RBROT 200324  darmperforatie bij laparoscopie; rb beveelt zkh beeldmateriaal v. operatie in te brengen, en stelt aanvullend desk.bericht t.z.v. mogelijke fout bij ingreep en nazorg voor

RBROT 200324  darmperforatie bij laparoscopie; geen schending informatieplicht;
- rb beveelt zkh beeldmateriaal v. operatie in te brengen, en stelt aanvullend desk.bericht t.z.v. mogelijke fout bij ingreep en nazorg voor
- stelling dat gevolgen operatie zo ernstig zijn dat schade ook bij afwezigheid fout o.b.v. red. en bil. dient te worden vergoed faalt

zie voor het vervolg:
RBROT 210824 desk. bericht; darmperforatie bij laparoscopie; bezwaren zkh tegen bij tussenvonnis voorgestelde inleiding en omschrijving casus afgewezen

1De zaak in het kort

1.1.

Deze zaak gaat over een darmperforatie die op 3 oktober 2021 bij [eiseres1] is geconstateerd nadat zij op 30 september 2021 een laparoscopie (een kijkoperatie in de buikholte) onderging in [het ziekenhuis]. [eiseres1] vordert dat de rechtbank zal vaststellen dat [het ziekenhuis] haar zorgplicht heeft geschonden en/of onrechtmatig heeft gehandeld jegens [eiseres1] en aansprakelijk is voor de schade die [eiseres1] daardoor heeft geleden en nog lijdt.

1.2.

De vraag die beantwoord moet worden is of [het ziekenhuis] een fout heeft gemaakt en zo ja, of dat heeft geleid tot letselschade. [eiseres1] stelt dat dit het geval is. Samengevat verwijt [eiseres1] [het ziekenhuis]:

• -

  dat zij voor de ingreep niet is geïnformeerd over de risico’s en in ieder geval niet het risico van een darmperforatie (hierna ook: schending van de informatieplicht);

• -

  dat de operatie onzorgvuldig is uitgevoerd;

• -

  dat het ziekenhuis in het natraject onzorgvuldig heeft gehandeld.

Ook stelt [eiseres1] dat de gevolgen van de operatie zodanig ernstig zijn dat ook in het geval dat het ziekenhuis geen fout maakte naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid de volledige schade door [het ziekenhuis] dient te worden vergoed.

1.3.

[het ziekenhuis] is het daar niet mee eens. Zij voert aan dat bij de operatie en in het natraject de nodige zorg in acht is genomen en dat de darmperforatie een zeldzame complicatie is. [eiseres1] is voor de operatie ook over de risico’s geïnformeerd en voor het geval dat niet zo blijkt te zijn betwist [het ziekenhuis] dat [eiseres1] van de operatie zou hebben afgezien als zij wel voldoende was geïnformeerd. Het beroep op de redelijkheid en billijkheid kan niet slagen omdat daarvoor onvoldoende is gesteld, aldus [het ziekenhuis].

1.4.

De rechtbank wijst een tussenvonnis omdat zij voorlichting door (een) onafhankelijke medische deskundige(n) nodig heeft om te kunnen beoordelen of bij de operatie en in het natraject de nodige zorg in acht is genomen en zo nee, wat de situatie zou zijn geweest wanneer wel de nodig zorg zou zijn betracht. Het beroep op schending van de informatieplicht en het beroep op de redelijkheid en billijkheid kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet tot toewijzing van de vorderingen leiden.

1.5.

Hierna worden de procedure en de inhoud van het geschil nader omschreven en het oordeel van de rechtbank toegelicht.

(... red. LSA LM)

3De feiten

3.1.

Op 30 september 2021 onderging [eiseres1] in [het ziekenhuis] een laparoscopie in verband met de verdenking van een cyste op haar eierstok. Die operatie werd uitgevoerd door [naam1] , gynaecoloog.

3.2.

Op 30 september 2021 is [eiseres1] rond 19:30 uur uit [het ziekenhuis] ontslagen.

3.3.

Op 3 oktober 2021(omstreeks 04:00 uur) is [eiseres1] opnieuw in [het ziekenhuis] opgenomen en is bij haar een perforatie van het laatste deel van de dunne darm en multipel orgaanfalen geconstateerd. Dat leidde onder meer tot amputatie van beide benen en enkele vingers van [eiseres1] en tot twee stoma’s bij [eiseres1] .

3.4.

In het door [het ziekenhuis] over [eiseres1] bijgehouden medisch dossier 1 staat, voor zover hier van belang (op pagina’s 8 tot en met 12):

“[…]

15-01-2021 ǀ GYN ǀ Polikliniek: eerste consult ǀ […] ǀ [naam2]

[…]

Conclusie

Cysteuze ovariumtumor rechts. […].

Beleid

Laparoscopische verwijdering rechter adnex. Bij afwijkend aspect ook verwijdering linker adnex. Op opnamelijst.

Informed Consent

Ja”

[…]

28-09-2021 ǀ GYN ǀ Polikliniek: vervolgconsult ǀ […] ǀ [naam1]

Reden voor komst / Verwijzing

contact voor ingreep

[…]

Conclusie:

Beeld gelijk met eerder. Ingreep gaat door. Complicaties en informed consent reeds besproken. Linker alleen verwijderen indien afwijkend aspect

30-09-2021 ǀ GYN ǀ Operatieverslag

Uitgevoerde behandeling/verrichting

Samenvatting OK Verslag: Ongecompliceerde diagnostische laparoscopie

Beleid

Postoperatief beleid/ Nabehandeling: laparoscopie protocol

[…]

01-10-2021 ǀ GYN ǀ Polikliniek : vervolgconsult ǀ […] ǀ [naam3]

Samenvatting

Dochter belt ivm pijn bij moeder

heeft vannacht moeilijk tot niet geslapen.

pcm en naproxen zijn onvoldoende.

temp: oor 37.0

misselijk en gebraakt

kan nu wel wat eten, minimale intake.

na eten, neemt de pijn toe.

iom [naam4], in status gekeken: diagnostische laparoscopie zonder bijzonderheden.

afwachten thuis.

instructies geven. tav koorts, toename pijn, toename van buikomvang. Als het slechter gaat, dan bellen, ook in weekend,

Ook bij bloedende wondjes of geen intake meer.

