RTC 's-Gravenhage 190814 onvoldoende grond voor diagnose nagebootste stoornis

RTC 's-Gravenhage 190814 onvoldoende grond voor diagnose nagebootste stoornis 
2. De feiten

2.1       De arts heeft klager, geboren in 1961, in verband met een geschil over een arbeidsongeschiktheidsuitkering psychiatrisch onderzocht en daarvan rapport uitgebracht, zulks op verzoek van DAS Rechtsbijstand, de belangenbehartiger van klager. Het onderzoek heeft plaatsgevonden op 12 juni 2008. Het rapport is op 20 juni 2008 uitgebracht. De peildata voor de beoordeling waren “heden” (juni 2008) (vraag A.1), 15 maart 2005 (vraag B.1) met de aanvullende vraag of de ziekte of gebrek dezelfde oorzaak had als die waaruit de arbeidsongeschiktheid voortkwam ter zake waarvan de uitkering per 17 februari 2003 werd ingetrokken (vraag B.2), alsmede 13 maart 2007 (vraag C.1).

2.2       Het rapport maakt onder Beschikbare en geraadpleegde stukken melding van - onder meer - 90 gedingstukken, aangevuld met dertien medische brieven en zestien door klager aangeleverde stukken. Het bevat een weergave van de bevindingen van diverse artsen, onder wie een aantal psychiaters, die klager eerder hadden onderzocht.

2.3       Volgens de Biografische anamnese is er in de jeugd van klager sprake geweest van angst en geweld, zowel thuis als op school en op straat, van stotteren, gepest worden, vaak ruzie, blijven zitten op school en discriminatie. De werkgeschiedenis vermeldt dat klager enkele malen met een functie is gestopt in verband met conflicten op het werk. Sinds 1991 werkte hij part-time als zelfstandig taxichauffeur.

2.4       Onder de Diagnostische conclusie is onder meer vermeld:

-          dat klager sinds 22-jarige leeftijd onder psychiatrische behandeling is vanwege depressieve klachten en persoonlijkheidsproblematiek,

-          dat hij na een overval op straat in 1987 klachten heeft van slecht slapen, concentratieverlies en gespannenheid,

-          dat deze klachten zijn verergerd in 1995 na een overval in zijn taxi,

-          dat hij na aanrijdingen in 1991 en 2000 last heeft van hoofdpijn.

En voorts:

“De huidige klachten bestaan uit slecht slapen, gespannenheid, concentratieverlies, hoofdpijn, en anhedonie. Betrokkene zelf wijt dit aan de traumatische ervaringen die hij heeft meegemaakt. Dit is ook bevestigd eerder psychiatrisch onderzoek waarbij de diagnose posttraumatische stress-stoornis (PTSS) is gesteld.

Deze klachten zijn ondanks langdurige therapie nauwelijks beïnvloedbaar gebleken. Onderhoudende factoren zijn de gebrekkige daginvulling, de omkering van het dag/nachtritme en de persoonlijkheidsproblematiek als zodanig (zie hieronder). Deze persoonlijkheidsproblematiek ligt ook ten grondslag aan het grote aantal conflicten waarin betrokkene tot nu toe in verzeilde; niet alleen met zijn vroegere werkgevers, maar bijvoorbeeld ook met het UWV. Betrokkene lijkt zich vervolgens in toenemende mate uit het sociale leven te hebben teruggetrokken.

In diagnostische zin vind ik onvoldoende aanwijzingen voor de eerder gestelde diagnose PTSS. Hiervoor is de presentatie te afwijkend. Betrokkene heeft immers geen last van schuldgevoelens, weerstand om het over herbelevingen te hebben, complexe en uitgebreide herbelevingen, en vermijdingsgedrag. Wel voldoen de klachten aan de diagnose nagebootste stoornis met gemengde fysieke en psychische symptomen. Bij een nagebootste stoornis wil een patient de ziekte-rol op zich nemen, waarbij de motivering voor dit gedrag onbewust blijft. In tegenstelling tot simulatie is een patiënt met een nagebootste stoornis niet uit op materieel of financieel voordeel. Er worden overigens ook geen andere aanwijzingen voor simulatie gevonden. Verdere aanwijzingen voor een nagebootste stoornis zijn dat de klachten therapieresistent zijn, dat de klachten niet veranderen over de jaren, het bestaan van psychische klachten voordat de overvallen zich hebben voorgedaan, en atypische klachten zoals het controleren of de deuren afgesloten zijn. Dat er in de familie veel mensen met psychische klachten zijn, heeft mogelijk een rol gespeeld bij het ontstaan ervan. De hoofdpijnklachten, die toenemen bij stress, duid ik ook in het kader van een nagebootste stoornis.

Qua persoonlijkheid is er sprake van een persoonlijkheidstoornis Niet Anderszins Omschreven met cluster B kenmerken. Betrokkene heeft een voortdurend aanwezig patroon van passief verzet tegen de eis goed te functioneren, een lage frustratietolerantie, subassertiviteit, ruzie maken als gevraagd wordt om iets te doen wat hij niet wil, verplichtingen uit de weg gaan, snel beledigd voelen door nuttige suggesties van anderen, en het op een onredelijke manier kritiek hebben op anderen. Ik beschouw de persoonlijkheidsproblematiek als hoofdprobleem.”

