GHSHE 271020 Ziekenhuis niet aansprakelijk voor schade bij fundusexpressie; stand van de praktijk.

GHSHE 271020 Ziekenhuis niet aansprakelijk voor schade bij fundusexpressie; stand van de praktijk.

in vervolg op ghshe-291019-geen-medische-fouten-bij-interpretatie-ctg-s-oproeping-deskundige-tzv-toelichting-op-toegepaste-fundusexpressie

6
De beoordeling

Het tussenarrest van 29 oktober 2019

6.1.
Allereerst wijst het hof partijen erop dat r.o. 3.1 sub c van het tussenarrest verbeterd moet worden gelezen. Daar staat dat de bevalling werd begeleid door drs. [gynaecoloog 2] , maar dit moet zijn: dr. [gynaecoloog 2] . Het hof heeft dr. [gynaecoloog 2] , nadat deze het hof daarop bij brief had geattendeerd, schriftelijk laten weten deze onjuiste aanduiding in het eerst volgende arrest te corrigeren, hetgeen bij deze is gebeurd.

6.2.
Zoals door het hof in r.o. 3.5 overwogen, baseert [appellanten] de aansprakelijkheid van het ziekenhuis ook in hoger beroep op twee verwijten:
1) het niet juist reageren op de langdurige abnormale CTG-registratie door [gynaecoloog 2] en [verloskundige] ;
2) het op 19 april 2007 ondeskundig toepassen van fundusexpressie door (de assistente van) [verloskundige] , want te vroeg (namelijk voordat het caput was ingedaald op Hodge 4) en/of te vaak.

Het hof heeft in zijn tussenarrest in r.o. 3.6 en 3.7 de bezwaren van [appellanten] tegen de in eerste aanleg uitgebrachte deskundigenrapporten van Bruinse beoordeeld. Nadat het hof deze bezwaren heeft verworpen, is het hof vervolgens bij de beoordeling van de verwijten van de rapporten van Bruinse uitgegaan.

Ten aanzien van het eerste verwijt heeft het hof (kort samengevat) overwogen dat [verloskundige] noch [gynaecoloog 2] op dit punt iets te verwijten valt, dat er op dit punt dus geen sprake was van een medische fout en dat de vordering op deze grond niet toewijsbaar is.

6.3.
Ten aanzien van het tweede verwijt heeft het hof vooropgesteld dat tussen partijen niet in discussie is dat fundusexpressie een geaccepteerde handelwijze is om de uitdrijving van de foetus te bevorderen als wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:
a. a) het hoofd van de foetus zich op de bekkenbodem bevindt (in medische termen: staat op Hodge 4) en
b) fundusexpressie uitsluitend wordt uitgevoerd tijdens een perswee en niet langer dan gedurende drie persweeën.

Het tweede verwijt van [appellanten] aan het ziekenhuis bestaat dan ook uit twee subonderdelen, te weten

dat te vroeg fundusexpressie is toegepast;

dat fundusexpressie ondeugdelijk, want te vaak, is toegepast.

De rechtbank had [appellanten] opgedragen te bewijzen dat aan beide voorwaarden niet was voldaan. Tegen deze cumulatieve bewijsopdracht heeft [appellanten] terecht een grief gericht. Het hof heeft de bewijsopdracht geherformuleerd en deze luidt als volgt:

“draagt [appellanten] op te bewijzen

of dat bij de bevalling van [minderjarige] fundusexpressie is toegepast op een moment dat het hoofdje van de foetus nog niet was ingedaald tot op de bekkenbodem

of dat fundusexpressie tijdens de persweeën vaker is toegepast dan drie keer” (r.o. 3.18).

6.4.
Wat betreft het te vroeg toepassen van de fundusexpressie heeft het hof op grond van waardering van de in eerste aanleg afgelegde getuigenverklaringen geoordeeld dat [appellanten] niet is geslaagd in het bewijs daarvan en geconcludeerd dat niet is komen vast te staan dat er al voor 09.00 uur fundusexpressie is toegepast (r.o. 3.20 van het tussenarrest).

