ) 
d. ( ... ) 
In het eerste OK verslag van dr. Y wordt duidelijk de hoeveelheid gebruikte vloeistoffen vermeld: 4cc lidocaïne en 1cc Kenacort. In het tweede verslag d.d. 03-02-2012 wordt geen melding gemaakt van de hoeveelheid. In het eerste verslag wordt wel duidelijk melding gemaakt van het feit dat er met de Kenacort en de Lidocaïne de naald aponeurotomie wordt gedaan. 
( ... ) 
f. ( ... ) 
De diagnose luidt: status na Dupuytren, gecompliceerd door een peesruptuur. Gezien de slechte kwaliteit van het weefsel is het plastisch chirurg niet gelukt om uiteindelijk de pees, ook niet met een peestransplantaat, te reconstrueren resulteert er een artrodese van het PIP-gewricht met enige endotorsie. 
( ... ) 
g. ( ... ) 
Betrokkene heeft vele beperkingen ( ... ) 
h. ( ... ) 
Deze beperkingen, ook nog verwoord in de beperkingenlijst zoals bijgevoegd, kunnen worden verklaard op basis van een onderzoeksbevindingen. 

2a. ( ... ) 
Binnen mijn beroepsgroep zijn er weinig orthopeden die hand chirurgie bedrijven. Het is ook opvallend dat er geen orthopedische literatuur is te vinden, het betreft tijdschriften voor handchirurgie en tijdschriften voor plastische chirurgie. Binnen onze beroepsgroep is er geen richtlijn over de behandeling van Dupuytren. Onderzoek binnen de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is er niet een dergelijke richtlijn. Het betreft geen experimentele behandeling. De ingreep is al geruime tijd geleden beschreven. Er is wel verschil van techniek. Door dr. Y is er een techniek gebruikt, waarbij naast de lokaal anestesticum een corticosteroïd wordt gebruikt. Dit wordt ondersteund door de literatuur, in het abstract van Ketchum alswel Nanno, hier bijgevoegd. In het artikel van Morhart, als wel in de Nederlandse serie uit de Islaklinieken, in een artikel van Rijssen et al wordt de techniek beschreven waarbij uitsluitend lokaal anesthesie wordt gebruikt. Op grond van de verstrekte gegevens kunnen we niet traceren hoeveel ervaring dr. Y met deze techniek heeft. De handchirurgie bevindt zich op het grensgebied van algemene chirurgie, orthopedie en plastische chirurgie. In de laatste jaren is er een toenemende ontwikkeling dat de handchirurgie behoort tot het domein van de plastische chirurgie, m.n. ook omdat het bij uitstek een specialisme is waarbij gebruik wordt gemaakt van microchirurgie. Het is mij onbekend hoeveel orthopeden deze techniek in het land gebruiken. Mij is wel bekend, dat ook reumatologen deze techniek toepassen. Met name in Frankrijk is deze techniek gepopulariseerd door reumatologen, gezien het geringe invasieve karakter. 

Er kan behalve gesteld worden, dat dr. Y zeker bevoegd was om deze ingreep te verrichten. Ik kan geen oordeel geven over de bekwaamheid van dr. Y, doch gezien deze ernstige complicaties kan wel worden getwijfeld aan haar bekwaamheid in deze. 

Verder heeft het zoals boven vermeld ontbroken aan een adequate voorlichting over mogelijke complicaties een alternatieve behandelingen. Het was bijvoorbeeld een optie geweest, na het onvoldoende resultaat na de eerste ingreep, om met betrokkene te bespreken of het misschien verstandig was om een alternatieve ingreep uit te voeren. 
( ... ) 
b. ( ... ) 
Op grond van het bovenstaande mogen wij aannemen, dat het letsel is ontstaan door of te veel prikken in de pees, waardoor deze in ieder geval partieel beschadigd is, of door het inbrengen van corticosteroïd in de pees of rondom de pees, waar dit alleen in de streng dient te worden ingebracht of een combinatie van beiden. In al deze gevallen is er sprake van onoordeelkundig handelen. 
Op zich is er dus geen bezwaar tegen het gebruik corticosteroïden, doch er moet grote voorzichtigheid worden betracht om alleen de streng te behandelen, en niet de pees te penetreren c.q. het corticosteroïd rond de pees te laten belanden. 

