Rb Arnhem 030512 verlamming na injectie ipv pijnmedicatie bij gordelroos; verlies kans; voorschot op schadevergoeding van € 10.000,00 en voorschot op BGK toegewezen

Rb Arnhem 030512 verlamming na injectie ipv pijnmedicatie bij gordelroos; geen zwaarwegende bezwaren deskundigenrapport; verlies kans
- voorschot op schadevergoeding van € 10.000,00 en voorschot op BGK toegewezen;
- kosten gevorderd obv 20,5 uur x € 225,00, toegewezen obv 16 uur € 4.758,24

2 De feiten
2.1.
Op 8 juni 2009 heeft [verzoekster] (geboren op 25 maart 1931) haar huisarts bezocht vanwege brandende pijn en uitslag aan haar rechter arm. De huisarts heeft herpes zoster (gordelroos) geconstateerd en valaciclovir voorgeschreven, een antiviraal middel.

2.2.
Op 9 juni 2009 heeft de huisarts [verzoekster] vanwege aanhoudende ernstige pijnklachten verwezen naar [betrokkene] voornoemd, anesthesioloog in het ziekenhuis dat de Stichting exploiteert.

2.3.
Op 9 juni 2009 heeft [betrokkene] [verzoekster] ter blokkering van de pijn een injectie toegediend met een corticosteroïd (Kenakort) en een lokaal anestheticum (Xylocaïne). Kort na deze geneeskundige behandeling zijn de armen en benen van [verzoekster] gevoelloos geworden en raakte zij incontinent. Nadien is de situatie in die zin verbeterd dat zij weer gevoel heeft in de armen. Sinds de operatie is [verzoekster] rolstoelgebonden en woont zij niet meer zelfstandig.

2.4.
[verzoekster] heeft de Stichting en [betrokkene] aansprakelijk gesteld voor de schade die zij heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis op of omstreeks 9 juni 2009. De aansprakelijkheidsverzekeraar van de Stichting heeft [verzoekster] laten weten dat haar medisch adviseur geen verwijtbare onzorgvuldigheden ziet.

2.5.
Bij brief van 13 april 2011 heeft de medisch adviseur van [verzoekster] prof. dr. G.J. Scheffer, anesthesioloog te Nijmegen verzocht om de behandeling van [verzoekster] door [betrokkene] te beoordelen. Partijen hadden tevoren over de persoon van de deskundige en over de vraagstelling overeenstemming bereikt.

2.6.
Bij brief van 24 juni 2011 heeft Scheffer in concept gerapporteerd. De Stichting heeft daarover inhoudelijke opmerkingen gemaakt. Het definitieve rapport dateert van 5 september 2011. Dit laatste rapport vermeldt onder meer het volgende:

“Bij de behandeling van een herpes zoster infectie is het belangrijk twee stadia te onderscheiden. Op de eerste plaats de acute herpes zoster. De behandeling hiervan bestaat uit het bestrijden van de pijn, bevorderen van het herstel van de huiddefecten, het voorkomen van secundaire infecties en zo mogelijk de preventie van post-herpetische neuralgie. Bij een normaal functionerend immuunsysteem geneest een herpes zoster infectie spontaan binnen enkele weken, zodat een behandeling met pijnstillers en eventueel zinkolie volstaat. Antivirale middelen zoals aciclovir, famciclovir en valaciclovir gedurende één week, kunnen, mits begonnen binnen 72 na het verschijnen van de blaasjes, de pijn enigszins verminderen en de genezingsduur van de huidafwijkingen met hooguit enkele dagdelen bekorten. Slechts een klein deel van de patiënten zal onvoldoende baat hebben bij paracetamol of NSAID’s. Zij zouden geholpen kunnen zijn bij opiaten, anti-epileptica, tricyclische antide-pressiva.”
en
“1. Geven de beschikbare, in afschrift bijgevoegde gegevens, u voldoende feitelijke aanknopingspunten om nu een oordeel te kunnen vormen over de kwaliteit van het medisch handelen van de genoemde anesthesist op 09-06-2009?
De mij toegezonden gegevens geven mij voldoende aanknopingspunten om een oordeel te vormen over de kwaliteit van handelen van de anesthesioloog/pijnbehandelaar op 09-06-2009. Opgemerkt dient te worden dat ondanks mijn verzoek om de polikliniekstatus en de verwijsbrief van de huisarts te mogen inzien, deze polikliniekstatus en de huisartsenbrief mij niet toegezonden is en ik derhalve moet concluderen dat deze documenten niet aanwezig zijn.
2. Welke zijn uw bevindingen ten aanzien van het beleid op medisch gebied, de ingestelde behandelingen en het resultaat daarvan? Wilt u duidelijk aangeven welke feiten daarbij door u als vaststaand worden aangenomen.
Vast staat naar mijn mening dat hier sprake is van een ernstige complicatie bij een, tijdens het incident 78 jarige gezonde dame, met in de voorgeschiedenis een uterusextirpatie en geringe niet verklaarde neurologische klachten van verminderde sensibiliteit en krachtsverlies aan beide handen en voeten. Patiënte wordt door haar huisarts verwezen naar de anesthesioloog/pijnbehandelaar dr Waijer werkzaam in het ziekenhuis Rivierenland te Tiel, in verband met ernstige pijnklachten door een acute herpes zoster infectie in het dermatoom C6. Dr Waijer verricht een transforaminale injectie met een corticosteroïd op het niveau C6.
De injectie veroorzaakt vrijwel direct een tetraplegie van beide armen en benen en een incontinentie. Mijn bevindingen ten aanzien van het beleid op medisch gebied, de ingestelde behandelingen en het resultaat daarvan komen uitgebreid onder vraag 3 aan de orde.
3. Bent u op grond van alle gegevens, alle feiten en omstandigheden in aanmerking genomen, van oordeel dat het beleid op medisch gebied aangaande diagnostiek en behandeling van [verzoekster] […]. [betrokkene], anesthesist heeft voldaan aan de professionele standaard? Wilt u daarbij uw overwegingen kenbaar maken? Wilt u daarbij met name ingaan op het ontstaan van de tetraparese?
Voor de beantwoording van deze vraag wil ik separaat ingaan op drie aspecten van deze casus, te weten de diagnostiek, de keuze van behandeling en het ontstaan van de tetraparese.
Het ontbreken van de polikliniekstatus van de Pijnpolikliniek maakt het onmogelijk om te beoordelen of de behandelend anesthesioloog een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek verricht heeft en op de hoogte was van een eventueel relevante voorgeschiedenis van patiënte. Ik kan niet anders concluderen dan dat door het ontbreken van de anamnese bij deze patiënte de behandelend anesthesioloog niet op de hoogte was van de preexistente neurologische afwijkingen van patiënte zoals gediagnosticeerd door de neuroloog dr P.J. de Jong in 2005. Of in 2005 het klinisch neurofysiologisch onderzoek gevolgd had moeten worden door beeldvormende diagnostiek valt buiten mijn competentie en laat ik graag aan de beoordeling van een neuroloog over. Tevens is het niet bekend wat exact de klachten van patiënte waren, hoe ernstig de pijn was en in welke fase de ziekte zich bevond. Het ontbreken van een polikliniekstatus, een anamnese en een differentiaal diagnose cq. behandelplan is niet conform de professionele standaard.
Het ontbreken van de poliklinische status maakt het ook onmogelijk om te beoordelen welke
overwegingen er door de behandelend anesthesioloog gemaakt zijn om uiteindelijk te komen tot de keuze van het uitvoeren van een invasieve behandeling van de door de herpes zoster veroorzaakte pijn, in casu de transforaminale injectie van een corticosteroïd en een lokaalanestheticum ter hoogte van C6.
Het noteren van deze overwegingen zijn daarom zo belangrijk omdat de transforaminale injectie met een corticosteroïd en een lokaalanestheticum naar mijn mening niet de eerste keuze is van de behandeling van pijn in de acute fase van een herpes zoster infectie. Onduidelijk is of patiënte reeds behandeld werd met acyclovir en waarom niet eerst gekozen is voor een behandeling met opiaten, anti-epileptica of tricyclische antidepressiva, hetgeen binnen de huidige literatuur geadviseerd wordt. Dit is niet conform de professionele standaard.
Het ontbreken van de polikliniek status maakt het ook onmogelijk om te beoordelen onder welke omstandigheden de interventie uitgevoerd is. Uit de brief d.d. 25 augustus 2009 van dr. Waijer aan Jansen & Van Gaal advocaten begrijp ik indirect dat patiënte geholpen werd door middel van een transforaminale injectie met een corticosteroïd en een lokaalanestheticum ter hoogte van C6. Dit alles geschiede onder röntgendoorlichting en na toedienen van een kleine hoeveelheid röntgencontrast om de positie van de naald te controleren. De uitvoering van deze procedure is conform wat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. Het optreden van neurologische complicaties na een transforaminale injecties zijn een bekend fenomeen bij deze ingreep, die weliswaar gelukkig relatief zelden optreden, maar vaak wel ernstig van aard zijn. Deze casus illustreert dit helaas. De oorzaak is niet volledig duidelijk maar deze complicatie wordt volgens de literatuur waarschijnlijk veroorzaakt doordat een deel van de geïnjecteerde corticosteroïd-emulsie intravasaal terecht komt en daar aanleiding geeft tot trombose van bloedvaten van het centrale zenuwstelsel. In deze casus is echter ook sprake van een ernstige preexistente wervelkanaalstenose op cervicaal niveau en is het dus ook niet uit te sluiten dat er door de injectie een verhoging van de druk rondom het ruggenmerg opgetreden is met ischemie en uiteindelijk beschadiging van het ruggenmerg als gevolg.
4. Indien u meent dat van onzorgvuldig handelen sprake is, wilt u dan aangeven waaruit dit onzorgvuldig handelen bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden? Wilt u bij uw antwoord uw overwegingen en zo mogelijk relevante literatuur vermelden?
Het niet documenteren van anamnese, voorgeschiedenis en behandelplan en het ontbreken van een verslag van de interventie is onzorgvuldig en niet wat men van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dergelijke omstandigheden mag verwachten. Ook is onduidelijk of de keuze en de alternatieven van de ingestelde behandeling en de kans op complicaties met patiënte besproken zijn. Eveneens is onduidelijk is of er door de afdeling Pijnbehandeling van het ziekenhuis in Tiel behandelprotocollen en gestandaardiseerde interventieprotocollen zijn voor de indicatiestelling van de behandeling van herpes zoster.
Voor de behandeling van de pijn veroorzaakt door een acute herpes zoster infectie zijn door diverse instituten behandelprotocollen opgesteld die ook gepubliceerd en raadpleegbaar zijn. In zijn algemeenheid wordt bij een normaal functionerend immuunsysteem gesteld dat een herpes zoster infectie spontaan, binnen enkele weken, geneest zodat een behandeling met pijnstillers en eventueel zinkolie meestal volstaat. Antivirale middelen kunnen, mits begonnen binnen 72 uur na het verschijnen van de blaasjes, de pijn enigszins verminderen en de genezingsduur van de huidafwijkingen met hooguit enkele dagdelen bekorten. Slechts een klein deel van de patiënten zal voor de pijn onvoldoende baat hebben bij paracetamol of NSAID's. Zij zouden geholpen kunnen worden met opiaten, anti-epileptica, of tricyclische antidepressiva. Vrijwel alle literatuur stelt dat slechts wanneer medicamenteuze therapie met behulp van opiaten etc. onvoldoende effect heeft, een invasieve behandeling van toegevoegde waarde zou kunnen zijn. Ook voor de preventie dan wel behandeling van post-herpetische neuralgie is de effectiviteit van een epidurale injectie met corticosteroïden zeer twijfelachtig.
Het inzetten van een invasieve therapie, waarvan de effectiviteit niet overtuigend bewezen is, met daarbij een kans op ernstige complicaties, zonder dat medicamenteuze therapie is ingezet dan wel overwogen, is niet wat men van een bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht, uitgaande van de destijds geldende professionele eisen.
4. Indien er over het onderwerp van expertise medisch-wetenschappelijk uiteenlopende opvattingen bestaan, kunt u dan in hoofdlijnen uiteenzetten in welk opzicht de meningen uiteenlopen?
Ik denk dat er geen door literatuur onderbouwde discussie bestaat voor de behandeling van de pijn bij een acute herpes zoster infectie. Vrijwel alle literatuur stelt dat slechts wanneer medicamenteuze therapie met behulp van opiaten etc. onvoldoende effect heeft, een invasieve behandeling mogelijk van toegevoegde waarde zou kunnen zijn. De zogenaamde wetenschappelijke ‘level of evidence' voor de effectiviteit van epidurale toediening van corticosteroïden bij een acute herpes zoster is 2B, dat wil zeggen dat er slechts cohort studies of RCT studies van matige kwaliteit bestaan die de effectiviteit van deze behandeling aantonen. Voor de preventie dan wel behandeling van post-herpetische neuralgie door epidurale injecties is helemaal geen wetenschappelijk bewijs.