02-10-2021 ǀ GYN ǀ Kliniek: vervolgconsult ǀ darmperforatie ǀ [naam5]

[…]

In retrospectief opgeschreven (op 3-10 rond 22.00) gezien er uit familiegesprek op 3-10 vraag was naar duidelijkheid over contact op zaterdag 02-10.

Verpleegkundige/triagist werd gebeld door dochter van patiënte en heeft een gesprek gevoerd.

Tussen de drukte van de dag kreeg ik rond 16:00 een briefje van de desbetreffende verpleegkundige/triagist met verzoek om voor twee patiënten medicatie aan te passen, had geen haast. Rond 18:00 naar gekeken, erop stond onder andere het verzoek vanuit deze pte om naproxen recept te verlengen. Pte had het maar voor 2 dagen post-ok meegekregen en heeft nog wat resterende buikpijn. Geen alarmerende symptomen of bijzonderheden overgedragen gekregen. Daar ik normaliter voor 5 dagen post-op zo nodig naproxen mee geef en zij het maar voor 2 dagen heeft gehad het recept opnieuw gemaakt.

[…]

03-10-2021 ǀ GYN ǀ Kliniek: eerste consult ǀ Verwijsreden/klacht ǀ [naam7] van

[…]

Kort OK verslag gemaakt – niet terug te vinden. […]

Opname 2 dagen na diagnostische laparoscopie ivm verdenking afwijking rechter adnex na TLH in 2015. Bij OK dunne darm verkleefd in gebied rechter adnex, stomp vrij geprepareerd, normaal rechter adnex a vue, linker adnex niet a vue, ingreep beëindigd. 2 dagen postoperatief opname bij beeld sepsis […]

[…]

03-10-2021 ǀ GYN ǀ Overige aantekeningen ǀ [naam6]

[…]

[…] – Retrospect

Geen exacte uren gezien geheugen telefoon niet ver genoeg terug reikt

04:00 Overleg van dokterassistente die telefoon dochter kreeg. Braken, geen intake, pijn, 2 dagen na diagnostische laparoscopie. Hebben nog gebeld. Akkoord evaluatie hier.

[…]

03-10-2021 ǀ GYN ǀ Overige aantekeningen ǀ darmperforatie ǀ [naam1]

Beloop

Gesprek met familie in aanwezigheid van […][naam4] (dienstdoende gynaecoloog), [naam1] (operateur van eerste ingreep) en […]

[…]

Uitleg over ingreep; […]. Tijdens ingreep aanvankelijk ovaria niet a vue. Een deel van het rechter ovarium werd gezien. Op alle zijden van de eierstok zaten darmen vast. Met stompe instrumenten darmen opzij geschoven en daarna kon de eierstok goed gezien worden. De eierstok was normaal en daarom besloten om ingreep te stoppen. […]

Donderdag na ingreep gesproken met patiente en schoonzus (contactpersoon). Toen gaf patiente enkel iets pijn aan in de rechter onderbuik. Afgesproken dat als het goed zou gaan, patiente in de avond naar huis zou gaan.

Familie geeft aan dat zij op vrijdag contact hebben gezocht met het ziekenhuis dat patiente veel pijn had, en eenmalig had gebraakt, geen koorts.

Ook geven zij aan dat er op zaterdag contact is geweest met het ziekenhuis. Met wie is niet duidelijk. Geen notitie in het dossier. Zaterdag op zondagnacht is het volgende contact en toen is patiente direct gekomen.

[…]”

3.5.

In het door [naam1] opgemaakte operatieverslag van 30 september 2021 dat deel uitmaakt van het medisch dossier 2 staat, voor zover hier van belang:

“[…]

Inspektie genitalia interra:

[…]

Het ovarium rechts: normaal. De dunne darm zit vast op het ovarium vanuit meerdere zijden. Dit heeft waarschijnlijk het afwijkende echobeeld gegeven.

De rechter tuba: niet gezien

Het ovarium links: kan niet a vue worden gebracht door vele adhaesies van de darm in het kleine bekken. Echoscopisch was dit adnex eerder normaal

[…]

Adhesies: rondom de ovaria adhesies van de darm met de ovaria

[…]”

3.6.

De onderzoekscommissie van [het ziekenhuis] heeft op 25 januari 2022 met de partner, de zoon en schoondochter van [eiseres1] gesproken. Van dit gesprek is een verslag opgemaakt.

4Het geschil

4.1.

[eiseres1] vordert – samengevat – bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht te verklaren dat [het ziekenhuis] haar zorgplicht heeft geschonden en/of onrechtmatig heeft gehandeld jegens [eiseres1] en aansprakelijk is jegens [eiseres1] voor de als gevolg daarvan geleden en nog te lijden schade, nader op te maken bij staat in de buitengerechtelijke fase;

2. [het ziekenhuis] te veroordelen in de kosten van deze procedure, te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis en te vermeerderen met wettelijke rente over deze kosten vanaf de bedoelde termijn voor voldoening;

3. [het ziekenhuis] te veroordelen in de nakosten, te voldoen binnen 14 dagen na dagtekening van het te wijzen vonnis en te vermeerderen met wettelijke rente over deze kosten vanaf de bedoelde termijn voor voldoening.

4.2.

[het ziekenhuis] voert verweer. [het ziekenhuis] concludeert tot niet-ontvankelijkheid van [eiseres1] in haar vorderingen, dan wel tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres1] , met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eiseres1] in de kosten van deze procedure.

4.3.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

5De beoordeling

De rechtsgrond voor aansprakelijkheid

5.1.