3a. ( ... ) 
Op grond van bovenstaande kan geconcludeerd worden dat Y niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht. Hierbij moet worden vermeld dat er geen maatstaf is die geldt vervolgens de professionele standaard binnen onze beroepsgroep als wel de beroepsgroep plastisch chirurgen, doch ik beroep mij daarbij op de richtlijnen en adviezen zoals die in de literatuur worden beschreven, in casu in tijdschriften voor plastische en handchirurgie. De gevolgen voor betrokkene zijn ernstig, een niet goed bruikbare pink, die hindert bij vele activiteiten. 
( ... ) 
c. ( ... ) 
Hoewel deze ingreep in ons land in verreweg de meeste gevallen wordt verricht door reumatologen van plastisch chirurg, lijkt het mij voor de beoordeling van de mate van invaliditeit niet relevant dat hij ook nog wordt beoordeeld door een andere discipline. 

4a. ( ... ) 
Als het peesletsel niet was ontstaan, dan had een adequate behandeling geleid tot een geringe tot geen extensiebeperking in de vijfde straal. 

b. ( ... ) 
In het ideale geval zou de naald aponeurotomie leiden tot een rechte stand. In de praktijk gebeurt het nogal eens dat er een extensietekort van 20 blijft. Dit zou leiden, volgens de tabel 15-31, pag. 470 van 0 tot 2% invaliditeit DI. 

c. ( .... ) 
Het lijkt niet noodzakelijk betrokkene daarvoor door een andere specialist wordt onderzocht. 

5a. ( ... ) 
Er is sprake van een medische eindtoestand. ( ... )" 

3. 
Het geschil 

3. 1. 
De vordering 
[ eiser ] vordert - samengevat - bij vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad: 
te verklaren voor recht dat: 
- het MST volledig dan wel proportioneel aansprakelijk is voor de medische kunstsfouten gepleegd door de bij haar werkzame chirurg, mevrouw Y; 
- bij [ eiser ] blijvend letsel is ontstaan en dat in direct causaal verband staat is met de medische kunstfouten door/zijdens het MST; 
- te bepalen dat een arbeidsdeskundige (Heling of Artoos) wordt aangesteld om de schadepost verlies zelfwerkzaamheid bij eiser vast te stellen; 
- de schade te bepalen op een bedrag van € 115.902,42 +PM dan wel enige ander redelijk bedrag en voor zover mogelijk deze schade bij begroting vast te stellen dan wel nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet; 
- te bepalen dat over de gehele uitgekeerde schade een belastinggarantie door gedaagde wordt verstrekt; 
- gedaagde te veroordelen tot betaling van de wettelijke rente over alle toegewezen schadeposten vanaf 1 oktober 2012, althans vanaf enige andere datum tot aan de dag der algehele voldoening; 
- het MST te veroordelen tot betaling van de gevorderde buitengerechtelijke advocatenkosten ten bedrage van € 10.773,84 naast de kosten van de deskundige ten bedrage van € 3.399,32, de NRL kosten ten bedrage van € 1.887,60 en de 
medische adviseurskosten ten bedrage van € 907,50; 
- het MST te veroordelen in de proceskosten. 

3.2. 
Het verweer 
Het MST concludeert - samengevat - tot niet-ontvankelijk verklaring van [ eiser ] in zijn vorderingen, althans tot afwijzing met veroordeling, uitvoerbaar bij voorraad, van [ eiser ] de kosten van de procedure, te verhogen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na het te wijzen eindvonnis. 

