Rb Gelderland 280116 gallekkage na operatie galblaas; ondanks rapportage chirurg nadere bewijslevering nodig; verzoek in deelgeschil afgewezen

Rb Gelderland 280116 gallekkage na operatie galblaas; ondanks rapportage chirurg nadere bewijslevering nodig; verzoek in deelgeschil afgewezen;
- kosten gevorderd 20 x € 300,00 + 6% + 21% + griffierecht; begroot obv 15 uren, totaal € 6.384,70

2. De vaststaande feiten
2.1. Op 21 februari 2008 is [verzoekster] in het ziekenhuis door [chirug] (hierna: [chirug] ) geopereerd aan haar galblaas door middel van een laparoscopische operatietechniek. In het operatieverslag is vermeld:
“Steekincisies ter hoogte van de navel, mediaan in de bovenbuik rechts subcostaal en rechts lateraal van de navel.
Patiënt onder algehele narcose. Creëren van pneumoperitoneum m.b.v. ter hoogte van de navel ingebrachte Verresnaald en C02-insufflatie. Ter plekke inbrengen van een 10 mm trocart met beschermschild. Inbrengen van scope. Onder zicht inbrengen van trocarts op overige drie plaatsen.
De galblaas is niet ontstoken. In de bovenbuik geen specifieke afwijkingen. Op spanning brengen m.b.v. de paktang ter plaatse van de fundus. De hilus komt à vue. Een normaal brede ductus cysticus en arteria cystica worden gepresenteerd. Beide structuren worden met nietjes verzorgd, aan de proximale zijde dubbel, en doorgenomen. Vervolgens retrograad uitprepareren van de galblaas uit het leverbed waarbij helaas een klein gallekje ontstaat. Het galblaaspreparaat wordt via de navel verwijderd en bevat een enkele steen. Inspectie op haemostasis en spoelen van de buik met fysiologisch zout. Désufflatie en sluiten van de huid met monocryl intracutaan.”

2.2.
Op 22 februari 2008 is [verzoekster] uit het ziekenhuis ontslagen. Zij is op 25 februari 2008 opnieuw opgenomen wegens pijnklachten in combinatie met algehele malaise en bedlegerigheid.
Op 26 februari 2008 is een echo gemaakt van de buik en is een kleine hoeveelheid vocht in de buikholte waargenomen. Een tweede echo op 28 februari 2008 toonde een afgenomen hoeveelheid vocht.
Op 29 februari 2008 is [verzoekster] naar Medisch Spectrum Twente in Enschede vervoerd om een ERCP te laten uitvoeren. Vanwege pijnklachten van [verzoekster] is de ambulance over de snelweg in Duitsland naar Enschede gereden. Het ERCP onderzoek is niet voltooid. 
Vervolgens is op 7 maart 2008 in Medisch Spectrum Twente een ERCP uitgevoerd, waarbij een galsteenconcrement is verwijderd. Nadat [verzoekster] is teruggebracht naar het ziekenhuis, is zij wegens voortdurende pijnklachten op 9 maart 2008 overgebracht naar het Twenteborgziekenhuis in Almelo teneinde opnieuw een ERCP te laten verrichten. Bij het op diezelfde dag uitgevoerde ERCP is vastgesteld dat sprake was van een gallekkage. Hiervoor is een stent geplaatst. Voorts vond op 9 maart 2008 een laparotomie plaats, waarbij de buik werd ontdaan van gal en werd gespoeld. Hierbij zijn drie drains achtergelaten. Niettemin bleef de gallekkage voortduren. 
Toen de klachten bleven bestaan, is [verzoekster] op 1 april 2008 overgeplaatst naar het AMC in Amsterdam. In het AMC is geconstateerd dat de galgang in de ductus cysticus eindigt en dat bij de junctie een lekkage bestaat. Het AMC heeft een PTC-drain geplaatst en uiteindelijk de galwegen gereconstrueerd.