6.5.
Ten aanzien van het verwijt inzake de ondeugdelijke uitvoering van de fundusexpressie heeft het hof overwogen dat – anders dan door [appellanten] gesteld – er geen reden was om de bewijslast daarvan om te keren of voorshands aannemelijk te achten dat meer dan drie keer fundusexpressie was toegepast (r.o. 3.15 t/m 3.17).

Daarop is het tweede gedeelte van de bewijsopdracht, dus dat fundusexpressie tijdens de persweeën vaker is toegepast dan drie keer, beoordeeld. In dat verband heeft het hof erop gewezen dat [gynaecoloog 3] in zijn brief van 17 juli 2007 schrijft dat fundusexpressie alleen tijdens de laatste persweeën mag worden toegepast en niet vaker dan gedurende drie persweeën en dat ook Bruinse het in zijn nadere rapport heeft over het verrichten van fundusexpressie tijdens c.q. gedurende persweeën. Tijdens het pleidooi heeft het hof met partijen besproken, dat het de vraag is of dit betekent dat er niet meer dan drie keer geduwd of gedrukt mag worden. Het hof heeft vervolgens aangenomen dat als er tijdens een perswee meermalen geperst kan worden, er dan ook meer keren geduwd of gedrukt kan en mag worden. Uit de getuigenverklaringen van [moeder van appellante] , [appellante] en [appellant] heeft het hof afgeleid dat zij allen verklaren over het aantal keren duwen of drukken. Aangezien voor de bewijswaardering van belang is dat duidelijk is wat het toepassen van fundusexpressie tijdens een perswee overeenkomstig de daarvoor in de praktijk geldende normen precies inhoudt, heeft het hof overwogen behoefte te hebben aan een nadere door de deskundige Bruinse te verstrekken toelichting (r.o. 3.22). Daartoe is een meervoudige comparitie gelast met als doel van Bruinse een nadere toelichting te verkrijgen over de precieze wijze waarop in 2007 tijdens de uitdrijving fundusexpressie mocht worden toegepast, en in het bijzonder wat is bedoeld met het toepassen van fundusexpressie tijdens een perswee en niet vaker dan gedurende drie persweeën (r.o. 3.23.).

Is bij de bevalling vaker dan drie keer fundusexpressie toegepast?

6.6.
Thans ligt alleen nog ter beoordeling voor of [appellanten] is geslaagd in het bewijs dat tijdens de persweeën vaker dan drie keer fundusexpressie is toegepast.

Bruinse heeft tijdens de comparitie op 26 mei 2020 de wijze waarop fundusexpressie mag worden verricht toegelicht. Hij heeft daarover het volgende verklaard:
“Fundus expressie pas je toe om de uitdrijvende kracht te ondersteunen. Je voegt extra kracht toe. Je duwt tijdens een perswee op het moment dat een vrouw mee perst.

Een perswee duurt gemiddeld een minuut. Gemiddeld kan een vrouw gedurende een perswee drie keer persen. Als een vrouw mee gaat persen, spant zij de buikspieren aan. De verpleegkundige duwt dan tijdens het persen mee. Als een vrouw tijdens een perswee even adem neemt dan moet je niet mee duwen. Dat is niet prettig en niet effectief.

Als tijdens een perswee drie keer wordt geperst dan mag er drie keer mee geduwd worden. Dat geldt als het toepassen van één maal fundus expressie. Dat betekent dat er dan in totaal gemiddeld negen keer mee geduwd kan worden.

Als een vrouw tijdens een wee vier keer zou kunnen persen, dan mag je vier keer mee duwen. De tijdseenheid waarover je bij fundus expressie praat, is de duur van een wee. Het kan in de perceptie van een vrouw en van omstanders zo zijn dat er heel vaak is geduwd.

Er is geen wetenschappelijk onderzoek gedaan dat er maar tijdens drie persweeën fundus expressie mag worden verricht. De richtlijn is dat het maar drie keer plaatsvindt. Meer keren heeft geen nut. Als het kind er bijna is zou je wat mij betreft nog een vierde keer kunnen duwen.

Ik voeg toe dat het in de praktijk vaak voorkomt dat als je fundus expressie toepast een episiotemie (knip) wordt gezet.

