RBLIM 050423 diagnose longembolie gemist? deskundigenrapport onvoldoende consistent en deugdelijk gemotiveerd; uitlaten over nieuwe deskundige

RBLIM 050423 diagnose longembolie gemist? deskundigenrapport onvoldoende consistent en deugdelijk gemotiveerd; uitlaten over nieuwe deskundige

2
De feiten

2.1.
[eiseres] is weduwe van de op [overlijdensdatum] 2015 op 56 jarige leeftijd overleden [overledene] (hierna aan te halen als “ [overledene] ”).

2.2.
[overledene] leed aan de aangeboren aandoening ‘cystenieren’ waarvoor hij onder controle stond bij Stichting Viecuri.

2.3.
In 2015 werd [overledene] geschikt bevonden voor het ondergaan van een niertransplantatie. Als voorbereiding op de niertransplantatie diende de rechter cystenier verwijderd te worden. Hiervoor is [overledene] op 25 maart 2015 geopereerd. Aanvankelijk is de operatie als kijkoperatie uitgevoerd. Vanwege hevig bloedverlies tijdens die kijkoperatie hebben de artsen besloten om [overledene] opnieuw te opereren via een opening in de buikwand.

2.4.
Na die tweede operatie is [overledene] opgenomen op de intensive care (hierna: “IC”). Hier kreeg hij in de periode van 26 maart tot 28 maart 2015 Continu Veno Veneuze Hemofiltratie (CVVH), waarbij 24 uur per dag afvalstoffen en eventueel vocht uit het lichaam worden verwijderd.

2.5.
Vanwege problemen/storingen tijdens de CVVH werd de behandeling op 29 maart 2015 gewijzigd in intermitterende hemodialyse, die om de dag plaatsvindt op de dialyseafdeling.

2.6.
Op 26 maart 2015 is na een controle-röntgenfoto vastgesteld dat [overledene] een klaplong had. De klaplong werd in verband gebracht met het inbrengen van een dialyselijn in de halsslagader.

2.7.
Op 27 maart 2015 is [overledene] van de beademing afgehaald. Om een longontsteking te voorkomen, werd gestart met hoestoefeningen door een fysiotherapeut om slijm op te hoesten.

2.8.
Op 31 maart 2015 is [overledene] van de IC naar de verpleegafdeling overgeplaatst.

2.9.
Op vrijdag 3 april 2015 kreeg [overledene] tijdens de dialyse bij het platliggen flinke hoestbuien. Na de dialyse is [overledene] ontslagen uit het ziekenhuis.

2.10.
Op maandag 6 april 2015 ging [overledene] voor dialyse naar het ziekenhuis. Bij het aansluiten van de dialyse kreeg hij een vreselijke hoestbui. Tijdens de dialyse ondervond [overledene] hartritmestoornissen. Op het moment dat een hartfilmpje werd gemaakt, waren de hartritmestoornissen niet meer aanwezig. [overledene] mocht weer naar huis.

2.11.
Op [overlijdensdatum] 2015 werd [overledene] opnieuw gedialyseerd in het ziekenhuis. Bij het aansluiten van de dialyse moest [overledene] weer flink hoesten. Kort daarna werd [overledene] onwel en werd reanimatie gestart. Na 41 minuten is de reanimatie gestaakt en is vastgesteld dat [overledene] was overleden.

2.12.
Na het overlijden heeft de familie van [overledene] een soort dagboek opgemaakt van hun ervaringen rond de behandeling van [overledene] in de periode van 25 maart 2015 tot aan zijn overlijden op [overlijdensdatum] 2015 (hierna: het familieverslag).

2.13.
In het verslag van de obductie van 5 juni 2015 wordt als doodsoorzaak genoemd: massale longembolie in beide longen, deels recent en deels al meerdere dagen bestaand ("longen beiderzijds met multiple grote intravasculaire thrombi (doodsoorzaak). [ ... ] het betreft hier zowel zeer recente infarcering als infarcering die meerdere dagen heeft bestaan.").

