Rb Utrecht 171012 ernstige hypertensie en herseninfarct na medicatie; omkeringsregel van toepassing; nader onderzoek beperkingen agv herseninfarct

Rb Utrecht 171012 ernstige hypertensie en herseninfarct na afslankmedicatie huisarts; 
- omkeringsregel van toepassing; beperkingen agv herseninfarct behoeven nader onderzoek;
- Tijdsbesteding van 65 uur in 4,5 jaar niet onredelijk; toegewezen 65 uur x € 200,00 
- kosten gevorderd 43 uur x € 250,00 + 5% + 19%; begroot en toegewezen 20 uur x € 200,00 excl BTW en griffierecht

4.  De beoordeling 

4.1.  De deelgeschilprocedure kan worden gevoerd over een geschil omtrent of in verband met een deel van hetgeen tussen partijen rechtens geldt ter zake van aansprakelijkheid voor schade door dood of letsel in gevallen dat de beëindiging van dat geschil kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering zoals die zou zijn ingesteld indien de zaak ten principale aanhangig zou zijn gemaakt. 

4.2.  Hetgeen partijen verdeeld houdt, betreft de vraag naar het causaal verband tussen het handelen van de huisarts en het ontstaan van de hypertensie, het causaal verband tussen de hypertensie en de vasculaire cerebrale schade en het causaal verband tussen de vasculaire schade en de cognitieve beperkingen. De rechtbank is van oordeel dat de vraag naar het causaal verband in beginsel binnen de omschrijving van artikel 1019w Rv valt. Voorts blijkt uit de correspondentie tussen partijen dat zij juist op het punt van de causaliteit in een impasse zijn geraakt. Met een oordeel van de rechtbank hierover kán deze tussen partijen ontstane impasse in beginsel worden doorbroken en zouden de onderhandelingen in principe kunnen worden voortgezet. Bij de mogelijke voortzetting van de onderhandelingen kan eveneens de door [verzoekster] geleden en nog te lijden schade aan de orde komen. De omstandigheid dat de omvang van de schade thans nog geenszins vaststaat vormt dan ook geen beletsel voor de behandeling van het deelgeschil op het punt van de causaliteit. 

4.3.  De rechtbank gaat voorbij aan het verwijt van VvAA c.s. aan [verzoekster] dat zij de grondslag van haar aansprakelijkstelling in het verzoekschrift heeft uitgebreid ten opzichte van haar eerdere stellingname. Uit de brief van 7 juli 2007 aan VvAA c.s. (zie 2.6) blijkt dat [verzoekster] toen reeds heeft meegedeeld dat zij de aansprakelijkheid, naast het niet uitvoeren van de vereiste controles tijdens de behandeling, ook baseert op de omstandigheid dat de medicatie geen deel heeft uitgemaakt van een algeheel gewichtsreductieprogramma en dat de huisarts de contra-indicaties voor de behandeling met Reductil niet afdoende heeft onderzocht. 

4.4.  De rechtbank gaat ook voorbij aan het verwijt van [verzoekster] dat VvAA c.s. wat betreft de erkenning van de aansprakelijkheid “terugtrekkende bewegingen” maakt. Uit de door [verzoekster] overgelegde correspondentie tussen VvAA en (de belangenbehartigers van) [verzoekster] blijkt niet dat VvAA expliciet en op ondubbelzinnige wijze heeft erkend dat de beperkingen van [verzoekster] het gevolg zijn van het - wel erkende - onzorgvuldig handelen van de huisarts, bestaande uit het achterwege laten van controle van de bloeddruk. De mogelijkheid van een expertise is steeds onderwerp van gesprek geweest en partijen hebben in het kader van de causaliteitsvragen uiteindelijk, in gezamenlijk overleg, eerst Van Kapelle om advies gevraagd en daarna aan De Leeuw, waarbij de vraagstelling aan deze laatste deskundige uitdrukkelijk is gericht op het causaal verband tussen de nalatigheid van de huisarts en de hypertensie. 

4.5.  Partijen hebben geen inhoudelijke bezwaren geuit tegen de door Van Kapelle en De Leeuw uitgebrachte rapportages. Bij de beoordeling van het causaal verband zullen de bevindingen van de door partijen geraadpleegde deskundigen dan ook als uitgangspunt worden genomen. 

