GHARL 150222 ziekenhuis aansprakelijk; geboorteletsel 2e kindje van tweeling; gynaecoloog 26 minuten niet in verloskamer na bevalling 1e kind

GHARL 150222 ziekenhuis aansprakelijk; geboorteletsel 2e kindje van tweeling; gynaecoloog 26 minuten niet in verloskamer na bevalling 1e kind

in vervolg op
Rb Midden-Nederland 160817 hersenletsel (tweeling)baby; oordeel CTG-registratie; ondanks normschending geen tekortkoming

en
GHARL 160321 vierde tussenarrest na deskundigenbericht; deskundigen dienen aanvullend gehoord te worden

GHARL 230719 Hof benoemt neonatoloog die samen met gynaecoloog onderzoek moet doen, vraagstelling tzv begeleiding bevalling en oorzaak hersenschade

2
De verdere beoordeling van het geschil

Samenvatting omvang geschil en eerdere beslissingen

2.1
[appellanten] c.s. zijn opgekomen tegen het (eind)oordeel van de rechtbank van 16 augustus 2017 (rov. 4.29) dat gynaecoloog [naam1] en de klinisch verloskundige (toentertijd werkzaam in het Tergooiziekenhuis) bij hun werkzaamheden ter gelegenheid van de tweelingbevalling van [appellanten] op 7 februari 2007 de zorg van goede hulpverleners in acht hebben genomen en de zorg hebben betracht die redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoten in dezelfde omstandigheden zouden hebben betracht. Van een tekortkoming in de nakoming van de behandelingsovereenkomst of onrechtmatig handelen is geen sprake, aldus nog steeds de rechtbank. De vorderingen van [appellanten] c.s. zijn toen afgewezen met veroordeling in de proceskosten.1

2.2
Tegen dit eindoordeel zijn [appellanten] c.s. in hoger beroep opgekomen. Zij hebben hun vorderingen voor de rechtbank in hoger beroep herhaald. Zij vorderen samengevat weergegeven en uitvoerbaar bij voorraad:

I) een verklaring voor recht dat het Tergooiziekenhuis aansprakelijk is voor de gevolgen van het tekortschieten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst dan wel wegens onrechtmatig handelen;

II) het Tergooiziekenhuis te veroordelen tot betaling van schadevergoeding aan [appellanten] c.s. op te maken bij staat, met wettelijke rente;

III) het Tergooiziekenhuis te veroordelen om aan [appellanten] c.s. een voorschot te betalen op de schadevergoeding van € 50.000 voor materiële schade en € 25.000 voor immateriële schade;

IV) het Tergooiziekenhuis te veroordelen in de proceskosten met wettelijke rente en nakosten.

2.3
In het (tweede) tussenarrest van 26 maart 20192 heeft het hof na het horen van twee medisch deskundigen (prof. J.G. Nijhuis, een partijdeskundige van de zijde van [appellanten] c.s. en de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige dr. J.J. Duvekot) geconstateerd dat beide deskundigen van mening verschillen over het acceptabele interval tussen de geboorte van het eerste en het tweede kind bij een tweelingbevalling en dat hierover ook geen consensus bestaat binnen de beroepsgroep maar wel dat hoe eerder het tweede kind wordt geboren hoe beter het is. Verder heeft het hof als vaststaand aangenomen dat gynaecoloog [naam1] tijdens de bevalling van [het tweede kindje] (het tweede kindje) gedurende een tijdspanne van ongeveer 26 minuten niet op de verloskamer aanwezig is geweest. Over de vraag naar het ontstaan van de asfyxie (hersenschade) bij [het tweede kindje] hebben beide deskundigen erop gewezen dat bij de begeleiding van de bevalling de CTG registratie en de beoordeling daarvan van belang is. Het hof heeft voorts geoordeeld dat een deskundige (een neonatoloog) benoemd zal moeten worden voor een onderzoek hiernaar en voor het beantwoorden van enige andere vragen.

2.4
In het daaropvolgende tussenarrest van 23 juli 20193 heeft het hof dr. F. Groenendaal (kinderarts-neonatoloog verbonden aan het UMC/WKZ te Utrecht) als deskundige benoemd, die in samenwerking met een gynaecoloog-perinatoloog (later mevr. M. Cohen de Lara-Timmerman ook verbonden aan het UMC/WKZ) een onderzoek zou verrichten naar de omstandigheden waaronder de geboorte van de tweeling heeft plaatsgevonden en de toestand van [het tweede kindje] na haar geboorte. De deskundigen hebben op 1 juni 2020 hun rapport ingediend, waarop beide partijen bij memorie na deskundigenbericht hebben gereageerd.