Tussen partijen is niet in geschil dat [eiseres1] en [het ziekenhuis] een behandelingsovereenkomst hebben gesloten als bedoeld in artikel 7:446 BW. Alleen een schending van een of meer verplichtingen van [het ziekenhuis] uit die overeenkomst kan een basis opleveren voor aansprakelijkheid van [het ziekenhuis] voor de darmperforatie en/of de daardoor veroorzaakte schade. De rechtbank licht dit toe als volgt.

5.2.

Het uitgangspunt in het Nederlands vermogensrecht is ‘ieder draagt zijn eigen schade’. Van dit uitgangspunt wordt afgeweken indien er een rechtsgrond bestaat om deze schade op een ander af te wentelen, met andere woorden: indien een ander voor deze schade aansprakelijk is. Daarvoor is vereist dat de schade (mede) is veroorzaakt door verwijtbaar handelen (of nalaten) van de aansprakelijk gestelde partij. De rechtbank verwerpt daarom het beroep van [eiseres1] op de maatstaven van redelijkheid en billijkheid als grondslag voor de aansprakelijkheid zonder dat sprake is van een fout van het ziekenhuis. Daar komt bij dat die grondslag geen deel uitmaakt van de gevorderde verklaring voor recht.

5.3.

Bij het bestaan van een behandelingsovereenkomst vormt alleen een schending van één of meer van verplichtingen uit de overeenkomst een grondslag voor schadevergoeding. Een uitzondering hierop bestaat slechts als de gedraging van de hulpverlener onafhankelijk van de verplichting uit de overeenkomst een onrechtmatige daad oplevert. Een dergelijke gedraging van [het ziekenhuis] heeft [eiseres1] niet gesteld.

5.4.

Hierna zal de rechtbank achtereenvolgens ingaan op de door [eiseres1] gestelde schendingen van de verplichtingen die [het ziekenhuis] op grond van de behandelingsovereenkomst had.

De informatieplicht

5.5.

[eiseres1] stelt dat zij voorafgaande aan de operatie niet is geïnformeerd over de risico’s daarvan en in ieder geval niet over het risico op een darmperforatie. Ook stelt dat zij de operatie niet zou hebben laten uitvoeren indien zij wel daarover was geïnformeerd.

5.6.

[het ziekenhuis] betwist dat [eiseres1] niet is geïnformeerd over de risico’s. Zij verwijst naar de aantekening “ Informed consent ja” in het medisch dossier op 15 januari 2021 en voert aan dat daarbij mogelijke complicaties waaronder darmletsel zijn besproken en dat [eiseres1] een informatiefolder heeft meegekregen. Ook voert zij aan dat darmletsel na een gynaecologische ingreep uiterst zeldzaam is en dat de laparoscopie medisch geïndiceerd was. Bekendheid met de risico’s zou daarom volgens [het ziekenhuis] niet tot gevolg hebben gehad dat [eiseres1] van de operatie zou hebben afgezien.

5.7.

De rechtbank laat bij gebrek aan belang in het midden of [eiseres1] voor de operatie voldoende is geïnformeerd over de risico’s en het risico op darmletsel in het bijzonder. De rechtbank oordeelt namelijk dat het gestelde gebrek aan informatie niet tot toewijzing van de vordering kan leiden omdat [eiseres1] als redelijk handelend patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben afgezien van de operatie indien zij wel voldoende zou zijn geïnformeerd. De rechtbank licht dat toe als volgt.

5.8.

Voor verrichtingen bij het uitvoeren van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). De informatieplicht van de hulpverlener tegenover de patiënt is vastgelegd in artikel 7:448 BW. Het doel daarvan is de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming geeft voor de te verrichten medische handeling.

5.9.

Indien die informatieverstrekking onvoldoende was moet worden beoordeeld of de opgetreden complicatie een gevolg is van de ontbrekende informatie, met andere woorden of er een oorzakelijk verband bestaat.

5.10.

De bewijslast van de feiten en omstandigheden waaruit dat verband volgt berust bij de patiënt (hoofdregel van art. 150 Rv). Van de hulpverlener wordt verlangd dat hij zijn betwisting van de stellingen van de patiënt motiveert met voldoende gegevens om de patiënt aanknopingspunten voor bewijslevering te verschaffen.

5.11.

Het criterium is niet wat [eiseres1] nu stelt dat zij zou hebben gedaan als zij voldoende over de risico’s was geïnformeerd. Beoordeeld moet worden of [eiseres1] , indien zij duidelijk was ingelicht over het risico op de complicatie, als redelijk handelend patiënt in de gegeven omstandigheden en/of om redenen van persoonlijke aard er voor gekozen zou hebben om van de behandeling af te zien. Volgens vaste rechtspraak zijn bij de beantwoording van die vraag de volgende factoren van belang:

• -

  hoe groot was het risico van de inmiddels opgetreden complicatie;

• -

  hoe zou de situatie zich ontwikkeld hebben wanneer van de behandeling zou zijn afgezien;

• -

  kwamen redelijkerwijs minder risicovolle behandelmethoden voor toepassing in aanmerking en wat was de kans op succes bij een dergelijke behandelmethode.

5.12.

[het ziekenhuis] heeft, voor zover hier van belang, aangevoerd dat:

• -

  de baarmoeder van [eiseres1] in 2015 laparoscopisch is verwijderd,

• -

  [eiseres1] zich in september 2016 opnieuw met pijn in de onderbuik rechts bij de polikliniek gynaecologie van het ziekenhuis heeft gemeld,

• -

  die pijnklachten bleven aanhouden,

• -

  een transvaginale echoscopie op 15 januari 2021 het vermoeden van een cyste aan de rechter eierstok van [eiseres1] bevestigde,

• -

  een laparoscopische verwijdering van de eierstok waarop de cyste zich bevindt onder die omstandigheden medisch geïndiceerd is,

• -

  darmletsel na een gynaecologische ingreep uitermate zeldzaam is en voor komt met een frequentie tussen 0,13% en 0,39% afhankelijk van de uitgebreidheid van de ingreep.

