Rb Gelderland 011117 benoeming neuroloog mbt causaal verband tussen onzorgvuldig handelen en ontstaan/uitblijven CVA

Rb Gelderland 011117 onzorgvuldig handelen huisarts bij herseninfarct; benoeming neuroloog mbt causaal verband tussen onzorgvuldig handelen en ontstaan/uitblijven CVA

2 De feiten

2.1.
[gedaagde partij] is sinds 1 november 2006 als huisarts werkzaam in de praktijk van huisarts [X] . [eisende partij] is patiënt van huisarts [X] .

2.2.
Bij [eisende partij] is rond 2007 geconstateerd dat zij last heeft van hartritmestoornis (atriumfibrilleren), waarvoor zij onder behandeling heeft gestaan van een cardioloog en medicatie voorgeschreven heeft gekregen, waaronder het gebruik van Ascal.

2.3.
Op 4 juli 2010 heeft [eisende partij] gedurende de dag aanhoudende hartritmestoornissen met daarbij een iets scheefstaande mond, tintelingen in de lip en de linkerarm, slecht zien, misselijkheid en hoofdpijn ervaren.

2.4.
Op 5 juli 2010 heeft [eisende partij] een afspraak gemaakt bij [gedaagde partij] omdat huisarts [X] niet beschikbaar was.

2.5.
Tijdens het consult op 5 juli 2010 heeft [eisende partij] melding gemaakt van de hartritmestoornissen van de vorige dag alsmede de duur daarvan en het tijdelijke verlies van gezichtsveld. Tevens heeft zij de volgende klachten gemeld, die zij op dat moment nog steeds ervaart:
- hoofdpijn
- pijn onder de ogen
- pijnlijke bijholtes
- pijn in de nek
- onwel/ misselijk
- tintelingen in de lip en linkerarm
- vermoeidheid

2.6.
[gedaagde partij] heeft tijdens het consult lichamelijk onderzoek verricht en een ECG gemaakt voor informatie over het hartritme. De ECG toonde op dat moment geen hartritmestoornis aan. Vervolgens heeft [gedaagde partij] de diagnose migraine gesteld en [eisende partij] een medicijn tegen migraine (Sumatrypan) voorgeschreven.

2.7.
Op 8 juli 2010 is [eisende partij] vanuit haar werk door collega’s rond 08.30 uur naar het Rijnstate Ziekenhuis gebracht alwaar een herseninfarct (CVA) is geconstateerd. Zij heeft antistollingsmiddelen toegediend gekregen.

2.8.
In november 2010 heeft (de gemachtigde van) [eisende partij] [gedaagde partij] aansprakelijk gesteld voor schade geleden door een onzorgvuldige geneeskundige behandeling. ASR heeft als aansprakelijkheidsverzekeraar van [gedaagde partij] de aansprakelijkheidstelling in behandeling genomen.

