RBOVE 250625 huisarts(en) aansprakelijk voor massale tromboses bij acne-behandeling; omkeringsregel; partijen mogen zich uitlaten over kansverlies

RBOVE 250625 huisarts(en) aansprakelijk voor massale tromboses bij acne-behandeling; omkeringsregel; partijen mogen zich uitlaten over kansverlies

3De verdere overwegingen van de rechtbank

3.1.

De rechtbank blijft bij hetgeen zij heeft overwogen en beslist in de tussenvonnissen van 31 januari 2024 (geen publicatie bekend, red. LSA LM) en 5 juni 2024.(eveneens: geen publicatie bekend, red. LSA LM)

3.2.

De rechtsverhouding tussen partijen moet worden gekwalificeerd als geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij de uitoefening van zijn werkzaamheden in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst dient een arts de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen (artikel 7:453 BW). Dat wil zeggen dat hij die zorg in acht dient te nemen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het niet in acht nemen van deze zorgplicht levert een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de overeenkomst op. Voor eventuele fouten van [naam 1] geldt dat [gedaagde 1] daarvoor (risico)aansprakelijk is uit hoofde van artikel 6:170 BW.

3.3.

De rechtbank heeft bij tussenvonnis van 5 juni 2024 prof. dr. [naam 10] (hierna: [naam 10] ), emeritus hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Radboud Universiteit te Nijmegen, als deskundige benoemd ter beantwoording van de in dat tussenvonnis vermelde vragen.

het definitieve deskundigenbericht

3.4.

[naam 10] heeft - nadat partijen hadden gereageerd op zijn concept - een definitief deskundigenbericht (hierna: het deskundigenbericht) uitgebracht. Dat luidt in essentie als volgt.

“ (…) Daarmee beantwoord ik de voorgelegde vragen als volgt:

a. kunt u voor de verschillende consulten tot en met 5 mei2018 (gelet op liet stadium van de behandeling) omschrijven welke informatie de huisarts gezien de hulpvraag had moeten opvragen en/of navragen volgens de binnen de beroepsgroep bestaande professionele standaard (zoals de NHG-Standaard Acne en de NHG-Standaard Anticonceptie) en met welk doel?

(…)

In het consult van 25 januari 2018 had de wens/verwachting van [eiseres] van een snelle oplossing van haar acne-probleem nader moeten worden besproken. Hier tegenover had moeten worden gesteld dat haar wens wel goed te begrijpen was, maar dat behandeling van acne pas na langere tijd - tenminste 1 a 2 maanden - een effect zou kunnen hebben. Van het gebruik van orale anticonceptie had moeten worden aangegeven dat dit alleen aan de orde was bij een anticonceptie wens, en dat - indien een anticonceptiewens tot het voorschrijven van de pil zou leiden - een effect ervan op acne hooguit na maanden kon worden verwacht.

In het consult van 12 februari 2018 werd vastgesteld dat de acne waren verminderd maar nog niet verdwenen. Dit had moeten leiden tot een opnieuw bespreken van de verwachten effecten van acne behandeling: dit paste bij het te verwachten effect van de voorgeschreven lokale behandeling. Op dat moment had moeten worden geadviseerd om deze behandeling verder voort te zetten, en dat andere medicatie (waaronder de pil) niet nodig waren.

Het telefonisch advies op 13 februari 2018 leidde tot een advies over het gebruik van Microgynon-30 en het niet combineren van doxycycline met melkproducten.

Het telefonisch consult op 20 februari 2018 leverde de vaststelling op dat er sprake was een verbetering van de acne, en werd gevolgd door het advies om de behandeling voort te zetten.

In het consult op 13 maart 2018 vond met het verzoek van (de moeder van) [eiseres] om naar de huidtherapeut te worden verwezen, een verwijzing plaats. Het had in de rede gelegen om eerst vast te stellen wat de reden voor dit verzoek was, en hoe inmiddels het effect van de behandeling was. Bij eerdere contacten was naar voren gekomen dat er sprake was van een verbetering, en op dit moment was te verwachten dat de lokale crème een zichtbaar effect begon te geven.

Het telefonisch consult op 30 april 2018 betrof een verzoek om de bestrijding van een kriebelhoest.

In het consult op 02 mei 2018 presenteerde [eiseres] de klacht benauwdheid. Dit had moeten leiden tot het uitvragen van verdere luchtwegklachten en het onderzoeken van haar longen en luchtwegen - onderzoek dat ook heeft plaatsgevonden.