4. 
De beoordeling 

4.1. 
De vordering van [ eiser ] is gebaseerd op artikel 7:462 BW. Beoordeling van de aansprakelijkheidsvraag dient plaats te vinden aan de hand van de vraag of Y heeft gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. 

4.2. 
Willems is, na een verzoek van [ eiser ] om een voorlopig deskundigenbericht, tot deskundige benoemd en heeft rapport uitgebracht. Willems heeft geconcludeerd dat Y de behandeling niet lege artis heeft uitgevoerd omdat de ontstane peesruptuur alleen kan zijn ontstaan als gevolg van directe beschadiging door de naald (de naald dient, aldus Willems alleen in de streng en niet in de pees te worden geplaatst) of als gevolg van verweking door corticosteroïden, dan wel een combinatie van deze beiden. 

4.3. 
Het MST concludeert dat het deskundigenrapport buiten beschouwing dient te blijven omdat Willems niet deskundig is en omdat hij Y in het kader van zijn onderzoek niet heeft benaderd. Voorts stelt het MST dat het rapport van Willemse buiten beschouwing dient te blijven, kort gezegd, omdat hij niet aangeeft waaruit het onzorgvuldig handelen van Y heeft bestaan doch aan de hand van het later ontstane letsel speculeert over de oorzaak daarvan. 

4.4. 
Op een deskundigenonderzoek als het onderhavige is de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband, april 2016 [verder: de RMSR] van toepassing. Met betrekking tot de deskundigheid is daarin bepaald: 
"2.1.1 De eis van deskundigheid 
Deze eis houdt onder meer in dat de expert zijn uitspraken doet op grond van zijn kennis van de actuele dan wel ten tijde van het incident vigerende stand van de medische wetenschap en op grond van de in zijn vakgebied algemeen aanvaarde inzichten en opvattingen, die relevant zijn in de context van de te beantwoorden vraagstelling. Eveneens houdt deze eis in dat hij geen uitspraken doet die buiten zijn vakgebied of anderszins buiten zijn competentie vallen." 

In hoofdstuk 8 is bepaald 
SPECIFIEKE ASPECTEN BIJ MEDISCHE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID 
[ ... ] 
Omdat de expert en de arts wiens handelen ter discussie staat beiden arts zijn, moeten de onafhankelijkheid en objectiviteit van de expert duidelijk vaststaan. [ ... ] 
De expert beschikt aantoonbaar over kennis en vaardigheden om te kunnen beoordelen of het medisch handelen van de aansprakelijk gestelde arts al of niet zorgvuldig en deskundig is geweest, en om te kunnen vaststellen hoe de gezondheidstoestand van de betrokkene zou zijn geweest, als wel zorgvuldig en deskundig was gehandeld. Of het daarvoor noodzakelijk is dat de expert (nog) feitelijk praktiseert op het desbetreffende vakgebied, is niet voor alle situaties eenduidig aan te geven. Op de expert rust de plicht desgevraagd aan te tonen, dat hij voldoende bekwaam is om het handelen van de aansprakelijk gestelde arts te kunnen beoordelen. Daarbij dient hij zich bewust rekenschap te geven van opvattingen, die er op dit punt binnen de eigen wetenschappelijke vereniging bestaan. [ ... ]." 

4.5. 
Hoewel het in onderzoek als de onderhavige, waarin de deskundige het medisch technisch handelen van een andere arts heeft te beoordelen, in het algemeen wenselijk is dat de deskundige met de uitgevoerde behandeling ook in praktische zin bekend is, staat de enkele omstandigheid dat daarvan geen sprake is in dit specifiek geval, niet aan het zijn van deskundige in de weg. De rechtbank is van oordeel dat Willems wel over voldoende kennis en deskundigheid beschikt om in de onderhavige zaak als deskundige op te treden nu hij bekend en ervaren is met de behandeling van Dupuytren, de behandelmethode aponeurotomie, en hij de handelwijze in de praktijk en visies in de literatuur heeft onderzocht en heeft beschreven. Voorts heeft Willems aan de hand van zijn bevindingen in het medisch dossier van [ eiser ] zijn onderzoek gedaan en daarop zijn rapport gebaseerd. Er zijn geen aanwijzingen dat het ontbreken van praktische ervaring met de naaldaponeurotomie daarbij een belemmering is geweest. Zulks is door het MST niet (onderbouwd) gesteld. Het verweer ter zake wordt verworpen. 

