Rb Arnhem 120912 achteropaanrijding niet bepalende factor voor beloop van degeneratieve aandoeningen; rolverwijzing over moment uiting van rugklachten
- Meer over dit onderwerp:
Rb Arnhem 120912 achteropaanrijding niet als bepalende factor voor beloop van degeneratieve aandoeningen te beschouwen; rolverwijzing over moment uiting van rugklachten
Vervolg op: rb-arnhem-270411-rugklachten-na-achteropaanrijding-bij-degeneratieve-verschijnselen-rb-heeft-na-twee-expertises-behoefte-aan-aanvullend-deskundigenbericht en LJN: BR6838.
2. De verdere beoordeling
2.1. Bij tussenvonnis van 31 augustus 2011 is prof. dr. Grotenhuis, neurochirurg, tot deskundige benoemd teneinde de in dat vonnis geformuleerde vragen te beantwoorden.
2.2. De deskundige heeft zijn definitieve rapport van 4 april 2012 ter griffie gedeponeerd. Uit dat rapport wordt het volgende geciteerd, waarbij de vragen door de rechtbank cursief worden afgedrukt.
“DEEL I. WETENSCHAPPELIJKE BESCHOUWING EN BEOORDELING
(…)
Op 25 januari 2012 ontving ik de CD ROM met dit genoemde MRI onderzoek van de lumbale wervelkolom (van 10 februari 2004, opgemaakt door dr. Hekster, neuroradioloog in het MRI centrum Amsterdam, toevoeging rb). Ik heb dit onderzoek eerst zelf bestudeerd en vervolgens op 27 januari 2012 ook ter beoordeling voorgelegd aan leden van de werkgroep “complexe wervelkolomaandoeningen” in het UMC St Radboud. (…..)
Op geen van de beschreven niveaus enig teken van traumatisch letsel, geen benige afwijking, geen ligamentair letsel. De door dr. Hekster genoemde afwijkingen zijn m.i. van degeneratieve aard en niet van traumatische origine. M.n. ook de genoemde hyperflexie kan niet teruggevonden worden, er is een hoogteverschil tussen ventrale en dorsale zijde van het wervellichaam, maar dit hangt m.i. eerder samen met de Schmorl’se nodulus in de dekplaat van L2.
Terwijl in alle overige brieven en rapporten alleen sprake is van degeneratieve afwijkingen beschrijft de neuroradioloog dr. Hekster dat "het best traumatisch zou kunnen zijn". Uit de literatuur is bekend dat een traumatische spondylolisthesis extreem zeldzaam is. Na de beschrijving van het eerste geval door Watson-Jones in 1940 zijn tot op heden slechts 8 gevallen wereldwijd beschreven van een dergelijke traumatische spondylolisthesis (op welk niveau dan ook aan de wervelkolom dus zowel nek, borstwervel als lendenwervelniveaus).
(….)
DEEL II. VRAGEN EN OP- OF AANMERKINGEN VAN BEIDE PARTIJEN NAAR AANLEIDING VAN HET 1E CONCEPTRAPPORT.
A. De reactie van [eiser] en Mr. J.J.H. Post.
Ten eerste wordt aangegeven dat men verbaasd is over het feit dat het antwoord op de door de rechtbank geformuleerde vragen grotendeels gebaseerd is op het rapport van dr. R.E.M. Hekster en er ook geen (hernieuwd) onderzoek van betrokkene is uitgevoerd.
In mijn rapport heb ik mij gehouden aan de geformuleerde vragen. In vraag 1 werd duidelijk gevraagd om kennis te nemen van de uitslag van de MRI scan van 13 februari 2004 en het rapport van dr. Hekster. Verder stond in de beslissing van de rechtbank het volgende: "Bepaalt dat de deskundige binnen twee weken nadat hij bericht heeft gekregen dat het voorschot is gedeponeerd met de partijen een afspraak moet hebben gemaakt voor een datum en tijdstip waarop het onderzoek zal plaatsvinden en die datum aan de rechtbank moet hebben doorgegeven, tenzij een dergelijke afspraak vanwege de aard van het onderzoek naar het oordeel van de deskundige niet nodig is".
De aard van het onderzoek was ten eerste kennisneming van de uitslag van de MRI scan van 13 februari 2004 en ten tweede het verder concretiseren van het in mijn eerdere deskundigen rapport gegeven antwoord op vraag 2d, waarvoor m.i. een nadere literatuurstudie nodig was. Er was niet expliciet en m.i. ook niet impliciet gevraagd om betrokkene opnieuw te onderzoeken en zijn huidige toestand uit neurochirurgisch oogpunt te beoordelen.