5.13.

[eiseres1] heeft die door [het ziekenhuis] aangevoerde feiten niet weersproken, zodat die feiten tussen partijen vast staan.

5.14.

Niet gesteld is dat er in de gegeven omstandigheden een minder risicovolle behandelmethode was. Ook is niet gesteld dat [eiseres1] vóór de operatie redenen van persoonlijke aard had om het voormelde zeldzame risico niet te nemen.

5.15.

De rechtbank oordeelt dat onder die omstandigheden [eiseres1] , als redelijk handelend patiënt die duidelijk was ingelicht over het risico van een darmletsel, niet van een laparoscopie had afgezien. Dat risico was namelijk klein en het alternatief was dat de langdurige pijnklachten in de onderbuik waarvoor zij hulp zocht zouden voortduren.

5.16.

Het vorenstaande betekent dat het gestelde gebrek aan informatie niet tot toewijzing van de vordering kan leiden omdat er geen oorzakelijk verband is tussen dat gebrek en de gestelde schade. Daarom bestaat er geen belang bij beantwoording van de vraag of [eiseres1] voor de operatie voldoende over de risico’s is geïnformeerd en gaat de rechtbank dus ook niet op die vraag in.

De zorgplicht bij het verrichten van de laparoscopie

5.17.

[eiseres1] stelt dat de laparoscopie onzorgvuldig is uitgevoerd. Voor de onderbouwing van deze stelling verwijst zij naar het door haar ingewonnen medisch haalbaarheidsadvies. Daarin valt te lezen dat [het ziekenhuis] aanvoert dat verklevingen van de darm aan de eierstok stomp zijn verwijderd en dat dit niet in het operatieverslag staat. De medisch adviseur dringt aan op onderzoek van het beschikbare beeldmateriaal van de operatie.

5.18.

[het ziekenhuis] betwist dat de laparoscopie onzorgvuldig is uitgevoerd. Zij voert aan dat de verklevingen minimaal stomp werden verwijderd om de eierstok te kunnen beoordelen en dat dit een routinematige handeling is die niet persé expliciet in een operatieverslag moet worden vermeld. Ook voert [het ziekenhuis] aan dat beelden van de operatie beschikbaar zijn en biedt zij aan deze in het geding te brengen.

5.19.

De rechtbank zal [het ziekenhuis] bevelen om het beeldmateriaal over te leggen en zal (een) deskundige(n) benoemen om dat beeldmateriaal te beoordelen. De rechtbank licht dit toe als volgt.

5.20.

Het verwijt is gebaseerd op artikel 7:453 BW. In dit wetsartikel staat dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vast jurisprudentie dat de hulpverlener de zorgvuldigheid in acht moet nemen die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden mocht worden verwacht. Daarbij moet worden uitgegaan van de professionele standaard op het moment van de behandeling. Het gaat er niet om wat, achteraf bezien, misschien ook had gekund en wellicht zelfs beter was geweest.

5.21.

Op de patiënt rust de last om de feiten en omstandigheden te stellen waaruit volgt dat niet aan die maatstaf is voldaan en om bij betwisting die feiten en omstandigheden te bewijzen (hoofdregel van art. 150 Rv). Van de hulpverlener wordt verlangd dat hij zijn betwisting van de stellingen van de patiënt motiveert met voldoende gegevens om de patiënt aanknopingspunten voor bewijslevering te verschaffen.

5.22.

Dr. [naam1] verklaarde ter zitting namens [het ziekenhuis] dat zij geen verklevingen heeft losgemaakt maar alleen een deel van de dunne darm met stompe instrumenten heeft weggeschoven. Ook verklaarde zij dat er bij een ander beeld er een chirurg bij had moeten komen en dat op het moment dat er echt vrij geprepareerd (losgemaakt) wordt dat in het verslag moet worden genoteerd en dat er dan andere instrumenten worden gebruikt.

5.23.

Het medisch dossier maakt niet duidelijk of bij de laparoscopie verklevingen van de darm aan de eierstok zijn losgemaakt en zo ja, op welke wijze dat is gebeurd. De notities in het medisch dossier zijn op dit punt diffuus, want:

 in het operatieverslag van [naam1] staat niets over wegschuiven van de darm of het losmaken van verklevingen en de daarbij gebruikte instrumenten;

 op 3 oktober 2021 is door [naam7] in retrospect in het medisch dossier genoteerd dat er stomp vrij is geprepareerd. Onduidelijk is waarom dit in het medisch dossier is genoteerd en op welke informatie het is gebaseerd;

 in het in het medisch dossier opgenomen verslag van het gesprek met de familie op 3 oktober 2021, waarbij dr. [naam1] aanwezig was, staat dat is besproken dat de darmen met stompe instrumenten opzij werden geschoven.

5.24.

Die onduidelijkheid geeft de rechtbank aanleiding [het ziekenhuis] te bevelen om het beschikbare beeldmateriaal van de laparoscopie over te leggen (art. 22 Rv.)

5.25.

Voor het beoordelen van dat beeldmateriaal zal de rechtbank een deskundige benoemen. Die deskundige zal het beeldmateriaal dienen te beoordelen en de rechtbank dienen voor te lichten over de vraag of bij de laparoscopie is gehandeld volgens de onder 5.20 vermelde maatstaf.

5.26.

Indien de deskundige concludeert dat niet volgens die maatstaf is gehandeld, zal hij de rechtbank ook moeten voorlichten over de vraag wat een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben gedaan en of daarmee de darmperforatie was voorkomen. Dat is namelijk nodig om te kunnen beoordelen of er een oorzakelijk verband bestaat tussen die fout van [het ziekenhuis] en de darmperforatie en de daardoor veroorzaakte letsels. Partijen zijn het er kennelijk over eens dat de vordering van [eiseres1] mede tot doel heeft om dit causaal verband vast te stellen. Dit volgt uit het voorstel dat [eiseres1] ter zitting deed om dat causaal verband mee te nemen in een deskundigenonderzoek in deze procedure en het feit dat [het ziekenhuis] daar geen bezwaar tegen maakte.