2.5
In het (vierde) tussenarrest van 16 maart 20214 is een uitvoerige samenvatting gegeven van de beschouwing van de deskundigen en de beantwoording van de vragen. Voorts heeft het hof ook een samenvatting gegeven van het commentaar van partijen op het deskundigenrapport en de vragen die er nog waren. Het hof heeft (in rov. 2.10) geoordeeld dat als vaststaand wordt aangenomen dat niet bekend is dan wel niet meer te achterhalen is dat [naam1] , de begeleidend gynaecoloog, in de 26 minuten afwezigheid op de verloskamer bezig was met nog dringender werkzaamheden dan de begeleiding van de bevalling van [appellanten] in het (risicovolle) interval tussen de geboorte van het eerste kind en de geboorte van het tweede kind. Voorts heeft het hof (in rov. 2.11) overwogen dat naar de opinie van de deskundige gynaecoloog, uit literatuuronderzoek algemeen bekend is dat de tweede van een tweeling een minder goede start heeft en dat wanneer het interval tussen (de geboorte van) beide kinderen langer dan 30 minuten duurt het risico op acute problematiek (zuurstoftekort) groter wordt; daarover bestaan binnen de beroepsgroep geen sterk uiteenlopende opvattingen. Er bestaat binnen de beroepsgroep geen consensus over hoe lang het interval tussen de geboortes mag duren, maar wel dat geprobeerd moet worden dit niet langer dan nodig te laten duren. Hiervoor is de regie en waakzaamheid van de gynaecoloog (op de verloskamer) nodig. Bij afwezigheid van de gynaecoloog op de verloskamer na de geboorte van het eerste kind krijgt hij minder complete informatie. Dit benoemt de deskundige als een suboptimale situatie. Over de beoordeling van het CTG heeft de deskundige gynaecoloog ook het nodige geschreven (zie rov. 2.12), maar gezien het commentaar van het ziekenhuis hierop heeft het hof dit onderwerp verschoven naar een zitting voor een mondelinge toelichting door de deskundige. Tot slot heeft de andere deskundige, Groenendaal, de gezondheidstoestand van [het tweede kindje] na haar geboorte beschreven en de vragen beantwoord (zie rov. 2.13). Diens bevindingen zijn door beide partijen niet bestreden. Het hof heeft zich achter de bevindingen en de conclusie van deze deskundige geschaard. Over een aantal aspecten wenste het hof ook deze deskundige nog te horen op een zitting.

Het mondeling verhoor van de deskundigen

2.6
Van het mondeling verhoor van de deskundigen is een uitvoerig proces-verbaal opgemaakt. Voor zover van belang voor de beoordeling van de kernvraag of het ziekenhuis is tekortgeschoten in de behandeling voortvloeiend uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst (in het bijzonder de zorg bij de tweelingbevalling op 7 februari 2007), zal het hof hieronder de belangrijkste passages en/of samenvatting geven van de antwoorden/verklaringen van de deskundigen en voor zover mogelijk per onderwerp.

Het verhoor en de toelichting van de deskundige gynaecoloog

2.7
De deskundige gynaecoloog was in 2007 ook al als gynaecoloog werkzaam, zij kent de NOVG richtlijn (Meerling Zwangerschap) van 2005 en heeft deze richtlijn ook betrokken bij haar beoordeling.

2.8
Als het eerste kindje is geboren krimpt de baarmoeder weliswaar deels maar het tweede kindje krijgt in de baarmoeder ook meer ruimte en kan alle kanten op gaan liggen. Het is belangrijk dat het tweede kindje in de lengterichting komt te liggen (met het hoofdje bij de bekkeningang). Op het moment dat de vliezen breken komt het kindje vaster te liggen en dus moet je ervoor zorgen dat het hoofdje goed in het bekken zit en blijft zitten. Als een hoofdje nog heel hoog ligt, dan betekent dat dat het hoofdje boven de bekkeningang ligt. Dat betekent dat het kindje nog niet vast zit in de bekkeningang. Een vacuüm doe je het liefst als het hoofd wat dieper zit. Een vacuüm gebruik je niet om iets dat net niet past ergens doorheen te trekken. Bij een tweeling is dat anders. Vanaf een hoger niveau kan je dan een vacuüm doen. Hoger is vaak technisch lastiger. Maar het is zeker niet ongebruikelijk, als de nood maar hoog genoeg is. Voor een vacuüm moet het hoofdje in ieder geval vastliggen. Het ligt eraan hoe goed je erbij kan en hoeveel ruimte je hebt. De deskundige kan uit het dossier niet halen hoe diep het hoofd zat toen het vacuüm is gedaan, dus ze weet ook niet of je dan kan zeggen dat het hoofdje toen te hoog lag of hoe hoog het hoofdje lag een kwartier daarvoor. Tussen het recht leggen van het kindje en het vacuüm heeft de patiënte ( [appellanten] ) wel geperst. Het kan zijn dat het vacuüm al eerder uitvoerbaar was dan het vacuüm dat nu is uitgevoerd. Maar er is nooit gevoeld, dus dat weten we niet. In het (medisch) dossier hoor je wel op te schrijven wat je bevindingen zijn (zoals de hoogte / de ligging van het hoofdje zo begrijpt het hof), dat bepaalt namelijk ook waarom je de dingen doet zoals je ze doet. In het medisch dossier (het baringsverslag) moet je ook verslag doen van het aantal centimeters ontsluiting en hoe hoog het hoofdje ligt. De deskundige heeft deze gegevens niet in het dossier kunnen vinden. Het kan zijn dat op het moment van het breken van de vliezen het hoofdje minder hoog kwam te liggen. In de verloskunde gaat het om een afweging van de risico’s en de problematiek. Als er een noodsituatie is ga je meer risico’s nemen. Op het moment dat het kind in nood verkeert en een keizersnede te lang duurt (of zal duren) dan is het goed om boven Hodge 3 (een meting voor de ligging van het hoofdje, zo begrijpt het hof) een vacuüm te doen. Bij een vacuüm is vaak het risico dat je niet zeker weet of het geheel gaat passen. In dit geval heeft het eerste kindje al bewezen dat het bekken past. Op het moment dat je een noodsituatie hebt waar tijd heel belangrijk is, trek je ook vanaf een hoger niveau een tweeling eruit. Dat is dan niet onverantwoord, want daar heb je dan goede redenen voor.