(…)
B. De reactie van Mr. M.T. Spronk namens Achmea en haar medisch adviseur de heer [betrokkene].
(…)
De vraag of er een fractuur is ontstaan in de rug van betrokkene en of die dan ten tijde van het ongeval is ontstaan, is als volgt te beantwoorden: Hoewel in het rapport van dr. Hekster uit 2004 op de MRI een beeld beschreven wordt van een "oude hyperflexie fractuur van L2" ben ik hier niet mee eens maar zie ik ter plaatse juist het beeld van een (degeneratieve) Schmorl'se nodulus in de dekplaat L2, waardoor de wervellichaamhoogte ventraal iets lager is dan dorsaal. Ik ga er, mede gezien het feit dat uit de beschrijvingen van andere behandelende artsen nimmer gewag wordt gemaakt van een fractuur en er bij eerdere onderzoeken zelfs expliciet vermeld wordt dat er geen sprake is van een fractuur, en het beeld op de MRI van uit dat er géén sprake is geweest van een fractuur in de rug van betrokkene.
(…)
Het belang van deze kwestie moge ook duidelijk worden uit het feit dat in de medico-legale literatuur voor erkenning van een trauma als meest wezenlijke oorzaak van een wervelkolomaandoening een aantal criteria gelden waarbij er o.a. sprake moet zijn van afwezigheid van pre-existente klachten (d.w.z. vóór het ongeval), het (vrijwel) direct optreden van de klachten in aansluiting aan het letsel (binnen 24 uur) en dat er moet sprake zijn van een zogenaamd adequaat trauma, waarbij onverwachte en hevige uitwendige krachten werden uitgeoefend op de rug. Alleen als aan al deze drie criteria wordt voldaan, geldt het ongeval als belangrijkste bepalende factor voor het verloop van een aandoening.
De vraag blijft daarom van belang of er (vrijwel) direct in aansluiting op het ongeval van 20 februari 2001 sprake is geweest van nieuw opgetreden lage rugklachten (naast de nekklachten).
Uit de onverkorte patiëntenkaart van de huisarts van betrokkene (prod. 23) is op te maken dat betrokkene 1 week voor het ongeval, op 13 februari 2001 bij de huisarts is geweest met "pijnlijke bilspier li al een paar dagen" en dat hem ibuprofen werd voorgeschreven. De volgende notitie is van 6 maart 2001: "nav auto-ongeval 20/02; houdt nek/schouderklachten---ftmachtigingorth. schoeisel". Op 25 mei 2001 noteert de huisarts: "houdt onderrugklachten ondanks th bij Wissema. Pijnlijk laag lumbaal/S1; oorzaak? eerst x foto".
Uit de gegevens van het ziekenhuis in Amersfoort en de gegevens van de huisarts kan men niet anders dan afleiden dat m.i. wel aan twee van deze criteria wordt voldaan, maar dat er in (vrijwel) directe aansluiting aan het ongeval geen sprake was van lage rugpijn. (….) In een dergelijke situatie wordt in de medico-legale literatuur gesteld dat er dan alleen sprake kan zijn van een "niet-richtingbepalende verergering van een preexistente aandoening" door het ongeval. In zoverre moet het door de gedaagde partij gestelde, namelijk dat niet kan worden vastgesteld dat het ongeval een luxerend moment is geweest voor rugklachten en dat de kans op - progressie van de spondylolisthesis bij betrokkene in de situaties met en zonder ongeval niet van elkaar verschilt, als juist worden beschouwd.
(…)
DEEL III. BEANTWOORD1NG VAN DE VRAGEN.
Vraag 1 (Wilt u kennis nemen van de uitslag van de MRI-scan en de brief van dr. Hekster van 13 februari 2004? Veranderen deze uitslagen iets aan de bevindingen in uw rapport van 29 januari 2008, meer in het bijzonder aan (maar niet beperkt tot) de antwoorden op de vragen 2a tot en met 2d?).
Ik heb de MRI scan van 10 februari 2004 bestudeerd en ik heb kennis genomen van het verslag van de MRI scan van 13 februari 2004. Mijn eigen beoordeling van de MRI scan is in belangrijke mate een andere dan die van dr. Hekster. Ik kan op de MRI scan geen traumatische veranderingen van de wervelkolom vaststellen doch uitsluitend degeneratieve veranderingen. Op basis van de MRI kan ik met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid aangeven dat er geen sprake is van zichtbare ongevalsgevolgen.