De zorgplicht in het natraject

5.27.

Het verwijt dat [het ziekenhuis] in het natraject onzorgvuldig heeft gehandeld baseert [eiseres1] op de volgende stellingen.

Na de operatie had [eiseres1] pijnklachten en last van benauwdheid. Dat hield de dag na de operatie (1 oktober 2021) aan en zij moest continu braken. De kleur van het braaksel was donkergeel. De nacht van 1 op 2 oktober 2021 kon [eiseres1] niet slapen, zij werd zieker en voelde koud aan. Op 2 oktober kreeg zij niets meer binnen en hield zij niets meer binnen, was de kleur van haar braaksel donker bruin en kon zij ook niet meer plassen. [eiseres1] werd nog zieker en haar braaksel leek op en rook naar diarree. De schoondochter heeft op 1 oktober en op 2 oktober meerdere keren met [het ziekenhuis] gebeld, haar zorgen geuit, de symptomen gedeeld en gevraagd of [eiseres1] op consult kon komen. Uiteindelijk is [eiseres1] na telefonisch contact met het ziekenhuis op 3 oktober 2021 omstreeks 04.00 uur naar [het ziekenhuis] gegaan.

Gelet op het bekende risico van darmletsel na een buikoperatie waarbij sprake is van verklevingen heeft [het ziekenhuis] niet adequaat op het relaas van de schoondochter gereageerd en [eiseres1] ten onrechte niet eerder op consult laten komen.

5.28.

[het ziekenhuis] betwist dat. Zij verwijst naar het medisch dossier en voert aan dat op basis van de daarin vermelde feiten niet geconcludeerd kan worden dat in het natraject onzorgvuldig is gehandeld. De verpleegkundige heeft na het telefonisch contact met de schoondochter op 1 oktober 2021 overleg gevoerd met de dienstdoende gynaecoloog en heeft duidelijke instructies aan de schoondochter teruggekoppeld. De volgende dag (2 oktober 2021) verzocht de schoondochter telefonisch om aanvullende medicatie, welke medicatie in de loop van de dag is verstrekt. De arts-assistent die deze medicatie voorschreef kreeg van de verpleegkundige/triagist die met de schoondochter had gesproken geen alarmerende signalen door.

5.29.

De rechtbank stelt bij gebrek aan voldoende gemotiveerde betwisting vast dat de schoondochter van [eiseres1] op 2 oktober 2021 met [het ziekenhuis] heeft gedeeld dat [eiseres1] niets meer binnen kreeg en niets meer binnen hield, de kleur van haar braaksel donker bruin was en zij ook niet meer kon plassen. Zij licht dit toe als volgt.

5.30.

[eiseres1] heeft een verklaring van haar schoondochter [naam8] van 2 januari 2024 overgelegd. Deze verklaring en het verslag van het gesprek dat de onderzoekscommissie van het ziekenhuis op 25 januari 2022 met de familie had, ondersteunen de stellingen van [eiseres1] .

5.30.1.

In de verklaring van [naam8] staat namelijk, voor zover hier van belang:

“[…]

Eenmaal thuis […]. Ze kon niks eten, moest steeds braken en kon niet slapen. Ik merkte wel op dat het braaksel erg stonk. Ik belde het ziekenhuis en vertelde over het braken (de kleur en geur ervan) en dat ze veel pijn had. Volgens het ziekenhuis was dit gebruikelijk en dat ze haar medicatie moest innemen.

De volgende (tweede) dag belde ik het ziekenhuis weer. Zij zouden contact opnemen met de apotheek zodat ik meer medicatie kon ophalen. Dit heb ik toen gedaan. In de avond belde ik het ziekenhuis weer met de mededeling dat haar bloeddruk erg laag was, zij er gelig uitzag en nog steeds continu moest braken. Ze vertelden mij dat ze er niets aan konden doen […]”

5.30.2.

In het verslag van het gesprek dat de onderzoekscommissie van het ziekenhuis op 25 januari 2022 met de familie had 3 staat, voor zover hier van belang:

“[…]

Samenvattend verloop van de gebeurtenissen, verteld door de schoondochter

[…]

• -

  Op 1 oktober, de eerste dag na de operatie, had mevrouw meer pijn. Ze gaf ook over, de kleur van het braaksel was donkergeel. Schoondochter heeft gebeld. De boodschap was dat overgeven normaal is. Schoondochter heeft ook gevraagd om pijnstilling. Het antwoord luidde dat paracetamol voldoende moest zijn. De schoondochter geeft aan dat ze ca. 2 keer heeft gebeld op 1 oktober.

• -

  De nacht daarop heeft mevrouw niet geslapen. Ze werd zieker en voelde koud aan. Op 2 oktober, dag 2 na operatie, moest mevrouw gelijk bruine vloeistof overgeven als ze iets at. De schoondochter heeft ca. 3 a 4 keer gebeld met het ziekenhuis om haar zorgen te uiten. Ze heeft de klachten beschreven, daarbij is ook gevraagd om betere pijnstilling. Die werd voorgeschreven en door de familie opgehaald bij de dienstapotheek bij het ziekenhuis. De medicatie kreeg mevrouw niet binnen omdat ze al bij het eerste slokje moest overgeven. Mevrouw kon ook niet meer plassen.

[…]

Aanvullende informatie van de familie

[…]

 Schoondochter heeft meerdere verpleegkundigen van de afdeling gesproken. Ze heeft niet persoonlijk met een arts gesproken. Mondeling werd gezegd dat de verpleegkundige met een arts zou overleggen.

[…]”

5.31.

De notitie in het medisch dossier van 1 oktober 2021 sluit aan bij wat schoondochter verklaart over de symptomen van [eiseres1] die zij die dag aan [het ziekenhuis] heeft meegedeeld.

5.32.

