Rb Amsterdam 280312 Rb acht medisch huisartsenjournaal van voor ongeval noodzakelijk voor beoordeling c.v. commotio en whiplash

Rb Amsterdam 280312 Rb acht medisch huisartsenjournaal van voor het ongeval noodzakelijk voor beoordeling c.v. commotio en whiplash 

2.  De nadere feiten 
2.1.  Bij vonnis van 12 november 2008 heeft de rechtbank dr. J.F. de Rijk-Van Andel (hierna: de Rijk-Van Andel), neuroloog, en dr. M. Klein (hierna: Klein), neuropsycholoog benoemd als deskundigen in deze zaak. 

Het neurologisch rapport 
2.2.  De Rijk-Van Andel heeft op basis van haar onderzoek van [eiseres] en naar aanleiding van vragen en opmerkingen van partijen diverse conceptrapporten opgesteld en op 1 februari 2010 definitief gerapporteerd, met als bijlage haar rapport van 31 januari 2010 waarin zij de door de rechtbank aan haar voorgelegde vragen heeft beantwoord. 

2.3.  Generali heeft naar aanleiding van de conceptrapportage aan De Rijk-Van Andel onder meer de vraag gesteld: “Tot op heden is er geen MRI van de hersenen gemaakt, acht u het zinvol dat dit alsnog plaatsvindt?” 
De Rijk-Van Andel heeft op 4 mei 2009 geantwoord: “Het is om verzekeringstechnische redenen inderdaad zinvol dat er alsnog een MRI van de hersenen wordt verricht en dit is bij deze in gang gezet.” 
Deze MRI-scan (hierna: de MRI-scan) heeft vervolgens op 15 mei 2009 plaatsgevonden. 

(...) 

4.  De verdere beoordeling 
4.1.  Op de stellingen van partijen betreffende de na eiswijziging gevorderde schadeposten zal in dit stadium van de procedure nog niet nader worden ingegaan. Zoals overwogen bij tussenvonnis, dient immers eerst te worden beoordeeld of er sprake is van ongevalsgerelateerd(e) letsel, klachten en beperkingen. Indien dit zou komen vast te staan, dient vervolgens te worden beoordeeld of, en zo ja in hoeverre deze beperkingen leiden tot de door [eiseres] gestelde schade. 

4.2.  De rechtbank zal nu de deskundigenberichten, de daarop gerichte bezwaren, het gediagnosticeerde ongevalsgerelateerde letsel, de klachten en de beperkingen bespreken. Daarbij zal in het bijzonder worden ingegaan op het causaal verband tussen de klachten en beperkingen enerzijds en het ongeval anderzijds. 

De deskundigenberichten 
4.3.  Inmiddels hebben neuroloog De Rijk-Van Andel en neuropsycholoog Klein, daartoe benoemd door de rechtbank, gerapporteerd. De waarde die in de onderhavige procedure aan de deskundigenberichten zal worden toegekend, staat ter beoordeling van de rechtbank, waarbij met name acht zal worden geslagen op het volgende. Een deskundigenrapport dient antwoord te geven op de vraag naar de medische klachten en beperkingen en de medische causaliteit met het ongeval op een zodanig begrijpelijke wijze, dat de rechtbank aan de hand daarvan een juridisch oordeel kan vellen. De deskundige is vrij 
in de wijze waarop hij zijn onderzoek inricht. Zijn rapport dient deugdelijk gemotiveerd te zijn, hetgeen onder meer inhoudt dat de deskundige inzichtelijk maakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen en hoe zijn oordeel zich verhoudt tot de gebruikelijke zienswijzen en richtlijnen binnen zijn beroepsgroep, alsmede dat hij een eventuele afwijking daarvan deugdelijk motiveert. Indien een deskundigenbericht dat is uitgebracht op verzoek van de rechtbank op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen. 
Van de partij die een dergelijk deskundigenbericht bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de door de rechtbank benoemde deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. In dat geval zullen er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk bericht naast zich neerlegt. 

Strijd met procesrecht? 
4.4.  [eiseres] stelt zich primair op het standpunt dat niet het definitieve neurologisch rapport als uitgangspunt moet worden genomen, maar de derde conceptrapportage van De Rijk-Van Andel met daarin haar bevindingen voordat de MRI-scan werd gemaakt (zie r.o. 2.4). 

4.5.  Hiertoe voert [eiseres] allereerst aan dat Generali zich naar aanleiding van de concept-rapportage niet heeft beperkt tot het maken van opmerkingen en het stellen van vragen, maar bij de deskundige heeft aangedrongen op het maken van de MRI-scan. Generali is hierdoor verder gegaan dan toegestaan en heeft in strijd met het procesrecht gehandeld. Een eerlijke procesgang voor [eiseres] is door dit handelen van Generali verstoord, aldus steeds [eiseres]. Generali heeft deze stelling betwist. 