Reactie op commentaar J. Logher (MediRisk) d.d. 24-08-2011
1. Beschikbare stukken
Er is niets op tegen dat in een streekziekenhuis de huisarts en de specialist elkaar kennen en het is natuurlijk prijzenswaardig dat een telefonische verwijzing net zo serieus genomen wordt als een verwijsbrief. Echter ook na het opnieuw bestuderen van het volledig dossier ben ik geen (poli)kliniek status tegen gekomen. De enige opmerking die ik vind, is die in de decursus op 09- 06-2009. Dit betreft echter een anonieme opmerking, gemaakt na het optreden van de complicatie. Bij een eerste polikliniek bezoek, zeker wanneer dit direct gevolgd wordt door een invasieve interventie dient er een opname-status te zijn. Hierin dient vermeld te worden wat de indicatie voor de interventie is, eventuele differentiaal diagnostische overwegingen, medicatie, allergieën, stollingsstatus en relevante ziektegeschiedenis etc. Tevens dient er een verslag te zijn van de interventie zelf. Dit alles is afwezig.
Ik blijf dus bij mijn mening dat ik de verslaglegging onvoldoende vind en niet wat van een bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht, uitgaande van de destijds geldende professionele eisen.
2. De missende (differentiaal)diagnose en keuze van behandeling.
Ik ben het met u eens dat een floride herpes zoster met de kenmerkende huiderupties een redelijk duidelijk beeld is en er geen uitgebreide (differentiaal)diagnose noodzakelijk is alvorens tot behandeling over te gaan. Overigens laat een prospectieve studie van Scott zien dat in 17% van de gevallen toch de verkeerde diagnose wordt gesteld. Ik vind wel, dat toch minimaal de gestelde diagnose in de status vermeld moet worden alvorens tot behandeling overgegaan kan worden. Het vermelden van de reeds gebruikte medicatie vind ik ook noodzakelijk, met name omdat hieruit afgeleid kan worden of de patiënte wel de optimale medicamenteuze therapie gehad heeft, alvorens over te gaan tot een risicovolle invasieve behandeling. Ik acht dit daarom zo belangrijk omdat ik uit de documentatie van de huisarts slechts kan opmaken dat er alleen maar valaciclovir gegeven is en verder geen medicamenteuze pijnbehandeling en in de documentatie van de pijnbehandelaar zie ik helemaal niets over de conservatieve behandeling?

3. Discussie over de aangehaalde literatuur.
Ik ben het met uw opmerking eens dat in het stuk van Van Wijck en Opstelten et al. een verwijzing naar de anesthesioloog voor een pijnblokkade genoemd wordt. Echter dit ontslaat de anesthesioloog/pijn behandelaar niet van een eigen verantwoordelijk bij het kiezen van de meest optimale therapie voor elke individuele patiënt, waarbij voor- en nadelen zorgvuldig tegen elkaar afgewogen worden en besproken dienen te worden met de patiënt.
Ik citeer nu de volledige conclusie van het artikel in het NTVG van Opstelten et al uit 2006 : "Uit de bevindingen van dit onderzoek concluderen wij dat een eenmalige epidurale injectie van steroïden en locale anesthetica, gegeven in de acute fase van herpes zoster, resulteert in een bescheiden vermindering van de met zoster samenhangende pijn gedurende de eerste maand. Echter, omdat op langere termijn postherpetische neuralgie niet wordt voorkomen, stellen wij voor om een epidurale injectie van steroïden en lokale anesthetica slechts te overwegen bij patiënten met herpes zoster in het acute stadium die ernstige pijn hebben die niet reageert op de standaard toegepaste analgetische therapie".
Ik kan me dan ook niet vinden in uw opmerking dat ik twee dingen door elkaar haal, te weten de pijn in de acute fase van een herpes zoster en de postherpetische neuralgie. Bovenstaand citaat lijkt me hier heel duidelijk over. Voor uw opmerking dat transforaminale injecties waarschijnlijk effectiever zijn, levert u geen bewijs.
Ik blijf dus bij mijn conclusie dat ook in de huidige casus eerst een goede medicamenteuze analgetische therapie ingesteld had moeten worden alvorens over te gaan op een invasieve behandeling. Uit de mij geleverde documentatie is mij dit niet gebleken.”
2.7.
Bij brief van 9 september 2011 heeft de advocaat van [verzoekster] aan de aansprakelijkheidsverzekeraar van de Stichting laten weten dat zij de Stichting op grond van het rapport van Scheffer aansprakelijk acht voor de schade die [verzoekster] lijdt en geleden heeft. Verder wordt in die brief verzocht om een bevestiging dat het rapport van Scheffer tot uitgangspunt zal worden genomen bij de schadeafwikkeling en om betaling van een bedrag van € 10.000,00 als voorschot op de schadevergoeding. Bij faxbericht van 27 september 2011 heeft de advocaat van [verzoekster] gerappelleerd. De aansprakelijkheidsverzekeraar heeft de ontvangst van dit faxbericht bevestigd. Bij brief van 11 november 2011 heeft zij excuses gemaakt voor het uitblijven van een reactie. Tot een inhoudelijke reactie is het buiten rechte niet gekomen.