2.3.
Bij brief van 22 maart 2011 heeft [verzoekster] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door haar geleden en nog te lijden schade, daartoe stellend dat [chirug] niet conform de professionele standaard heeft gehandeld.

2.4. 
Op gezamenlijk verzoek van partijen heeft prof.dr. H.J. Bonjer (hierna: Bonjer), chirurg, een deskundigenrapport uitgebracht. In zijn rapport van 30 oktober 2013 heeft Bonjer op de vraag: “Voldeed de behandeling door de chirurg van het [ziekenhuis] op 21 februari 2008 aan de professionele standaard, die in 2008 op uw vakgebied gold voor een chirurg? Wilt u uw overwegingen zo duidelijk en uitvoerig mogelijk weergeven? Wilt u met name aangeven of de behandeling is uitgevoerd conform het advies over de techniek van laparoscopische cholecystectomie van de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de NVH van maart 2006? Als het antwoord ontkennend is, is dan duidelijk waarom van deze richtlijn is afgeweken en zo neen, wilt u dit dan aan collega [chirug] vragen?” als volgt geantwoord:
“De indicatiestelling voor het verrichten van een laparoscopische cholecystectomie en de diagnostiek voldoen aan de standaard. De informatieverstrekking en het verkrijgen van de instemming voor de operatie zijn goed gedocumenteerd. 
Conform de Best practice: de techniek van de laparoscopische cholecystectomie, Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, geschreven door prof. dr. J.F. Lange en prof. dr. L.P.S. Stassen, verschenen in maart 2006, moet alvorens de ductus cysticus en arteria cystica worden doorgenomen een Critical View of Safety worden bereikt. Dit bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum van de galblaas voor ongeveer een/derde van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever. Verder moeten de ductus cysticus en de arteria cystica worden vrijgelegd. Hierdoor ontstaan ‘twee windows’. In dit Best Practice document van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde wordt aanbevolen het beeld van Critical View of Safety digitaal vast te leggen.
In het verstrekte operatieverslag wordt gesproken van een “normaal brede ductus cysticus en arteria cystica”. Er wordt niet expliciet gerefereerd aan het bereiken van een Complete View of Safety dan wel aan het creëren van twee zogenaamde windows tussen de ductus cysticus, arteria cystica en lever. Verder is, zover mij bekend, het peroperatieve beeld van de galblaas niet digitaal vastgelegd. Derhalve kan op basis van het verslag niet met zekerheid worden vastgesteld dat er een Complete View of Safety is bereikt.
In het operatieverslag is vastgelegd dat er een gallekkage is ontstaan. Bij navraag bij [chirug] blijkt dat het gaat om een lekkage uit de galblaas. Dit treedt op bij 20-30% van de galblazen.”