( ... )

Bij een perswee wordt de baarmoeder hard, dat duurt 5 à 6 seconden. De vrouw voelt spanning en gaat mee persen. Effectief kun je drie keer 15 seconden duwen uitgaande van een gemiddelde duur van een perswee van 1 minuut.

( ... )

Er is geen richtlijn van de NVOG over het aantal keren dat je fundus expressie mag geven. In het leerboek van onze beroepsgroep uit 2007 wordt geadviseerd om het maximaal drie keer te doen.

De rustpauze tussen twee persweeën is gemiddeld 1,5 a 2 minuten. Maar dat is zeer variabel.

De om 9.20u in het partusverslag genoteerde 20 ml lidocaïne betreft de verdoving voor de knip, deze is gegeven vóór de knip.

Als je dit verslag leest, dan lijkt het mij sterk dat er na de knip drie keer fundus expressie is toegepast gelet op het tijdsverloop. In mijn visie is het waarschijnlijker dat voor de knip fundus expressie is toegepast en na de knip, ook ervan uitgaande dat er meerdere keren fundus expressie is toegepast.”

Uit de toelichting van Bruinse volgt dat in zijn visie de stand der praktijk met betrekking tot het toepassen van fundusexpressie is dat iedere keer dat een vrouw tijdens een perswee perst er mag worden mee geduwd of gedrukt. Ervan uitgaande dat een vrouw gemiddeld drie keer gedurende een wee kan persen, zoals Bruinse verklaart, en dat er maximaal gedurende drie persweeën fundusexpressie mag worden toegepast, betekent dit dat er gemiddeld genomen negen keer kan of mag worden mee geduwd of gedrukt. De verklaring van Bruinse over wat de stand van de praktijk is met betrekking tot het toepassen van fundusexpressie komt het hof overtuigend voor. Op basis daarvan zal het hof beoordelen of [appellanten] is geslaagd in het bewijs.

6.7.
[appellanten] stelt in de memorie na comparitie dat hij in de bewijsopdracht is geslaagd en voert daartoe (samengevat) het volgende aan.

Allereerst wordt opgemerkt dat in de notitie van 20 juni 2007 van [appellanten] is genoteerd dat in twee tijdvakken hard op de buik van [appellante] werd gedrukt, te weten:
- tijdvak 1: de situatie vóór de episiotomie;
- tijdvak 2: de situatie ná de episiotomie.

Daarbij benadrukt [appellanten] dat het om tijdvakken gaat en niet om tijdstippen. Voorts benadrukt [appellanten] dat de lezing van het hof van de notitie van 20 juni 2007 absoluut verkeerd is. Daarin overwoog het hof:
“Daarbij neemt het hof in aanmerking dat in het door [appellante] en [appellant] op 20 juni 2007 opgestelde verslag (zie r.o. 3.1 sub f) staat dat er om 08.45 uur hardhandig op de buik is gedrukt en dat er om 09.00/09.25 uur nogmaals (cursivering hof) hardhandig op de buik is gedrukt. In dit verslag wordt dus ook uitgegaan van het tweemaal verrichten van fundus expressie.”

Volgens [appellanten] is wat betreft het eerste tijdvak absoluut niet vermeld dat slechts één keer fundus expressie is toegepast. Zoals steeds consistent is verklaard, zijn in het eerste tijdvak gedurende het persen, tijdens meerdere weeën, expressies gegeven.

Wat het tweede tijdvak betreft, heeft het hof volgens [appellanten] een verkeerde interpretatie gegeven aan het woord ‘nogmaals’. Dit betekent ‘opnieuw’, en betekent niet dat het daarvoor maar één keer is gebeurd. In het verlengde daarvan biedt [appellanten] aanvullend bewijs aan om [appellante] als getuige te horen. Zij kan verklaren dat zij in het eerste tijdvak tijdens meerdere weeën hardhandig op haar buik is gedrukt, dat dit ook in haar notitie moet worden gelezen, dat er tussen vorenbedoelde verschillende keren duwen geen seconden maar minuten zaten, dat [moeder van appellante] gedurende dit tijdvak bij haar was totdat zij – na circa tien à vijftien na de eerste expressies – weg werd weggestuurd en vervangen werd door [appellant] en dat er ook meerdere expressies zijn gegeven op het moment dat [moeder van appellante] langdurig haar handen voor haar hoofd hield.