Op 04 mei 2018 presenteerde [eiseres] telefonisch een blauwe verkleuring van haar nagels. Dit had aanleiding moeten zijn - gezien de bevindingen op 02 mei 2018 - om haar toestand opnieuw te beoordelen, omdat deze klacht kon wijzen op een verslechtering van haar benauwdheidstoestand.

Op 05 mei 2018 presenteerde [eiseres] een verdere toename van haar kortademigheid. Dit had moeten leiden tot een uitgebreid onderzoek van haar longen en luchtwegen - een onderzoek dat ook heeft plaatsgevonden.

b. kunt u voor de verschillende consulten tot en met 5 mei 2018 (gelet op het stadium van de behandeling) beschrijven welk handelen op basis van de hulpvraag en de beschikbare (medische) informatie geïndiceerd was volgens de binnen de beroeps-groep bestaande professionele standaard? Welke behandelmogelijkheden waren er en met welk doel. welke voordelen en welke risico?

(…)

In het consult van 25 januari 2018 was een lokale behandeling met benzoylperoxide crème geïndiceerd. Voor het voorschrijven van doxycycline was, gezien het acne beeld geen goede reden en ook niet voor het bespreken van het gebruik van orale anticonceptie voor de behandeling van acne.

In het consult van 12 februari 2018 was opnieuw een lokale behandeling met benzoylperoxide crème geïndiceerd. Voor het (opnieuw) doxycycline voorgeschreven bestond gezien het acne beeld geen indicatie. En ook voor het voorschrijven van Microgynon-30 bestond, zonder dat duidelijk was vastgesteld dat er een anticonceptiewens bestond geen indicatie. Naar mijn oordeel voldoet dit niet aan de professionele standaard. Zie ook mijn antwoord onder d.

Het advies dat op 13 februari 2018 tijdens het telefonische consult werd gegeven was in overeenstemming met de professionele normen - met de aantekening dat ik het voorschrijven van doxycycline en Microgynon-30 in bovenstaande consulten al heb beoordeeld.

Het advies in het telefonisch consult op 20 februari 2018 om bij de vastgestelde verbetering van de acne de behandeling voort te zetten voldoet aan de professionele standaard wat betreft het continueren van de lokale crème. Oven de doxycycline en Microgynon-30: zij mijn beoordeling van de consulten op 25 januari en 12 februari.

In het consult van 23 maart is voorbij gegaan aan de vraag wat de ingestelde behandeling inmiddels had opgeleverd en wat een verwijzing naar een huidtherapeut daaraan zou kunnen toevoegen. In dit opzicht voldoet dit niet aan de professionele norm.

Op 30 april 2018 werd voor een kriebelhoest telefonisch codeïne voorgeschreven. Dit is een gebruikelijke praktijk in de huisartsgeneeskunde ook al kan de vraag gesteld worden of gebruik van codeïne nodig en effectief is. Naar mijn oordeel voldoet dit handelen aan de professionele norm.

Op 02 mei 2018 vond onderzoek van de longen en luchtwegen van [eiseres] plaats. Op grond van de bevindingen werd de diagnose luchtweginfectie gesteld, en als behandeling amoxicilline voorgeschreven. Dit is in overeenstemming met de professionele standaard.

Op 04 mei 2018 werd aan [eiseres] het advies gegeven dat de blauwe verkleuring van haar nagels niet door de amoxicilline kon worden veroorzaakt. Daarmee werd de mogelijke alarmerende betekenis van de blauwe verkleuring van de nagels als een signaal van een toename van de ventilatieproblemen bij haar miskend. Naar mijn oordeel voldoet dit niet aan de professionele standaard.

Op 05 mei 2018 werd bij het uitgebreide onderzoek geen duidelijke verklaring gevonden voor de toename van de benauwdheid van [eiseres] . Dit, terwijl er duidelijke tekenen van (toename van) benauwdheid waren vastgesteld. Dit had met spoed moeten leiden tot een uitbreiding van de diagnostiek, wat niet heeft plaatsgevonden. Naar mijn oordeel voldoet dit niet aan de professionele standaard.

c. wilt u daarbij zoveel mogelijk specifiek verwijzen naar richtlijnen. protocollen en literatuur, onder vermelding van de vindplaats?

Voor het consult op 25 januari 2018: zie vooral Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard Acne. (…) en Thuisarts. https://www.thuisarts.nl/zoeken?s=acne

Voor het consult op 12 februari 2018: zie vooral Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard Acne (…) en Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard Anticonceptie. (…)

Voor het telefonische consult op 13 februari 2018: hiervoor geldt het algemene advies over melkproducten bij doxycyline gebruik — zie ook Thuisarts. https://www.thuisarts.nl/zoeken?s=acne

Voor het telefonische consult op 20 februari 2018: zie vooral Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard Acne. (…) en Thuisarts. https://www.thuisarts.nl/zoeken?s=acne

Voor het consult op 23 februari 2018: zie vooral de onderbouwing van mijn beoordeling van het handelen op 25 januari 2018 en 12 februari 2018.