2.9
De begeleiding van een tweelingzwangerschap verdient specialistische zorg volgens de NOVG richtlijn, waarmee bedoeld wordt de zorg van een medisch specialist. De zwangerschapscontrole kan door een klinisch verloskundige worden gedaan (bijvoorbeeld het bloeddruk meten). Naar de deskundige meent werden alle tweelingen (toentertijd) door medisch specialisten (in opleiding) gedaan.

2.10
De gynaecoloog is bij voorkeur in de verloskamer aanwezig. Op het moment dat je als gynaecoloog op de verloskamer bent zie je wat er gebeurt; je ziet of er weeën terugkomen en of iemand gaat vloeien. Het enige dat je meekrijgt buiten de verloskamer is een hartslagregistratie op een monitorscherm als je daar ook de hele tijd voor zit. Als je in de verloskamer bent hoor je de hartslag en weet je wat de patiënte ervaart en wat de klinisch verloskundige al dan niet doet. Dat hoor je anders niet. Buiten de verloskamer hoor je de hartslag niet. Het is juist dat je meer meekrijgt als je als gynaecoloog aanwezig bent op de verloskamer. Zo twijfelde de klinisch verloskundige hier over wat ze nu precies voelde (handjes of voetjes); als je niet in de verloskamer staat dan weet je dus niet dat zij twijfelt. Een scherm geeft maar een gedeelte (informatie); het geheel (alle informatie die de gynaecoloog meekrijgt bij aanwezigheid op de verloskamer, zo begrijpt het hof) is meer dan de delen. Het is inderdaad de kern van de professionele standaard dat bij een meerlingzwangerschap de medisch specialist aanwezig moet zijn op het cruciale moment. Zo zou je willen weten waarom hier de syntocinon is opgehoogd en of er naar gekeken is of het kindje dwars ligt. Dat staat nergens vermeld. Je kan dit (deze fase, zo begrijpt het hof) niet overlaten aan de klinisch verloskundige. Als de verloskundige twijfelt of ze de handjes of de voetjes voelt dan toont dat aan dat ze de zaak niet onder controle heeft. De verloskundige is dan niet degene die het probleem moet oplossen (maar de gynaecoloog, zo begrijpt het hof). Volgens de richtlijn voor klinisch verloskundigen mag deze niet zelfstandig een meerlingbevalling doen. Het eerste kindje [het eerste kindje] is geboren met alleen de klinisch verloskundige erbij, het kan wel zo onverwacht snel gaan. In principe ligt het meest kritische deel tussen het eerste en het tweede kindje.