3 Het verzoek en de beoordeling daarvan
3.1.
Het verzoek strekt ertoe dat de rechtbank op de voet van artikel 1019w Rv:
a. zal bepalen dat de Stichting aansprakelijk is voor de materiële en immateriële schade die [verzoekster] lijdt en geleden heeft als gevolg van de op 9 juni 2009 in het ziekenhuis van de Stichting gegeven injectie,
b. zal bepalen dat bij de verdere afwikkeling van deze zaak het deskundigenrapport d.d. 5 september 2011 van prof. dr. Scheffer tot uitgangspunt moet worden genomen,
c. de Stichting zal veroordelen om binnen twee weken na deze uitspraak een bedrag van € 10.000,00 aan [verzoekster] te betalen als voorschot op de geleden en te lijden materiële in immateriële schade,
d. de tot aan deze procedure redelijke gemaakte buitengerechtelijke kosten zal vaststellen op een bedrag van € 8.707,15 en de Stichting zal veroordelen om dit bedrag binnen twee weken na deze uitspraak aan [verzoekster] te betalen als voorschot op de buitengerechtelijke kosten, met veroordeling van de Stichting in de proceskosten.

3.2.
De Stichting voert verweer. Dit verweer zal hierna voor zover van belang worden besproken.

Gebondenheid aan het rapport en aansprakelijkheid
3.3.
[verzoekster] verwijt de Stichting dat zij haar niet over de behandeling en de mogelijke alternatieve behandelingen heeft geïnformeerd en aldus haar informatieplicht (in de zin van artikel 7:448 BW) heeft geschonden. Verder stelt zij dat [betrokkene] onzorgvuldig heeft gehandeld door direct invasieve therapie toe te passen (het geven van de injectie) zonder eerst medicamenteuze therapie (pijnstilling) te overwegen en in te zetten.
De Stichting is op de voet van artikel 7:462 BW en overigens ook op grond van artikel 6:74 BW en 6:162 BW aansprakelijk voor de schadelijke gevolgen van de injectie, aldus [verzoekster].

3.4.
[verzoekster] heeft haar standpunt gebaseerd op de bevindingen van Scheffer. De Stichting werpt op dat aan het rapport van Scheffer zodanig zwaarwegende en steekhoudende bezwaren kleven dat het niet als basis kan dienen voor de beoordeling van de vraag of de Stichting aansprakelijk is. In dat verband is het volgende van belang.

3.5.
Niet in geschil is dat de bevindingen van Scheffer bij de beoordeling tot uitgangspunt moeten worden genomen, behoudens zwaarwegende bezwaren tegen de wijze van totstandkoming of de inhoud van zijn rapport. Beoordeeld dient te worden of de Stichting dergelijke zwaarwegende bezwaren heeft aangevoerd.

3.6.
De bezwaren van de Stichting zien in de eerste plaats op schending van het beginsel van hoor en wederhoor door Scheffer. Scheffer heeft [betrokkene] weliswaar gebeld, zoals hem uitdrukkelijk was verzocht, maar uitsluitend om te vragen naar medische gegevens. [betrokkene] is niet over onderzoek, diagnose en behandeling bevraagd en is niet in de gelegenheid gesteld om een toelichting te geven, aldus de Stichting. [verzoekster] heeft dit betwist.

3.7.
In de vraagstelling aan Scheffer is hem verzocht onder andere met [betrokkene] telefonisch contact op te nemen zodat [betrokkene] ook mondeling zijn visie op de zaak zou kunnen geven. In het definitieve rapport is op bladzijde 4 vermeld dat Scheffer conform dit verzoek op 15 juni 2011 contact heeft opgenomen met [betrokkene] en hem bij die gelegenheid tevens heeft gevraagd naar de (polikliniek)status van het bezoek aan de pijnpoli. Tijdens de mondelinge behandeling van deze zaak heeft [betrokkene] verklaard dat Scheffer zich in het telefoongesprek heeft beklaagd over het ontbreken van de status, maar ook dat zij even van gedachten hebben gewisseld over de oorzaak van de opgetreden parese. [betrokkene] heeft desgevraagd niet kunnen aangeven wat hij verder nog met Scheffer had willen bespreken. Dan is het verwijt dat Scheffer geen deugdelijk hoor en wederhoor heeft toegepast niet op z’n plaats. Nog daargelaten dat de Stichting ook de gelegenheid heeft gehad om in haar reactie op het conceptrapport de volgens haar nodige opmerkingen te maken en verzoeken te doen. Daarbij heeft zij het hier besproken verwijt aan Scheffer niet gemaakt. Van een zwaarwegend bezwaar is in dit verband derhalve geen sprake.