Omkeringsregel 
4.6.  Tussen partijen is niet in geschil dat het niet controleren van de bloeddruk bij het gebruik van het geneesmiddel Reductil is aan te merken als een medische fout. VvAA c.s. heeft het causaal verband tussen de medische fout en de door [verzoekster] gestelde schade betwist. Volgens de hoofdregel van artikel 150Rv rust op [verzoekster] de last te bewijzen dat de door haar gestelde schade het gevolg is van de medische fout. [verzoekster] beroept zich er op dat in dit geval is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de - in uitzondering op deze hoofdregel geformuleerde - omkeringsregel. 

4.7.  De omkeringsregel houdt in dat het bestaan van causaal verband (in de zin van condicio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van schade in beginsel wordt aangenomen, ofwel: vermoed wordt aanwezig te zijn. De aansprakelijk gestelde partij kan aan dit vermoeden ontkomen door het leveren van tegenbewijs, dat wil zeggen, door voldoende aannemelijk te maken dat de schade ook zonder de desbetreffende onrechtmatige gedraging of tekortkoming zou zijn geleden. Voor toepassing van de omkeringsregel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade (een veiligheidsnorm) en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden zich heeft verwezenlijkt. Tegen de achtergrond van deze regel overweegt de rechtbank het volgende. 

4.8.  Het farmacotherapeutisch kompas (zie 2.2) waarop [verzoekster] zich beroept geeft waarschuwingen en voorzorgen die de arts bij het voorschrijven van Reductil in acht dient te nemen. Het farmacotherapeutisch kompas is weliswaar geen protocol of een interne gedragsregel, maar de waarschuwingen en voorzorgen zijn dwingend geformuleerd en niet voor meerdere uitleg vatbaar. Er is sprake van een aanbevolen handelwijze die voldoende concreet is om te kunnen worden aangemerkt als een veiligheidsnorm die de arts bij het voorschrijven van Reductil in acht dient te nemen. De geformuleerde waarschuwingen en voorzorgen houden verband met het feit dat Reductil hypertensie als bijwerking heeft en strekken er onmiskenbaar toe te voorkomen dat er schade optreedt als gevolg van deze bijwerking. 

4.9.  Het verweer van VvAA c.s. dat, zoals ook De Leeuw in zijn rapport aangeeft, de relatie tussen het gebruik van sibutramine en hypertensie in het jaar 2002 nog niet zo heel duidelijk was en hierover in de wetenschappelijke literatuur niet uitvoerig was gepubliceerd kan hier niet aan afdoen. De tekst in het farmacotherapeutisch kompas kon aan de huisarts bekend zijn, te meer nu hij naar voren heeft gebracht dat het farmacotherapeutisch kompas een verzameling is van de bijsluiters bij de medicijnen. De door [verzoekster] overgelegde pagina’s van het farmacotherapeutisch kompas zijn, afkomstig uit de editie van het jaar 2001, dus de genoemde voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen waren bekend ten tijde van het voorschrijven van het middel aan [verzoekster] in 2002. Het feit dat later wetenschappelijke litteratuur is verschenen naar aanleiding van concrete gevallen waarbij zich de nadelige gevolgen van het geneesmiddel hebben geopenbaard is temeer een aanwijzing dat de voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen als vermeld in het farmacotherapeutisch kompas realistisch waren vanwege het gevaar van ernstige hypertensie. 

4.10.  de huisarts heeft Reductil voorgeschreven in maart 2002, zonder voorafgaand onderzoek te doen naar bloeddruk en hartslag van [verzoekster]. Tussentijds hebben geen controles plaatsgevonden totdat [verzoekster] begin augustus 2002 bij de huisarts terugkwam en de zeer hoge bloeddruk werd gemeten. Geconcludeerd moet dan ook worden dat de huisarts de hiervoor beschreven veiligheidsnorm heeft geschonden en dat het gevaar ter voorkoming waarvan de geschonden veiligheidsnorm is gesteld, zich in het geval van [verzoekster] heeft gerealiseerd. 

