CTG 010909 Klacht tegen expertiserend verzekeringsarts in hoger beroeps alsnog ongegrond

CTG 010909 Klacht tegen expertiserend verzekeringsarts in hoger beroeps alsnog ongegrond
Klaagster is op 17 april 1999 terwijl zij stilstond met haar auto van achteren aangereden door een andere automobilist. De verzekeraar van de achteropkomende automobilist heeft de aansprakelijkheid voor de ongevalschade erkend. Klaagster was op het moment van het ongeval eigenares van en werkzaam in een winkel voor kinderkleding. In de onderhavige procedure is uitgebreide medische informatie met betrekking tot klaagster overgelegd, zowel daterend van voor het ongeval als van daarna. Hierna wordt een aantal gegevens daaruit kort weergegeven, de volledige inhoud van de medische stukken wordt bij partijen bekend verondersteld en hier als herhaald en ingelast beschouwd.
(....)
2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
1.1
Het College wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het College wijst er voorts op, dat de tuchtrechter bij de beoordeling van een expertise als de onderhavige de grootst mogelijke terughoudendheid past.
5.3
Deze beperkte toetsing komt daarin tot uitdrukking, dat de tuchtrechter zich in het algemeen slechts zal afvragen, of de rapportage aan daaraan vanuit een oogpunt van een behoorlijke professionele standaard primair te stellen eisen voldoet.
Deze eisen betreffen de vraag, of
a. het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteenzet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt;
b. de in het rapport uiteengezette gronden aantoonbaar voldoende steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport;
c. de gronden de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;
d. de rapportage zich beperkt tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur;
e. de methode van onderzoek teneinde tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen tot het beoogde doel kan leiden dan wel dat de rapporteur daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid overschrijdt.

5.4
Vooraf valt op te merken dat het in positieve zin opvalt dat verweerder klaagster tevoren bij brief van 3 januari 2006 uitgebreid heeft geïnformeerd over het aan verweerder gevraagde onderzoek en wat zij wel, maar ook wat zij niet van verweerder kon verwachten. Hierover wordt terecht niet geklaagd.
5.5
In grote lijnen geldt dat de rapportage van verweerder de (voornoemde) toets der kritiek wel kan doorstaan. Anders dan klaagster aanvoert, is verweerder - al heeft hij kennelijk wel een andere kijk op het ‘post-whiplashsyndroom’ dan de door de rechtbank benoemde neuroloog - wel gebleven binnen de medische beoordeling van de door de rechtbank benoemde neuroloog en is zijn beoordeling ook niet in strijd met het oordeel van de revalidatiearts. De conclusie in het rapport van verweerder en met name de door klaagster aangevallen passage “Mevrouw (volgt naam klaagster) is qua arbeidspatroon (rubriek VI FML) in staat te functioneren gedurende ongeveer 40 uur/week.” is dan ook in tuchtrechtelijke zin niet onjuist te achten.
5.6
Klaagster heeft nog een aantal passages in het rapport van verweerder genoemd welke zij klachtwaardig acht.
- De eerste passage waarover wordt geklaagd luidt: “Hoewel mevrouw (volgt naam klaagster) enigszins schuin tegenover mij bleef zitten nam ik geen beperking van de mobiliteit van de nek waar.” Volgens klaagster moet een dergelijke conclusie gebaseerd zijn op de inhoud van het medisch dossier en zelfstandig medisch onderzoek. Het college is echter met verweerder van oordeel dat verweerder deze door hem gedane observatie kon en mocht noteren en dat deze niet in strijd is met de overgelegde medische stukken.
- Vervolgens wordt bij klaagschrift aan verweerder een verwijt gemaakt over de volgende passage: “Ik besprak met haar dat er gezien het neurologisch deskundigenrapport en andere documenten in essentie slechts sprake was van spierpijn.” Het college is van oordeel dat de geciteerde passage niet klachtwaardig is want niet in strijd met het medisch dossier, met name niet met de bevinding van de neuroloog en met de bevindingen van de revalidatiearts. Het gebruik van het woord “slechts” in combinatie met “spierpijn” is wat ongelukkig en kan weliswaar verkeerd worden opgevat, maar is tegen de achtergrond van de uitleg van verweerder ter zitting (hij wilde klaagster geruststellen dat er niets ernstigers aan de hand was) niet klachtwaardig te achten.