2.5       De arts vermeldt de volgende diagnose op basis van de DSM-IV-TR-classificatie:

As I      : 300.16   Nagebootste stoornis, met gemengd fysieke en psychische symptomen

As II    : 301.9     Persoonlijkheidsstoornis NAO met cluster B kenmerken (hoofddiagnose)

As III   : Hypothyreoidie, diabetes mellitus type II, asthmatische bronchitis.

As IV   : Beperkt sociaal netwerk.

As V    : Gaf score 51-60 (huidig).  

2.6       Zowel voorafgaand aan het onderzoek van de arts als in de periode erna, van 2011 tot en met 2013, hebben andere psychiaters zich over diagnoses uitgesproken. De diagnoses PTSS en persoonlijkheidsstoornis zijn door deze andere psychiaters afwisselend gesteld en afgewezen.

3. De klacht

De klacht luidt:

-dat de medische rapportage van de arts een totaal verkeerd beeld van de realiteit gaf en daardoor vals was en misleidend voor de arbeidskundige, die daarop blind vaart;

-dat de arts willens en wetens een foute conclusie heeft getrokken uit de aanwezige stukken in het medisch dossier;

-dat de arts een naar inhoud onzorgvuldig, onprofessioneel, onjuist en onwetenschappelijk rapport heeft opgesteld.

Concreet stelt klager dat de arts ten onrechte:

- de diagnoses nagebootste stoornis en persoonlijkheidsstoornis heeft gesteld en

- de diagnose posttraumatische stress stoornis heeft verworpen. 

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen betwist. Op hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, zal – voor zover voor de beoordeling van belang – hierna worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1       Er is sprake van een Nagebootste stoornis als iemandopzettelijk lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten veroorzaakt of voorwendt, met als motivatie de rol van zieke op zich te nemen, terwijl er geen sprake is van externe bekrachtiging (geldelijk gewin, of uit de weg gaan van verplichtingen) zoals bij simulatie. Patiënten met een nagebootste stoornis presenteren zich over het algemeen uiterst geloofwaardig. Zij stralen meestal een prettig vertrouwen uit in de kundigheid van de behandelaar, die zich mede daardoor laat verleiden tot steeds meer invasieve diagnostische en therapeutisch bedoelde interventies, waardoor de iatrogene schade kan oplopen. Uit het rapport van de arts blijkt niet, althans niet voldoende, dat klager voldoet aan deze criteria en omschrijving. De motivering voor deze diagnose van de arts in zijn rapport is dat de klachten therapieresistent waren, dat zij niet veranderen over de jaren, dat de psychische klachten al bestonden voordat de overvallen zich hadden voorgedaan en dat er atypische klachten waren zoals het controleren of de deuren afgesloten zijn. Daarnaast noemt hij de mogelijke rol van de aanwezigheid van veel mensen in de familie met psychische klachten en de hoofdpijnklachten die toenemen bij stress. Ter zitting heeft de arts desgevraagd aangevoerd, dat de blijvende hoofdpijn van klager, bijvoorbeeld na het horen van een sirene van een ambulance, voor hem een belangrijke aanwijzing vormde voor deze diagnose, nu er voor die hoofdpijn geen goede lichamelijke oorzaak kon worden gevonden.

Het College ziet in de door de arts in zijn rapport genoemde feiten en omstandigheden onvoldoende aanwijzingen voor de rechtvaardiging van de diagnose Nagebootste stoornis. Onduidelijk is bijvoorbeeld waaruit blijkt dat er sprake is van het kenmerk “opzettelijk voorwenden” van klachten. Daarvoor is onvoldoende dat er voor een klacht, zoals de hoofdpijn, geen oorzaak wordt gevonden. Therapieresistentie is geen valide argument om de diagnose Nagebootste stoornis te stellen; bovendien staat in het rapport niet duidelijk welke therapie klager precies had ondergaan en waaruit de resistentie bleek. Om bovenstaande redenen kon de arts in redelijkheid niet tot de diagnose Nagebootste stoornis komen, althans voldoet het rapport in dit opzicht niet aan het vereiste dat op inzichtelijke en consistente wijze wordt uiteengezet op welke grond de conclusie steunt. Dit onderdeel van de klacht is dan ook gegrond.

5.2       De conclusie persoonlijkheidsstoornis NAO is naar het oordeel van het College wel te verdedigen. Er waren voor de arts voldoende argumenten om tot deze tamelijk brede classificatie op het niveau van de persoonlijkheid te concluderen. Er is immers vastgesteld dat er bij klager al gedurende zijn gehele leven, zowel in de privésfeer als bij het werk, een duurzaam patroon bestond van afwijkende gedachten, gevoelens en gedragingen die leidden tot conflicten, problemen in de impulsbeheersing, affectieve problemen in de zin van het zich niet goed kunnen uiten, en relationele problemen. Dit onderdeel van de klacht is dan ook ongegrond.