4.6.  Vaststaat (zie r.o. 2.3) dat Generali aan de deskundige heeft gevraagd of het zinvol zou zijn de MRI-scan te maken, waarna de deskundige dit inderdaad alsnog zinvol heeft geacht en in gang heeft gezet. Het enkele feit dat Generali deze vraag heeft voorgelegd, levert geen strijd op met het procesrecht, waarbij de rechtbank vaststelt dat [eiseres] heeft nagelaten aan te geven welke door het procesrecht gewaarborgde norm door Generali is overschreden. Voor zover [eiseres] beoogt te stellen dat de deskundige door het enkele voorleggen van deze vraag gecompromitteerd werd in haar vrijheid en zelfstandigheid ten aanzien van het te verrichten onderzoek, volgt de rechtbank haar hierin niet nu daartoe onvoldoende is gesteld en ook overigens daarvan niet is gebleken. 
Dus kan niet geoordeeld worden dat Generali aldus in strijd met het procesrecht heeft gehandeld. De door [eiseres] gestelde omstandigheid dat haar procespositie door de uitkomst van de MRI-scan is verslechterd, kan evenmin leiden tot dit oordeel. 

4.7.  [eiseres] stelt in dit verband voorts dat Generali van haar brief met aanvullende vragen naar aanleiding van de vierde conceptrapportage geen afschrift aan [eiseres] heeft gestuurd, hetgeen strijdig is met haar verplichting daartoe. Generali heeft ook hierdoor in strijd met het procesrecht gehandeld, aldus [eiseres]. Zij voegt hieraan toe dat deze vragen en opmerkingen van Generali niet hebben geleid tot aanpassing van de rapportage, zodat zij niet in haar belangen is geschaad. Onder deze omstandigheden ziet de rechtbank in het verzaken door Generali van haar verplichting tot doorsturen van voormeld afschrift aan [eiseres], geen aanleiding [eiseres] te volgen in haar standpunt dat de definitieve neurologische rapportage niet tot uitgangspunt kan dienen. 

Het gediagnosticeerde letsel 
4.8.  Subsidiair betwist [eiseres] de vaststelling in het definitieve neurologisch rapport op basis van de nieuwe MRI-scan dat door het ongeval geen contusio cerebri is veroorzaakt. [eiseres] stelt dat een MRI-scan 13 jaar na het ongeval geen toegevoegde waarde voor de diagnose kan hebben omdat het zeer wel mogelijk is dat sprake was van kneuzingshaarden die aanvankelijk op een MRI-scan zichtbaar zijn en in de loop van de tijd niet meer met een MRI-scan kunnen worden gedetecteerd. Ook wijst [eiseres] erop dat in de derde concept-rapportage een aantal specifieke verschijnselen ten gevolge van het ongeval zijn opgemerkt die wel wezen op een contusio cerebri, te weten (samengevat) een asymmetrisch EEG op 11 augustus 1996, een mobilisatieduur van 13 dagen, het slechts partieel herstel en de gevonden diffuse neurocognitieve beperkingen. De nieuwe MRI-scan maakt niet dat deze overige verschijnselen er ineens niet meer zijn, aldus [eiseres]. In de derde plaats merkt [eiseres] op dat in het definitieve neurologisch rapport wordt geconcludeerd dat sprake is van een commotio cerebri in de linker hemisfeer, terwijl bij een commotio cerebri geen hersenafwijkingen aantoonbaar zijn en er – anders dan bij een contusio cerebri – dus niet op goede gronden een locatie kan worden aangegeven waar de aandoening zich zou voordoen. 