4.11.  Hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de omkeringsregel. 

Het causaal verband tussen de geschonden norm en het ontstaan van de hypertensie 
4.12.  Gelet op het voorgaande wordt het codicio sine qua non verband tussen het niet controleren van de bloeddruk en de ernstige hypertensie in beginsel vermoed aanwezig te zijn, behoudens tegenbewijs door VvAA c.s. De omstandigheid dat het achterwege blijven van de bloeddrukmeting op zich zelf niet de hoge bloeddruk veroorzaakt, leidt anders dan VvAA c.s. betoogt niet tot de conclusie dat dit causaal verband niet kan bestaan. Daartoe overweegt de rechtbank dat uit de in het farmacotherapeutisch kompas genoemde contra-indicatie “hypertensie” blijkt dat de arts, voordat hij het middel voorschrijft zich, door meting van de bloeddruk, ervan moet vergewissen of het middel geschikt is voor de betreffende patiënt. Nadat de patiënt met het gebruik van het middel is gestart geeft het farmacotherapeutisch kompas een gedetailleerd schema voor de bloeddrukcontrole en het farmacotherapeutisch kompas schrijft voor dat de medicatie dient te worden gestopt indien de bloeddruk boven een bepaalde waarde (ten opzichte van de beginsituatie) komt. Indien de bloeddruk van [verzoekster] regelmatig was gecontroleerd, had bij stijging daarvan ten opzichte van de beginsituatie de behandeling gestopt dienen te worden of, zoals De Leeuw in zijn rapport naar voren heeft gebracht, had de ontwikkeling tot ernstige hypertensie wellicht afgeremd kunnen worden door het instellen van antihypertensieve therapie. De Leeuw wijst in dit verband ook op het probleem dat de bloeddrukmetingen voorafgaand aan het voorschrijven van Reductil achterwege zijn gebleven, zodat niet bekend was of de bloeddruk voorafgaand aan het gebruik verhoogd was. 

4.13.  Gelet op het voorgaande is hetgeen VvAA c.s. heeft aangevoerd onvoldoende om te twijfelen aan het in beginsel aanwezig geachte causaal verband tussen het onzorgvuldig handelen van de huisarts en het ontstaan van de ernstige hypertensie. Indien VvAA c.s. bij voortzetting van het debat buiten rechte dan wel in een eventueel aanhangig te maken hoofdprocedure tegenbewijs wenst te leveren, dient zij concreet en op de situatie van [verzoekster] toegespitste feiten en omstandigheden aan te voeren op grond waarvan voldoende aannemelijk wordt dat de ernstige hypertensie die in 2002 is gemeten, ook zou zijn ontstaan indien de in het farmacotherapeutisch kompas gestelde veiligheidsnorm niet was geschonden. 

Het causaal verband tussen de hypertensie en de cerebrovasculaire schade: 
4.14.   De beide door partijen geraadpleegde deskundigen achten het causaal verband tussen de hypertensie en de cerebrovasculaire schade mogelijk. Zo leidt Kapelle uit de CT-scan van 27 augustus 2002 af dat het herseninfarct is ontstaan op het moment dat [verzoekster] werd behandeld voor haar hypertensie en benoemt hij hypertensie als risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct. Ook De Leeuw wijst er op dat hypertensie een bekende risicofactor voor cerebrovasculaire afwijkingen is en stelt dat de vasculaire schade in de hersenen heel goed het gevolg kan zijn geweest van de hoge bloeddruk. Deze informatie van de deskundigen vormen naar het oordeel van de rechtbank voldoende grond voor de conclusie dat ernstige hypertensie op zichzelf, zonder bijkomende omstandigheden, cerebrovasculaire schade kan veroorzaken. 

4.15.   Met betrekking tot het verweer van VvAA c.s. dat er ook andere oorzaken dan hypertensie kunnen zijn voor het herseninfarct overweegt de rechtbank als volgt. Beide deskundigen noemen ook de mogelijkheid dat het herseninfarct het gevolg is van de (plotselinge) bloeddrukdaling tijdens de behandeling van de hypertensie in augustus 2002. Gelet op hetgeen hiervoor in 4.12 is overwogen is het aannemelijk dat bij het niet schenden van de veiligheidsnorm de bloeddruk voldoende zou zijn gecontroleerd en niet zo hoog was opgelopen. In dat geval was de behandeling van ernstige hypertensie niet noodzakelijk geweest en had de daarbij optredende plotselinge bloeddrukdaling evenmin plaatsgevonden. Dus ook indien het herseninfarct het gevolg is van de plotselinge daling van de bloeddruk in het kader van de behandeling van de hypertensie, blijft het vermoeden van het causaal verband tussen de schending van de veiligheidsnorm en het ontstaan van het herseninfarct overeind. 