2.9.
Ter beantwoording van de vraag of conform de medisch professionele standaard door huisarts [gedaagde partij] is gehandeld hebben [eisende partij] en [gedaagde partij] c.s. in gezamenlijk overleg als deskundige benoemd dr. P.M. Ram, huisarts i.r. – universitair hoofddocent Universiteit Maastricht (hierna: Ram). Ram heeft op 10 februari 2016 gerapporteerd. In zijn rapport is, voor zover van belang, het volgende opgenomen:
“ Conclusie t.a.v. het verhoogde risico op trombo-embolie bij [eisende partij]
M.i. is het risico op trombo-embolie bij paroxismaal atriumfibrilleren bij [eisende partij] ongeveer vijf maal zo hoog als patiënten zonder atriumfibrilleren. Dat betreft dan vooral het risico op een ischemisch CVA (bijlage B). (…) Dat verhoogde risico dient in de werkhypothese meegewogen te worden.
(…)
Vraag 1
Heeft de betrokken huisarts naar uw oordeel gehandeld zoals van een redelijk bekwaam huisarts verwacht mag worden of is er op enig moment sprake geweest van verwijtbaar, onzorgvuldig, onkundig dan wel nalatig medisch handelen?
Antwoord
Op basis van alle voorliggende documenten stel ik vast dat huisarts [gedaagde partij] in betreffend consult op 05-07-2010 niet gehandeld heeft zoals van een redelijk bekwaam huisarts verwacht mag worden. De risico-inschatting, anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn m.i. niet volledig. Het klinisch redeneren c.q. haar evaluatie (...) is m.i. niet zorgvuldig genoeg met consequenties daarvan in haar beleid.
(…)
Vervolg vraag 2
Waarin heeft de huisarts onzorgvuldig gehandeld en hoe had zij wel moeten handelen?
(…)
Subjectief
De anamnese is m.i. bijna volledig maar essentiële vragen om te differentiëren tussen migraine, hyperventilatie en een TIA ontbreken.
(…)
M.i. handelt de huisarts zorgvuldig als zij minimaal de alarmsymptomen eerst uitvraagt, zeker die symptomen die direct van invloed zijn op het beleid op dat moment. Daarnaast besteedt de huisarts in de anamnese aandacht aan de voorgeschiedenis (hypertensie en atriumfibrilleren) als deze een relatie zou kunnen hebben met de actuele klacht. En dat is in deze casus het geval.
M.i. heeft de huisarts de alarmsymptomen grotendeels uitgevraagd, maar mij is niet duidelijk of zij nu concludeert dat de hoofdpijn acuut is ontstaan. Zij beschikte over de voorgeschiedenis t.a.v. CVRM. Het wordt mij niet duidelijk in welke mate zij bij het uitvragen van de klachten de dag ervoor getracht heeft om m.b.v. de anamnese te differentiëren tussen de waarschijnlijkheid van een migraine aanval en de mogelijkheid van een TIA. Gezien de verhoogde kans op trombo-embolie (…) had zij dat m.i. wel moeten doen.
Objectief
Het lichamelijk onderzoek is m.i. onvolledig. (…)
Gegeven de verhoogde kans op een trombo-embolie (PAF met hypertensie) dient m.i. gezien de ingangsklachten een TIA of CVA uitgesloten c.q. aannemelijk gemaakt te worden.(…) De praktijkhouder stelt dat mevrouw [gedaagde partij] wel degelijk een Fast test heeft afgenomen (…). Dat is gedeeltelijk gebeurd. (…)
Evaluatie
De evaluatie is m.i. onvolledig.(…)
Conclusie evaluatie: gezien de voorgeschiedenis, de ingangsklachten en het verhoogd risico op trombo-embolie had de huisarts een TIA niet uitgesloten moeten achten. Daarnaast is gezien de beperkingen in het lichamelijk onderzoek niet met zekerheid vast te stellen of een CVA uitgesloten was. Migraine is evenzeer een mogelijke diagnose, maar de voorgeschiedenis (slechts een hoofdpijnaanval die goed op anti migraine medicatie heeft gereageerd) en de onzekerheid over het acuut en tegelijkertijd ontstaan van de klachten versus het beeld van een aura gevolgd door hoofdpijn geven onvoldoende houvast om deze diagnose waarschijnlijker te vinden dan een TIA of een CVA, er vanuit gaande dat een hartinfarct was uitgesloten (ECG)(…).
Plan(…)
Omdat migraine m.i. niet de enige werkhypothese was, dringt de vraag zich op welk beleid bij andere werkhypothese adequaat zou zijn geweest. Er is dan een aantal opties mogelijk.
a. a) In het geval dat het neurologisch onderzoek en de bloeddrukmeting geen afwijkingen aan het licht hadden gebracht, had de huisarts alleen op basis van de anamnese haar beleid moeten instellen. In dat geval ging het om een verhoogde kans op het ontwikkelen van een TIA c.q. CVA. De huisarts had m.i. dan moeten checken of dat risico conform de NHG standaard atriumfibrilleren (2004) was verminderd door een adequaat voorschrift en gebruik van Ascal. (…). In bijlage (...) onderbouwt de huisarts waarom zij is uitgegaan van het voorschrift van een Ascal brisper 100 mg / dag. Gezien de onderbouwing vind ik dat passen bij het functioneren van een redelijk bekwaam huisarts onder soortgelijke omstandigheden.
b) Gezien de verschillende mogelijkheden in de differentiaal diagnose, de onzekerheid t.a.v. de diagnose migraine (gefaseerd verloop was niet eenduidig), het verhoogde risico op TIA c.q. CVA en de leeftijd (…) had de huisarts m.i. met de neuroloog moeten overleggen over verdere diagnostiek door de neuroloog of om advies moeten vragen of afwachten in dit geval verantwoord was. De neuroloog had op zijn beurt zo nodig met de cardioloog kunnen overleggen.