3.8.
De Stichting heeft tegen het rapport zelf ingebracht dat Scheffer onvolledig heeft geciteerd uit het wetenschappelijke artikel waarop hij zijn beoordeling heeft gebaseerd, dat Scheffer de mate waarin de door [betrokkene] verrichte behandeling wordt aanbevolen te laag heeft gewaardeerd en dat Scheffer herpes zoster, waaraan [verzoekster] leed, heeft verward met post-herpetische neuralgie. Bovendien concludeert Scheffer feitelijk onjuist dat de poliklinische status en de huisartsenbrief niet aanwezig zijn en verwijt hij de Stichting ten onrechte dat zij duidelijker verslag had moeten doen van de diagnose en de gebruikte medicatie, aldus de Stichting. [verzoekster] heeft een en ander weersproken.

3.9.
De rechtbank stelt voorop dat geen enkel bezwaar van de Stichting de kern raakt van de conclusie van Scheffer, namelijk dat [betrokkene] [verzoekster] niet een epidurale injectie had moeten geven, zonder de resultaten van goede medicamenteuze pijnbestrijding af te wachten. De Stichting heeft deze, op eenduidige en overtuigende wijze gemotiveerde conclusie niet weersproken, laat staan dat zij deze door middel van een contra-expertise heeft betwist. Tegen deze achtergrond zal worden beoordeeld of de bezwaren van de Stichting tegen de inhoud van het rapport zo zwaar wegen dat de Stichting niet meer aan het rapport van Scheffer gebonden moet worden geacht.

3.10.
Vast staat dat Scheffer tot twee maal toe de passage “of een verwijzing naar een anesthesioloog voor een zenuwblokkade” uit het artikel waarop hij zich baseert heeft weggelaten in zijn concept-rapport. (In het betreffende artikel is deze passage opgenomen na het woord ‘antidepressiva’ in het eerste citaat onder punt 2.6.) De Stichting heeft hierop gewezen in haar reactie op het concept-rapport. In zijn definitieve rapport heeft Scheffer de weglating erkend, maar is hij, met een verwijzing naar de integrale eindconclusie van de schrijvers van het betreffende artikel, gebleven bij zijn conclusie dat eerst medicamenteuze pijnbestrijding had moeten worden toegepast. De Stichting heeft niet betoogd (en daarvoor ziet de rechtbank overigens ook geen grond) dat de weggelaten passage iets aan dit oordeel afdoet. Hoewel ongelukkig, rechtvaardigt de weglating bij deze stand van zaken niet de conclusie dat tegen het rapport zwaarwegende bezwaren bestaan.

3.11.
Volgens het rapport van Scheffer is de effectiviteit van de door [betrokkene] gegeven injectie bij acute herpes zoster 2B. Volgens de Stichting moet dat moet 2B+ zijn, waarmee de behandeling positief aanbevelenswaardig wordt. Zij heeft hierop gewezen bij haar commentaar op het concept-rapport. Scheffer is hierop in zijn definitieve rapport niet meer teruggekomen.
Onduidelijk is of Scheffer niet doelt op 2B+, nu de betekenis die hij daaraan geeft aansluit bij de betekenis die de Stichting daaraan geeft. Hij gaat er immers net als de Stichting vanuit dat de effectiviteit is aangetoond en niet dat er tegenstrijdige resultaten zijn (pagina 8 van het rapport). Maar ook afgezien hiervan is in de kwalificatie van de aanbevelenswaardigheid van de behandeling geen zwaarwegend bezwaar gelegen. De kwalificatie betreft immers de behandeling die [betrokkene] volgens Scheffer ten onrechte meteen heeft ingezet. Aan zijn, door de Stichting niet weersproken oordeel dat sowieso eerst medicamenteuze therapie had moeten worden toegepast doet de kwalificatie niet af. Voor zover al sprake is van een onjuistheid in het rapport zet deze de dragende bevindingen van Scheffer derhalve niet op losse schroeven.
3.12.
De rechtbank kan de Stichting niet volgen in haar bezwaar dat Scheffer acute herpes zoster en post-herpetische neuralgie in zijn rapport door elkaar haalt waar het de effectiviteit van invasieve therapie betreft. Uit het rapport volgt dit niet aanstonds en de Stichting heeft haar standpunt in deze procedure ook niet verder toegelicht dan door de te wijzen op het hiervoor besprokene.

3.13.
De Stichting maakt verder bezwaar tegen de wijze waarop Scheffer de verslaglegging van de behandeling door de Stichting heeft beoordeeld. Dat, zoals Scheffer opmerkt, geen verslag is gedaan (in de vorm van één status of twee verschillende statussen, dat acht de rechtbank van ondergeschikt belang) van de indicatie voor de interventie, eventuele differentiaal diagnostische overwegingen, medicatie, allergieën, stollingsstatus en relevante ziektegeschiedenis heeft de Stichting niet betwist. Dat [betrokkene] met de woorden “C6 + Kena Re” genoegzaam verslag heeft gedaan van de interventie en dat deze wijze van dossier voeren gebruikelijk is heeft de Stichting niet (met een contra-expertise) onderbouwd. De enkele stelling levert geen zwaarwegend bezwaar op tegen het rapport van Scheffer. Scheffer heeft bovendien genoegen genomen met de verklaring van de Stichting voor de afwezigheid van een huisartsenbrief. Anders dan de Stichting meent is in zoverre van een feitelijke onjuistheid geen sprake.
In reactie op het commentaar van de Stichting op zijn conceptrapport relativeert Scheffer de noodzaak van een uitgebreide differentiaaldiagnose in zijn definitieve rapport. De Stichting wijst er verder mogelijk terecht op dat [betrokkene], anders dan Scheffer aanneemt, wel verslag heeft gedaan van de diagnose ‘gordelroos’. Maar hierin is op zichzelf geen zwaarwegend bezwaar tegen zijn rapport gelegen.
3.14.
Uit het voorgaande volgt dat de Stichting (mogelijk) op een enkel punt terecht kritiek heeft op het rapport van Scheffer. Deze bezwaren zijn echter op zichzelf en ook in onderling verband en samenhang bezien onvoldoende zwaarwegend om niet van het rapport uit te kunnen gaan. Daarbij neemt de rechtbank nog in aanmerking dat er, gelet op de ondergeschikte aard van de (mogelijk) terechte bezwaren en de niet aangevallen kern van de bevindingen van Scheffer, in redelijkheid geen aanleiding bestaat om aan de betrouwbaarheid van Scheffer te twijfelen, zoals de Stichting doet. Ook in dit verband is derhalve van een zwaarwegend bezwaar geen sprake.