Verder bespreekt c.q. herhaalt [appellanten] het verloop van de baring gedurende het eerste tijdvak. In nr. 30 stelt hij dat de weeënband minder strak om de buik van [appellante] kwam te zitten nog voordat [appellant] [moeder van appellante] in de verloskamer verving en biedt hij ook op dit punt bewijs aan. Daarnaast wijst [appellanten] op de getuigenverklaringen van [appellante] , [moeder van appellante] en [appellant] . Op grond van dit alles stelt [appellanten] in nr. 58 van de memorie na comparitie dat tijdens het eerste tijdvak gedurende meerdere weeën fundusexpressies zijn gegeven, in ieder geval zijn gedurende drie separate persweeën fundusexpressies gegeven.

Bij de bespreking van het tweede tijdvak wijst [appellanten] er nog op dat gedurende dit tijdvak bij nog twee weeën expressies zijn gegeven, hetgeen volgens [appellanten] aansluit bij de getuigenverklaringen van [appellante] en [appellant] .

Vervolgens komt [appellanten] in nr. 70 van de memorie na comparitie tot de conclusie dat bewezen is dat tijdens minimaal vijf persweeën fundusexpressies zijn toegepast, namelijk:
- vóór de episiotomie: gedurende minimaal drie weeën, namelijk:
in het bijzijn van oma [moeder van appellante] : minimaal twee weeën;
in het bijzijn van [appellant] minimaal één wee;
- na de episiotomie: twee weeën.

6.8.
Het ziekenhuis betoogt in zijn memorie, kort gezegd, dat [appellanten] niet het bewijs hebben geleverd dat er meer dan drie keer fundusexpressie is gegeven.

6.9.
Het hof overweegt als volgt.

[appellanten] stelt terecht dat bij de beoordeling van deze bewijsopdracht uitgegaan moet worden van twee tijdvakken: tijdvak 1: vóór de episiotomie en tijdvak 2: ná de episiotomie. Het hof neemt daarbij in aanmerking dat ook Bruinse heeft opgemerkt dat het hem gelet op het tijdsverloop sterk lijkt dat er na de knip drie keer fundusexpressie is toegepast. Volgens Bruinse is het waarschijnlijker dat zowel voor de knip als na de knip fundusexpressie is toegepast. Voor alle duidelijkheid voegt het hof hieraan toe dat tijdvak 1 niet voor 09.00 uur begint. In het tussenarrest is immers (bindend) beslist dat niet is komen vast te staan dat er al voor 09.00 uur fundusexpressie is toegepast.

Het standpunt van [appellanten] dat de lezing die het hof in r.o. 3.7 van het tussenarrest geeft van de notitie van 20 juni 2007 absoluut verkeerd is, komt er, mede gelezen in onderling verband en samenhang met de conclusie van [appellanten] dat er voor de episiotomie gedurende minimaal drie persweeën fundusexpressie is verricht, in wezen op neer dat het hof wordt verzocht terug te komen op de bindende eindbeslissing, dat er voor de episiotomie maar eenmaal fundusexpressie is toegepast.

6.10.
Volgens vaste jurisprudentie kan een rechter terugkomen op een in een tussenuitspraak gegeven beslissing ingeval die beslissing is gebaseerd op een onjuist feitelijk of juridisch uitgangspunt. Naar het oordeel van het hof is daarvan in dit geval geen sprake. Het hof is op grond van een waardering c.q. uitleg van onder meer die notitie tot dit oordeel gekomen. Daarbij acht het hof, net als [appellanten] , mede van belang de door [moeder van appellante] , [appellante] en [appellant] in eerste aanleg afgelegde getuigenverklaringen. Zoals in r.o. 3.22 van het tussenarrest overwogen, verklaren zij allen over het aantal keren duwen of drukken. Uit deze verklaringen volgt niet, zoals [appellanten] thans in nr. 8 van de memorie stelt, dat steeds consistent is verklaard dat tijdens het eerste tijdvak gedurende het persen tijdens meerdere weeën expressies zijn gegeven. De rechter is vrij in de wijze waarop hij de bewijsmiddelen waardeert. Het hof ziet dan ook geen aanleiding om op de beslissing dat er voor de knip eenmaal fundusexpressie is toegepast terug te komen. Thans is op grond van de verklaring van Bruinse duidelijk geworden dat het toepassen van eenmaal fundusexpressie betekent dat tijdens een perswee fundusexpressie wordt toegepast en dat dat betekent dat gemiddeld drie maal tijdens één perswee kan worden (mee)geduwd.