c) In het geval van een TIA (….) had de huisarts in ieder geval moeten verwijzen, of (al dan niet in overleg) zelf de patiënt moeten instellen op antistolling m.b.v. een coumarinederivaat (…).
d) In bijlage R1, pagina 16, stelt de huisarts dat zij bij patiënten bij een werkdiagnose TIA in 2010 naar de TIA-poli had moeten verwijzen. De feitelijke regeling vanuit de neurologen was dan dat de patiënt binnen 1 week werd opgeroepen. (…) Als er een (maximale) wachttijd van 7 dagen geweest zou zijn, dan had de huisarts zich m.i. moeten vergewissen van een adequaat gebruik van de Ascal.
e) In het geval van een CVA (op basis van anamnese en afwijkingen bij het neurologisch onderzoek) had de huisarts moeten overleggen met de neuroloog. (…)
f) (…)
g) Als de huisarts na alarmsymptomen uitgesloten te hebben de diagnose migraine accompagnée stelt, dan dient gezien het risicoprofiel van [eisende partij] een specifiek vangnet in het beleid te worden meegegeven. (…)
Conclusie/ samenvatting antwoord vraag 2 en 3
Op basis van het voorliggend dossier, de aanvullende anamnese en de genoemde richtlijnen is migraine een van de mogelijke diagnose, maar niet de enige. Gezien de verhoogde kans op een TIA of CVA (…) had de huisarts zorgvuldiger moeten handelen (anamnese, onderzoek, evaluatie en beleid). De diagnose migraine accompagnée is een diagnose na uitsluiting van andere mogelijke (alarmerende) oorzaken. Dat laatste is m.i. niet zorgvuldig genoeg gebeurd.
Zowel de aard der klachten als de voorgeschiedenis (atriumfibrilleren en hypertensie) waren m.i. een reden tot een uitgebreidere differentiaal diagnose met zoals beschreven de nodige consequenties voor het beleid.
(…)
Vraag 4
Indien u meent dat er sprake is geweest van verwijtbaar medisch handelen kunt u dan, zo specifiek mogelijk, aangeven wat hiervan naar uw oordeel de eventueel nadelige gevolgen zijn of zijn geweest voor betrokkene?
Antwoord
Op basis van het voorliggend dossier, de brief van [eisende partij] (…) en de aanvullende informatie van de huisarts (…) is niet met zekerheid vast te stellen of er sprake is geweest van een TIA dan wel een CVA. Er kan sprake geweest zijn van migraine (dat is niet zeker) en in dat geval zijn er geen nadelige gevolgen geweest, omdat [eisende partij] gegeven die diagnose adequaat is behandeld door de huisarts.
M.b.t. de antitrombotische behandeling met salicylzuur rijst de vraag of een ophoging van de dosering (…) het uiteindelijke CVA van 8 juli had kunnen voorkomen. (…)
Als de huisarts op basis van de anamnese had vastgesteld dat er sprake was geweest van een TIA gegeven de criteria daarvoor in bijlage 8, dan was een directe antistolling behandeling met coumarinederivaten geïndiceerd (…).
Belangrijk is en blijft dat antistolling een CVA niet voorkomt, maar de kans daarop verkleint.
(…)
Op basis van de voorliggende reactie van de huisarts komt ik tot de volgende conclusie: als de huisarts TIA in haar werkdiagnose niet uitgesloten had geacht, dan had zij er naar moeten handelen gezien de vergaande consequenties van het beleid. Zij had dan eerst een CVA moeten uitsluiten met een neurologisch onderzoek conform de richtlijnen. Dat is deels gebeurd, maar niet volledig. Mede daardoor is het onzeker of een CVA uitgesloten was. Stel dat een CVA wel was uitgesloten (volgens de richtlijnen) dan had zij conform de werkafspraken tussen huisartsen en neurologen patiënte aangemeld bij de TIA poli. Gegeven de mogelijke wachttijd had zij zich er minimaal van moeten vergewissen of patiënte de voorgeschreven Ascal adequaat gebruikte. Een eventuele therapie-ontrouw is patiënten niet aan te rekenen als zowel de cardioloog als de praktijkhouder een lagere frequentie van gebruik van de Ascal akkoord had bevonden. De consequentie zou dan geweest zijn dat de kans op een CVA was verkleind (de mate waarin is niet exact door mij vast te stellen), zonder de garantie dat deze zou zijn voorkomen.
Volgens de NHG standaard TIA had de huisarts in ieder geval moeten verwijzen, of (al dan niet in overleg) zelf de patiënt moeten instellen op antistolling m.b.v. een coumarinederivaat (…). De standaard spreekt zich niet uit over de termijn waarbinnen dat zou moeten. Als de huisarts patiënt naar de TIA poli had verwezen, dan was de kans op betere preventie door de neuroloog niet zeker gesteld, gezien de afspraak dat patiënten dan “binnen een week opgeroepen zou worden”.
Deze vraag zou voorgelegd kunnen worden aan een specialist, maar ik vrees dat op individueel niveau geen exacte kansberekening te maken is.
Vraag 5
Indien u meent dat er ten gevolge van verwijtbaar medisch handelen sprake is van blijvende invaliditeit kunt u dan aangeven op welk percentage u deze invaliditeit schat, een gezond persoon stellend op 100 % en rekening houdend met de normale van de AMA (5e editie)?
Antwoord
Dat is gezien mijn conclusie op vraag 4 door mij niet te beantwoorden. Het gevolg van het verwijtbaar handelen is door mij niet met zekerheid vast te stellen.
(…)”.