2.14.
De calamiteitencommissie van het ziekenhuis van Stichting Viecuri heeft op 22 juli 2015 gerapporteerd met betrekking tot het overlijden van [overledene] na een reanimatie op de afdeling dialyse.

2.15.
Bij brief van 25 juli 2016 heeft de rechtsbijstandsverzekeraar van [eiseres] (DAS rechtsbijstand) Stichting Viecuri aansprakelijk gesteld voor de schade als gevolg van de medische behandeling van [overledene] in de periode van maart 2015 tot aan diens overlijden op [overlijdensdatum] 2015.

2.16.
Stichting Viecuri heeft de aansprakelijkheid bij brief van 17 januari 2017 afgewezen.

2.17.
In gezamenlijk overleg hebben MediRisk (de aansprakelijkheidsverzekeraar van Stichting Viecuri) en DAS Rechtsbijstand aan prof. dr. S. Middeldorp, internist vasculaire geneeskunde bij het AMC te Amsterdam (hierna: Middeldorp) gevraagd om een medisch deskundigenonderzoek te verrichten ter beantwoording van de vraag of Stichting Viecuri aansprakelijk kan worden gehouden voor het overlijden van [overledene] .

2.18.
Op 11 december 2018 heeft Middeldorp gerapporteerd. In dit rapport concludeert Middeldorp, voor zover hier van belang, het volgende:

"4) Bent u op grond van alle gegevens, alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, van oordeel dat het beleid op medisch gebied aangaande diagnostiek en behandeling van cliënt heeft voldaan aan de professionele standaard?

a) Na alle feiten te hebben gelezen ben ik van mening dat het uitgesteld starten van de profylactische antistolling middels dalteparine 5000IE voldoet aan de professionele standaard, evenals het tijdelijk onderbreken van deze medicatie op de dag waarop er een sterke klinische verdenking is op recidief bloeding.

[ ... ]

c) Ten aanzien van het niet stellen van de diagnose longembolie ben ik van mening dat uit de tot mij beschikbaar gestelde dossiervoering lastig kan worden opgemaakt of de klachten van [overledene] aanleiding hadden moeten geven tot het overwegen van de diagnose longembolie. Er is geen expliciete verslaglegging over hoe hevig het hoesten was, of dit chronisch was, of dit toenam in de tijd, en of dit gepaard ging met dyspneu in rust of tijdens inspanning. Er wordt af en toe wel melding gemaakt van hoesten, maar een overweging met betrekking tot de aard of oorzaak ervan ontbreekt. [ ... ]
Indien de klachten indringend aanwezig zouden zijn geweest, zoals gesteld in het calamiteitenrapport na interview van de familie van [overledene] , is het ontbreken van aandacht voor deze klacht, en/of het niet opnemen van een differentiaaldiagnose in de statusvoering, niet conform de huidige professionele standaard. [ ... ]

Op basis van door mij additioneel verkregen, niet in het verstrekte dossier aanwezige informatie, ben ik van mening dat er niet is voldaan aan de professionele standaard. Immers, zowel uit het verslag van de familie, dat zij samenstelden op het moment dat hun was verteld dat uit de eerste gegevens van de obductie geen doodsoorzaak kon worden vastgesteld, als ook uit de antwoorden van [naam] (er was in ieder geval op 3 april tijdens dialyse sprake van hoesten), maak ik op dat er ondanks de summiere dossiervorming sprake was van onverklaard en persisterend hoesten , en door dit niet als probleem te beschouwen en geen aandacht te schenken aan de mogelijke oorzaken van deze klacht, is de diagnose longembolie niet tijdig gesteld."