4.16.  Ook de verwijzing door VvAA c.s. naar de brief van Verbiest is op zichzelf onvoldoende om twijfel op te roepen aan het veronderstelde causaal verband tussen de ernstige hypertensie en de cerebrovasculaire schade. Verbiest noemt roken, suikerziekte en dylipidemie (een verzamelnaam voor uiteenlopende stoornissen in de vetstofwisseling) als een van de oorzaken voor de ischaemische afwijkingen en wijst er op dat het laboratorium onderzoek van de internist een duidelijk verhoogd cholesterol en een triglyceridengehalte toonde. Uit de brief van Verbiest brief kan weliswaar worden afgeleid dat hij een gestoorde suikerregulatie en cholesterol huishouding in het geval van [verzoekster] als factoren voor het ontstaan van cerebrovasculaire schade aanwezig acht, maar het enkele feit dat er naast de ernstige hypertensie andere ander factoren een rol kunnen hebben gespeeld leidt niet zonder meer tot doorbreking van het causaal verband tussen de hypertensie en het herseninfarct. Zoals hiervoor in 4.14 is overwogen kan uit de deskundigen rapporten worden afgeleid dat ernstige hypertensie op zichzelf reeds een herseninfarct kan veroorzaken. De Leeuw noemt naast de ernstige hypertensie geen bijkomende factoren voor het ontstaan van het herseninfarct en door Kapelle is daarvoor slechts een “bijdragende rol” weggelegd. 

4.17.  Ook het verweer van VvAA c.s. dat er pre-existente hersenbeschadigingen bestonden, is onvoldoende om te twijfelen aan het veronderstelde causaal verband tussen de ernstige hypertensie en het herseninfarct. Aan dit oordeel ligt het volgende ten grondslag. Verbiest maakt onderscheid tussen “infarcering links occipitaal en overige ischemische afwijkingen”. Laatstgenoemde afwijkingen zijn volgens Verbiest “ongetwijfeld van oudere datum”. Kapelle benoemt, naast het herseninfarct “enige ischemische subcorticale en paraventriculair gelegen wittestof laesies”, maar komt in het inhoudelijke gedeelte van zijn rapport niet terug op laatsgenoemde laesies. De Leeuw noemt slechts in het algemeen “ischemische afwijkingen”. Uit de rapporten van Kapelle en Verbiest in samenhang bezien blijkt dat zij uitgaan van een herseninfarct in het stroomgebied van de linker arteri cerebri posterior ten tijde van de ernstige hypertensie. Op grond van de thans beschikbare gegevens is niet vast te stellen of de andere door Verbiest genoemde laesies pre-existent zijn, dus reeds bestonden ten tijde van de aanvang van de behandeling met Reductil, of dat deze zijn ontstaan in de loop van de behandeling met dit geneesmiddel. Daarbij komt dat is gesteld noch gebleken is dat [verzoekster] voorafgaand aan de behandeling met Reductil beperkingen ondervond ten gevolge van (mogelijke reeds bestaande) laesies in de hersenen. 

4.18.   In een eventueel door VvAA c.s. te leveren tegenbewijs, zal zij dan ook voldoende onderbouwd en concreet aannemelijk dienen te maken dat ook zonder dat het ongecontroleerde gebruik van Reductil had plaatsgevonden, het herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links in die omvang als thans is geconstateerd zou zijn ontstaan. 

Causaal verband tussen de medische fout en de cognitieve beperkingen 
4.19.  Kapelle en De Leeuw hebben beiden naar voren gebracht dat het infarct cognitieve stoornissen tot gevolg kan hebben. In de gegeven omstandigheden is het dan ook aannemelijk dat er causaal verband bestaat tussen de medische fout en de aanwezigheid van cognitieve stoornissen bij [verzoekster]. Kapelle stelt echter dat hij alle klachten, vooral het feit dat [verzoekster] niet meer in staat is zelfstandig te functioneren niet goed kan verklaren vanuit neurologische optiek. Zijns inziens bestaat er een discrepantie tussen het huidige functioneren van [verzoekster] en eventueel aanwezige cognitieve functiestoornissen. Hij oppert dat er nog andere factoren, zoals psychiatrische/psychologische problematiek een rol spelen bij het ernstige toestandsbeeld. Ook de Leeuw vindt het niveau waarop [verzoekster] functioneert niet goed verklaarbaar en hij deelt de door Van Kapelle geuite twijfels omtrent de relatie tussen de cerebrovasculaire afwijkingen en het huidig cognitief functioneren. De Leeuw merkt op dat hij niet eerder heeft meegemaakt dat iemand met ernstige hypertensie zelfs met cerebrovasculaire afwijkingen een cognitief functieniveau had zoals nu bij [verzoekster] bestaat. De rapporten van de medisch deskundigen bieden dan ook onvoldoende aanknopingspunten om aan te kunnen nemen dat alle cognitieve problemen die [verzoekster] thans ondervindt het gevolg zijn van het herseninfarct. De rechtbank acht het zinvol dat partijen op dit punt nader onderzoek laten doen. 