2.11
Als je als gynaecoloog aanwezig bent op de verloskamer in het interval tussen kindje 1 en kindje 2 dan ben je er inderdaad meer alert op dat je de moederhartslag hoort in plaats van de kindhartslag. Je hoort ook het verschil tussen moeder en kind, ook al zouden ze dezelfde hartslagfrequentie hebben. Het is bij de één meer een ‘pok’ geluid en bij de ander meer een ‘blazend’ geluid. Als je een kind registreert en het kind daalt in, dan zou je die transducer (het apparaatje waarmee de harttonen worden gevolgd en geregistreerd, zo begrijpt het hof) mee moeten bewegen. Op een gegeven moment, als dat niet gebeurt, klopt er iets niet. Soms is het apparaat een beetje in de war en dan hoor je dat er twee hartslagen zijn. Dat zijn allemaal dingen die je meekrijgt wanneer je in de verloskamer bent en hetgeen wat er gebeurt logisch maken of minder logisch maken. Dat krijg je niet mee als je alleen naar een scherm kijkt. Het zijn allemaal dingen die de puzzel kloppend maken. Het zijn soms kleine dingen, maar wel de kleine dingen die je mist wanneer je er niet bent. De verloskundige heeft om 16:34 uur geschreven dat de cortonen prima zijn; ik denk wel dat een klinisch verloskundige het verschil kan horen tussen een pok en blazend geluid maar het is ook net waar je focus op dat moment ligt. Ik vond de hartslagfrequentie op een gegeven moment vreemd, omdat het kindje herhaaldelijk in vaste tussenpozen accelaraties heeft. Acceleraties zijn meestal niet mooi afgerond. Het is raar als ze elke drie minuten voor zouden komen en ook een golvend karakter vertonen. Dit waren geen acceleraties die een foetus vertoont in samenhang met waarschijnlijk weeën. Er is (zeker) een relatie tussen de weeën en de hartslag van een kind, daarom wil je de weeën registreren. Qua frequentie zou de hartslag geduid kunnen worden als die van het kindje maar dit past niet op elkaar. De patiënte spant zich periodiek in, dus dat (het golfpatroon, zo begrijpt het hof) heeft te maken met de weeën. De hartslag van de moeder was erg hoog, maar het komt wel vaker voor dat vrouwen die bevallen zo’n hoge hartslag hebben. Het was ook in 2007 een bekende valkuil dat je de hartslag van de moeder registreerde in plaats van die van het kind. Je voorkomt dat door te verifiëren of je het kind of de moeder registreert. Dit doe je bijvoorbeeld door de pols te tellen of een hartslagmeter aan de vinger of met een echo kijken. Daarnaast kan je ook aan het patroon een maritale (moeder) hartslag herkennen. Tijdens het persen ‘verraadt’ de moeder(hartslag) zich door die golven/versnellingen die je ziet. In dat kader was het dus een vreemd CTG voor een kind omdat het een golvend patroon liet zien. Een CTG beoordelen is een patroon beoordelen; een afwijkend CTG zie je dus niet in vijf minuten, dat zie je gebeuren in tijd. Als je repeterende golfjes ziet kan ik mij voorstellen dat de eerste of tweede golf geen alarmbellen doen rinkelen, maar bij de derde golf wordt het een patroon. Het gaat dan (om een periode van) om en nabij de tien minuten. Als de gynaecoloog wel op de verloskamer was geweest dan waren er ook allerlei andere signalen naast het CTG geweest. Er was daarvoor (voor de geboorte van het eerste kindje [het eerste kindje] , zo begrijpt het hof) ook geen registratie geweest van de twee kinderen, waardoor je ook lange tijd niet weet wat de conditie is van de twee kindjes. Inderdaad moet de gynaecoloog dan alerter zijn omdat hij niet weet (of kan inschatten, zo begrijpt het hof) wat de situatie is. Deze bevalling ging snel; dat is een bekende bijwerking van de gebruikte gel. Dan wil je ook weten hoe het met de kinderen gaat. Je gaat dan een bevalling in na acht minuten registratie vlak voordat het eerste kindje [het eerste kindje] geboren wordt. Daarmee moet je het dan doen; het is dus een vrijwel onbewaakte bevalling. Het klopt dat een deel van de informatie ook al gehaald wordt uit de tijd voor de bevalling, dus ook de informatie tussen 16:20 en 16:28 uur.

Het verhoor en de toelichting van de deskundige neonatoloog

2.12
De deskundige heeft geconcludeerd dat het klinisch beeld dat [het tweede kindje] vertoont past bij een asfyxie en dat het hersenletsel van [het tweede kindje] het gevolg is van zuurstoftekort, met name in de laatste fase (van de bevalling). Het zuurstoftekort bouwt zich als volgt op. De daling van de ph is lineair. Het zuurder worden van een ongeboren kind is lineair. Het optreden van hersenschade treedt in vanaf ongeveer tien minuten en verergert in de minuten daarna. Vanaf vijftien minuten was er destijds irreversibele hersenschade. Dit patroon van hersenschade (bij [het tweede kindje] ) past bij een acute hersenschade. Na tien minuten begint de hersenschade: de cellen in de hersenen zijn dan zo zuur geworden dat de processen daarin gaan falen waardoor ze onherstelbaar beschadigd worden. Een individuele gevoeligheid is ook van belang. Wij rekenen met tien tot vijftien minuten voor een voldragen pasgeborene. Op dit moment gaan we voorlopig ervan uit dat de hersenschade na die tien minuten lineair optreedt. Elke minuut komt er meer schade bij. Het hele lichaam krijgt zuurstofgebrek. Bij [het tweede kindje] was de meeste schade in de hersenen opgetreden. Het klopt dat elke minuut telt. Bij zuurstofgebrek krijg je eerst een versnelling te zien van de hartslag en op een bepaald moment krijgt het hart ook te weinig zuurstof, dan gaat het hart in de spaarstand.