Overigens zou dit feit alleen niet hebben geleid tot aanpassing van de eerder gegeven antwoorden op de vragen 2a tot en met 2d, maar is wel aanleiding geweest tot een nadere analyse van de literatuur die, toch in tegenstelling tot hetgeen in de AMA-guide wordt beschreven, wel vaker melding maakt van een verergering van of symptomatisch worden van een degeneratieve spondylolisthesis en de analyse gaf ook een duidelijker beeld over het natuurlijke beloop van een eerder niet-symptomatische spondylolisthesis. De literatuur laat toch meer aanwijzingen zien dat het natuurlijke beloop van een niet-symptomatische degeneratieve spondylolisthesis gunstiger is dan aangenomen werd en dat slechts een kwart van de patiënten over een langere periode (>10 jaar) symptomen gaat vertonen die uiteindelijk ook zouden leiden tot een functieverlies zoals nu bij betrokkene is vastgesteld.
Vraag 2.(Kunt u uw antwoord op vraag 2d – kort samengevat dat de spondylolisthesis ‘door het ongeval vervroegd symptomatisch’ is geworden – meer concretiseren? Kunt u meer concreet aangeven of, en zo ja, vanaf wanneer zich zonder ongeval symptomen zouden hebben voorgedaan en of die dan tot klachten zouden leiden die qua aard, ernst en omvang vergelijkbaar (of ernstiger) zijn dan de klachten waaraan [eiser] thans lijdt? Kunt u aangeven wat de kans zou zijn geweest dat zich in de periode vanaf 2001 bij [eiser] dergelijke symptomen zouden hebben geopenbaard? Indien sprake is van een toenemende kans, kunt u dat dan zoveel mogelijk concretiseren?)
In mijn rapport uit januari 2008 en derhalve ook in de eerste concept rapportage, ben ik er op basis van de door betrokkene aangereikte anamnestische gegevens van uitgegaan dat de lage rugklachten direct in aansluiting aan het ongeval zijn opgetreden. De gedaagde partij heeft in de aanvullende op- en aanmerkingen en vragen er echter op gewezen dat over dit feit een verschil van mening bestaat. Uit de gedingstukken is inderdaad niet gebleken dat de lage rugklachten van betrokkene (vrijwel) direct in aansluiting aan het ongeval zijn opgetreden, waarmee feitelijk niet kan worden voldaan aan de criteria om het ongeval als bepalende factor voor het beloop van de degeneratieve aandoeningen te beschouwen. M.a.w., er is alleen sprake van een "niet-richtingbepalende verergering van een pre-existente aandoening" door het ongeval. Daarom moet ik mijn eerder gegeven antwoord herzien en concluderen dat de kans op progressie van de spondylolisthesis bij betrokkene in de situaties met en zonder '- ongeval niet van elkaar verschilt.(….)
2.3. Interpolis heeft geen bezwaren geuit tegen het deskundigenbericht van Grotenhuis. Interpolis heeft naar aanleiding van dit deskundigenbericht verzocht de vorderingen van [eiser] af te wijzen.
2.4. [eiser] heeft allereerst bezwaren geuit tegen de wijze van totstandkoming van het deskundigenbericht. [eiser] verwijt het Grotenhuis dat hij niet is onderzocht. [eiser] heeft daarnaast op verschillende aspecten bezwaren geuit tegen de inhoud van het deskundigenbericht. Die bezwaren komen er in de kern op neer dat Grotenhuis bij de beantwoording van vraag 1 – in tegenstelling tot de bevindingen van dr. Hekster – niet tot de conclusie heeft kunnen komen dat er geen sprake is van zichtbare ongevalsgevolgen. Ten aanzien van het antwoord van Grotenhuis op vraag 2 verwijt [eiser] het Grotenhuis dat hij buiten het kader van de vraagstelling is getreden door in te gaan op de kwestie of [eiser] direct na het ongeval heeft geklaagd over rugklachten.
Op deze bezwaren van [eiser] zal hieronder nader worden ingegaan.
2.5. Bij de beantwoording van de vraag of [eiser] onderzocht had moeten worden, wordt voorop gesteld dat in het tussenvonnis van 31 augustus 2011 is bepaald dat dat aan het oordeel van de deskundige wordt overgelaten. Het is niet aan de rechtbank te bepalen hoe een deskundige het uit te voeren onderzoek zal moeten uitvoeren. Kennelijk had de deskundige geen behoefte aan onderzoek van [eiser], hetgeen voorstelbaar is nu een belangrijk onderdeel van het hernieuwde onderzoek immers zag op de beoordeling van een MRI scan uit 2004 die Grotenhuis bij zijn eerdere rapportage niet tot zijn beschikking had.