Op de vraag: “Indien het handelen in het [ziekenhuis] niet in overeenstemming is met de professionele standaard, kunt u dan aangeven wat hiervan de extra gevolgen zijn geweest voor het ziektebeloop, het behandelingsresultaat en de prognose? Dit als onderscheiding van de ‘normale’ gevolgen bij lege artis handelen”, heeft Bonjer geantwoord:
Inmonding van een galwegsegment van VI en VII in de ductus cysticus is een zeer uitzonderlijke anatomische variatie. Indien deze inmonding zich vlak bij de inmonding van de ductus cysticus in de ductus hepatocholecdochus bevindt, kan deze worden gemist als vlak op de galblaashals wordt uitgevoerd. Indien de inmonding van de ductus uit segment VI en VII zich hoger bevindt in de ductus cysticus dan wel als er een korte ductus cysticus aanwezig is, is er een grotere kans op laederen van een aberrante galweg uit segment VI en VII. Het is niet met zekerheid te stellen dat met het volledig vrijleggen van de ductus cysticus en arteria cystia conform de Critical View of Safety in alle gevallen een letsel van een aberrante galgang van segment VI en VII kan worden voorkomen. Het is echter wel zo dat als de techniek van Critical view of Safety wordt aangehouden, de kans op een dergelijk letsel kleiner is.
Ten gevolge van de cholecystectomie is letsel ontstaan van de galweg van segment VI en VII, dat heeft geleid tot een gallige peritonitis, waarvoor multipele ERCP’s en drainages noodzakelijk zijn geweest, teneinde een voldoende deviatie van de galstroom te bewerkstelligen.
Uiteindelijk is een hepaticojejunostomie aangelegd op de galweg van segment VI en VII van de lever. Een dergelijke hepaticojejunostomie kan leiden tot een cholestase bij onvoldoende afvloed. Voor zover bekend, lijkt de leverfunctie onaangetast en zijn er geen aanwijzingen voor cholestase.
De behandeling bij heropname van patiënte op 25 februari 2008 is conform de standaard. De diagnostiek vond plaats middels laboratoriumonderzoek en echografisch onderzoek van de buik, wat in eerste instantie sufficiënt is. Vier dagen na opname werd de ERCP verricht in een centrum. Gezien het relatief lage bilirubine gehalte en het ontbreken van aanwijzingen van een grote vochtophoping in de buikholte, lijkt het moment van ERCP in de rede te liggen.”
Op de vraag: “Zijn de door u gevonden afwijkingen geheel, gedeeltelijk of geheel niet te zien als gevolg van de eventueel niet-correcte behandeling? Kunt u dit toelichten”, heeft Bonjer geantwoord:
“Aangezien de oorzaak van de persisterende pijnklachten onduidelijk is, is het niet goed vast te stellen of deze direct verband houden met de operatie die werd uitgevoerd op 21 februari 2008.”

2.5.
In antwoord op de vraag van de medisch adviseur van [verzoekster] of het – kort gezegd – gebruikelijk is dat bij laparoscopische cholecystectomie inzichtelijk wordt gemaakt en wordt gedocumenteerd dat aan de vereisten van “Critical View of Safety” is voldaan, heeft Bonjer bij brief van 27 december 2013 opgemerkt:
“Het is inderdaad gebruikelijk dat een chirurg documenteert bij glasblaaschirurgie dat voldaan is aan de eisen van de Critical View of Safety. Dit wordt niet expliciet vermeld in het operatieverslag van collega [chirug] , derhalve is qua documentatie niet voldaan aan de gebruikelijke kwaliteitseisen.”

2.6.
Op de vraag van de zijde van het ziekenhuis hoe groot de kans op galwegletsel of gallekkage is bij correct medisch handelen, althans bij handelen conform de richtlijn van de NVH uit 2006 heeft Bonjer bij brief van 27 december 2013 laten weten dat het antwoord op die vraag afhangt van de mate van de ontsteking van de galblaas alsmede van de anatomie van de galwegboom en dat de kans op een galwegletsel in een gemiddelde populatie kleiner dan 1% zal zijn indien correct chirurgisch wordt gehandeld.

2.7.
In het document “Best practice: De techniek van de laparoscopische cholecystectomie” van maart 2006 van de Werkgoep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH) is als stap 5 - voor zover van belang - opgenomen:
“Mobilisatie van het infundibulum en Critical View of Safety (CVS)
De eerste stap van het verkrijgen van CVS bestaat uit het mobiliseren van het infundibulum (hals) van de galblaas voor ongeveer 1/3 van de galblaaslengte uit het galblaasbed van de lever; dit is ventraalwaarts tot ruim voorbij de inmonding van de arteria cystica in de galblaas (…)
De vermoede ductus cysticus en de arteria cystica worden circumferentiëel vrijgelegd. (…) Pas na deze twee stappen, waarbij twee ‘windows’ zijn verkregen (‘two window-techniek’) is CVS bereikt. Eerder mogen de ductus cysticus en de arteria cystica niet worden geclipt.(…)
Wanneer onvoldoende overzicht over de anatomie verkregen wordt en CVS niet bereikt is, moet worden geconverteerd. (…)
Beeldvorming en CVS
Het wordt aanbevolen beeldregistratie te verzorgen van CVS, voorafgaand aan de transsectie van de arteria cystica en de ductus cysticus. Dit kan digitaal, door middel van een foto of een video-opname. (…). Beeldregistratie van de anatomie, juist voorafgaand aan de transsectie van de ductus cysticus, is van belang voor verslaglegging en voor het begrijpen en behandelen van eventuele complicaties. Het is tevens een zeer nuttig leermiddel in de opleidingssituatie.”