Resume en het oordeel van het hof

2.13
Naast de hiervoor weergegeven mondelinge toelichting van de deskundigen op hun bevindingen slaat het hof ook acht op de inhoud van de deskundigenberichten, zoals weergegeven in het tussenarrest van 16 maart 2021. In deze casus is duidelijk dat het hier ging om een zogeheten hoog risico bevalling, namelijk van een tweeling, waarvoor specialistische zorg is aangewezen, dat wil zeggen de aanwezigheid van een medisch specialist bij de bevalling. Een goede registratie van beide kinderen is altijd geïndiceerd. Een inwendige registratie van het eerste kindje heeft de voorkeur maar als dat niet mogelijk is dan moet met echoscopisch onderzoek de locatie van de beide hartjes worden opgezocht om de CTG-transducers beter te kunnen plaatsen. Dat is hier niet gebeurd, zo constateert het hof. Volgens de deskundige Duvekot is het goed te verdedigen dat de uitdrijvingsfase van het eerste kind onder leiding van een verloskundige plaatsvindt, mits er een goede registratie en goede conditie is van beide kinderen. Uit de hiervoor beschreven situatie leidt het hof af dat geen sprake is geweest van een goede registratie en dus kan ook niet geconcludeerd worden dat de conditie van de beide kinderen goed was. Het hof heeft al eerder geconcludeerd op basis van de verklaringen van de ouders en de feiten (tussenarrest van 26 maart 2019 rov. 3.4) dat voorshands ervan wordt uitgegaan dat gynaecoloog [naam1] niet aanwezig was in de verloskamer bij de geboorte van het eerste kindje [het eerste kindje] (om 16.03 uur). [naam1] verklaart zelf later (ter zitting) dat hij op de achtergrond aanwezig was. Vast staat dat [het eerste kindje] een matige start had gelet op de Apgarscore van 6-7-7 (ze was met de navelstreng om haar nekje geboren, wat blauw aangelopen en is beademd met een pipetje. Er zijn geen aanwijzingen gevonden in het medisch dossier (dat zeer summier is bijgehouden) of in de wel bekende feiten dat [naam1] , ervan uitgaande dat hij op de achtergrond aanwezig was in de verloskamer bij de geboorte van [het eerste kindje] , de informatie over de matige start van [het eerste kindje] heeft meegenomen in de verdere begeleiding van de geboorte van [het tweede kindje] . De deskundige gynaecoloog heeft (onbestreden) opgemerkt in haar algemene beschouwingen in het deskundigenrapport dat anno 2007 onder gynaecologen zeker het besef was dat de tijd na de geboorte van het eerste kind een risicovolle periode is voor het tweede kind én dat het tweede kind vaker een minder goede start heeft dan de eerste van een tweeling.

2.14
Het meest cruciale en meest risicovolle moment voor het tweede kindje ligt in de tijdspanne tussen de geboorte van het eerste kindje en het tweede kindje. Uit literatuuronderzoek is algemeen bekend dat de tweede van een tweeling een minder goede start heeft en dat wanneer het interval tussen beide kinderen langer dan 30 minuten duurt het risico hierop groter wordt, aldus de deskundige gynaecoloog in antwoord op vraag 2. Dit interval is bij uitstek het deel van de bevalling waar de regie van de gynaecoloog, een medisch specialist, vereist is mede omdat hij/zij de aangewezen persoon is bij het herkennen van problemen en het oplossen daarvan. De deskundige gynaecoloog heeft opgemerkt in haar rapport (pag. 7) dat toen [naam1] om 16.20 uur terugkwam op de verloskamer (hij was dus afwezig) om de ligging van het hoofdje te corrigeren, hij ook de vliezen (kunstmatig) heeft gebroken. Op dat moment was het opportuun geweest een inwendige registratie aan te brengen, aldus de deskundige, ook al werd dat niet in de vigerende richtlijn “Foetale bewaking” voorgeschreven of geadviseerd. Het hof constateert dat [naam1] dat niet heeft gedaan maar in plaats daarvan de verloskamer weer heeft verlaten. In de memorie na deskundigenbericht heeft [appellanten] c.s. aangevoerd dat [naam1] bij een geplaatste schedelelektrode op de hoogte zou zijn geweest van de snel verslechterende conditie van [het tweede kindje] en dat hij daarmee direct zou hebben kunnen ingrijpen toen zij in de laatste fase van de baring in ernstige nood kwam. In de memorie na deskundigenbericht (sub 4.1.4-4.1.5) gaat het ziekenhuis hierop niet kenbaar in.