" 5) Indien u meent dat er niet sprake is van handelen volgens de professionele standaard, wilt u dan aangeven waaruit dit handelen bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? […]

a) Ten aanzien van het niet stellen van de diagnose longembolie. De anamnese had moeten worden vastgelegd, en op indicatie had tussentijds lichamelijk onderzoek verricht en beschreven moeten worden. Er had een differentiaaldiagnose moeten worden opgesteld naar aanleiding van de klacht hoesten. In deze differentiaaldiagnose had, gezien de postoperatieve status en het ernstige bloedverlies, een longembolie moeten staan. Dit had aanleiding moeten geven tot een diagnostische strategie bij verdenking longembolie, waarbij de a priori kans, al dan niet in combinatie met een d-dimeer, belangrijk is bij de drempel om aanvullend onderzoek te doen middels CT pulmonalis angiografie. Op grond van het hoesten had de diagnose longembolie in de differentiaal diagnose moeten staan, en had een klinische diagnostische strategie gebaseerd op de beslisregel in combinatie met een d-dimeer moeten worden uitgevoerd. [ ... ]"

8) Wat zouden naar uw mening de gevolgen zijn geweest bij adequaat medisch handelen?
Indien de diagnose longembolie eerder gesteld zou zijn, is de kans dat [overledene] niet zou zijn komen te overlijden aan longembolieën aanzienlijk, omdat er dan adequate behandeling middels therapeutische antistolling zou zijn gestart. [ ... ]"

3
Het geschil

3.1.
[eiseres] is van mening dat Stichting Viecuri aansprakelijk is voor de schade die zij heeft geleden als gevolg van het overlijden van [overledene] , haar echtgenoot. Volgens [eiseres] zijn de behandelaars van het ziekenhuis van Stichting Viecuri na de operatie van [overledene] toerekenbaar tekortgeschoten in de behandeling van [overledene] . Zij stelt dat de behandelaars niet gehandeld hebben zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot verwacht mag worden, waardoor [overledene] een aanzienlijke kans op overleven is misgelopen. [eiseres] baseert die stelling met name op het deskundigenbericht van Middeldorp waarin wordt geconcludeerd dat in de periode van 25 maart tot en met [overlijdensdatum] 2015 ten onrechte niet de (differentiaal)diagnose ‘longembolie’ is overwogen, waardoor de kans op een beter behandelresultaat van [overledene] verloren is gegaan. Het verlies van de kans op een beter behandelresultaat wordt door [eiseres] berekend op 80,77% bij een overlijdenskans van 5% na een juiste behandeling.

3.2.
[eiseres] vordert bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
a, te verklaren voor recht dat (artsen van) Stichting Viecuri toerekenbaar tekort geschoten zijn in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [overledene] in april 2015, en
b. te bepalen dat als gevolg van dit onzorgvuldig handelen een kans op een beter behandelresultaat verloren is gegaan van 80,77% dan wel een door de rechtbank in goede justitie te bepalen percentage, en
c. te verklaren voor recht dat Stichting Viecuri aan [eiseres] de schade dient te vergoeden die het gevolg is van deze tekortkoming, en
d. te bepalen dat de schade nader dient te worden opgemaakt bij staat en vereffend volgens de wet, een en ander te vermeerderen met de wettelijke rente met ingang van [overlijdensdatum] 2015, althans met ingang van de dag der dagvaarding tot de dag der algehele voldoening, en
e. Stichting Viecuri te veroordelen in de proceskosten en nakosten, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na betekening van dit vonnis.

3.3.
Stichting Viecuri voert verweer. Zij betwist de gestelde toerekenbare tekortkoming in de behandeling van [overledene] . Zij is van mening dat de feiten en het medisch dossier van [overledene] onvoldoende basis bieden voor de conclusie dat de behandelaars niet hebben gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. Stichting Viecuri is van mening dat zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bestaan tegen het rapport van Middeldorp, waardoor het rapport niet kan dienen als onderbouwing van de vordering van [eiseres] .