2.8. Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis. Het ziekenhuis c.s. heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen.

3 Het verzoek en het verweer
3.1. [verzoekster] verzoekt de rechtbank te beslissen dat het ziekenhuis c.s. door de omschreven toerekenbare tekortkoming gehouden is alle door [verzoekster] als gevolg daarvan geleden en te lijden schade te vergoeden, althans tot op door het ziekenhuis c.s. te leveren bewijs van het tegendeel, alsmede te beslissen dat de kosten van de behandeling van dit verzoek aan de zijde van [verzoekster] vallende worden begroot overeenkomstig de in het verzoekschrift gegeven begroting, met veroordeling van het ziekenhuis c.s. tot betaling van die kosten aan [verzoekster] .

3.2.
[verzoekster] legt aan deze verzoeken de navolgende stellingen ten grondslag.
Er is sprake van een aan [chirug] en derhalve aan het ziekenhuis toerekenbare tekortkoming.

Primair bestaat deze tekortkoming hierin dat [chirug] de zogenaamde Critical View of Safety (hierna: CVS) niet heeft bereikt en desondanks de operatie heeft doorgezet. Aangenomen moet worden dat CVS niet is bereikt omdat dit niet in het operatieverslag is vermeld en evenmin in beeldmateriaal is vastgelegd. Bovendien kan de door [chirug] tegenover Bonjer afgelegde verklaring dat hij zich niets bijzonders kan herinneren van de gevolgde procedure slechts betekenen dat hij zich niet kan herinneren dat hij CVS heeft bereikt voordat hij de operatie voortzette.
Subsidiair geldt dat de omkeringsregel dient te worden toegepast, omdat de eis dat aantoonbaar wordt voldaan aan de richtlijn dat bij de laparoscopische galblaasoperatie het bereiken van CVS wordt vastgelegd, een specifieke norm betreft ter voorkoming van het gevaar dat zich in dit geval bij [verzoekster] heeft verwezenlijkt. Omdat het ziekenhuis zelfs geen begin van bewijs heeft bijgebracht dat hetgeen [verzoekster] is overkomen geen gevolg van de normschending is, kan en mag de rechtbank zonder nadere bewijsvoering aannemen dat het ziekenhuis jegens [verzoekster] aansprakelijk is tot vergoeding van de schade die zij door de toerekenbare tekortkoming van [chirug] en het ziekenhuis heeft geleden en nog zal lijden.
Meer subsidiair wordt een beroep gedaan op toepassing van de leer van de kansschade, nu door onzorgvuldige verslaglegging in het operatieverslag en door het nalaten beeldmateriaal te vervaardigen op zijn minst onzekerheid is ontstaan en blijven bestaan over de vraag of [chirug] bij de operatie zorgvuldig te werk is gegaan en dat ook onzekerheid is ontstaan en blijven bestaan over de vraag of hij mocht aannemen dat de door hem beschreven kleine gallekkage inderdaad uit de galblaas kwam en niet uit de zijtak, die naar later bleek bij de operatie was beschadigd. De kans dat [verzoekster] bij correct chirurgisch handelen geen galwegletsel opgelopen zou hebben dient op 100% gesteld te worden, nu Bonjer in zijn brief van 27 december 2013 heeft geschreven dat de kans op een galwegletsel bij correct chirurgisch handelen in een gemiddelde populatie kleiner was dan 1%.
De meningsverschillen over aansprakelijkheid van het ziekenhuis lenen zich bij uitstek voor behandeling in een deelgeschilprocedure, nu toewijzing van het verzoek de weg opent naar onderhandelingen tussen partijen die zouden moeten leiden tot het sluiten van een vaststellingsovereenkomst.
De kosten van de behandeling van het verzoek bestaan uit griffierecht ter hoogte van € 876,00 en een honorarium van € 7.695,56 inclusief 6% kantoorkosten en BTW (20 uur x € 300,00 netto).