4.9.  De rechtbank is van oordeel dat de deskundige op basis van een begrijpelijke, logische en consistente redenering vanuit haar medische expertise (zie onder meer r.o. 2.5) tot de conclusie is gekomen dat, nu er geen restletsel zichtbaar is op de nieuwe MRI-scan, sprake is geweest van een commotio cerebri in plaats van een contusio cerebri als gevolg van het ongeval. Dat [eiseres] het met deze herziene conclusie van de deskundige oneens is, is op zich onvoldoende om deze niet tot uitgangspunt te nemen. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat [eiseres] in de gelegenheid is gesteld haar vragen en opmerkingen (ook) ten aanzien van deze herziene conclusie te poneren op basis van de conceptrapportage en dat zij vervolgens heeft ingestemd met de definitieve rapportage. 
Ten aanzien van de benadrukte neuropschologische beperkingen geldt dat, zoals hierna wordt overwogen onder ‘beperkingen’, De Rijk-Van Andel zich ook na haar herziene conclusie over het letsel hiervan rekenschap heeft gegeven en op inzichtelijke wijze haar visie hierop heeft gegeven. Met betrekking tot de thans nog aangevoerde inhoudelijke neurologische bezwaren geldt bovendien dat het onder deze omstandigheden op de weg van [eiseres] had gelegen deze nader te onderbouwen met een contra-expertise van een andere neuroloog. Met inachtneming van de in r.o. 4.3 weergegeven maatstaf, ziet de rechtbank in hetgeen [eiseres] heeft aangevoerd geen overtuigende reden voormelde conclusie van de door de rechtbank benoemde deskundige betreffende het ongevalsgerelateerde letsel naast zich neer te leggen. 

De gediagnosticeerde klachten 
4.10.  Uit het neurologisch rapport (zie r.o. 2.6, 2.7, 2.8) leidt de rechtbank af dat de deskundige de volgende klachten diagnosticeert: 
-  een postwhiplash syndroom, zich uitend in nekklachten betreffende pijn, stijfheid en gevoeligheid zonder lichamelijke verschijnselen (WAD graad 1) of nekklachten met neuro-musculaire verschijnselen (WAD graad 2); 
-  een postcommotionele stoornis, zich uitend in lichte neuro-cognitieve functiestoornissen bij behouden intellectueel nivo; 
De deskundige geeft daarbij aan dat [eiseres] een goede ‘coping’ van en inzicht in haar eigen problematiek heeft. Ook stelt zij vast (in antwoord op vraag 4 c) dat [eiseres] zich enorm heeft ingespannen om mee te werken aan haar herstel. 
De rechtbank is van oordeel dat deze bevindingen van de deskundige voldoende onderbouwing bieden voor de stelling van [eiseres] dat sprake is van objectiveerbare reële, niet ingebeelde, niet voorgewende en niet overdreven klachten. 

De gediagnosticeerde beperkingen 
4.11.  De rechtbank stelt vast dat in het neurologisch rapport (zie r.o. 2.10) de volgende beperkingen worden gediagnosticeerd: 
-  ten aanzien van het algemeen dagelijks leven (zelfwerkzaamheid): geen beperkingen, motorrijden lukt niet meer; 
-  ten aanzien van huishoudelijk werk: [eiseres] is in staat alle huishoudelijke werkzaamheden te verrichten maar zij dient te temporiseren en evenredig te verdelen teneinde overbelasting te voorkomen. Er is een lichte beperking voor zware nekbelastende werkzaamheden teneinde een toename van nekklachten te voorkomen. In de gebruikelijke huishoudelijke activiteiten zal dat geen probleem geven; 
-  ten aanzien van loonvormende arbeid: [eiseres] is beperkt in het verdelen van de aandacht, het herinneren, het handelingstempo (kan maar één ding tegelijkertijd doen in aangepast tempo). Zij is aangewezen op gestructureerd werk (concrete enkelvoudige opdrachten) vaste en bekende werkwijzen (kan niet omgaan met wisselende uitvoeringsomstandigheden). Verder zijn er beperkingen ten aanzien van het werken met veelvuldige deadlines en/of productie pieken en het werken in situaties met een verhoogd persoonlijk risico. [eiseres] heeft tijd nodig om nieuwe zaken aan te leren en eigen te maken. Er zijn verder beperkingen ten aanzien van het met anderen samenwerken (wordt bepaald door het werktempo van betrokkene). Zij kan alleen goed uitgerust autorijden. Tevens zijn er geringe beperkingen ten aanzien van de nek- en schouderbelasting (tillen, hoofdbewegingen maken). Er is geen beperking in het aantal werkuren per week, mits met de beperkingen rekening wordt gehouden. 

4.12.  De deskundige geeft aan dat deze beperkingen zijn afgegeven aan de hand van de neuropsychologische rapportages waarover zij beschikt en waarnaar zij verwijst in het neurologisch rapport. De rechtbank stelt vast dat deze neuropsychologische rapportages dateren van vóór de herziene conclusie van de deskundige op basis van de MRI-scan dat sprake is van een commotio cerebri in plaats van een contusio cerebri. De rechtbank stelt vast dat dit voor de deskundige geen reden is geweest niet langer van de bevindingen in de eerdere neuropsychologische rapportages uit te gaan. De rechtbank acht dit ook logisch omdat neuropsychologische onderzoek zich beperkt tot het vaststellen van mogelijke stoornissen, beperkingen en handicaps die aantoonbaar zijn in het cognitieve, emotionele en gedragsmatige functioneren, zonder dat (nader) onderzoek wordt gedaan naar de neurologische bronnen daarvan. 