3.15.
Het rapport van Scheffer dient derhalve bij de verdere afwikkeling van deze zaak tot uitgangspunt te worden genomen. Het verzoek dit te bepalen (weergegeven onder punt 3.1. aanhef en onder b) is daarom toewijsbaar.
3.16.
Vervolgens is het de vraag of de Stichting aansprakelijk is voor de schade die [verzoekster] lijdt en geleden heeft als gevolg van de gegeven injectie. Daarvoor dient, mede aan de hand van het rapport van Scheffer, te worden beoordeeld of [betrokkene] bij de behandeling van [verzoekster] heeft gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend anesthesioloog. (Zie onder meer HR 9 november 1990, NJ 1991, 26.)

3.17.
De Stichting heeft niet betwist dat [betrokkene] [verzoekster] een epidurale injectie heeft gegeven zonder zich ervan te vergewissen dat [verzoekster] met medicamenten (opiaten, anti-epileptica of tricyclische antidepressiva) tegen de pijn werd behandeld en op deze behandeling niet reageerde, zoals [verzoekster] met een beroep op het rapport van Scheffer stelt. Integendeel. [betrokkene] heeft ter zitting verklaard dat slechts bij een klein aandeel van de gevallen van gordelroos, namelijk die waarbij de patiënt ondragelijke pijn heeft, verwijzing naar de anesthesioloog plaatsvindt en dat ‘je dan je taak doet’, d.i. een epidurale injectie geeft. Of hij [verzoekster] heeft gevraagd naar de pijnbestrijding weet hij niet meer, aldus [betrokkene]. Deze gang van zaken staat derhalve in deze procedure tussen partijen vast.
Verder is in dit verband nog van belang dat de huisarts van [verzoekster] op de dag voor de behandeling door [betrokkene] aan [verzoekster] het anti-virale middel valaciclovir heeft voorgeschreven. [verzoekster] heeft ter zitting verklaard dat zij deze medicatie niet heeft ingenomen. Scheffer heeft onderkend dat niet zeker is dat [verzoekster] met dit middel werd behandeld (pagina 6). Maar gelet op pagina 9 van zijn rapport blijft Scheffer bij zijn conclusie, ook indien ervan wordt uitgegaan dat aan [verzoekster] valaciclovir is gegeven. De bevindingen van Scheffer blijven dus overeind staan, ondanks eventuele onduidelijkheid over het wel of niet gedurende één dag innemen van de door de huisarts voorgeschreven medicatie.
3.18.
De Stichting heeft evenmin betwist dat [betrokkene], door een epidurale injectie te geven zonder zich ervan te vergewissen dat [verzoekster] met goede medicamenten tegen de pijn werd behandeld en op deze behandeling niet reageerde, niet heeft gehandeld zoals destijds van een redelijk bekwaam en redelijk handelend anesthesioloog mocht worden verwacht. Zoals gezegd is de conclusie van Scheffer in dit verband eenduidig en overtuigend gemotiveerd. Daarbij is ook van belang dat de behandeling met pijnstilling die eerst had moeten worden toegepast volgens Scheffer is voorgeschreven in protocollen voor de behandeling van pijn veroorzaakt door acute herpes zoster, die door diverse instituten zijn opgesteld en die ook gepubliceerd en raadpleegbaar zijn. De rechtbank neemt derhalve de conclusie van Scheffer over dat [betrokkene] [verzoekster] niet lege artis heeft behandeld. Daarmee is gegeven dat [betrokkene] door [verzoekster] direct de injectie te geven toerekenbaar is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [verzoekster] (artikel 6:74 in samenhang met 7:446 BW). De Stichting is voor de schadelijke gevolgen daarvan jegens [verzoekster] aansprakelijk op de voet van artikel 7:462 BW. Het verzoek dit te bepalen (weergegeven onder punt 3.1. aanhef en onder a) is derhalve toewijsbaar, zij het dat - nu het gaat om de schadelijke gevolgen van het toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst - de formulering is aangepast.
De Stichting werpt nog op dat [betrokkene] de injectie volgens Scheffer op zichzelf lege artis heeft uitgevoerd. Dit doet echter aan het voorgaande niet af nu in de uitvoering van deze behandeling niet het verwijt aan [betrokkene] is gelegen.
3.19.
[verzoekster] heeft de Stichting ook nog verweten dat zij haar informatieplicht in de zin van artikel 7:448 BW heeft geschonden. Nu de Stichting reeds aansprakelijk is geoordeeld behoeft deze alternatieve grond voor aansprakelijkheid geen bespreking. Te meer niet nu [verzoekster] ter zitting heeft opgemerkt dat deze grondslag ten overvloede is bedoeld.