3.3.
Het ziekenhuis c.s. heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover van belang, nader worden ingegaan.

4. De beoordeling
4.1. Het verzoek is gebaseerd op artikel 1019w van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (Rv). In dat artikel is de mogelijkheid van een deelgeschilprocedure opgenomen. Deze procedure biedt zowel de persoon die schade lijdt door dood of letsel, als degene die daarvoor aansprakelijk wordt gehouden, de mogelijkheid in de buitengerechtelijke onderhandelingsfase de rechter te adiëren. Doel van de deelgeschilprocedure is de vereenvoudiging en versnelling van de buitengerechtelijke afhandeling van letsel- en overlijdensschade. Gezien het bepaalde in artikel 1019z Rv wordt het verzoek afgewezen voor zover de verzochte beslissing onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Daarbij dient de investering in tijd, geld en moeite te worden afgewogen tegen het belang van het verzoek en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren.

4.2.
Aan haar stelling dat het ziekenhuis jegens haar toerekenbaar is tekortgeschoten, heeft [verzoekster] primair ten grondslag gelegd dat [chirug] tijdens de operatie de zogenaamde Critical View of Safety (hierna: CVS) niet heeft bereikt, ofschoon dat ook volgens de destijds geldende professionele standaard diende te gebeuren, en dat hij desondanks de operatie heeft doorgezet. Het ziekenhuis c.s. heeft deze stelling gemotiveerd betwist.

4.3.
Uitgangspunt is dat op [verzoekster] de stelplicht en - zo nodig - de bewijslast rust van de door haar gestelde tekortkoming. Van de zijde van het ziekenhuis mag worden verwacht dat zij in het kader van een voldoende gemotiveerde betwisting nadere feitelijke gegevens of aanknopingspunten verschaft ten behoeve van de bewijslevering door [verzoekster] .

4.3.1.
[verzoekster] heeft op zich terecht aangevoerd dat in het operatieverslag niet is opgenomen dat [chirug] CVS heeft bereikt en evenmin heeft gezorgd voor een door “Best Practice” aanbevolen beeldregistratie van CVS. Op grond hiervan kan niet, zoals [verzoekster] verdedigt, worden aangenomen dat [chirug] dus geen CVS heeft bereikt. De verklaring van [chirug] tegenover Bonjer dat hij zich niets bijzonders kan herinneren van de gevolgde procedure, levert evenmin bewijs op dat CVS niet is bereikt. Zijn verklaring kan immers ook, zoals het ziekenhuis heeft aangevoerd, aldus worden begrepen dat hij bij het verrichten van een laparoscopische cholecystectomie altijd de in de richtlijn omschreven handelwijze volgt en dat het bereiken van CVS bij de operatie van [verzoekster] dus geen bijzonderheid was. In het rapport en de brieven van Bonjer kan evenmin steun worden gevonden voor de stelling van [verzoekster], omdat Bonjer heeft gerapporteerd dat hij op basis van het verslag niet met zekerheid kan vaststellen of [chirug] CVS heeft bereikt.