6.11.
Het hof zal aan de hand van relevante passages uit genoemde notitie en de getuigenverklaringen de bewijswaardering nader toelichten.

6.11.1.
In de door [appellante] samen met [appellant] opgestelde notitie van 20 juni 2020 (prod. 18 conclusie na enquête) staat :
“0745 uur Ik mag volgens verloskundige eindelijk gaan persen. Na een aantal keren geef ik enkele seconden de moed op….Gelukkig niet van lange duur;

0815/0845 uur Het persen schiet niet op en de verloskundige belt gynaecoloog die inmiddels zijn dienst in het ziekenhuis is gestart, dokter [gynaecoloog 2] . Ik weet niet de reden dat er wordt gebeld maar ik zie dat de verloskundige een schaar en een naald uit de kast pakt;

0845 uur Gedurende het persen word ik door de assistente van [verloskundige] hardhandig op bovenbuik gedrukt (moest van [verloskundige] );

0900/0925 uur Ik krijg een prik en naderhand een knip en bij de laatste pers word ik nogmaals hardhandig op de door de assistent op buik gedrukt en [minderjarige] wordt geboren.”

Zoals hiervoor reeds opgemerkt, kan niet van de juistheid van het tijdstip van 0845 uur worden uitgegaan. Bij de bewijswaardering is uitgangspunt dat eerst vanaf 09.00 uur fundusexpressie is toegepast.

6.11.2.
[moeder van appellante] (de moeder van [appellante] ) heeft als getuige op 18 november 2016 het volgende verklaard:
“De assistente van de verloskundige heeft 3 keer op de buik van mijn dochter gedrukt. Dat heb ik gezien. Ik raakte ook in paniek. Ik kon het niet meer aanzien. Ik zat met mijn handen voor mijn ogen. De verloskundige zei tegen mij: “Aan u hebben we niets. U kunt beter gaan”. Daarop ben ik naar buiten gegaan. Bij het naar buiten gaan kwam ik de heer [appellant] tegen die naar binnen ging.

( ... )

U vraagt mij hoe dat drukken op de buik ging. Dit gebeurde door de assistente van de verloskundige. Het ging heel hardhandig. Ik heb gezien dat er drie keer op de buik is gedrukt. In totaal heeft dat drie keer drukken misschien 20 seconden geduurd. Tussen die drie keer zat steeds een paar seconden.

( ... )

Wat ik nog kwijt wil is waar ik spreek over seconden en minuten dat dat een inschatting is achteraf. Op het moment zelf zit je niet steeds de tijd op te nemen van alle gedragingen. Wat ik wel heel zeker weet is dat de verloskundige pas na half 9 is binnengekomen.”