Voorschot
3.20.
[verzoekster] heeft haar verzoek in dit verband erop gebaseerd dat [verzoekster] als gevolg van de injectie aan beide benen blijvend verlamd is geraakt en incontinent is geworden. De immateriële schade ligt, gelet op vergelijkbare gevallen, tussen € 36.000,00 en € 97.000,00. En dan zijn er nog de materiële schadeposten, zoals de kosten van huishoudelijke hulp. Een voorschot op de schadevergoeding van € 10.000,00 is daarom zeer redelijk, aldus [verzoekster].

3.21.
De Stichting werpt op dat [verzoekster] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de klachten die na de ingreep zijn opgetreden als gevolg van de ingreep zijn opgetreden. Met andere woorden, [verzoekster] heeft niet aangetoond dat causaal verband bestaat tussen de tetraplegie en de beroepsfout van [betrokkene]. Nu dit verband niet vast staat is er geen grond voor betaling van een voorschot. [verzoekster] heeft bovendien geen (voorlopige) schadestaat gepresenteerd, aldus nog steeds de Stichting. [verzoekster] heeft ter zitting toegelicht waarom volgens haar wel duidelijk is dat causaal verband bestaat tussen de injectie en het opgetreden letsel.

3.22.
Ter zake van de vraag of de injectie de tetraplegie heeft veroorzaakt is het volgende van belang.
Vast staat dat de verlammingsverschijnselen optraden snel na toediening van de injectie.
Het rapport van Scheffer vermeldt op pagina 5 bovendien:
“De injectie veroorzaakt vrijwel direct een tetraplegie van beide armen en benen en een incontinentie.”
Hier legt Scheffer derhalve expliciet en zonder voorbehoud een causale relatie.
Op pagina 6 van het rapport staat:
“Het optreden van neurologische complicaties na een transforaminale injecties zijn een bekend fenomeen bij deze ingreep, die weliswaar gelukkig relatief zelden optreden, maar vaak wel ernstig van aard zijn. Deze casus illustreert dit helaas. De oorzaak is niet volledig duidelijk maar deze complicatie wordt volgens de literatuur waarschijnlijk veroorzaakt doordat een deel van de geïnjecteerde corticosteroïd-emulsie intravasaal terecht komt en daar aanleiding geeft tot trombose van bloedvaten van het centrale zenuwstelsel. In deze casus is echter ook sprake van een ernstige preexistente wervelkanaalstenose op cervicaal niveau en is het dus ook niet uit te sluiten dat er door de injectie een verhoging van de druk rondom het ruggenmerg opgetreden is met ischemie en uiteindelijk beschadiging van het ruggenmerg als gevolg.”
Scheffer geeft derhalve aan dat niet volledig duidelijk is op welke wijze een transforaminale injectie neurologische complicaties veroorzaakt. Dat, zoals in deze casus, neurologische complicaties optreden na een transforaminale injectie is echter een bekend fenomeen, aldus Scheffer. In z’n algemeenheid is derhalve aannemelijk dat de tetraplegie door de injectie is veroorzaakt. Scheffer geeft verder aan dat in het geval van [verzoekster], vanwege een ernstige preexistente wervelkanaalstenose op cervicaal niveau, de injectie ook op een andere dan de in het algemeen waarschijnlijke wijze de verlamming kan hebben veroorzaakt. Maar dat de injectie de tetraplegie heeft veroorzaakt staat voor Scheffer wel vast.
3.23.
Ter betwisting van het bestaan van causaal verband heeft de Stichting in de eerste plaats aangevoerd dat [betrokkene] voor de ingreep niet op de hoogte hoefde te zijn van de wervelkanaalstenose, dat de injectie bovendien een geaccepteerde behandeling is van deze aandoening, en dat [betrokkene] bij de dosering van de te injecteren medicatie rekening heeft gehouden met de leeftijd van [verzoekster]. Niet valt echter in te zien hoe deze argumenten de stelling van [verzoekster] aantasten dat de parese het gevolg is van de injectie. De Stichting heeft haar standpunt ook niet nader toegelicht. De Stichting lijkt met haar betoog te willen bepleiten dat [betrokkene] de injectie lege artis heeft gezet. Dit heeft Scheffer echter reeds geconcludeerd en is in dit verband niet relevant. Het gaat erom dat [betrokkene] de injectie niet had moeten toedienen zonder de resultaten van goede medicamenteuze pijnbestrijding af te wachten.

3.24.
De Stichting heeft in dit verband verder opgeworpen dat zij in haar commentaar op het concept-rapport erop heeft gewezen dat de beschadigingen aan de achterkant van het ruggenmerg zich niet bevinden op het niveau waarop [betrokkene] heeft geïnjecteerd.
De rechtbank stelt voorop dat deze opmerking niet tot aanpassing van het rapport heeft geleid. De Stichting geeft verder niet aan waarom de plaats van de geconstateerde beschadigingen aan het ruggenmerg het bestaan van causaal verband tussen de injectie en de tetraplegie minder aannemelijk maakt. Laat staan dat zij voor dat standpunt enige onderbouwing aandraagt.
3.25.
Gegeven de bevindingen van Scheffer heeft de Stichting aldus onvoldoende gemotiveerd betwist dat causaal verband bestaat tussen de injectie en de tetraplegie. Dit verband dient dan ook te worden aangenomen. De vraag die dan nog voorligt is die naar de schade die het gevolg is van het toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. In dat verband is van belang dat ook ingeval wel eerst een medicamenteuze behandeling zou zijn ingezet, zonder bevredigend resultaat, waarna over zou zijn gegaan op toediening van een injectie, er ook een tetraplegie had kunnen optreden. In die situatie zou de Stichting of de behandelaar daarvan (waarschijnlijk) geen verwijt kunnen worden gemaakt. Dit betekent dat [verzoekster] door het toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst een kans heeft verloren op behandeling van herpes zoster zonder (risico op) het optreden van een tetraplegie.
Gelet op de aard van het letsel en de gevolgen daarvan op het dagelijks leven van [verzoekster] acht de rechtbank het verlangde voorschot op de geleden materiële en immateriële schade passend, ook al betreft de schade het verlies van een kans op het uitblijven van de ernstige complicatie die zich voorgedaan. De betaling van een voorschot zal naar verwachting bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Ook het (onder punt 3.1. sub c weergegeven) verzoek om de Stichting te veroordelen tot betaling van een voorschot op de schadevergoeding van € 10.000,00 is dan toewijsbaar.