2.6. Ook aan het bezwaar van [eiser] dat Grotenhuis buiten de vraagstelling is getreden door terug te komen op eerdere bevindingen wordt voorbij gegaan. Grotenhuis is immers gevraagd om kennis te nemen van de MRI scan en gevraagd om die bevindingen te verwerken in zijn reeds opgestelde rapportage. Op voorhand was niet te voorzien dat Grotenhuis tot een andere bevinding zou komen dan die van dr. Hekster en dat Grotenhuis aan de hand van die scan zou terugkomen op zijn eerdere bevindingen. Niet kan dan ook gezegd worden dat Grotenhuis buiten de vraagstelling is getreden.
2.7. Dan wat betreft de inhoudelijk bezwaren die [eiser] heeft geuit tegen de bevinding van Grotenhuis dat hij geen zichtbare ongevalsgevolgen kan vaststellen op basis van de MRI scan. Het argument dat het toch niet mogelijk kan zijn dat [eiser] als bestuurder geen effecten zou hebben ondervonden aan het ongeval snijdt dan ook geen hout. De rechtbank heeft zich juist laten voorlichten door een deskundige om de gevolgen van het ongeval vast te stellen. Grotenhuis heeft blijkens zijn rapportage uitgebreid literatuuronderzoek verricht en zijn afwijkende bevindingen (afwijkend van die van dr. Hekster) voorgelegd aan leden van de werkgroep “complexe wervelkolomaandoeningen” in het UMC St Radboud. De rechtbank heeft geen aanleiding daaraan te twijfelen. Niet gezegd kan dan ook worden dat de conclusies van Grotenhuis op een onzorgvuldige wijze zijn tot stand gekomen. De bevindingen van Grotenhuis zijn bovendien uitgebreid gemotiveerd, zodat daarvan niet gezegd kan worden dat de motivering “te mager” is geweest. Dat een aantal punten uit de oude rapportage niet zijn terug te vinden in de nieuwe rapportage, wekt bovendien geen verbazing. Die aangehaalde punten hebben immers betrekking op standpunten die Grotenhuis inmiddels heeft herzien.
2.8. Ten aanzien van het antwoord van Grotenhuis op vraag 2 geldt het volgende. Grotenhuis heeft bij de beantwoording van die vraag vooropgesteld dat voor erkenning van een trauma als meest wezenlijke oorzaak van een wervelkolomaandoening aan een aantal criteria moet worden voldaan. Er moet sprake zijn van afwezigheid van pre-existente klachten, het (vrijwel) direct optreden van de klachten in aansluiting aan het letsel (binnen 24 uur) en er moet sprake zijn van een zogenaamd adequaat trauma. Eén van die criteria is dus het vrijwel direct optreden van klachten in aansluiting aan het ongeval (binnen 24 uur). Grotenhuis heeft vervolgens overwogen dat er zijns inziens aan twee van deze criteria wordt voldaan, maar dat er in (vrijwel) directe aansluiting aan het ongeval geen sprake was van lage rugpijn. Op grond daarvan is hij tot de conclusie gekomen dat het ongeval niet als bepalende factor voor het beloop van de degeneratieve aandoeningen is te beschouwen. Of er wel of niet direct in aansluiting op het ongeval rugklachten zijn opgetreden (en of daarover direct is geklaagd) staat tussen partijen echter niet vast. In het tussenvonnis van 27 april 2011 in r.o. 4.8. is daaromtrent slechts overwogen dat dat punt niet beslissend is, reden waarom niet verder is ingegaan op de verschillende stellingen die partijen daaromtrent hebben ingenomen. Nu dit punt gezien de veranderde inzichten van Grotenhuis van belang is geworden, zal hieronder op dat punt nader worden ingegaan.
2.9. [eiser] heeft het standpunt ingenomen dat hij direct na het ongeval heeft geklaagd over zijn rug. Daartoe heeft hij onder andere verwezen naar correspondentie met Interpolis die vlak na het ongeval heeft plaatsgevonden en heeft hij gesteld dat er na het ongeval op de eerste hulp foto’s zijn gemaakt van zijn rug en dat hij juist vanwege de rugklachten door de eerste hulp is doorverwezen naar de orthopeed. Interpolis heeft daartegen gemotiveerd verweer gevoerd. Zij heeft betwist dat direct in aansluiting op het ongeval foto’s van de rug van [eiser] zijn gemaakt en ook heeft zij gewezen op het huisartsenjournaal waaruit niet blijkt dat [eiser] direct na het ongeval over pijn aan zijn rug heeft geklaagd. De zaak zal naar de rol worden verwezen opdat [eiser] concreet kan aangeven op welk moment hij in de behandelend sector rugklachten heeft geuit. [eiser] zal dan tevens zijn medisch dossier in het geding dienen te brengen, voorzover betrekking hebbende op de behandeling op de eerste hulp en bij de orthopeed, alsmede – maar daartoe niet beperkt – de doorverwijzingsbrief naar de orthopeed. LJN BX8738