3 Het geschil

3.1.
[eisende partij] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
1. voor recht zal verklaren dat [gedaagde partij] aansprakelijk is voor de schade die [eisende partij] heeft geleden en nog zal lijden ten gevolge van de tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst dan wel onrechtmatige daad,
2. [gedaagde partij] en ASR hoofdelijk zal veroordelen tot vergoeding van alle schade die [eisende partij] als gevolg van voormelde tekortkoming dan wel onrechtmatige daad lijdt en in de toekomst nog zal lijden, deze schadevergoeding op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,
3. ASR zal veroordelen tot betaling aan [eisende partij] als voorschot op de schade een bedrag van € 35.000,00 ten titel van immateriële schadevergoeding, althans een zodanig bedrag als de rechter redelijk en billijk voorkomt,
4. [gedaagde partij] en ASR zal veroordelen in de proceskosten.

3.2.
Aan haar vordering legt [eisende partij] ten grondslag dat [gedaagde partij] tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst, dan wel een onrechtmatige daad heeft gepleegd jegens [eisende partij] . Uit het rapport van de door partijen ingeschakelde deskundige Ram volgt dat [gedaagde partij] niet heeft gehandeld conform het bepaalde in artikel 7:453 BW en aldus niet de zorg heeft betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Vanwege de onjuiste behandeling tijdens het huisartsconsult van 5 juli 2010 is het risico op een CVA, ondanks het bezoek aan de huisarts, niet verkleind. Zeer kort na het huisartsbezoek heeft dit risico zich verwezenlijkt, nu op 8 juli 2010 op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis een CVA is geconstateerd. Het verwezenlijken van dit risico staat, zo voert [eisende partij] aan, in causaal verband met het handelen van [gedaagde partij] , nu het risico bij juiste behandeling en medicijnen vele malen zou zijn verkleind. Ten gevolge van het CVA en daarmee door het handelen van [gedaagde partij] heeft [eisende partij] , zo stelt zij, materiële en immateriële schade geleden. [gedaagde partij] is vanwege de schending van de zorgvuldigheidsnorm aansprakelijk voor deze door [eisende partij] geleden en nog te lijden schade. [eisende partij] heeft in haar akte van 11 september 2017, die ter zitting is genomen, haar grondslag bedoeld aan te vullen met de stelling dat [gedaagde partij] ook op cardiologisch gebied nog een fout heeft gemaakt door, ondanks dat [eisende partij] op zondag 4 juli ruim 10 uur hartritmestoornissen heeft gehad, niet de bloeddruk te meten en alleen een ECG te maken en [eisende partij] niet door te verwijzen naar het ziekenhuis voor eerste harthulp. Indien [eisende partij] als gevolg van die verwijzing de zelfde of de volgende dag in het ziekenhuis zou zijn beland, zou het CVA, aldus [eisende partij] , zijn voorkomen, althans zou de kans daarop veel kleiner zijn geweest.