2.15
Voorts heeft de deskundige gynaecoloog in antwoord op een aanvullende vraag van de advocaat van [appellanten] (zou [naam1] om 16.28 hebben ingegrepen als hij gedurende het gehele interval op de verloskamer aanwezig zou zijn geweest) geschreven (pag. 21-22 rapport) dat het onmogelijk is te zeggen of een andere gynaecoloog een andere beoordeling van de situatie zou hebben gemaakt. “Wel is het op afstand beoordelen van een CTG [zoals [naam1] heeft gedaan, toev. hof] … een suboptimale situatie. Men krijgt geen informatie over wat er gaande is in de verloskamer, in het bijzonder: is er wel weer een adequate weeënactiviteit?; is patiënte aan het persen?; Hoe snel vordert de indaling? Etc”.

2.16
Zet het hof het (niet) handelen van gynaecoloog [naam1] op een rij dan is sprake geweest van onvoldoende regievoering bij de begeleiding van de bevalling van [het eerste kindje] en [het tweede kindje] . [naam1] heeft de signalen van de matige CTG-registratie van de beide kinderen vóór de geboorte van [het eerste kindje] gemist, althans niet kenbaar betrokken in zijn afwegingen voor de begeleiding van de bevalling/geboorte van [het tweede kindje] . Zo heeft [naam1] afgezien van het plaatsen van een schedelelektrode op het hoofdje van [het tweede kindje] toen de vliezen werden gebroken om 16.20-16.21 uur. Dat dit toentertijd geen voorschrift of advies was in de vigerende richtlijn laat onverlet dat de deskundige gynaecoloog deze maatregel hier wel opportuun heeft geacht. Het hof begrijpt hieruit dat hiermee ook voorkomen had kunnen worden dat in de bekende valkuil zou worden gestapt van de registratie van de moeder harttonen in plaats van die van het kind. [naam1] is weggegaan uit de verloskamer om 16.21 uur en heeft de begeleiding van de bevalling van [het tweede kindje] weer overgelaten aan de klinisch verloskundige terwijl begeleiding van een medisch specialist geïndiceerd was. Daarmee heeft [naam1] zelf een suboptimale situatie gecreëerd door te vertrekken zonder dat is vast komen te staan dat sprake was van een dringender, medische (obstetrische) reden om elders te vertoeven.

2.17
.17 Naar het oordeel van het hof heeft [naam1] in deze laatste fase van de bevalling onvoldoende de regie genomen met name doordat hij (ongeveer) 26 minuten lang (tussen 16.20/16.21 en 16.47 uur) niet op de verloskamer aanwezig is geweest in die belangrijke, cruciale fase voor de geboorte van het tweede kindje [het tweede kindje] . Zijn aanwezigheid was des te meer nodig geweest, omdat het eerste kindje [het eerste kindje] al een slechte start had en onder gynaecologen algemeen bekend is dat het tweede kindje een minder goede start heeft - en dat dus ook het interval tussen de twee geboorten goed bewaakt moet worden. Dat [naam1] elders spoedeisende, obstetrische werkzaamheden moest verrichten is niet komen vast te staan, zo heeft het hof al in het tussenarrest van 16 maart 2021 geoordeeld. Dat betekent dus dat zijn afwezigheid van 26 minuten van de verloskamer op zich al een tekortkoming oplevert in de zorg die hij jegens [appellanten] c.s. had behoren te betrachten. Voor de begeleiding van een meerlingbevalling is de regie (en aanwezigheid) nodig van de gynaecoloog. Voor zover het ziekenhuis andermaal heeft willen betogen dat de aanwezigheid van [naam1] niet nodig was omdat de klinisch verloskundige wel in de verloskamer aanwezig was, gaat dit betoog dus niet op. Zowel de (partij)deskundige prof. Nijhuis als de deskundige gynaecoloog mevr. Cohen de Lara hebben, ieder in eigen bewoordingen, aangegeven hoe belangrijk het is dat de gynaecoloog op de verloskamer zelf aanwezig is, omdat hij daarmee ook alle signalen meekrijgt die hij buiten de verloskamer mist, zoals de harttonen van het CTG waaraan is te horen of het gaat om de moedertonen of de kindtonen. Het buiten de verloskamer beoordelen van het CTG is onvoldoende althans suboptimaal, omdat juist de andere signalen worden gemist zoals de deskundige mevr. Cohen de Lara ter zitting heeft toegelicht. Met zijn langdurende afwezigheid van de verloskamer, waarvoor geen medische redenen kunnen worden aangenomen, heeft [naam1] al deze andere signalen gemist waarmee ook het risico is genomen dat de geboorte van het tweede kindje [het tweede kindje] te laat is ingezet.