4.13.  Het neuropsychologisch rapport van Klein, in het bijzonder het antwoord op vraag 1, bevestigt en ondersteunt naar het oordeel van de rechtbank de door de neurologisch deskundige vastgestelde beperkingen. Gelet daarop bestaat er naar het oordeel van de rechtbank geen noodzaak om het rapport van Klein afzonderlijk te bespreken en te beoordelen.

4.14.  De rechtbank zal dan ook bij de verdere beoordeling uitgaan van voormelde, door De Rijk-Van Andel vastgestelde beperkingen. 

Het causaal verband tussen de klachten en beperkingen en het ongeval 
4.15.  De rechtbank komt daarmee toe aan de beoordeling van het causaal verband tussen de door de neurologische deskundige gediagnosticeerde klachten en beperkingen enerzijds en het ongeval anderzijds. 
Voor zover [eiseres] zich ter onderbouwing van dit door haar gestelde causaal verband beroept op de derde conceptrapportage van De Rijk-Van Andel volgt de rechtbank haar daarin niet, gelet op het overwogene onder r.o. 4.4 – 4.7. De definitieve neurologische rapportage dient tot uitgangspunt bij de beoordeling van (ook) dit geschilpunt. 
Subsidiair stelt [eiseres] dat sprake is van causaal verband nu haar klachten en beperkingen, hoewel subjectief, objectief zijn vastgesteld als reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend of overdreven. Voorts beroept [eiseres] zich op de conclusies over de causaliteit in het neuropsychologisch rapport. Generali betwist deze stellingname onder verwijzing naar de desbetreffende conclusies in het neurologisch rapport. De rechtbank overweegt hieromtrent als volgt. 

4.16.  In het neurologisch rapport wordt geconcludeerd (zie r.o. 2.10) dat de beperkingen, ook al zijn ze in aansluiting op het ongeval ontstaan, niet als rechtstreeks ongevalsgevolg kunnen worden beschouwd. Redengevend hiervoor zijn het ontbreken van aanwijzingen voor een anatomisch aantoonbaar hersenletsel en het ontbreken van een medisch journaal van de huisarts betreffende de situatie voor het ongeval. Dit betekent volgens de uitvoerige toelichting van de deskundige (zie r.o. 2.12 en 2.13) dat er een aantal niet organische oorzaken mogelijk zijn voor de klachten en beperkingen, omvattend een chronisch vermoeidheid syndroom, een aanpassingstoornis of een psychische/psychiatrische stoornis zoals een depressie. De deskundige overweegt dat enerzijds sommige niet organische diffuse neurocognitieve functiestoornissen, zoals het postcommotionele syndroom en het postwhiplash syndroom, door een trauma worden geluxeerd. Anderzijds was betrokkene 20 jaar oud ten tijde van het trauma en is er de mogelijkheid dat voorheen nog niet duidelijke "niet organische diffuse neurocognitieve functiestoornissen" pas in de loop van de tijd duidelijk zijn geworden, aldus de deskundige. 

4.17.  De rechtbank stelt voorop dat het ontbreken van een medisch causaal verband vanuit de neurologische expertise bij gebreke van aanwijzingen voor een anatomisch aantoonbaar hersenletsel op zich niet meebrengt dat van juridisch causaal verband tussen de gediagnosticeerde klachten en beperkingen en het ongeval geen sprake kan zijn in het onderhavige geval. De onderhavige klachten zijn blijkens het neurologisch rapport naar hun aard subjectief van aard. Zoals overwogen in r.o. 4.10 is niettemin objectief vastgesteld dat deze klachten aanwezig, reëel, niet ingebeeld, voorgewend of overdreven zijn. Ook in het neurologisch rapport (zie r.o. 2.15) wordt erkend dat veel mensen die getroffen worden door een whiplash trauma hierna lang klachten kunnen hebben zonder dat er een organisch anatomisch substraat voor te geven valt. Hieruit volgt dat nu sprake is van door de neuroloog gediagnosticeerde en daarmee naar het oordeel van de rechtbank voldoende geobjectiveerde klachten en beperkingen, de enkele omstandigheid dat een neurologisch substraat ontbreekt, op zich nog niet maakt dat geen causaal verband met het ongeval kan worden aangenomen. Indien de benadeelde heeft aangetoond dat zijn/haar subjectieve gezondheidsklachten in de juridische betekenis bestaan, kunnen immers aan het bewijs van het oorzakelijk verband tussen het ongeval en deze klachten geen al te hoge eisen worden gesteld, in die zin dat het ontbreken van een specifieke, medisch aantoonbare verklaring voor de klachten niet in de weg staat aan het oordeel dat het bewijs van het oorzakelijk verband geleverd is. Indien komt vast te staan dat de benadeelde voor het ongeval deze gezondheidsklachten niet had, de gezondheidsklachten op zich door het ongeval veroorzaakt kunnen worden en een alternatieve verklaring voor de gezondheidsklachten ontbreekt, zal het bewijs van het oorzakelijk verband tussen die klachten en het ongeval daarmee veelal geleverd zijn. 