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4
De beoordeling

4.1.
Aan de orde is de vraag of Stichting Viecuri aansprakelijk is voor het overlijden van [overledene] . Bij de beantwoording van die vraag heeft op grond van vaste jurisprudentie als norm te gelden of Stichting Viecuri, althans de behandelaars bij haar in dienst, hebben gehandeld conform de op dat moment geldende professionele standaard, dat wil zeggen of zij bij de behandeling van [overledene] hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

4.2.
[eiseres] stelt dat de behandelaars van [overledene] niet volgens de professionele standaard hebben gehandeld. Op basis van de persisterende en onverklaarde hoestklachten, in combinatie met overige factoren als gezwollen voeten, hartklachten en hoge veneuze druk had de differentiaaldiagnose ‘longembolie’ gesteld moeten worden en een behandeling gestart moeten worden. Voor de onderbouwing van die stelling beroept zij zich op het deskundigenrapport van Middeldorp (zoals hiervoor onder 2.18 aangehaald).

4.3.
Partijen verschillen van mening over de vraag of het rapport van Middeldorp als uitgangspunt kan dienen bij de beoordeling van hun geschil. De rechtbank overweegt daarover als volgt.

4.4.
Partijen hebben gezamenlijk en in overleg aan Middeldorp opdracht gegeven tot het uitbrengen van het expertiserapport. De door Middeldorp te beantwoorden onderzoeksvragen zijn door partijen in onderling overleg opgesteld. Volgens vaste rechtspraak is het aan de rechter om te beoordelen welke bewijskracht aan het deskundigenbericht toekomt. Omdat de rechtbank niet zelf kan beoordelen of het rapport inhoudelijk juist is, zal de rechtbank in beginsel afgaan op de inhoud en conclusie van een op gezamenlijk verzoek opgesteld deskundigenrapport. Voorwaarde daarvoor is wel dat het rapport van een dergelijk medisch deskundige op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De motivering en conclusies van de deskundige moeten deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens. Door een partij aangevoerde zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen het deskundigenbericht kunnen ertoe leiden dat de rechtbank (de conclusie van) het expertiserapport bij de beoordeling buiten beschouwing zal laten. Daarvan is onder andere sprake wanneer het deskundigenbericht niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica (zie onder meer ECLI:NL:RBROT:2017:9799 en ECLI:NL:RBLIM:2018:8504).

4.5.
Middeldorp concludeert onder de beantwoording van vraag 4 onder c dat er, ondanks de summiere dossiervoering, sprake was van onverklaard en persisterend hoesten. Doordat dit niet als probleem werd beschouwd en geen aandacht werd geschonken aan de mogelijke oorzaken van deze klacht, is de diagnose ‘longembolie’ niet tijdig gesteld. Bij de beantwoording van vraag 5 concludeert Middeldorp onder a dat, gezien de postoperatieve status en het ernstige bloedverlies, de differentiaaldiagnose ‘longembolie’ gesteld had moeten worden.

4.6.
Stichting Viecuri stelt dat het rapport van Middeldorp voor wat betreft de beantwoording van de vragen 4c en 5a niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica, zodat het niet kan dienen als uitgangspunt bij de beoordeling. De rechtbank volgt dit standpunt en licht haar oordeel als volgt toe.

4.7.
Artikel 7:454 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) verplicht artsen en andere zorgverleners om een medisch dossier in te richten voor elke patiënt die ze behandelen. In het medisch dossier neemt de zorgverlener gegevens op over de gezondheid van de patiënt en de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd en andere gegevens, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is.

4.8.
Middeldorp stelt vast dat in het medisch dossier slechts af en toe melding wordt gemaakt van hoesten, zonder dat daarbij wordt vermeld “hoe hevig het hoesten was, of dit chronisch was, of dit toenam in de tijd, en of dit gepaard ging met dyspneu in rust of tijdens inspanning”. Uit het calamiteitenrapport en het familieverslag komt echter het beeld naar voren van indringende en persisterende hoestklachten. Middeldorp is daarom van mening dat er sprake is van ‘summiere dossiervoering’.