Causaal verband tekortkoming en (omvang) hersenschade

2.18
Voorts ligt dan ter beoordeling of, als gynaecoloog [naam1] wél in de verloskamer aanwezig was geweest gedurende het gehele interval tussen de geboorte van [het eerste kindje] en [het tweede kindje] of [het tweede kindje] dan eerder geboren had kunnen worden, zodat bij haar geen of minder herenschade zou zijn opgetreden. De tijdsduur tussen de geboorte van [het eerste kindje] en die van [het tweede kindje] bedroeg 45 minuten. Uitgaande van hetgeen de deskundige kinderarts-neonatoloog heeft geschreven en geconcludeerd (en wat ook niet is betwist), is dat de hersenschade bij [het tweede kindje] is opgetreden in een tijdsbestek van 10-15 minuten voor haar geboorte om 16.48 uur. Het is waarschijnlijk dat de afwijkingen van [het tweede kindje] minder ernstig of afwezig zouden zijn geweest indien [het tweede kindje] eerder geboren zou zijn, aldus de deskundige. “Het optreden van hersenschade treedt in vanaf ongeveer tien minuten en verergert in de minuten daarna. Vanaf vijftien minuten was er destijds irreversibele hersenschade.”

2.19
In deze casus betekent dat dat de hersenschade van [het tweede kindje] is aangevangen op enig moment tussen 16.33 en 16.38 uur. Hiermee is duidelijk dat ook hier, voor de vaststelling van het causaal verband tussen de tekortkoming bij de begeleiding van de bevalling van [het tweede kindje] en haar ernstige hersenschade, iedere minuut telt. Concreet betekent dit dat het hof moet vaststellen – in de hypothetische situatie dat [naam1] wél gedurende het interval op de verloskamer aanwezig was – op welke moment [naam1] had kunnen én moeten ingrijpen om [het tweede kindje] eerder geboren te laten worden. Om 16.20-16.21 uur is [naam1] kort op de verloskamer aanwezig geweest om de vliezen te breken en om [het tweede kindje] bij te draaien, daarna is hij hiervan weer weggegaan. Daarmee heeft [naam1] niet meer zélf in de verloskamer de harttonen vanuit het CTG-apparaat kunnen waarnemen/horen (het verschil in geluid ‘pok’ of ‘blazend’) en het CTG kunnen beoordelen, wetende dat de bekende valkuil is, ook in 2007, dat de maternale harttonen kunnen worden geregistreerd en niet de harttonen van het kind. [naam1] heeft ook geen andere maatregelen genomen zoals de plaatsing van een schedelelektrode. Zoals de deskundige gynaecoloog beschrijft had (het stappen in) deze valkuil kunnen worden voorkomen door juiste regie en waakzaamheid. Van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog mocht naar het oordeel van het hof in deze omstandigheden worden verwacht dat hij bij deze hoog risico bevalling en de geboorte van het tweede kind alert/waakzaam was en dat hij de regie had genomen om ervoor te zorgen dat de kindtonen werden opgepakt. Vanaf 16.28 uur ontbrak de weeënregistratie door de onvolledige registratie van het CTG en is de samenhang met het patroon van de weeën en de hartslagfrequentie niet meer te zien geweest. Als [naam1] (steeds) in de verloskamer aanwezig was geweest – en daarmee ook andere signalen had meegekregen zoals de deskundige gynaecoloog heeft beschreven – had hij op dat moment ook kunnen ingrijpen, wetende dat deze periode tussen de geboorte van het eerste en het tweede kind het meest risicovol is voor het tweede kind. Het hof verwijst terug naar zijn eerdere overwegingen (in rov. 2.5) dat volgens de deskundige algemeen bekend is (uit literatuurstudie) dat de tweede van een tweeling een minder goede start heeft en dat wanneer het interval tussen de geboorte van beide kinderen langer dan 30 minuten duurt het risico op acute problematiek (zuurstoftekort en hersenschade) groter wordt. [het eerste kindje] was al om 16.03 uur geboren zodat om 16.28 uur al 25 minuten waren verstreken. Zoals de deskundige gynaecoloog schrijft (pag. 7): “… een interval van meer dan 25 minuten in deze fase van de baring is erg lang.” De stelling van het ziekenhuis dat [het tweede kindje] nog te hoog lag voor een vacuümverlossing of die verlossing op deze hoogte in elk geval meer tijd zou kosten, is niet onderbouwd eenvoudigweg omdat de ligging van [het tweede kindje] op geen enkel moment is geregistreerd in het medisch dossier (de vliezen waren al gebroken waardoor het hoofdje vaak minder hoog komt te liggen, zo begrijpt het hof) en ook anderszins niet is aangevoerd (laat staan gebleken) dat de klinisch verloskundige deze meting (in Hodge gradaties) heeft verricht. Daar komt bij dat de deskundige gynaecoloog ter zitting heeft verklaard dat in een noodsituatie, waaronder het hof ook begrijpt een dreigende noodsituatie, het tweede kind ook gehaald kan worden als het hoger ligt (het eerste kindje is al door het bekken/geboortekanaal gegaan). Dat betekent dat [naam1] in deze hypothetische situatie, gezien de hiervoor weergegeven (risico)facturen, om 16.28 uur had moeten en kunnen ingrijpen om [het tweede kindje] geboren te laten worden en niet nog eens tien minuten had moeten (af)wachten totdat er weer een goede CTG-registratie zou zijn. Aanknopend bij het tijdstip van aankomen/ingrijpen van [naam1] in de feitelijke situatie om 16.47 uur is [het tweede kindje] na één minuut geboren om 16.48 uur, hetgeen betekent dat [het tweede kindje] in de hypothetische situatie om 16.29 uur geboren had kunnen worden, in ieder geval vóór 16.33 uur.