Uit het medisch dossier blijkt niet wat de schoondochter op 2 oktober 2021 met de verpleegkundige/triagist heeft gedeeld. Er is slechts een verklaring van de arts die in retrospectief heeft genoteerd dat hij van de verpleegkundige/triagist geen alarmerende symptomen of bijzonderheden overgedragen heeft gekregen. Wat de verpleegkundige/triagist met de schoondochter van [eiseres1] heeft besproken volgt niet uit het medische of verpleegkundige dossier. Of deze informatie van de schoondochter door de verpleegkundige/triagist is gedeeld met de arts is eveneens onduidelijk. Dat laat de mogelijkheid open dat in de communicatie tussen de verpleegkundige/triagist en de arts belangrijk informatie over de klachten van [eiseres1] verloren is gegaan.

5.33.

Uit het medisch dossier blijkt dat de familie van [eiseres1] er op 3 oktober 2021 direct op heeft gewezen dat er op 2 oktober 2021 contact met [het ziekenhuis] was geweest en dat [het ziekenhuis] er belang aan hechtte dat er duidelijkheid over dat contact kwam. Het lag daarom op de weg van [het ziekenhuis] om op 3 oktober 2021 of kort daarna te achterhalen wat volgens de verpleegkundige/triagist door de schoondochter van [eiseres1] aan haar is verteld. Die informatie heeft [het ziekenhuis] niet verstrekt en zij heeft ook niet toegelicht dat en waarom dat niet kan.

5.34.

Al met al heeft [het ziekenhuis] dus onvoldoende gemotiveerd betwist dat de schoondochter van [eiseres1] op 2 oktober 2021 de symptomen van [eiseres1] met het ziekenhuis heeft gedeeld. Het gevolg daarvan is dat tussen partijen komt vast te staan dat dit toen wel is gebeurd. Die symptomen zijn in ieder geval de in het verslag van het gesprek met de onderzoekscommissie door de schoondochter genoemde symptomen. Dat verslag is namelijk relatief kort na 2 oktober 2021 opgemaakt en op dat punt betrouwbaarder dan de schriftelijke verklaring van de schoondochter die ruim 3 jaar later is opgesteld.

5.35.

Voor de beantwoording van de vraag of het ziekenhuis in het natraject voldoende zorgvuldig is geweest geldt de onder 5.20 vermelde maatstaf.

5.36.

Het vorenstaande leidt er toe dat beoordeeld moet worden of [het ziekenhuis] tussen moment van ontslag op 30 september 2021 tot heropname op 3 oktober 2021 heeft gehandeld volgens de onder 5.20 vermelde maatstaf. Uitgangspunt is daarbij dat op 2 oktober 2021 met [het ziekenhuis] is gedeeld dat [eiseres1] niets meer binnen kreeg en niets meer binnen hield, de kleur van haar braaksel donker bruin was en zij ook niet meer kon plassen. Voor die beoordeling heeft de rechtbank voorlichting door een deskundige nodig.

5.37.

Indien uit het deskundigenbericht volgt dat [het ziekenhuis] in voormelde periode een fout heeft gemaakt, staat daarmee nog niet vast dat de darmperforatie en/of (een deel van) de daardoor veroorzaakte letsels van [eiseres1] het gevolg van die fout is. In dat geval moet namelijk de gezondheidssituatie van [eiseres1] worden vergeleken met de situatie waarin zij zou hebben verkeerd in het hypothetische geval dat [het ziekenhuis] de betreffende fout niet had gemaakt. Er zal dan beoordeeld moeten worden op welk moment [eiseres1] dan in [het ziekenhuis] zou zijn terug gezien en of er dan een kans was dat de lichamelijke gevolgen van de darmperforatie beperkter waren gebleven. Ook daarvoor heeft de rechtbank voorlichting door de te benoemen deskundige nodig.

5.38.

Indien uit het deskundigenbericht volgt dat [het ziekenhuis] tussen het ontslag op 30 september 2021 en de heropname op 3 oktober 2021 een fout heeft gemaakt en [eiseres1] in de hypothetische situatie zonder die fout een kans zou hebben gehad op beperktere lichamelijke gevolgen van de darmperforatie, geldt het volgende.

Om in dat geval de schade te kunnen begroten die [eiseres1] door de betreffende fout lijdt zal beoordeeld moeten worden wat in de hypothetische situatie zonder die fout het precieze behandelresultaat zou zijn geweest, dan wel hoe groot de kans op een beter behandelresultaat zou zijn geweest. Dit valt buiten het vakgebied van een gynaecoloog en partijen waren het er ter zitting over eens dat de te benoemen deskundige een gynaecoloog moet zijn. Zonodig zal daarom een aanvullend deskundigenbericht van medisch deskundige(n) op ander vakgebied (bijvoorbeeld een internist of een maag-darm-lever arts) worden bevolen om de rechtbank daarover voor te lichten. Dat dit onderzoek in deze procedure dient plaats te vinden is niet zonder meer gegeven. Partijen kunnen er namelijk ook voor kiezen omdat aanvullend onderzoek in onderling overleg buiten rechte te laten plaatsvinden. Indien het zo ver komt zullen partijen zich daarom in hun conclusie na het deskundigenbericht van de te benoemen gynaecoloog dienen uit te laten over de vraag of dat aanvullend deskundigenbericht in deze procedure dient plaats te vinden.

Het vervolg van de procedure

5.39.

Samengevat overweegt de rechtbank een onderzoek door een deskundigen te laten in te instellen om het beeldmateriaal van de laparoscopie te beoordelen en om de rechtbank voor te lichten over het volgende:

A. is bij de laparoscopie gehandeld volgens de onder 5.20 vermelde maatstaf?

- zo nee, wat zou een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden hebben gedaan en zou daarmee de darmperforatie zijn voorkomen?

heeft [het ziekenhuis] tussen moment van ontslag op 30 september 2021 tot heropname op 3 oktober 2021 gehandeld volgens de onder 5.20 vermelde maatstaf, waarbij het uitgangspunt is dat op 2 oktober 2021 met [het ziekenhuis] is gedeeld dat [eiseres1] niets meer binnen kreeg en niets meer binnen hield, de kleur van haar braaksel donker bruin was en zij ook niet meer kon plassen,

- zo nee, op welk moment zou [eiseres1] in [het ziekenhuis] zijn terug gezien indien was gehandeld volgens de onder 5.20 vermelde maatstaf en zou zij dan kans op een beter behandelresultaat hebben gehad?