Vergoeding van buitengerechtelijke kosten en proceskosten
3.26.
Het verzoek van [verzoekster] om vergoeding van buitengerechtelijke kosten (onder punt 3.1. sub d weergegeven) ziet op vergoeding van de kosten van juridische bijstand die zij heeft gemaakt in de bijna 2½ jaar die is verstreken voorafgaand aan het opstellen en indienen van het onderhavige verzoekschrift. [verzoekster] heeft separaat verzocht om begroting van haar kosten bij de behandeling van het onderhavige verzoek zoals bedoeld in artikel 1019 aa Rv en veroordeling van de Stichting tot betaling hiervan. Nu zowel het verweer van de Stichting als het toetsingskader ter zake van beide verzoeken gelijkluidend zijn, zal de rechtbank de verzoeken tezamen bespreken.

3.27.
De rechtbank heeft de aansprakelijkheid van de Stichting in deze procedure vastgesteld. Het verweer van de Stichting dat geen kostenveroordeling moet worden uitgesproken omdat de aansprakelijkheid niet vast staat gaat derhalve niet op. In het oordeel van de rechtbank ligt voorts besloten (en de Stichting heeft ook niet betwist) dat de verrichte werkzaamheden redelijkerwijs noodzakelijk waren om (buiten rechte) schadevergoeding te verkrijgen. Dan resteert het verweer dat de kosten niet redelijk zijn, zowel wat het uurtarief als het aantal uren betreft. In dat verband geldt het volgende.

3.28.
[verzoekster] is uitgegaan van een uurtarief van haar advocaat van € 225,00 exclusief kantoorkosten en btw, en in totaal een tijdsbesteding van 49,9 uur; 29,4 uur voorafgaand aan de onderhavige procedure en 20,5 uur bij de behandeling van het verzoek.

3.29.
De rechtbank acht in deze zaak een uurtarief van € 225,00 exclusief kantoorkosten en btw gepast. Wat de tijdsbesteding betreft is het volgende van belang.

3.30.
De Stichting acht onder verwijzing naar een eerdere beschikking van deze rechtbank een tijdsbesteding van maximaal 8 uur redelijk. In die zaak is echter 8 uur voor het opstellen van het verzoekschrift redelijk geoordeeld. ([verzoekster] vraagt daarvoor 9,5 uur.) In totaal is in die zaak 14 uur bij de behandeling van het verzoek begroot. Ter zake van de redelijkheid van de tijdsbesteding voordat het verzoekschrift werd opgesteld bevat de beschikking waarnaar de Stichting heeft verwezen geen oordeel. Voor haar standpunt dat het aantal uren dat voor vergoeding in aanmerking komt maximaal op 8 moet worden gesteld bevat die beschikking dan ook onvoldoende aanknopingspunten. Bovendien is de redelijkheid van de bestede tijd afhankelijk van de aard van de zaak.

3.31.
Dit neemt niet weg dat de rechtbank de tijdsbesteding bij de behandeling van dit verzoek wat ruim bemeten acht. In dat verband zal 16 uur worden gerekend. [verzoekster] heeft een bedrag van € 260,00 aan griffierecht betaald. De kostenbegroting in de zin van artikel 1019aa Rv sluit dan op € 4.758,24 (€ 281,14 (€ 225,00 plus 5% plus 19%) maal 16 plus € 260,00). Nu haar aansprakelijkheid vast staat zal de Stichting in deze kosten worden veroordeeld, zoals [verzoekster] heeft verzocht.

3.32.
De Stichting heeft verder niet de redelijkheid betwist van de tijd besteed aan buitengerechtelijke werkzaamheden voordat het onderhavige verzoekschrift werd opgesteld. De kosten daarvan komen de rechtbank ook niet onredelijk voor. Derhalve is een bedrag van € 8.353,72 (€ 281,14 (€ 225,00 plus 5% plus 19%) maal 29,4) toewijsbaar als voorschot op de redelijke kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte.

3.33.
[verzoekster] voert verder een bedrag van € 891,53 op ter zake van de kosten van werkzaamheden van haar medisch adviseur voorafgaand aan de onderhavige procedure. Deze kosten, die de Stichting niet heeft betwist, zijn eveneens toewijsbaar, als redelijke kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid. De Stichting zal derhalve worden veroordeeld om een bedrag van in totaal € 9.245,25 (€ 8.353,72 plus € 891,53) aan [verzoekster] te betalen als voorschot op de buitengerechtelijke kosten. De betaling van dit voorschot zal naar verwachting bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst.

3.34.
De Stichting vraagt zich nog af of de kosten van de werkzaamheden waarvan [verzoekster] vergoeding verlangt wel bij [verzoekster] in rekening zijn gebracht. Uit productie 44 bij het verzoekschrift volgt dat dit is gebeurd wat betreft de kosten van de buitengerechtelijke werkzaamheden die zijn verricht voordat het onderhavige verzoekschrift werd opgesteld. De Stichting heeft haar argwaan niet nader toegelicht. Dan is er geen aanleiding om te veronderstellen dat de overige kosten niet ook in rekening zijn of zullen worden gebracht. Hierin is derhalve geen grond gelegen voor een ander oordeel over de kosten.ECLI:NL:RBARN:2012:3820