2.20
Ervan uitgaande dat de hersenschade is opgetreden vanaf 16.33 of 16.38 uur betekent dit dat [het tweede kindje] zonder hersenschade geboren had kunnen worden. De stelling van het ziekenhuis dat na 16.28 uur nog zeker 10 minuten nodig was geweest om een afwijkend patroon in het CTG waar te nemen en dat de klinisch verloskundig om 16.34 uur nog in het dossier heeft genoteerd “Cort. Prima” behoeven in het licht van het voorgaande oordeel geen bespreking meer. Aan de stelling dat het beoordelen van het CTG na 16.28 uur nog tien minuten zou duren gaat het hof dus voorbij. Overigens acht het hof ook dan, gelet op de hiervoor beschreven feiten en omstandigheden en bij gebrek aan concrete gegevens van de kant van het ziekenhuis over de conditie van [het tweede kindje] in deze fase, de kans dat de hersenschade door de fout van het ziekenhuis is veroorzaakt zodanig groot, dat de aansprakelijkheid voor die schade ook in dat geval geheel bij het ziekenhuis ligt.

Aan nadere (tegen)bewijslevering komt het hof niet meer toe gezien de deskundigenberichten, de deskundigenverhoren en de verklaringen van partijen ter zitting.

Conclusie ten aanzien van de vorderingen

2.21
Het hoger beroep van [appellanten] c.s. slaagt en dat betekent dat het vonnis van de rechtbank vernietigd zal worden. De vorderingen onder I) en II) zoals weergegeven onder 2.2 zullen worden toegewezen. De vordering onder III) betreft de veroordeling tot het betalen van een voorschot op de schadevergoeding, een en ander zoals toegelicht in de inleidende dagvaarding onder 13.8. Deze vordering is summier betwist in de conclusie van antwoord (hetgeen gelet op de stand van het geding toen wel verklaarbaar is). Het hof zal de gevorderde bedragen toewijzen: het gaat hier om blijvende, ernstige hersenschade van een kind dat tijdens de geboorte is ontstaan, waardoor er sprake zal zijn van een flinke schadepost (in ieder geval méér dan de gevorderde voorschotbedragen) zo is het hof ambtshalve en partijen ook genoegzaam bekend. Deze voorschotten strekken uiteraard in mindering op de schadevergoeding die het ziekenhuis zal moeten betalen; dit kan in de schadestaatprocedure worden verrekend. De vordering onder IV (proceskostenveroordeling) zal uiteraard ook worden toegewezen, waaronder de kosten voor het deskundigenbericht in hoger beroep en met de wettelijke rente.

3
De slotsom

3.1
Het hoger beroep slaagt en het bestreden vonnis van 16 augustus 2017 zal worden vernietigd.

3.2
Als de in het ongelijk te stellen partij zal het hof het ziekenhuis in de kosten van het beide instanties veroordelen.

De kosten voor de procedure voor de rechtbank aan de zijde van [appellanten] c.s. zullen worden vastgesteld op:
- explootkosten € 102,37
- griffierecht € 885,-
totaal verschotten € 987,37
- salaris advocaat € 1.788,- (2 punten x tarief IV-oud)

De kosten voor de procedure in hoger beroep aan de zijde van [appellanten] c.s. zullen worden vastgesteld op:
- explootkosten € 103,11
- griffierecht € 716,-
- kosten deskundigenbericht € 10.125,-
totaal verschotten € 10.944,11
- salaris advocaat € 9.139,50 (4,5 punten x tarief IV)

3.3
Als niet weersproken zal het hof ook de gevorderde wettelijke rente over de proceskosten toewijzen zoals hierna vermeld. ECLI:NL:GHARL:2022:1127