Voor het telefonische consult op 23 maart 2018: zie vooral Nederlands Huisartsen Genootschap. Standaard Acne. (…) en Thuisarts. httrs://www.thuisarts.nl/zoeken?s=acne

Voor het consult op 02 mei 2018: zie [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] , [naam 5] (redactie). Ziekten in de huisartspraktijk. [naam 6] , Elsevier Gezondheidszorg, 2008 (5 druk). 215-227; [naam 7] , [naam 8] , [naam 9] , [naam 10] (redactie). Codex Medicus. Blz. 461; [naam 11] , [naam 12] , [naam 13] , [naam 14] (redactie). Diagnostiek van alledaagse klachten. [naam 15] , [naam 16] , [naam 17] , 2016 (5e druk). blz 367-421

Voor het telefonisch consult op 04 mei 2018: zie [naam 11] , [naam 12] , [naam 13] , [naam 14] (redactie). Diagnostiek van alledaagse klachten. [naam 15] , [naam 16] , [naam 17] , 2016 (5e druk). blz 367-421, in het bijzonder blz. 382.

Voor het consult op 05 mei 2018: zie [naam 2] , [naam 3] , [naam 4] , [naam 5] (redactie). Ziekten in de huisartspraktijk. [naam 6] , Elsevier Gezondheidszorg, 2008 (5e druk). 215-227; [naam 7] , [naam 8] , [naam 9] , [naam 10] (redactie). Codex Medicus. Blz. 461; [naam 11] , [naam 12] , [naam 13] , [naam 14] (redactie). Diagnostiek van alledaagse klachten. [naam 15] , [naam 16] , [naam 17] , 2016 (5e druk). (…)

d. wilt u er bij de beantwoording van de vragen van uitgaan dat de moeder van [eiseres] vóór het voorschrijven van het anticonceptiemiddel Microgynon 30 aan [naam 1] heeft verteld dat bij de vader van [eiseres] in het verleden tweemaal sprake is geweest van een trombose cii dat [eiseres] geen anticonceptiewens had?

Mijn belangrijkste bezwaar tegen het voorschrijven van Microgynon-30 is dat er geen reden was om dit middel op dat moment aan [eiseres] voor te schrijven gezien haar acne beeld, haar wens om een snelle oplossing van haar acne en het ontbreken van een vastgestelde anticonceptiewens. Daarmee is niet gehandeld volgens de professionele standaard. Van een behandeling waar geen goede indicatie voor bestond, kon geen positief effect op de gezondheid van [eiseres] worden verwacht en konden uitsluitend negatieve effecten/bijwerkingen worden verwacht.

Op zich zijn de bijwerkingen van Microgynon-30 bij adolescenten en jonge vrouwen beperkt, maar de moeder wees erop dat in geval van [eiseres] er een belaste familieanamnese ten aanzien van trombose bestond. Tegenover het ontbreken van een positief effect op de gezondheid van [eiseres] bestond er daarmee een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van Microgynon-30. Over dit verhoogde risico werd [eiseres] niet geïnformeerd.

Dat betekent dat Microgynon-30 niet voorgeschreven had moeten worden, of dat het voorschrift - nadat mevrouw [naam 1] het consult had besproken met huisarts [gedaagde 1] , die goed op de hoogte was van de ziektegeschiedenis van de vader van [eiseres] , had moeten worden herroepen.

e. kunt u per behandelend hulpverlener beschrijven of in de gegeven omstandigheden conform de binnen de beroepsgroep geldende professionele standaard is gehandeld? Zo niet: waaruit bestaat de afwijking van die professionele standaard en wat was daarvan het gevolg of had daarvan liet gevolg kunnen zijn? Is de afwijking van de professionele standaard voldoende toegelicht, onderbouwd en gedocumenteerd?

Physician assistent mevrouw [naam 1] /huisarts [gedaagde 1] heeft naar mijn oordeel op 25 januari 2018 en 12 februari 2018 niet gehandeld volgens de professionele standaard op de volgende punten, zonder dat er in de verslaglegging werd verantwoord waarom anders dan volgens de professionele richtlijnen werd gewerkt:

• Bij de vraag om een snelle behandeling van de acne is onvoldoende ingegaan op de achtergronden van die vraag en op het feit dat [eiseres] dan wel een snel resultaat zou willen boeken, maar het effect van iedere behandeling van acne pas na langere tijd ontstaat.