3.3.
[gedaagde partij] c.s. betwist, kort samengevat, dat [eisende partij] als gevolg van de gestelde schending van de zorgvuldigheidsnorm op 5 juli 2010 schade heeft geleden. Hoewel door [gedaagde partij] c.s. naar aanleiding van de rapportage van deskundige Ram is erkend dat gedurende het consult op 5 juli 2010 niet zorgvuldig is gehandeld, in die zin dat anamnese en onderzoek niet volledig zijn geweest, betekent dit niet dat [gedaagde partij] c.s. hiermee aansprakelijkheid heeft erkend. [gedaagde partij] c.s. betwist immers dat er een causaal verband bestaat tussen de gestelde schade en de gestelde tekortkoming. Volgens [gedaagde partij] c.s. bestaat er een meer dan gerede kans dat het CVA hoe dan ook zou zijn opgetreden, welk beleid ook zou zijn gevoerd door [gedaagde partij] . Indien er sprake was van migraine bij [eisende partij] op 5 juli 2010, dan is het handelen van [gedaagde partij] , aldus [gedaagde partij] c.s., adequaat geweest en is enige causale gezondheidsschade uitgesloten. Indien er sprake was van een TIA, dan is het nog maar de vraag of aanpassing van de medicatie en/of doorverwijzing naar de neuroloog de CVA had kunnen voorkomen. Ten aanzien van de bij akte van 11 september 2017 aangevoerde nieuwe grondslag betwist [gedaagde partij] c.s. dat [gedaagde partij] ten aanzien van het aspect de hartritmestoornissen inadequaat heeft gehandeld.

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.
De rechtbank stelt vast dat tussen partijen niet (meer) in geschil is dat [gedaagde partij] niet de zorg van een goed hulpverlener in acht heeft genomen die, gelet op het bepaalde in artikel 7:453 BW, de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in de gegeven omstandigheden zou hebben betracht aangezien de anamnese, het onderzoek en de evaluatie niet volledig zijn geweest. Voor toewijzing van de vorderingen van [eisende partij] is voorts nog vereist dat sprake is van causaal verband tussen het verwijt en de gestelde geleden schade.

4.2.
De rechtbank overweegt ten aanzien van de bij akte van 11 september 2017 aangevoerde nieuwe grondslag, dat [eisende partij] haar stelling dat [gedaagde partij] , kort gezegd, ook op cardiologisch gebied inadequaat heeft gereageerd, onvoldoende heeft onderbouwd. Ze heeft slechts gesteld dat de ritmestoornissen reden had moeten zijn voor een bloeddrukmeting en ze heeft haar stelling dat ze naar de eerste harthulp had moeten worden verwezen slechts onderbouwd met de stelling dat de cardioloog haar in 2010 zou hebben gezegd dat ze ‘erg laat’ bij hem op afspraak verscheen. Enig onderbouwing dat het optreden van [gedaagde partij] op dat punt niet was in lijn van wat van een redelijk handelend, redelijk bekwaam huisarts mag worden verwacht, met bijvoorbeeld een verklaring van een arts, is niet gegeven. Mede gelet op het grote tijdsverloop sinds de verweten gedraging, in welke periode dit verwijt kennelijk niet eerder naar voren is gebracht, en gelet op de stand van de procedure waarin deze stelling is ingenomen, te weten daags voor de geplande comparitie, had dit wel van [eisende partij] mogen worden verwacht. De rechtbank zal dan ook deze stelling als onvoldoende onderbouwd afwijzen.

4.3.
Tussen partijen is in geschil of het CVA dat [eisende partij] op 8 juli 2010 heeft geleden en de gestelde geleden schade, bestaande uit verminderd arbeidsvermogen, zorgkosten en immateriële schade, die daaruit zou zijn voortgevloeid, in causaal verband staan met het door deskundige Ram vastgestelde onzorgvuldig handelen van [gedaagde partij] ten tijde van het huisartsconsult op 5 juli 2010. De vraag aldus is of een andere behandeling door [gedaagde partij] een CVA had kunnen voorkomen.