4.3.2.
[verzoekster] kan bovendien niet worden gevolgd in haar stelling dat [chirug] als gevolg van het niet bereiken van CVS heeft gemist dat bij [verzoekster] sprake was van een galwegsegment van VI en VII, ingemond in de ductus cysticus. Bonjer merkt hierover op dat inmonding van een galsegment van VI en VII in de ductus cysticus een zeer uitzonderlijke anatomische variatie is, die afhankelijk van de plaats van inmonding in de ductus cysticus kan worden gemist. Voorts is volgens Bonjer niet met zekerheid te stellen dat het handelen conform CVS in alle gevallen een letsel van een aberrante galgang van segment VI en VII kan voorkomen (zij het dat dan de kans op een dergelijk letsel kleiner is).

4.3.3.
Desgevraagd heeft [chirug] ter zitting verklaard dat hij de werkwijze van CVS reeds uitvoerde voordat de richtlijn van maart 2006 werd geïntroduceerd. Hij heeft het belang van CVS voor galblaasoperaties benadrukt en verklaard dat hij CVS altijd toepast. Voorts heeft hij aangevoerd dat de segmenten VI en VII buiten de ‘windows’ liggen, zodat het de vraag is of een eventuele anomalie te zien is geweest. In Almelo is de anomalie kennelijk ook niet gezien. Pas in Amsterdam is dit aan het licht gekomen, aldus [chirug] .

4.3.4.
Voorts tekent de rechtbank aan dat [verzoekster] na de opname in het ziekenhuis een ERCP in het MST te Enschede heeft ondergaan, nog opgenomen is geweest in het Twenteborg Ziekenhuis te Almelo waar zij wederom een ERCP heeft ondergaan, alsmede een laparotomie in verband met gallig vocht in de buikholte. Tot slot is zij vanuit Almelo overgeplaatst naar het AMC waar op 2 april 2008 de aberrante galgang wordt gediagnostiseerd en zij vervolgens een PTC-drain geplaatst heeft gekregen die veel problemen heeft gegeven. Op verschillende momenten heeft in verschillende ziekenhuizen behandeling plaatsgevonden. Dit verloop van de galblaasklachten van [verzoekster] is voor haar zonder meer dramatisch te noemen.

4.4.
Gelet op het beschreven verloop kan met de thans beschikbare gegevens niet met voldoende zekerheid worden geoordeeld dat het [chirug] is geweest die het letsel aan de galgang heeft veroorzaakt. Er zijn nog te veel vragen onbeantwoord gebleven. Bewijslevering door getuigenverhoor en/of het inwinnen van een nieuw of nader deskundigenbericht zal noodzakelijk zijn, alvorens een oordeel kan worden gegeven over de vraag of de door [chirug] uitgevoerde behandeling in overeenstemming is geweest met de professionele standaard en of hij het is geweest die het letsel aan de galgang heeft veroorzaakt. Gelet op de daarmee gepaard gaande investering in tijd, geld en moeite, afgewogen tegen het belang van het verzoek en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren, is hiervoor in de onderhavige deelgeschilprocedure geen plaats.

4.5.
Mede gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, kan het verzoek evenmin worden toegewezen op grond van de subsidiaire of de meer subsidiaire grondslag. Deze grondslagen zien met name op de causaliteit. Zoals hiervoor opgemerkt heeft in verschillende ziekenhuizen behandeling plaatsgevonden, waarbij interventies zijn gepleegd die van invloed kunnen zijn geweest op de galblaasstreek. Bonjer heeft de vraag naar de causaliteit beantwoord met “Aangezien de oorzaak van de persisterende pijnklachten onduidelijk is, is het niet goed vast te stellen of deze direct verband houden met de operatie die [door [chirug] , rechtbank] werd uitgevoerd op 21 februari 2008.” Ook voor toewijzing van het verzoek op deze grondslagen is meer bewijslevering nodig.

4.6.
Het voorgaande brengt met zich dat het verzoek zal worden afgewezen.

ECLI:NL:RBGEL:2016:420