• In de behandeling werd afgeweken van de professionele standaard door naast lokale crème ook doxycycline en vervolgens ook nog Microgynon-30 voor te schrijven. Van deze middelen kon geen effect worden verwacht en daarmee uitsluitend negatieve effecten.

• Bij het voorschrijven van Microgynon-30 werd niet ingegaan op het al dan niet bestaan van een anticonceptiewens. Microgynon-30 werd daarmee voorgeschreven zonder dat was vastgesteld dat [eiseres] naast een behandeling voor haar acne ook een behoefte had aan anticonceptie.

• Bij het voorschrijven van Microgynon-30 werd niet ingegaan op de mededeling van de moeder van [eiseres] dat er sprake was van een belaste familieanamnese ten aanzien van trombose. In ieder geval had besproken moeten worden dat Microgynon-30 op zich een risico op trombose met zich bracht en dat dit in het geval van [eiseres] een verhoogd risico vormde. Dit had gevoegd bij het tweede punt te meer een reden moeten vormen om af te zien van het voorschrijven van Microgynon-30.

In de kern is dit mijn oordeel. Dat er ook nog op 23 maart 2018 een onnodige en niet gemotiveerde verwijzing naar de huidtherapeut plaatsvond acht ik daarbij van minder belang.

Huisarts [gedaagde 1] heeft daarnaast naar mijn oordeel niet gehandeld volgens de professionele standaard door op 04 mei 2018 bij de melding ‘blauw verkleurde nagels’ af te zien van een herbeoordeling met spoed van haar toestand. Twee dagen eerder had hij vastgesteld dat [eiseres] benauwd was, de blauwe verkleuring van de nagels kon mogelijk wijzen op een toename van de ventilatieproblemen die [eiseres] ervaarde.

Huisarts [gedaagde 2] heeft naar mijn oordeel niet gehandeld volgens de professionele standaard op 05 mei 2018. Hij had vastgesteld dat er bij [eiseres] sprake was van benauwdheid - ventilatie-problemen, maar zijn overigens uitstekende onderzoek naar de oorzaak daarvan had geen duidelijke verklaring gevonden. Hij heeft nagelaten om in die situatie met spoed verder onderzoek naar een verklaring voor de klachten en afwijkingen bij [eiseres] in te (laten) stellen.

f. wilt u in de beantwoording van de vragen de specifieke. persoonsgebonden factoren van [eiseres] (andere gezondheidsklachten en gezondheidsrisico’s) meenemen in uw overwegingen?

Bij mijn overwegingen heb ik betrokken dat [eiseres] familiaal belast was met een tromboserisico wat een relatief risico is bij het gebruik van de combinatiepil. In mijn beoordeling van het handelen van physician assistent mevrouw [naam 1] /huisarts [gedaagde 1] is dit meegewogen.

Bij mijn overwegingen heb ik betrokken dat op 04 en 05 mei 2018 de toestand van [eiseres] ten opzichte van 02 mei 2018 verslechterde met aanwijzingen voor toenemende benauwdheid/ ventilatieproblemen. Dit had naast de door huisarts [gedaagde 2] ingestelde röntgenonderzoek van de longen tot verder onderzoek moeten leiden en had in de specifieke situatie van [eiseres] op dat moment een spoed-karakter.

g. waren er, uitgaande van de toestand van [eiseres] op 5 mei 2018, risico’s verbonden aan het ondernemen van een korte vliegreis en zo ja, welke?

Een korte vliegreis op zich vormt geen risico op trombosevorming - dit risico is vooral beschreven bij langdurige intercontinentale vluchten. Op 5 mei 2018 speelde dat [eiseres] toenemend kortademig was zonder dat daar een duidelijke verklaring voor was gevonden, terwijl de kortademigheid toenam ondanks een ingestelde behandeling. Prioriteit op dat moment was gelet op haar toestand het achterhalen van de onderliggende oorzaak en die behandelen. Het maken van een vliegreis was pas nadien, of wanneer alsnog alle klachten spontaan zouden zijn verdwenen, aan de orde.

h. geeft uw onderzoek u aanleiding tot het maken van opmerkingen die volgens u voor de beoordeling van deze zaak van belang zijn en. zo ja, welke?