4.18.  De rechtbank stelt vast dat de deskundige op basis van de wèl beschikbare medische informatie geen andere oorzaken heeft gevonden voor de gediagnosticeerde klachten en beperkingen dan het ongeval, met dien verstande dat zij in dit verband (zie r.o. 2.14) wel opmerkt dat blijkens het medisch journaal van de huisarts er in maart 2000 sprake was van een depressie waarvoor effexor werd voorgeschreven. 

4.19.  Niet in geschil is dat – als aangegeven in het neurologisch rapport – er geen medisch huisartsenjournaal van vóór het ongeval is overgelegd. Daargelaten dat het op de weg van de deskundige had gelegen deze medische informatie op te vragen indien zij deze voor de inrichting en uitkomsten van haar onderzoek van belang achtte, stelt de rechtbank vast dat de vraag of er andere, zich vóór het ongeval bevindende oorzaken voor (luxering van) de gediagnosticeerde klachten en beperkingen aanwijsbaar zijn, vooralsnog niet kan worden beantwoord. 

4.20.  Dat Klein in het neuropsychologisch rapport wel een causaal verband tussen de door hem gediagnosticeerde beperkte mentale belastbaarheid en het ongeval aanneemt, doet hier – anders dan betoogd door [eiseres] – niet aan af. Uit het antwoord op vraag 6 a blijkt dat Klein de beperkingen en klachten toeschrijft aan een contusio cerebri, terwijl volgens de herziene conclusie van De Rijk-Van Andel sprake is van een commotio cerebri. Dat Klein onafhankelijk van De Rijk-Van Andel heeft gerapporteerd, laat onverlet dat – zoals terecht is aangevoerd door Generali – de neuropsychologische rapportage moet worden beschouwd als een ondersteunende rapportage op basis van en in het kielzog van een neurologisch rapport. De vraag naar het ten gevolge van het ongeval opgetreden letsel en de daaruit voortvloeiende klachten en beperkingen laat zich immers primair beantwoorden vanuit het medisch specialisme van de neuroloog, eventueel voor wat betreft mogelijke stoornissen, beperkingen en handicaps ondersteund en aangevuld door een neuropsychologisch rapport. Hieruit volgt dat het neuropsychologisch rapport op zichzelf niet leidend kan zijn voor de beoordeling van voornoemd causaal verband. 

4.21.  Gelet op het voorgaande staat het door [eiseres] gestelde causaal verband tussen haar klachten en beperkingen enerzijds en het ongeval anderzijds vooralsnog niet vast. Meer subsidiair heeft [eiseres] in dit verband een aanvullend deskundigenonderzoek aangeboden. De rechtbank is voornemens aanvullende vragen te stellen aan De Rijk-Van Andel met betrekking tot een eventuele pre-existentie of predispositie. Hiertoe acht de rechtbank het noodzakelijk dat deze deskundige in het bezit komt van het medisch huisartsenjournaal van vóór het ongeval (11 augustus 2006). De rechtbank wenst van de deskundige te vernemen of, en zo ja hoe haar kennisneming van deze nadere medische informatie leidt tot een andere of nadere beantwoording van de vragen naar het oorzakelijke verband tussen de gediagnosticeerde klachten en beperkingen enerzijds en het ongeval anderzijds. Partijen zullen in de gelegenheid worden gesteld zich over dit voornemen uit te laten, daaronder begrepen (de wijze van) het overleggen van voornoemd medisch dossier, alsmede een voorstel te doen aangaande de nader te stellen vragen aan de deskundige. Bij voorkeur bij eenparige akte en anders eerst bij akte van [eiseres], gevolgd door antwoordakte aan de zijde van Generali. 

Het percentage functieverlies 
4.22.  Het percentage functieverlies wordt door de rechtbank niet relevant geacht voor de beoordeling van voormeld causaal verband. Het hierop gerichte dispuut tussen partijen behoeft dan ook geen nadere bespreking in dit verband. 

4.23.  De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan. LJN BW1394