Denkbaar is dat aan klager niet duidelijk is wat deze classificatie inhoudt, gezien zijn opmerking in de klachtbrief dat hij sinds die diagnose is gesteld zich niet meer in een debat durft te mengen, maar het College kan niet beoordelen of dit door de arts aan hem is uitgelegd, nu klager tijdens de zitting niet aanwezig was en daarover geen vragen heeft kunnen beantwoorden.

5.3       De DSM IV criteria voor een posttraumatische stressstoornis waren destijds:

A. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring met een bedreiging van de fysieke integriteit, waarop hij reageerde met angst, hulpeloosheid of afschuw.

B. De betrokkene herbeleeft de traumatische ervaring voortdurend door onaangename herinneringen, dromen, een gevoel van het opnieuw te beleven, of psychologische en fysiologische reacties bij blootstelling aan stimuli die de gebeurtenis kunnen representeren.

C. De betrokkene vermijdt voortdurend prikkels die bij het psychotrauma horen. Het vermogen tot respons is algemeen verminderd. Er is sprake van afstomping van de algemene reactiviteit. Zich uitend in ten minste drie van de volgende symptomen: vermijding, verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten, het onvermogen zich belangrijke aspecten van het trauma te herinneren, gevoelens van onthechting en vervreemding, gevoel een beperkte toekomst te hebben en het beperkt in staat zijn tot het uiten van affect.

D. De betrokkene ervaart aanhoudend een verhoogde prikkelbaarheid, zoals blijkt uit veranderingen in het slaappatroon, toegenomen schrikreacties en overmatige waakzaamheid.

E. De symptomen in de criteria B, C en D duren langer dan één maand.

F. De stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

De arts heeft gesteld de criteria A tot en met D als doorslaggevend te hebben beschouwd om deze diagnose af te wijzen. Hij motiveert deze afwijzing in het rapport zoals hiervoor in het citaat onder 2.4 is weergegeven. Echter, dat klager is blootgesteld aan traumatische ervaringen zoals omschreven onder criterium A, is zeer aannemelijk. Het bij de klachtenanamnese vermelde terugdenken aan nare gebeurtenissen in zijn leven, zoals de overvallen en de aanrijding, kan het karakter hebben van herbelevingen, zoals bedoeld onder criterium B. De afstomping van de algemene reactiviteit (genoemd in criterium C) kan zich hebben geuit in de vastgestelde vermindering van sociale interactie en het zich in toenemende mate hebben teruggetrokken uit het sociale leven. Dat kan ook een uiting zijn van vermijding en verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten (ook criterium C). Het slechte slapen en het omgekeerde dag/nachtritme kan als verandering in het slaappatroon worden gekwalificeerd en er is ook een blijk van overmatige waakzaamheid, zoals de klacht van klager over het controleren of de deuren afgesloten zijn (criterium D). Het ontbreken van schuldgevoelens acht het College in dit geval niet zwaarwegend, omdat dat aspect betrekking heeft op schuldig voelen wegens overleven terwijl een ander slachtoffer dood is, wat op de door klager overkomen trauma’s niet van toepassing is. Ook is geen contra-indicatie dat er geen duidelijke eenmalige traumatische gebeurtenis was aan te wijzen waarvan de stoornis het gevolg kon zijn, nu aan de diagnose niet in de weg staat dat er sprake is van verschillende traumatische gebeurtenissen en daarvan in dit geval sprake was. Er waren niet alleen overvallen en aanrijdingen, maar, zo blijkt uit het rapport, ook traumatische gebeurtenissen in de jeugd van klager; uit het rapport volgt onvoldoende duidelijk of klager omtrent al die gebeurtenissen - en omtrent de herbelevingen - voldoende is uitgevraagd. Daarnaast duurden de symptomen zeker langer dan een maand (criterium E) en was voldaan aan criterium F (lijden of beperkingen in onder meer sociaal en beroepsmatig functioneren). Dat klager aan de criteria voor het stellen van de diagnose PTSS voldeed, blijkt uit het rapport van de arts. Daarbij komt dat een aantal psychiaters in rapportages waarover de arts beschikte en die dateren van vóór de rapportage van de arts, wel tot een PTSS heeft geconcludeerd. Daarom kon de arts zonder vermelding van doorslaggevende contra-indicaties of een meer uitvoerige motivering, welke ontbreken, in redelijkheid niet tot de verwerping van de diagnose PTSS komen, althans voldoet het rapport in dit opzicht niet aan het vereiste dat op inzichtelijke en consistente wijze wordt uiteengezet op welke grond de conclusie steunt. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.4       De conclusie is dat de klacht wat twee onderdelen betreft gegrond en wat één onderdeel betreft ongegrond is. Het College acht de hierna te noemen maatregel gelet op alle omstandigheden passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

legt de maatregel van waarschuwing op.ECLI:NL:TGZRSGR:2014:90