Het ziektebeloop bij [eiseres] vanaf 06 mei 2018 was heel dramatisch en ook uitzonderlijk. Van geen van de betrokken hulpverleners kan worden verwacht dat zij deze ontwikkeling hadden kunnen voorzien. Dat kan hen niet worden verweten. Mijn bovenstaand oordeel is uitsluitend gebaseerd op de informatie die zij op het moment van handelen tussen 25 januari en 05 mei 2018 ter beschikking hadden of hadden kunnen verkrijgen.

de reactie van partijen op het deskundigenbericht

3.5.

[eiseres] en Zilveren Kruis zijn van mening dat met het deskundigenonderzoek is komen vast te staan dat [naam 1] en [gedaagde 1] in strijd met de NHG-standaarden Anticonceptie en Acne hebben gehandeld en dat [gedaagde 1] en [gedaagde 2] de diagnose longembolie hadden moeten betrekken in de differentiaal diagnostische overwegingen. Zij hebben in de gegeven omstandigheden niet gehandeld zoals mocht worden verwacht van een redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts. De geschonden normen beoogden bescherming te bieden tegen de risico’s die zich bij [eiseres] hebben verwezenlijkt. De omkeringsregel is van toepassing en het conditio sine qua non-verband staat dus vast, wat leidt tot volledige aansprakelijkheid van [gedaagde 1] , [gedaagde 2] en de huisartsenpost en een volledige schadevergoedingsplicht van VVAA. Op basis van de omkeringsregel ligt het op hun weg om te bewijzen dat de schade van [eiseres] ook zonder de verweten gedraging(en) zou zijn ontstaan. Dat bewijs is niet geleverd en ook niet aangeboden. De hoofdelijke aansprakelijkheid van gedaagden staat daarom vast. De omvang van de schade kan in de schadestaatprocedure nader vastgesteld worden.

3.6.

[gedaagde 1] , [gedaagde 2] , de huisartsenpost en VVAA menen dat [naam 10] hier de bijzondere omstandigheden van het geval onvoldoende heeft meegewogen, dat hij teveel vanuit het theoretisch kader heeft geoordeeld en dat hij onjuiste aannames heeft gedaan. Zij verwijzen in dit verband expliciet naar de inhoud van hun aan [naam 10] gestuurde brief van 11 oktober 2024, waarin zij hun opmerkingen hebben gemaakt op zijn concept-rapportage.

Het conditio sine qua non-verband staat niet vast en wordt ook betwist. Uit het rapport van [naam 10] volgt niet dat de massale trombose zich zonder de vastgestelde normschendingen niet zou hebben ontwikkeld en dat zij dan niet een herseninfarct zou hebben doorgemaakt en geïnvalideerd zou zijn geraakt. De schade aan de gezondheid van [eiseres] is niet veroorzaakt door enige normschending door de huisartsen, maar het gevolg van een erfelijke aandoening die gedaagden onmogelijk kan worden verweten, namelijk AT-III, en het ASD. Betwist wordt dat de omkeringsregel hier van toepassing is en dat er aanleiding is de bewijslast om te keren wat betreft het conditio sine qua non-verband.

de beoordeling van het deskundigenbericht

3.7.

De rechtbank neemt de overwegingen en de conclusies van [naam 10] over en maakt die tot de hare.

Uit het deskundigenbericht volgt dat [naam 10] aan elk van partijen voldoende gelegenheid heeft geboden om hun standpunt naar voren te brengen en - indien gewenst - mondeling toe te lichten. De ouders van [eiseres] hebben gebruik gemaakt van deze laatste mogelijkheid, de betrokken huisartsen hebben kennelijk besloten om dat niet te doen.

Hierdoor zijn laatstgenoemden niet in een (substantieel) nadeliger positie geplaatst dan [eiseres] en Zilveren Kruis. [naam 10] is in zijn definitieve rapportage met argumenten ingegaan op de opmerkingen die partijen hebben gemaakt naar aanleiding van zijn concept-rapportage en is aan de hand daarvan tot een definitieve beantwoording van de vragen gekomen. Dat hij bepaalde relevante omstandigheden heeft miskend en onvoldoende dan wel onjuist heeft meegewogen, is geenszins gebleken. Dat gedaagden het inhoudelijk niet eens zijn met de bevindingen van [naam 10] , betekent uiteraard niet dat het rapport geen waarde heeft voor de beantwoording van de in deze procedure voorliggende vragen, voor de beantwoording waarvan rechtbank nu juist deze deskundige heeft aangezocht.

3.8.

Aan het deskundigenbericht kleven naar het oordeel van de rechtbank dan ook geen procedurele of inhoudelijke gebreken die in de weg staan aan de bruikbaarheid en relevantie van het bericht voor de beslechting van het geschil van partijen.

beoordeling van de verwijten

3.9.