6.11.3.
[appellante] heeft zelf als getuige op 18 november 2016 verklaard:
“Het aantal keren dat op mijn buik is gedrukt kan ik daarom niet zeggen. Het is wel meerdere keren gebeurd. ( ... ) Dat drukken gebeurde door de assistente van de verloskundige. Ik weet nog dat die assistente de eerste keer op mijn buik drukte. Dat was een erg onprettige ervaring. ( ... ) Er was toen sprake van paniek. Al bij de eerste keer dat er op mijn buik was gedrukt, was er sprake van een panieksituatie. U vraagt mij waaruit ik dat afleidde. Het was mijn gevoel. Mijn moeder was in paniek en er werd op mijn buik gedrukt. Ik vond ook de mensen om mij heen onrustig. Ik heb meegekregen dat mijn moeder de verloskamer heeft verlaten. ( ... ) Zij was in paniek en zij werd angstig. De verloskundige heeft toen gevraagd of dat mijn moeder de verloskamer wilde verlaten. Zij zei: “Aan u hebben we niets”. Het drukken op de buik gebeurde met twee vlakken handen bovenop mijn buik. Het drukken op de buik is meerdere keren gebeurd voordat mijn moeder de verloskamer heeft verlaten. U vraagt mij hoeveel tijd er tussen die keren zat. Dat kan ik mij niet herinneren, maar geen tien minuten in ieder geval. Misschien drie minuten, maar ik kan het gewoon niet herinneren. ( ... ) Nadat [appellant] (hof: [appellant] ) was binnengekomen, is er ook nog op mijn buik gedrukt. U vraagt hoe vaak dat was. Dat was 1 of 2 keer en daarna nog juist voordat [minderjarige] geboren is. Die laatste keer was nadat er een knip was gegeven.”

6.11.4.
En tot slot de verklaring van [appellant] :
“Ik ervaarde een behoorlijke panieksituatie in de verloskamer. [appellante] (hof: [appellante] ) lag op bed. De assistente stond naast het bed en zij was bezig op de buik van [appellante] te drukken. De verloskundige stond in het verlengde van het bed. Daarna heb ik dat nog een keer gezien. Toen ik net was binnengekomen heb ik dus gezien dat er twee keer kort na elkaar door de assistente op de buik van [appellante] is gedrukt. Daarna is dat drukken gestopt. Het werd in mijn ogen wat rustiger op de verloskamer. Net voor de geboorte van [minderjarige] heeft de assistente nog één keer op de buik van [appellante] gedrukt, dus niet, zoals eerder twee keer achter elkaar.

(…). U vraagt mij hoe dat drukken ging net nadat ik was binnengekomen. Het was twee keer kort en krachtig achter elkaar. Het was een vrij forse assistente, dus zij kon wel kracht zetten.”

6.12.
Zoals gezegd, volgt uit deze verklaringen duidelijk dat [moeder van appellante] , [appellante] en [appellant] verklaren over het aantal keren dat er op de buik is geduwd of gedrukt.

[moeder van appellante] verklaart eerst dat er drie keer op de buik is gedrukt en vervolgens wordt haar expliciet gevraagd hoe het drukken op de buik ging. Dan verklaart zij wederom dat er drie keer op de buik is gedrukt en dat dit drie keer drukken in totaal misschien 20 seconden heeft geduurd. Dat zij daar later aan heeft toegevoegd dat waar zij het heeft over seconden dat een inschatting achteraf is en dat dit ook meer seconden kunnen zijn geweest, betekent niet, zoals [appellanten] stelt, dat daaruit kan worden afgeleid dat zij consistent heeft verklaard over het meerdere keren verrichten van fundusexpressies tijdens meerdere weeën. In het licht van wat uit de toelichting van Bruinse blijkt over de onderlinge verhouding tussen een perswee, het persen en het toepassen van fundusexpressie neemt het hof aan dat deze drie keer kort na elkaar drukken, is gebeurd tijdens één perswee.

[appellante] verklaart dat tijdens de eerste keer drukken op haar buik er sprake was van een panieksituatie en dat haar moeder toen de verloskamer heeft verlaten. Ook verklaart zij dat voordat haar moeder de verloskamer verliet er meer keren op haar buik is gedrukt. Zij noemt anders dan [moeder van appellante] niet het aantal keren dat er is gedrukt en wanneer haar daar naar wordt gevraagd, dan verklaart zij dat zij zich niet kan herinneren hoe vaak er op haar buik is gedrukt en ook kan zij zich niet herinneren hoeveel tijd daar tussen zat, maar uit haar verklaring volgt dat zij het heeft over het meerdere keren drukken tijdens de eerste keer dat er op haar buik werd gedrukt. Uit de verklaring van [moeder van appellante] leidt het hof af dat dit drie keer is geweest, en dat dit - als zojuist overwogen - tijdens één perswee was.