4.6. 
Anders dan het MST stelt is er geen regel die de deskundige voorschrijft om in medische aansprakelijkheidszaken de betrokken arts te benaderen en om informatie dan wel een toelichting te vragen. Het verzoek om het rapport om die reden buiten beschouwing te laten wordt verworpen. 

4.7. 
Dat Y niet bevoegd of bekwaam was om de behandeling uit te voeren is niet aannemelijk geworden gelet op de rapportage van Willems. De enkele omstandigheid dat deze behandelingen in toenemende mate door plastisch chirurgen worden uitgevoerd maakt haar niet onbevoegd noch onbekwaam. 

4.8. 
De rechtbank is dan ook van oordeel dat er geen reden is om het rapport van Willems buiten beschouwing te laten. 

4.9. 
De rechtbank neemt de conclusie van Willems dat de behandeling niet lege artis is uitgevoerd over en maakt deze tot de zijne. Uit het rapport blijkt dat het ontstane letsel alleen kan zijn ontstaan doordat of rechtstreeks in de pees is geprikt of teveel, c.q. onjuiste samenstelling van de, vloeistof is gebruikt. De rechtbank neemt daarbij in aanmerking dat Y die de naald aponeurotomie van haar vader heeft geleerd, in weerwil van diens advies om een verhouding Kenacort en Corticosteroïden te gebruiken van 1:5, in ieder geval blijkens hetgeen wel is genoteerd, de eerste keer een verhouding van 1:4 heeft gebruikt. Juist corticosteroïden geven risico op verweking. 
In het dossier is noch hoeveelheid prikken, de locatie en, bij de tweede behandeling de hoeveelheid gebruikte vloeistof of samenstelling daarvan vermeld. Daaruit blijkt derhalve niet van het tegendeel. 
Het MST heeft ook geen enkele andere verklaring voor de opgetreden problemen/complicaties met de pink van [ eiser ] gegeven. 
Het MST is derhalve voor de als gevolg van het handelen van Y geleden en te lijden schade aansprakelijk. 

4.10. 
Vervolgens zal het causaal verband tussen de gemaakte kunstfout en de gestelde schade moeten worden beoordeeld, alsmede de hoogte van de schade. Inschakeling van een arbeidsdeskundige lijkt noodzakelijk. Alvorens daartoe over te gaan wenst de rechtbank met partijen de compareren, enerzijds om andere informatie van partijen te verkrijgen over de eventuele inzet van een arbeidsdeskundige, de persoon van de arbeidsdeskundige en de vraagstelling, voorts om de schadeposten te bespreken en de mogelijkheden tot het treffen van een schikking te beproeven. 
Voor wat betreft de schadeposten heeft de rechtbank de indruk dat [ eiser ] tevens schade vordert die zijn management -BV heeft geleden dan wel schade die de door hem verkochte onderneming heeft geleden. Naar voorlopig oordeel komt die schade niet voor vergoeding aan [ eiser ] , als eisende partij, in aanmerking. Alvorens definitief te oordelen wenst de rechtbank ook daarover met partijen nader te spreken. 

4.11. 
De rechtbank verwijst de zaak ten behoeve van de comparitie van partijen naar de meervoudige handelskamer. 

4.12. 
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden. 

Met dank aan mr. M.J.E.C. Camps, Camps Advocatuur, voor het inzenden van deze uitspraak.