Op basis van de bevindingen van [naam 10] concludeert de rechtbank dat [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in de gegeven omstandigheden niet hebben gehandeld conform de binnen de beroepsgroep geldende professionele standaard. Zij hebben niet gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts mocht worden verwacht. Dat kan hen worden toegerekend. Er is sprake van een beroepsfout.

normschending [naam 1] en [gedaagde 1] ten aanzien van verwijt 1 tot en met 3

3.10.

[naam 1] en [gedaagde 1] hadden in de gegeven situatie Mycrogynon-30 niet aan [eiseres] mogen voorschrijven, dan wel dit voorschrift moeten herroepen. Van het bestaan van een anticonceptiewens was immers niet gebleken en er waren relatieve contra-indicaties voor het gebruik van Microgynon-30, gezien de belaste familieanamnese van [eiseres] ten aanzien van trombose. Of [naam 1] en [gedaagde 1] gebruik mochten maken van de informatie uit het patiëntendossier van de vader van [eiseres] over diens tromboses (volgens [naam 10] wel) is in wezen niet relevant, omdat die informatie ook al door de moeder van [eiseres] aan [naam 1] was verstrekt. Over het verhoogde risico van Microgynon-30 werd [eiseres] voorts niet, althans onvoldoende geïnformeerd. Aldus is gehandeld in strijd met de NHG-Standaarden Acne en Anticonceptie. Van een redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts mag worden verwacht dat hij in lijn met die NHG-Standaarden handelt en dat, als hij daarvan afwijkt, hij dat deugdelijk beargumenteert en documenteert. Hier is in strijd met de professionele standaard gehandeld, zonder deugdelijke argumentatie en documentatie.

normschending [gedaagde 1] en [gedaagde 2] ten aanzien van verwijt 4

3.11.

[gedaagde 1] had in de gegeven situatie bij de melding ‘blauw verkleurde nagels’ niet mogen afzien van een herbeoordeling met spoed van de toestand van [eiseres] . [gedaagde 2] had, nadat hij had vastgesteld dat bij [eiseres] sprake was van benauwdheid en ventilatieproblemen, niet mogen nalaten om met spoed verder onderzoek naar een verklaring voor de klachten en afwijkingen bij haar in te (laten) stellen. Aldus is gehandeld in strijd met de professionele standaard. Van een redelijk handelend en redelijk bekwaam huisarts mag worden verwacht dat hij in lijn met de professionele standaard handelt en dat, als hij daarvan afwijkt, hij dat deugdelijk beargumenteert en documenteert. Hier is in strijd met de professionele standaard gehandeld, zonder deugdelijke argumentatie en documentatie.

geen normschending ten aanzien van verwijt 5

3.12.

Volgens [naam 10] vormt een korte vliegreis (zoals naar Rome) op zich geen risico voor trombosevorming. Gelet hierop kan niet worden geoordeeld dat [gedaagde 2] de ouders van [eiseres] had moeten afraden een korte vliegreis te ondernemen. Voor het overige hebben [eiseres] en Zilveren Kruis geen feiten en/of omstandigheden gesteld waaruit zou kunnen volgen dat [gedaagde 2] op dit punt in strijd met enige professionele standaard heeft gehandeld. Dit verwijt treft dus geen doel.

3.13.

Op grond van het vorenstaande is de rechtbank van oordeel dat [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] in strijd met de voor hen geldende professionele standaard hebben gehandeld. Dat dit hen niet kan worden verweten, is niet, althans onvoldoende (feitelijk) onderbouwd. Voor de huisartsenpost geldt dat zij wat het handelen van [gedaagde 2] betreft op grond van artikel 7:453 BW (als zorgverlener), althans 6:170 BW (als opdrachtgever) aansprakelijk is jegens [eiseres] en Zilveren Kruis. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat [gedaagde 2] op de polis van de huisartsenpost bij VVAA was verzekerd.

causaal verband

3.14.

Daarmee komt de rechtbank toe aan beantwoording van de vraag of causaal verband bestaat tussen het verwijtbaar handelen van [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] enerzijds en de gezondheidsschade van [eiseres] anderzijds.

3.15.

Voor vergoeding komt alleen die schade in aanmerking die in conditio sine qua non-verband staat tot de beroepsfout. In beginsel rust conform de hoofdregel van artikel 150 Rv de bewijslast van de schade en het causale verband op [eiseres] en Zilveren Kruis.

ten aanzien van verwijten 1 en 2

3.16.

De rechtbank is van oordeel dat de omkeringsregel van toepassing is ten aanzien van de verwijten jegens [naam 1] en [gedaagde 1] die betrekking hebben op het voorschrijven van de anticonceptiepil.