Slotsom 
4.20.  Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat behoudens tegenbewijs door VvAA c.s., causaal verband wordt aangenomen tussen de medische fout en de bij [verzoekster] ontwikkelde hypertensie zoals vastgesteld in augustus 2002, alsmede tussen de medische fout en het geconstateerde herseninfarct in het stroomgebied van de arteria cerebri posterior links. De vraag tot welke beperkingen dit herseninfarct heeft geleid behoeft echter nader onderzoek. 
Voorschot 
4.21.  Het gevraagde voorschot zal worden afgewezen. VvAA c.s. heeft voorschotten betaald ten bedrage van € 35.750,00 (volgens [verzoekster]) dan wel € 40.000,00 (volgens VvAA c.s.). Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan op grond van de thans beschikbare gegeven niet worden vastgesteld welke beperkingen van [verzoekster] aan de medische fout moeten worden toegerekend. Er is dan ook onvoldoende zicht op de omvang van de schade, om een voorschot te kunnen toekennen. 

Kosten van rechtsbijstand 
4.22.  [verzoekster] heeft een specificatie gegeven van de kosten van rechtsbijstand, waaruit blijkt dat de advocaat van [verzoekster] in de periode 8 mei 2007 tot en met 1 oktober 2008 in totaal 35,67 uur aan de zaak heeft besteed en in de periode oktober 2008 tot en met 21 december 2011 29,33 uur. Op zichzelf kan niet worden gezegd dat een tijdsbesteding van 65 uur in een periode van ruim viereneenhalf jaar voor de behandeling van een letselschadedossier als het onderhavige onredelijk is. Gelet op de gedetailleerde specificatie waaruit de tijdsbesteding voor elke handeling blijkt, kon VvAA c.s. bij haar betwisting niet volstaan met de enkele stelling dat het aantal bestede uren buitensporig hoog is. 

4.23.  Wat betreft het uurtarief heeft [verzoekster] naar voren gebracht dat tot 1 oktober 2010 een uurtarief van € 200,00 werd gehanteerd en daarna een tarief van € 230,00. Zonder nadere toelichting, die ontbreekt valt niet in te zien waar deze verhoging van het tarief met € 30,00 per uur op is gebaseerd. Bij de begroting van de kosten van rechtsbijstand zal de rechtbank daarom uitgaan van een tarief van € 200,00 per uur, exclusief BTW. 

4.24.  Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen begroot de rechtbank de kosten van rechtsbijstand op een bedrag van € 13.000,00 (65 x € 200,00). Het verzoek van [verzoekster] zal in zoverre worden toegewezen dat VvAA c.s. wordt opgedragen een bedrag van € 8.000,00 exclusief BTW (€ 13.000,00 verminderd met het bedrag van € 5.000,00 dat reeds door VvAA is vergoed) als kosten van rechtsbijstand aan haar te betalen. 

Kosten van het deelgeschil 
4.25.  De kosten van het deelgeschil heeft [verzoekster] begroot op 34 uur tegen een uurtarief van € 250,00 te vermeerderen met 5% kosten en 19% BTW, dus in totaal een bedrag van € 10.620,75. Ter zitting heeft [verzoekster] naar voren gebracht dat de totale tijdsbesteding voor het deelgeschil 43 uur bedraagt. 

4.26.  Een tijdsbesteding van 43 uur acht de rechtbank niet in verhouding met de aard en de complexiteit van dit deelgeschil. Tijdsbesteding van 20 uur (inclusief zitting) acht de rechtbank redelijk. [verzoekster] heeft gesteld dat voorafgaand aan het deelgeschil buitengerechtelijke kosten door VvAA zijn vergoed op basis van een uurtarief van € 200,00. De rechtbank ziet geen aanleiding voor de behandeling van dit deelgeschil een daarvan afwijkend tarief te hanteren. De kosten voor het deelgeschil worden daarom begroot op € 4.000,00 (20 x € 200,00, exclusief BTW), te vermeerderen met het door [verzoekster] betaalde griffierecht van € 267,00 en veroordeelt VvAA tot betaling daarvan aan [verzoekster].  LJN BY1151