5.40.

Partijen hebben zich al uitgelaten over het specialisme van de deskundige. Zij waren het ter zitting namelijk over eens dat dit specialisme die van een gynaecoloog moet zijn.

5.41.

De rechtbank stelt voor de volgende vragen aan de deskundige voor te leggen:

Inleiding

In deze zaak staat het handelen van [het ziekenhuis], in het bijzonder van gynaecoloog dr. [naam1] , ter discussie. Uw onderzoek heeft als doel dat de rechter over het handelen van de betrokken arts en andere betrokken zorgverleners kan oordelen; is er door hen juist gehandeld? Dat handelen moet de rechter toetsen aan een norm die geduid wordt als de norm van het goed hulpverlenerschap. Die norm vereist kennis van de medisch professionele standaard en de manier waarop de betrokken arts de geneeskundige behandeling heeft verricht. Om die toets te kunnen doen, is het noodzakelijk dat de rechter door u als medische deskundige wordt voorgelicht, om zo voorzien te worden van feitelijke informatie over de medische praktijk en het handelen van de betrokken arts. U wordt als medisch deskundige niet gevraagd om te oordelen over de aansprakelijkheid. Bij uw beoordeling moet u dan ook uit gaan van objectieve maatstaven. Leeftijd, rang en ervaring van de arts zijn voor de toets niet van belang.

In dit kader worden u onderstaande vragen gesteld. Het zal niet mogelijk zijn om alle vragen met zekerheid te beantwoorden. Van u wordt ook niet gevraagd zekerheid te geven. Wel wordt gevraagd of u, vanuit uw kennis en ervaring op uw vakgebied, de geformuleerde vragen wilt beantwoorden, naar de stand van de wetenschap op het moment waarop de geneeskundige behandeling plaats had, uw antwoorden te motiveren en zo mogelijk te verwijzen naar relevante literatuur.

Het begrip ‘medisch professionele standaard’ moet u steeds opvatten als het geheel van regels en normen waaraan de hulpverlener is gehouden, die blijken uit de opleiding(s-eisen) voor medici, inzichten en ervaring uit de geneeskundige praktijk, wetenschappelijke literatuur, protocollen en gedragsregels.

Casus in het kort:

Op 30 september 2021 onderging [eiseres1] in [het ziekenhuis] een laparoscopie in verband met de verdenking van een cyste op haar eierstok. Die operatie werd uitgevoerd door dr. [naam1] . Op 30 september 2021 is [eiseres1] rond 19:30 uit het ziekenhuis ontslagen en op 3 oktober 2021 (omstreeks 4:00 uur) is [eiseres1] opnieuw in het ziekenhuis opgenomen en is bij haar een perforatie van het laatste deel van de dunne darm en multipel orgaan falen geconstateerd. Zowel op 1 oktober als op 2 oktober is er telefonisch contact geweest met het ziekenhuis. Vaststaand feit is dat de schoondochter van [eiseres1] op 2 oktober 2021 met [het ziekenhuis] heeft gedeeld dat [eiseres1] niets meer binnen kreeg en niets meer binnen hield, de kleur van haar braaksel donker bruin was en zij ook niet meer kon plassen.

Deel I van de vraagstelling gaat over de ingreep die op 30 september 2021 door dr. [naam1] is uitgevoerd en deel II gaat over de nazorgfase.

Vraagstelling:

1. Zijn de aan u verstrekte gegevens voldoende om de kwestie te beoordelen? Zo nee, wilt u aangeven welk aanvullend onderzoek u heeft verricht en/of welke gegevens u heeft opgevraagd?

Deel I de laparoscopie op 30 september 2021

Hoe hoort het in het algemeen te gaan?

2a. Kunt u voor de verschillende stadia van de geneeskundige behandeling waar het hier over gaat, aangeven waaruit deze moet bestaan volgens de binnen de beroepsgroep bestaande professionele standaard?

2b. Wilt u daarbij zoveel mogelijk verwijzen naar richtlijnen, protocollen en literatuur, en de (digitale) vindplaats daarvan vermelden?

2c. Kunt u aangeven wat voor de arts de mogelijke handelwijzen zijn als tijdens de geneeskundige behandeling verklevingen van de darm aan de eierstok worden geconstateerd?

2d. In welke situaties dienen de verschillende handelwijzen te worden gevolgd en wat is de achterliggende reden daarvan?

Hoe is het in dit geval gegaan?

3a. Kunt u op basis van de beschrijving in het medisch dossier en uw bevindingen bij eventueel lichamelijk onderzoek, voor zover verricht, een beschrijving geven van de verschillende stadia van de geneeskundige behandeling zoals verricht bij betrokkene?

3b. Voor zover een handeling niet duidelijk is, wilt u dit dan aangeven onder opgave van redenen?

3c. Is op het beeldmateriaal waar te nemen welke handeling er is verricht in de nabijheid van de verkleving van de darm op de eierstok?

3d. Voor welke van de onder 3c bedoelde handelwijzen is in dit geval gekozen?

3e. Welke apparatuur is gebruikt voor het uitvoeren van deze handeling?

U moet de volgende vraag zo feitelijk mogelijk beantwoorden. U hoeft niet aan te geven in hoeverre een eventuele afwijking aanvaardbaar, redelijk of verwijtbaar is.

4a. Kunt u aangeven of naar uw oordeel de behandelend arts heeft gehandeld volgens de op dat moment voor haar geldende professionele standaard?