3.17.

Ingevolge vaste rechtspraak strekt de omkeringsregel ertoe dat in bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op de hoofdregel van artikel 150 Rv, in die zin dat het bestaan van causaal verband (in de zin van conditio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige daad of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken bewijst - waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt - dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor toepassing van deze regel is vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade, en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het (specifieke) gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt.

3.18.

Van een dergelijke concrete medische gedragsnorm/veiligheidsnorm die tegen een specifiek gevaar beoogt te beschermen is in dit geval sprake. Vast staat immers dat het risico op trombose een in de richtlijn beschreven contra-indicatie is voor het voorschrijven van Microgynon-30 in geval van een belaste eerstegraads familieanamnese voor trombose. Die situatie gold voor [eiseres] : haar vader had immers al twee keer een trombose gehad.

In de NHG-Standaard wordt geen onderscheid naar leeftijd gemaakt. Dat het uitzonderlijk is dat bij een jonge vrouw als [eiseres] trombose optreedt bij gebruik van Microgynon-30, doet hier niet aan af, nu de richtlijn ook ten aanzien van vrouwen van de leeftijd die [eiseres] had in 2018, meebrengt dat de pil niet moet worden voorgeschreven als geen anticonceptiewens bestaat en sprake is van een belaste eerstegraads familieanamnese voor trombose, juist met het oog op het voorkomen van trombose.

3.19.

Nu het risico van het ontstaan van de schade in het leven is geroepen door het niet toepassen van deze norm en dit risico (trombose) zich heeft verwezenlijkt, is het causaal verband tussen het handelen van [naam 1] en [gedaagde 1] en de schade van [eiseres] in beginsel gegeven. Dat betekent dat het bestaan van een causaal verband (in de zin van conditio sine qua non-verband) tussen de beroepsfout van [naam 1] en [gedaagde 1] en het ontstaan van de schade door de rechtbank wordt aangenomen, tenzij [naam 1] en [gedaagde 1] aannemelijk maken dat de bedoelde schade ook zonder die beroepsfout zou zijn ontstaan. In dat verband hebben zij gesteld dat de oorzaak van de gezondheidsschade van [eiseres] is gelegen in de erfelijke stollingsziekte AT-III en niet in enige normschending door hen. Niet ter discussie staat dat inmiddels is gebleken dat [eiseres] net als haar vader met AT-III kampt, hetgeen een verhoogd risico op trombose met zich brengt. Dat AT-III niet tot de massale tromboses heeft of kan hebben geleid, is niet gebleken. Gedaagden hebben daarmee naar het oordeel van de rechtbank aannemelijk gemaakt, in de zin van in voldoende mate ontzenuwd, dat de schade bij [eiseres] ook zónder de beroepsfout van [naam 1] en [gedaagde 1] kan zijn ontstaan.

ten aanzien van verwijt 3

3.20.

Ten aanzien van het ontbreken van informed consent geldt dat [eiseres] zal moeten stellen en bewijzen dat, als zij juist was geïnformeerd, zij zou hebben afgezien van gebruik van Microgynon-30. De omkeringsregel is hier niet van toepassing. Naar het oordeel van de rechtbank is voldoende aannemelijk dat, daar waar de moeder van [eiseres] [naam 1] op de hoogte heeft gebracht van de tromboses van haar echtgenoot juist in verband met het eventueel voorschrijven van anticonceptie als middel tegen acne, [eiseres] zou hebben afgezien van het gebruik van Microgynon-30 als zij zou zijn gewezen op de verhoogde risico op trombose.

ten aanzien van verwijt 4

3.21.

De in deze door [gedaagde 1] geschonden norm houdt in dat hij bij de melding ‘blauw verkleurde nagels’ niet had mogen afzien van een herbeoordeling met spoed van de toestand van [eiseres] . De in deze door [gedaagde 2] geschonden norm houdt in dat hij, nadat hij had vastgesteld dat er bij [eiseres] sprake was van benauwdheid en ventilatieproblemen, niet had mogen nalaten om met spoed verder onderzoek naar een verklaring voor de klachten en afwijkingen in te (laten) stellen.

3.22.

Deze normschendingen betreffen naar het oordeel van de rechtbank schendingen van een algemene zorgvuldigheidsnorm, die hoofdzakelijk strekt ter bevordering van de gezondheid van de patiënt en het doen van (verder) onderzoek om de onderliggende oorzaak van de gezondheidsproblemen te kunnen vaststellen. Van een veiligheidsnorm die dient ter voorkoming van specifiek gevaar voor trombose is geen sprake. Voor toepassing van de omkeringsregel, waar [eiseres] en Zilveren Kruis een beroep op doen, is in dit kader dan ook geen plaats.

conclusie

3.23.