- Tegen de achtergrond van voornoemde medische stukken is evenmin de passage“Daarom constateert de deskundige neuroloog dat er sprake moet zijn van chronisch geworden spierpijn die alleen aanleiding kan zijn voor lichte fysieke beperkingen.” onjuist te achten.
- Ditzelfde oordeel geldt voor de passage “Haar cognitieve vermogens zijn mijns inziens volledig intact, zodat zij normaal persoonlijk en sociaal kan functioneren.” In het licht van het volledige rapport, waarin beperkingen in arbeidssituaties zijn aangegeven, kan deze opmerking de toets der kritiek wel doorstaan.
- De volgende passage waarop de klacht zich richt luidt: “Mevrouw (naam klaagster) zegt tot het ongeval 40 uur gewerkt te hebben; de feitelijke gegevens roepen vraagtekens op over de betrouwbaarheid van die informatie.” Volgens klaagster is dit een suggestieve opmerking. Verweerder wijst er echter met recht op dat klaagster volgens een aantekening in het huisartsjournaal op 30 december 1998 had laten weten dat zij van 9.30 – 15.00 uur werkte. Klaagster heeft bij repliek in algemene zin aangevoerd dat een zelfstandig ondernemer ook buiten normale werktijden nog werk verricht, maar dit leidt er niet toe dat de genoemde passage klachtwaardig suggestief is te achten. Klaagster heeft er ook nog op gewezen dat als advies van de huisarts in het journaal is vermeld: “Vrije tijd plannen!” en dat daaruit zou blijken dat zij het erg druk had. Maar, mede in aanmerking genomen dat klaagster dit advies wel zal hebben opgevolgd, mocht verweerder op basis van klaagsters eigen informatie bij de huisarts kort voor het ongeval vraagtekens zetten (en meer heeft hij niet gedaan) bij de betrouwbaarheid van klaagsters mededeling dat zij tot het ongeval 40 uur per week werkte.
- Vervolgens wordt geklaagd over verweerders mededeling in het rapport: “De verzekeringsartsen van de sociale verzekering stellen zonder expliciete argumentatie beperkingen vast. Met name de conclusie ‘geen duurzaam benutbare mogelijkheden’ eind 2001 voldoet in de verste verte niet aan de daarvoor geldende vakkundige criteria, maar lijkt voornamelijk gebaseerd op het verhaal van mevrouw (naam klaagster).” Het college oordeelt dat verweerder zich terughoudend behoorde en behoort op te stellen in zijn oordeel over de bevindingen van andere artsen. Daar komt bij dat de aanpak van verzekeringsartsen in 2006, toen verweerder zijn rapport schreef, beduidend was geëvolueerd ten opzichte van de periode waarin de door verweerder gelaakte rapportages werden opgesteld. Klaagster kan hier evenwel maar in beperkte mate over klagen. Gelet op de kwaliteit van de desbetreffende rapportages in het kader van de sociale verzekering, vooral de laatste, is de genoemde opmerking in verweerders rapport tuchtrechtelijk nog wel te billijken.
De klachtonderdelen die zich richten op deze passages zijn dus ongegrond.