4b. Als er niet volgens de professionele standaard is gehandeld, kunt u dan aangeven in hoeverre dat niet is gebeurd en hoe er anders had moeten en kunnen worden gehandeld?

Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden indien u bij vraag 4 heeft aangegeven dat de behandelend arts niet heeft gehandeld volgens de op dat moment voor haar geldende professionele standaard.

5. Zou , wanneer de arts wel zou hebben gehandeld volgens de voor haar geldende professionele standaard, de 3 oktober 2021 geconstateerde darmperforatie zijn voorkomen?

De nazorg tussen het ontslag uit het ziekenhuis op 30 september 2021 en de heropname op 3 oktober 2021

Hoe hoort het in het algemeen te gaan?

6a. Kunt u voor nabehandeling aangeven waaruit deze moet bestaan volgens de binnen de beroepsgroep bestaande professionele standaard?

6b. Wilt u daarbij zoveel mogelijk verwijzen naar richtlijnen, protocollen en literatuur, en de (digitale) vindplaats daarvan vermelden?

6c. Wanneer mag een patiënt worden ontslagen na een laparoscopie zoals bij [eiseres1] uitgevoerd?

6d. Bij welke signalen/verschijnselen dient een patiënt na een laparoscopie zoals [eiseres1] heeft ondergaan direct terug te worden gezien?

6e. Wilt u daarbij zoveel mogelijk verwijzen naar richtlijnen, protocollen en literatuur, en de (digitale) vindplaats daarvan vermelden?

Hoe is het in dit geval gegaan?

7a. Kunt u op basis van de onder de beschrijving van de casus in het kort weergegeven feiten waaronder de symptomen die op 2 oktober 2021 door de schoondochter met het ziekenhuis zijn gedeeld en de beschrijving in het medisch dossier een beschrijving geven van de nazorg zoals verleend aan betrokkene?

7b. Voor zover een handeling niet duidelijk is, wilt u dit dan aangeven onder opgave van redenen?

U moet de volgende vraag zo feitelijk mogelijk beantwoorden. U hoeft niet aan te geven in hoeverre een eventuele afwijking aanvaardbaar, redelijk of verwijtbaar is.

8a. Kunt u aangeven of naar uw oordeel de zorgverleners in het ziekenhuis hebben

gehandeld volgens de op dat moment voor hen geldende professionele standaard?

8b. Als er niet volgens de professionele standaard is gehandeld, kunt u dan aangeven in hoeverre dat niet is gebeurd en hoe er anders had moeten en kunnen worden gehandeld?

De volgende vraag hoeft u alleen te beantwoorden indien u bij vraag 8 heeft aangegeven dat de behandelaars in het ziekenhuis niet hebben gehandeld volgens de op dat moment voor hen geldende professionele standaard.

9a. Had, wanneer wel zou zijn gehandeld volgens de geldende professionele standaard, het ziekenhuis [eiseres1] eerder terug moeten laten komen dan op 3 oktober 2021 omstreeks 4:00 uur?

9b. Op welk moment zou [eiseres1] in dat geval naar het ziekenhuis teruggeroepen hebben moeten worden?

9c. Zou [eiseres1] , wanneer zij op dat eerdere moment in het ziekenhuis zou zijn teruggezien een kans zou hebben gehad op beperktere lichamelijke gevolgen van de darmperforatie?

Slotvraag

10. Heeft u nog opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor de beoordeling van deze zaak door de rechter?

Voor zover u één of meer van de vragen niet kunt beantwoorden, kunt u zich vrij achten een andere medische deskundige bij uw onderzoek te betrekken. Diens beantwoording van de vragen dient u dan, met vermelding van de naam en het vakgebied van de geraadpleegde collega, te verwerken in uw eigen rapport.

5.42.

Voordat tot het onderzoek door een deskundige wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over:

- de wenselijkheid van een deskundigenbericht;

- de persoon van de te benoemen deskundige,

- de door de rechtbank voorgestelde vragen aan de deskundige en de eventueel verder nog aan de deskundige te stellen vragen.

5.43.

De rechtbank gaat ervan uit dat één deskundige zal volstaan en dat partijen in onderling overleg treden over de persoon die als deskundige gaat optreden. Voor zover partijen daarover geen overeenstemming kunnen bereiken en om die reden iedere partij een deskundige voorstelt, moeten partijen gemotiveerd aangeven waarom zij de voorkeur geven aan de door henzelf voorgestelde deskundige en waarom de door de wederpartij voorgestelde deskundige niet voor benoeming in aanmerking mag komen. Daarbij valt te denken aan zwaarwegende redenen als gebrek aan deskundigheid of gerechtvaardigde twijfels met betrekking tot de onpartijdigheid van de deskundige. Die zwaarwegende redenen moeten worden onderbouwd. De rechtbank zal dan, na weging van de onderbouwing vóór en tegen de benoeming van een potentiële deskundige, een door partijen aangedragen deskundige of een eigen deskundige benoemen.

5.44.

Het voorschot op de kosten van de deskundige(n) komt in beginsel ten laste van [eiseres1] als eisende partij. Dit voorschot zal niet aan [eiseres1] worden opgelegd omdat aan haar een toevoeging is verleend op basis van de Wet op de rechtsbijstand. In het eindvonnis zal de rechtbank beslissen wie van partijen uiteindelijk de kosten van de deskundige moet betalen.

5.45.

De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, zodat partijen zich bij akte kunnen uitlaten als bedoeld onder 5.42, eerst aan de zijde van [eiseres1] en vervolgens aan de zijde van [het ziekenhuis] .

5.46.

Ook zal de rechtbank [het ziekenhuis] bevelen om bij de door haar te nemen akte het beschikbare beeldmateriaal van de laparoscopie over te leggen.

5.47.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.ECLI:NL:RBROT:2024:2138

 

1Prod. 1 bij cva,

2Pagina’s 19 en 20 van prod. 1 bij cva

3Prod. 3 bij cva