De door [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] gemaakte beroepsfouten (verwijten 1 tot en met 4) leiden tot aansprakelijkheid van [gedaagde 1] , [gedaagde 2] en de huisartsenpost voor de door [eiseres] en Zilveren Kruis geleden en nog te lijden schade. VVAA is als verzekeraar van de aansprakelijkheid gehouden die schade te vergoeden.

causaal verband

3.24.

Naar het oordeel van de rechtbank is sprake van een situatie waarin er onzekerheid bestaat over de vraag of de op zichzelf vaststaande beroepsfouten van [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] de schade hebben veroorzaakt. Zowel het voorschrijven (en gebruik door [eiseres] ) van Microgynon-30, het niet laten verrichten van nader spoedonderzoek als de erfelijke stollingsziekte AT-III van [eiseres] kunnen immers de gezondheidsschade van [eiseres] hebben veroorzaakt, althans aan het niet voorkomen daarvan hebben bijgedragen. Derhalve vindt de onzekerheid haar grond in de omstandigheid dat niet meer kan worden vastgesteld of en in hoeverre in de hypothetische situatie dat de beroepsfouten achterwege zouden zijn gebleven, de bij [eiseres] opgetreden massale tromboses niet zouden zijn opgetreden. In een geval als dit dient een vergelijking te worden gemaakt tussen de feitelijke situatie na de beroepsfouten en de hypothetische situatie zoals die zou zijn geweest als de beroepsfouten zouden zijn uitge-bleven, waarbij het wat betreft de feitelijke situatie gaat om wat daadwerkelijk is gebeurd en wat betreft de hypothetische situatie om wat zou zijn gebeurd als de beroepsfouten niet zouden hebben plaatsgevonden.

3.25.

De rechtbank is van oordeel dat vaststaat dat de beroepsfouten van [naam 1] , [gedaagde 1] en [gedaagde 2] aantoonbaar tot kansverlies aan de zijde van [eiseres] hebben geleid, in die zin dat haar door de vastgestelde beroepsfouten (het voorschrijven van Mycrogynon-30 bij een belaste familieanamnese voor trombose en het niet adequaat handelen bij een verslechterde gezondheidstoestand van [eiseres] op 2, 4 en 5 mei 2028) de kans op een gunstiger uitkomst is onthouden. In hoeverre in de gegeven omstandigheden de beroepsfouten de kans op een beter resultaat verloren hebben doen gaan, moet worden berekend aan de hand van de leer van de kansschade. Daarvoor dient de in 3.24. bedoelde vergelijking te worden gemaakt. Er moet een afweging worden gemaakt van de goede en kwade kansen die [eiseres] zou hebben gehad als de beroepsfouten niet zouden zijn gemaakt.

3.26.

De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de hiervoor bedoelde goede en kwade kansen, ook in het licht van de AT-III en het ASD, en het daaruit voortvloeiende percentage van de aansprakelijkheid. De rechtbank verzoekt partijen om daarin ook te betrekken of zij menen dat een nader deskundigenbericht op dit punt meer duidelijkheid zou kunnen brengen. Als dat het geval is, verzoekt de rechtbank partijen zich bij akte uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige en de aan de deskundige te stellen vragen. Voor zover partijen geen overeenstemming hebben over de persoon die als deskundige zou moeten gaan optreden en om die reden iedere partij een deskundige voorstelt, moeten partijen gemotiveerd aangeven waarom zij de voorkeur geven aan hun deskundige en waarom de door de wederpartij voorgestelde deskundige niet voor benoeming in aanmerking komt. Daarbij valt te denken aan zwaarwegende redenen als gebrek aan deskundigheid of gerechtvaardigde twijfels met betrekking tot de onpartijdigheid van de deskundige. Die zwaarwegende redenen moeten worden onderbouwd.

De rechtbank zal dan, als over wordt gegaan tot benoeming van een deskundige, na weging van de onderbouwing vóór en tegen de benoeming van (een) potentiële deskundige(n), een deskundige benoemen. De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, zodat partijen zich over het voorgaande bij akte kunnen uitlaten. Partijen moeten de concept-akte uiterlijk een week vóór de roldatum naar elkaar toesturen, zodat zij in hun definitieve akte op de akte van de wederpartij kunnen reageren.

3.27. De rechtbank houdt iedere verdere beslissing aan. Rechtbank Overijssel 25 juni 2025, ECLI:NL:RBOVE:2025:4144