5.7
Ten slotte het volgende. Klaagster heeft bij repliek haar pijlen met name gericht op de volgende passage in het rapport: “Medisch gezien moet ze veel meer kunnen dan ze doet, waarmee ik niet wil ontkennen dat ze pijn heeft, maar wil aangeven dat de kern van het probleem schuilt in de manier waarop ze met pijn omgaat. Dat de pijn na zoveel jaar nog zal verdwijnen is niet aannemelijk, maar ze zal wel kunnen leren de pijn een minder centrale plaats in haar dagelijks bestaan te geven. Daarmee zullen de klachten ook een stuk dragelijker worden en zal ze weer redelijk kunnen functioneren. Er is geen enkele reden waarom ze zou moeten leven als ‘een oude vrouw’. Ze zal moeten oefenen de pijn niet te vermijden maar er doorheen te gaan en geen - of in elk geval minder - pillen te gebruiken. Benzodiazepinen zijn nuttige hulpmiddelen voor de korte termijn maar leiden op den duur tot gewenning. Verder zou ze overdag beter niet op bed kunnen gaan liggen omdat de normale slaap daar logischerwijs van verslechtert en haar conditie achteruit gaat. Haar echtgenoot zou het bed beneden eigenlijk moeten weghalen. Kennelijk heeft ze geen activerende multidisciplinaire behandeling aangeboden gekregen (onder meer met psychologische hulp) waarin deze aspecten aan de orde komen. Mevrouw (volgt naam klaagster) nam dit voor kennisgeving aan.”
Verweerder heeft aangevoerd dat hij in de brief aan klaagster had aangekondigd dat hij een oordeel zou geven over haar mogelijkheden om te functioneren, dat er de laatste jaren consensus is dat vergaande inactiviteit vaak op den duur schadelijk is en dat hij als adviserend arts de gelegenheid had iets over patiënt als geheel te zeggen, daar waar andere artsen de patiënt vaak alleen vanuit hun specialisme beschouwen.

Op zichzelf zijn de door verweerder gegeven adviezen naar de onder 5.1 weergegeven norm en gelet op de diverse, binnen de beroepsgroep heersende opvattingen over het ‘post-whiplashsyndroom’ in tuchtrechtelijke zin niet verwijtbaar te achten. En het is evenmin onjuist te achten als een beoordelend arts, niet zijnde de behandelaar, dergelijke adviezen geeft. Overigens is verweerder echter, anders dan hij heeft aangevoerd, zeker niet de enige arts die patiënten als geheel kan beschouwen. In beginsel dient elke arts dat te doen en zeker de huisarts heeft in zijn regisserende rol tot taak therapieën en medicaties op elkaar af te stemmen.
Bij het voorgaande is echter van belang dat verweerder - zeker nu het ging om een eenmalig contact met klaagster - als beoordelend arts geen behandelrelatie met klaagster had en hij haar niet kon volgen teneinde de gevolgen van zijn adviezen te evalueren. Met name op het punt van de medicatie, die grotendeels op recept van de huisarts zal zijn verkregen, begaf verweerder zich op het terrein van de behandelend arts. Derhalve diende verweerder zich ervan te vergewissen de huisarts werd betrokken bij eventuele wijziging van het therapeutisch beleid. Dat kon door, na gevraagde en verkregen toestemming, zijn rapportage of specifiek de therapeutische adviezen aan de huisarts toe te sturen of door duidelijk te maken aan klaagster dat een wijziging van het door haar huisarts ingezette beleid slechts na overleg met deze verantwoord zou zijn. Voor zover verweerder ter zitting nog heeft aangevoerd dat hij klaagster naar de huisarts heeft verwezen, is dat onvoldoende aannemelijk geworden nu verweerder alles zeer uitgebreid heeft opgeschreven maar dat nu juist niet. In afwijking van de casus in de uitspraak van 19 juli 2007 van het CTG, nr. 2006/026, gaat het in de onderhavige zaak niet om algemene opvattingen van een medisch adviseur over het ‘post-whiplashsyndroom’ - ook in de onderhavige zaak wordt verweerder niet het recht ontzegd daar zijn opvattingen over te hebben en deze binnen redelijke grenzen te uiten - maar om specifieke therapeutische adviezen, waaronder met name met betrekking tot de medicatie, zonder dat voldoende is gewaarborgd dat de behandelaar bij een eventuele wijziging van het beleid zou worden betrokken. De klacht is derhalve op dit onderdeel gegrond.
5.8
Anders dan met betrekking tot de spiegelbeeldige situatie, die waarin de behandelend arts wordt gevraagd om een waardeoordeel, ontbreekt op het punt van het geven van therapeutische adviezen door de beoordelend arts een duidelijke norm. Het college ziet hierin aanleiding om aan de gegrondverklaring van laatstgenoemd klachtonderdeel, mede gezien de aard van de gegeven adviezen, niet de oplegging van een maatregel te verbinden. Wel zal om redenen aan het algemeen belang ontleend op na te noemen wijze de publicatie van deze uitspraak worden bepaald.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.