4.9.
Ondanks het feit dat het medisch dossier slechts af en toe melding maakt van hoestklachten, concludeert Middeldorp dat sprake was van onverklaard en persisterend hoesten en dat hieraan ten onrechte geen aandacht is besteed. Zij heeft die conclusie met name gebaseerd op aanvullend verkregen, niet in het medisch dossier aanwezige informatie. Die informatie betreft de door Middeldorp genoemde verslaglegging door de familie van [overledene] , opgesteld na zijn overlijden, en de mededeling van de behandelend nefroloog dat in ieder geval op 3 april 2015 tijdens de dialyse sprake was van hoesten.

4.10.
Door Middeldorp zijn echter geen aanwijzingen of omstandigheden genoemd waaruit kan worden afgeleid dat het medisch dossier onzorgvuldig is bijgehouden en registraties van medische klachten van [overledene] en/of observaties daarvan door zijn behandelaars achterwege zijn gelaten. Stichting Viecuri heeft betwist dat de door de familie van [overledene] in het verslag beschreven hoestklachten, anders dan vermeld in het medische dossier, bij de behandelend artsen bekend waren op het moment van het behandelen van [overledene] . Middeldorp heeft niet duidelijk gemaakt dat en op basis waarvan bepaalde informatie uit het familieverslag bij de medisch behandelaars van [overledene] bekend was, dan wel had moeten zijn en dus in het medisch dossier had moeten worden opgenomen. Naar het oordeel van de rechtbank is gezien het voorgaande niet komen vast te staan dat sprake is van summiere (in de zin van onvoldoende of onvolledige) dossiervoering en moet worden uitgegaan van de juistheid van het medisch dossier.

4.11.
Daarbij komt dat Stichting Viecuri voldoende gemotiveerd heeft gesteld dat er bij de in het dossier genoteerde klachten geen sprake was van bijkomende verschijnselen van longembolie en dat er steeds andere aannemelijke verklaringen waren voor de aanvalsgewijs optredende hoestklachten. Op enkele momenten tijdens de opname van [overledene] op de intensive care (in de periode van 25 tot 31 maart 2015) wordt in het medisch dossier melding gemaakt van hoesten. De medisch adviseur van Stichting Viecuri heeft in reactie op het conceptrapport van Middeldorp echter gesteld dat hoesten een normaal postoperatief verschijnsel is en verklaarbaar is vanwege het detuberen (van de beademing halen) en de klaplong die was opgetreden bij het inbrengen van de dialyselijn. Middeldorp heeft in haar reactie van 23 december 2019 (productie 12 bij conclusie van antwoord) niet bestreden dat hoesten een normaal postoperatief verschijnsel is. Zij geeft in haar reactie enkel aan dat in de decursus van de fysiotherapeut valt te lezen dat [overledene] krachtig sputum ophoest of juist niet goed doorhoest in verband met pijn. Hiervan heeft Stichting Viecuri echter gemotiveerd gesteld dat dit hoesten verband hield met oefeningen om slijm (sputum) op te hoesten ter voorkoming van een longontsteking. Middeldorp heeft onvoldoende inzichtelijk gemaakt dat en waarom dit hoesten voor Stichting Viecuri desondanks reden had moeten zijn om differentiaaldiagnostisch een longembolie te overwegen.

4.12.
Dit geldt ook voor de andere in het medisch dossier genoemde momenten van hoesten van [overledene] . Zoals op 31 maart 2015 tijdens het bezoek van de aios (arts assistent in opleiding tot specialist) cardiologie, waarbij geen sprake was van aanhoudend hoesten en het hoesten tijdens de dialyse op 3 april 2015, vlak voor het ontslag van [overledene] uit het ziekenhuis. Het hoesten trad op bij het platliggen na het aansluiten van de dialyse, maar is ook weer gestopt. Stichting Viecuri heeft onbestreden gesteld dat dit past bij overvulling van de longen bij platliggen, hetgeen bij nierpatiënten zoals [overledene] een bekende oorzaak is van hoestklachten. Middeldorp verwijst niet naar andere in het dossier voorkomende klachten die volgens haar in samenhang met het hoesten reden hadden moeten zijn voor nader onderzoek naar de oorzaak van het hoesten. Stichting Viecuri wijst erop dat niet is gebleken van andere klachten zoals benauwdheid en pijn bij het hoesten. Van de door de familie in het familieverslag vermelde gezwollen voeten en de mededeling “dat [overledene] maar grotere sokken moest aantrekken”, staat niets in het medisch dossier vermeld. Daarna blijkt uit het dossier pas voor het eerst weer van hoesten na het weekend, als op maandag 6 april 2015 weer een dialyse plaatsvindt in het ziekenhuis. Bij het aansluiten van de dialyse heeft [overledene] een vreselijke hoestbui en tijdens de dialyse ondervindt [overledene] hartritmestoornissen. Op het moment dat een hartfilmpje werd gemaakt, waren de hartritmestoornissen echter niet meer aanwezig.