[appellant] verklaart duidelijk dat hij heeft gezien dat toen hij net binnen kwam er twee keer kort na elkaar op de buik is gedrukt en later herhaalt hij dat nog een keer. Gelet daarop neemt het hof, wederom mede in het licht van wat Bruinse heeft toegelicht over de onderlinge relatie tussen perswee, persen en het toepassen van fundusexpressie, aan dat deze twee keer drukken gebeurde tijdens één perswee. Daarna is er nog een keer gedrukt net voor de geboorte van [minderjarige] , zo verklaart hij. Zijn verklaring komt overeen met de verklaring van [appellante] . Zij verklaart namelijk dat toen [appellant] binnen kwam er ook nog op haar buik is gedrukt, een of twee keer en daarna nog juist voordat [minderjarige] is geboren. Het verwijt dat het hof het woord ‘nogmaals’ in de notitie van 20 juni 20017 verkeerd heeft geïnterpreteerd, is niet terecht. Uit de getuigenverklaring van [appellante] volgt duidelijk dat zij daarmee nog een keer heeft bedoeld.

6.13.
Op grond van deze bewijsmiddelen, gelezen in onderling verband en samenhang en in het licht van de toelichting die door Bruinse is gegeven tijdens de comparitie op 26 mei 2020, kan de conclusie geen andere zijn dan dat voordat [moeder van appellante] de verloskamer verliet er één keer fundusexpressie is verricht door tijdens een perswee drie keer op de buik te drukken, dat nadat [appellant] de verloskamer binnenkwam er een tweede keer fundusexpressie is verricht door twee keer tijdens een perswee op de buik te drukken en dat er daarna nog een derde keer na de knip vlak voor de geboorte van [minderjarige] fundusexpressie is toegepast, waarbij er één keer op de buik is gedrukt. Dit betekent dat er in totaal dus drie keer fundusexpressie is verricht. Dat is in overeenstemming met de door Bruinse toegelichte stand der praktijk ten aanzien van het toepassen van fundusexpressie. Het hof ziet dan ook geen aanleiding om terug te komen op de beslissingen in r.o. 3.7, 3.12, 3.13, 3.17 en 3.20 van het tussenarrest van 29 oktober 2019, zoals in nr. 76 van memorie na comparitie door [appellanten] is verzocht.

6.14.
In het verlengde daarvan passeert het hof de in nrs. 8 en 48 van de memorie na comparitie gedane bewijsaanbiedingen tot het nogmaals horen van [appellante] , [moeder van appellante] en [appellant] . Naar het hof begrijpt, zijn deze bewijsaanbiedingen niet erop gericht nieuwe feiten en omstandigheden tijdens de verhoren naar voren te brengen, maar komen deze in wezen neer op een andere interpretatie van de feiten en omstandigheden omtrent de toepassing van fundusexpressie door deze getuigen. Die interpretatie is niet aan getuigen c.q. partijen maar is voorbehouden aan de rechter. Het hof verwijst naar zijn bewijswaardering, zoals hiervoor weergegeven in r.o. 6.10 t/m 6.13. Uit deze bewijswaardering volgt voorts dat het bewijsaanbod over het niet strak zitten van de weeënband (zie nr 30 van de memorie na comparitie) niet relevant is. Het hof gaat daar dan ook aan voorbij.

6.15.
De conclusie is dat [appellanten] niet is geslaagd in de bewijslevering.

De grieven 1 t/m 6, 8 en 9, voor zover al niet met zoveel woorden in het tussenarrest overwogen, falen. Dit betekent dat de aansprakelijkheid van het ziekenhuis niet is komen vast te staan. Het hof komt daarom niet toe aan beoordeling van de grieven 10 en 11.

6.16.
Dit alles leidt ertoe dat het eindvonnis van de rechtbank waarbij de vordering van [appellanten] is afgewezen, wordt bekrachtigd. [appellanten] wordt als in hoger beroep in het ongelijk gestelde partij veroordeeld in de proceskosten van dit hoger beroep, waaronder de kosten van de deskundige. ECLI:NL:GHSHE:2020:3320