4. Beoordeling van het hoger beroep
Procedure.
4.1 De arts heeft zijn enige grief gericht tegen de rechtsoverwegingen 5.7 en 5.8 van het Regionaal Tuchtcollege en wenst deze ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Hij concludeert – kort samengevat – tot vernietiging van de bestreden beslissing en opnieuw rechtdoende de oorspronkelijke klacht alsnog als ongegrond af te wijzen.
4.2 Klaagster heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot afwijzing van het beroep van de arts en tot het in stand laten van de bestreden beslissing.
Beoordeling.
4.3 De grief van de arts spitst zich toe op het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over de navolgende passage van het rapport van de verzekeringsarts van
11 februari 2006:
“…………………….Medisch gezien moet ze veel meer kunnen dan ze doet, waarmee ik niet wil ontkennen dat ze pijn heeft, maar wil aangeven dat de kern van het probleem schuilt in de manier waarop ze met pijn omgaat. Dat de pijn na zoveel jaar nog zal verdwijnen is niet aannemelijk, maar ze zal wel kunnen leren de pijn een minder centrale plaats in haar dagelijks bestaan te geven. Daarmee zullen de klachten ook een stuk dragelijker worden en zal ze weer redelijk kunnen functioneren. Er is geen enkele reden waarom ze zou moeten leven als ‘een oude vrouw’. Ze zal moeten oefenen de pijn niet te vermijden maar er doorheen te gaan en geen - of in elk geval minder - pillen te gebruiken. Benzodiazepinen zijn nuttige hulpmiddelen voor de korte termijn maar leiden op den duur tot gewenning. Verder zou ze overdag beter niet op bed kunnen gaan liggen omdat de normale slaap daar logischerwijs van verslechtert en haar conditie achteruit gaat. Haar echtgenoot zou het bed beneden eigenlijk moeten weghalen. Kennelijk heeft ze geen activerende multidisciplinaire behandeling aangeboden gekregen (onder meer met psychologische hulp) waarin deze aspecten aan de orde komen. C. nam dit voor kennisgeving aan.”

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege overweegt is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het hier niet gaat om een (specifiek) behandeladvies. Het is veeleer een nadere uitleg waarom naar het oordeel van de arts klaagster medisch gezien meer moet kunnen dan ze doet en niet hoeft te leven als ‘een oude vrouw’. De arts begaf zich hiermee dan ook niet op het terrein van de behandelend arts, ook niet op het punt van de medicatie. Nu de arts in de onderhavige rapportage (onder 3.2 Huidige klachten) heeft vastgesteld dat klaagster dagelijks één tot twee tabletten paracetamol 500mg, een tablet diazepam 10mg, een tablet Ibuprofen 500 mg en voor het slapen temazepam gebruikt alsmede nog drie maal per maand tramadol, kon de arts met recht suggereren dat het wellicht verstandig was minder pillen te gebruiken. Dit geldt te meer daar een deel van de gebruikte medicatie zonder recept verkrijgbaar is, klaagster niet meer onder behandeling was en klaagster voor wat betreft het medicijngebruik ook een eigen verantwoordelijkheid heeft. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege stelt, behoefde de arts de huisarts hier dan ook niet expliciet bij te betrekken, ook omdat de nadere uitleg van de arts niet tegen het beleid van de huisarts ingaat. In dit licht bezien ontvalt het belang aan de vraag of de arts klaagster hieromtrent heeft verwezen naar de huisarts. Tevens ontvalt hierdoor de relevantie van het ontbreken van een norm voor deze specifieke situatie zoals omschreven door het Regionaal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.8.
4.4 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.
4.5 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast. Afzonderlijke publicatie van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege Zwolle, zoals in die beslissing is bepaald, is onder deze omstandigheden niet nodig. CTG 2008.140