4.13.
Tijdens de zitting is van de zijde van [eiseres] het standpunt ingenomen dat in ieder geval op 3 april 2015 de diagnose ‘longembolie’ gesteld, dan wel onderzocht had moeten worden vanwege de hoestklachten en gezwollen voeten van [overledene] . Deze conclusie is echter niet gebaseerd op het rapport van Middeldorp, maar op het verslag van de familie waarin staat vermeld dat op 3 april 2015 naast hoestklachten door de familie ook was opgemerkt dat [overledene] gezwollen voeten had. Die laatste informatie valt echter, zoals hiervoor al is overwogen, niet terug te lezen in het medisch dossier van [overledene] .

4.14.
Dit alles betekent dat het rapport van Middeldorp naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende consistent en deugdelijk is gemotiveerd en daarom niet zal worden meegenomen bij de beoordeling van de door [eiseres] gestelde aansprakelijkheid van Stichting Viecuri.

4.15.
Stichting Viecuri heeft tijdens de mondelinge behandeling van de zaak aangegeven te kunnen instemmen met het benoemen van een nieuwe deskundige om op grond van het medisch dossier van [overledene] te rapporteren over de vraag of het hoesten al dan niet in combinatie met andere symptomen/klachten had moeten leiden tot het opnemen van de mogelijkheid van een longembolie in de differentiaaldiagnose, en uiteindelijk tot de diagnose ‘longembolie’, en zo ja op welk tijdstip. De rechtbank ziet hierin aanleiding tot het gelasten van een nieuw deskundigenonderzoek en is voornemens aan deze deskundige de volgende vragen voor te leggen:
- Hadden de hoestklachten, zoals deze uit het medisch dossier blijken, al dan niet in combinatie met andere in het dossier genoteerde symptomen/klachten, aanleiding moeten zijn tot het stellen van een differentiaaldiagnose
- Indien het antwoord op de vorige vraagt 'ja' luidt, had in deze differentiaaldiagnose dan in ieder geval de mogelijkheid van een longembolie opgenomen moeten worden?
- Indien het antwoord op de vorige vraagt 'ja' luidt, op welk moment had vervolgens de diagnose ‘longembolie’ in ieder geval gesteld moeten worden?
- Heeft de deskundige nog andere opmerkingen die van belang zijn voor de beoordeling van deze zaak?

4.16.
De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen om bij akte een gezamenlijk voorstel te doen voor een te benoemen deskundige. Mochten partijen niet tot een gezamenlijk voorstel kunnen komen, dan dienen partijen afzonderlijk drie deskundigen voor te stellen van hun voorkeur en drie deskundigen met wie zij zich niet kunnen verenigen, waarbij zij dit laatste dienen te motiveren. De rechtbank zal dan met inachtneming van de door partijen ingediende voorstellen zelf een keuze maken, waarbij de rechtbank zich vrij acht een deskundige te benoemen waartegen partijen niet op voorhand (deugdelijk gemotiveerd) bezwaar hebben gemaakt. Partijen kunnen zich bij deze gelegenheid tevens uitlaten over de voorgestelde vraagstelling en de eventueel aan de deskundige verder nog te stellen vragen. ECLI:NL:RBLIM:2023:2299