4.4.
Met partijen is de rechtbank van oordeel dat voor de beantwoording van de vraag naar de causaliteit tussen het verwijt en het CVA behoefte is aan voorlichting van een deskundige. Partijen hebben overeenstemming bereikt omtrent de persoon van de te benoemen deskundige, te weten Dr. E.M.H. van den Doel, neuroloog te [woonplaats] . Dr. Van Den Doel heeft zich bereid en in staat verklaard om het onderzoek te verrichten en daartoe vrij te staan. Het voorschot op loon en kosten heeft hij begroot op € 2.500,00 exclusief btw, zijnde € 3.025,00 inclusief btw. Ter zitting heeft ASR verklaard de kosten van het voorschot te zullen dragen, zodat de rechtbank dienovereenkomstig zal beslissen. [eisende partij] heeft ter zitting verklaard geen bezwaren te hebben tegen de door [gedaagde partij] c.s. in productie 4 bij conclusie van antwoord voorgestelde vragen, welke vragen de rechtbank relevant acht en overneemt. Ter zitting is besproken dat aan de vraagstelling vragen zouden moeten worden toegevoegd naar de kans op het ontstaan van een CVA indien gehandeld zou zijn op de wijze zoals de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in de gegeven omstandigheden zou hebben gehandeld en dat de rechtbank behoefte heeft aan informatie over in welke mate de kans op het uitblijven van een CVA door het handelen van [gedaagde partij] is verslechterd. Partijen hebben daarmee ingestemd. Vragen hierover zijn als vragen onder nummer 9 en 10 toegevoegd.

4.5.
De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals nader onder de beslissing omschreven. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaruit de gevolgtrekking maken die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij.

4.6.
Indien een partij desgevraagd of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige doet toekomen, dient zij daarvan terstond afschrift aan de wederpartij te verstrekken.

4.7.
In afwachting van het deskundigenbericht zal iedere verdere beslissing, dus ook die met betrekking tot het door [eisende partij] gevorderde voorschot, worden aangehouden.

5 De beslissing

De rechtbank

5.1.
beveelt een onderzoek door een deskundige ter beantwoording van de volgende vragen:
1. Is het klinische beeld waarmee de huisarts zich op 5 juli 2010 geconfronteerd zag naar uw oordeel kenmerkend of suggestief voor migraine, voor een TIA, een CVA of een andere diagnose?
2. Wat pleit er voor en wat pleit er tegen voornoemde diagnose?
3. Welke interventies/onderzoeken waren er nodig geweest om een nader onderscheid te maken tussen voornoemde diagnoses?
4. Op welke termijn zouden die interventies/onderzoeken kunnen zijn verricht?
5. Voor zover de huisarts op 5 juli 2010 geconcludeerd zou hebben tot een TIA waaruit had zijn beleid dan moeten bestaan?
6. Voor zover het in te stellen beleid zag op aanpassing van de antistolling die betrokkene reeds gebruikte, op welke termijn zou dit een voldoende of optimaal effect gesorteerd hebben?
7. Voor zover de huisarts besloten zou hebben tot overleg met een dienstdoende neuroloog op 5 juli 2010 op basis van de op dat moment ter beschikking staande gegevens wat zouden daarvan gegeven het klinische beeld, de vermoedelijke conclusies zijn geweest met betrekking tot het verder te volgen beleid?
8. Op welke termijn zou betrokkene (uitgaande van de professionele standaard zoals die gold in 2010) in het geval van een verwijzing door een neuroloog gezien zijn?
9. Als de huisarts tijdens het consult van 5 juli 2010 zou hebben gehandeld op de wijze waarop een redelijk handelend redelijk bekwaam huisarts in de gegeven omstandigheden zou hebben gehandeld (zoals omschreven in het medisch expertiserapport van door partijen ingeschakelde deskundige dr. P.M. Ram, huisarts i.r. – universitair hoofddocent Universiteit Maastricht), zou er dan een CVA hebben plaatsgevonden?
10. Voor zover vraag 9 niet met zekerheid kan worden beantwoord, kunt u dan, met inachtneming van de beantwoording van vragen 1 tot en met 8, vanuit uw kennis en ervaring een inschatting geven hoe groot de kans op het ontstaan of juist uitblijven van een CVA bij dergelijk adequaat handelen zou zijn geweest en in welke mate de kans op het uitblijven van een CVA ten opzichte daarvan is verslechterd door de wijze waarop [gedaagde partij] feitelijk heeft gehandeld?
10. Heeft u nog iets toe te voegen aan de antwoorden op de vragen hiervoor die kunnen bijdragen aan een nader begrip van onderhavige casus? ECLI:NL:RBGEL:2017:6092