Hof Arnhem-Leeuwarden 250613 totaalruptuur baby bij keizersnede; medische kunstfout, ziekenhuis aansprakelijk

Hof Arnhem-Leeuwarden 250613 totaalruptuur baby bij keizersnede; medische kunstfout, ziekenhuis aansprakelijk;
- bewijsrechtelijke waarde eenzijdig rapport niet minder; rapport gevolgd omdat gezamenlijk ingeschakeld deskundige in feite niet ingaat op vraag

4 De motivering van de beslissing in hoger beroep
4.1
Het gaat in deze zaak om het volgende. De moeder is na een zwangerschap van 39 weken op 17 oktober 2003 bevallen van een dochter, [D]. Er was sprake van een stuitligging. Tevoren, op 6 oktober 2003 is getracht het kind in de buik te keren (“uitwendige versie”), maar dat is mislukt. In verband met de grootte van het kind is toen besloten dat de bevalling zou plaats vinden door middel van een keizersnede (primaire sectio caesarea). De keizersnede is vervolgens op 17 oktober 2003 verricht door [F], destijds gynaecoloog in opleiding, onder supervisie van de gynaecoloog [G] in het door [A] geëxploiteerde ziekenhuis in [vestigingsplaats]. [F] en [G] waren destijds werkzaam in dit ziekenhuis.

In het operatieverslag is onder meer te lezen:
Het kind in onvolkomen stuitligging wordt zonder problemen ontwikkeld. Geboren wordt een meisje met een apgarscore van 8 over 9. (…)
Concluderend betreft het hier een ongecompliceerde primaire sectio caesaria. (…)
Onder het verslag is met de hand bijgeschreven:
echter ± 30 min post-partum bleek de geboren dochter een totaalruptuur v/d sfincter te hebben.
In de “samenvatting verloop graviditeit, partus en kraambed-status” van het ziekenhuis staat onder meer:
Bijzonderheden: laesie sfincter ani durante sectio ontstaan
[H], arts-assistent kindergeneeskunde, schrijft in zijn brief van 17 oktober 2003 namens dr. [I], kinderarts verbonden aan het ziekenhuis in [vestigingsplaats], aan de kinderarts/neonatoloog [J] ([naam]) onder “lichamelijk onderzoek” onder meer:
Genitalia: normaal vrouwelijk, fors gezwollen. Anus in situ, totaal gerupteerd perineum, waarbij de kringspier ook gerupteerd is, circa 1 cm diep.
en onder “beleid/beloop”
Waarschijnlijk is de ruptuur iatrogeen tijdens de partus ontstaan, bij het geboren worden van de stuit.
en onder “conclusie”:
Neonaat, primaire sectio Cesarea in verband met stuitligging, AD 39+0, AS 9/10, GG 4300 gram. Partus werd gecompliceerd door perineum-ruptuur.
[D] is na de geboorte met spoed naar het [plaats 2] gebracht, waar nog dezelfde dag een operatieve reconstructie is uitgevoerd en een dubbelloops stoma is aangebracht. De stoma is op 18 december 2003 verwijderd.
Het [plaats 2] (Neonatologie Intensive care/High Care) schrijft op 27 oktober 2003 aan [A] onder meer:
Tijdens de sectio caesarea is [D] rectaal aangehaakt door de gynaecoloog om haar geboren te laten worden, daarbij is er een totaal ruptuur van het perineum ontstaan (…).
[G] schrijft in zijn “weergave van gebeuren rond [D], geboren 17-10-2003” onder meer:
17-10-2003 sectio caesarea. Ogenschijnlijk probleemloze operatie, uitgevoerd door [F], AGIO, onder supervisie van [G], gynaecoloog (OK-verslag). Kind wordt op OK overhandigd aan coll.[I], kinderarts.
Postoperatieve melding door de kinderarts dat er een ruptuur is opgetreden van het perineum anterior van vagina tot in het rectum (“totaalruptuur”).
(…)
De operateurs ([F] en [G]) hebben de uitgevoerde ingreep uitvoerig proberen te reconstrueren. [F], die het kind in stuitligging heeft ontwikkeld, kan zich daarbij voorstellen met een vinger de anus of vagina te hebben “aangehaakt”, waardoor de ruptuur moet zijn ontstaan.
Zoekend in de litteratuur kan nog een casusbeschrijving worden gevonden over het ontstaan van een perineale laceratie tijdens een sectio van een meisje in stuitligging.
Al met al moet het als een zeer zeldzame complicatie worden beschouwd.
[naam 2], als gynaecologisch oncoloog verbonden aan [plaats 3], heeft op 15 november 2005 een expertiserapport uitgebracht. Hij is van mening dat in dit geval niet sprake is van verwijtbaar medisch handelen.
Hij heeft in zijn briefrapport van 17 juli 2006 gereageerd op vragen van de medisch adviseur van [E] en zijn standpunt gehandhaafd.
De medisch adviseur van [E] heeft vervolgens bij brief van 25 augustus 2008 aan [K], waarnemend hoofd van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van [plaats 4], verzocht een expertiserapport uit te brengen. [K] komt in zijn rapport van 12 november 2008 tot de conclusie dat [F], die de stuit van [D] tijdens de keizersnede ontwikkelde, niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam gynaecoloog verwacht mag worden. Naar zijn mening moet het letsel zijn ontstaan door verwijtbaar, onzorgvuldig, ondeskundig, dan wel nalatig medisch handelen van [F]. [K] heeft deze opinie in zijn brief van 2 februari 2009 aan de verzekeraar van [A], [L], nader toegelicht en gehandhaafd.

4.2
[E] heeft in eerste aanleg gevorderd veroordeling van [A] tot betaling van schadevergoeding op te maken bij staat en een voorschot op de schadevergoeding. [E] stelt daartoe onder meer dat [F] bij “het ontwikkelen van de stuit” tijdens de bevalling een vinger in de anus of de vagina van [D] heeft ingevoerd en daarmee kracht heeft uitgeoefend, ten gevolge waarvan de totaalruptuur is ontstaan en [D] letsel heeft opgelopen, dat sprake is van verwijtbaar handelen en een medische kunstfout van voor het ziekenhuis werkzame medici en dat [E] schade heeft geleden, die nu nog niet definitief kan worden vastgesteld. [A] betwist de vorderingen gemotiveerd.
De rechtbank is in het bestreden vonnis van 7 juli 2010, kort en zakelijk weergegeven, op grond van het rapport van [K] tot de conclusie gekomen dat [F] zich bij het uitvoeren van de operatie (de keizersnede) niet heeft gedragen als een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog en dat [A] daarom aansprakelijk is voor de schade die [E] als gevolg hiervan heeft geleden en nog zal lijden. De rechtbank heeft [A] veroordeeld tot vergoeding van alle door [E] geleden schade, op te maken bij staat, het gevorderde voorschot afgewezen en [A] als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten veroordeeld.

4.3
[A] voert, zakelijk weergegeven, de volgende grieven tegen dit vonnis aan. De rechtbank heeft ten onrechte overwogen dat als bezwaar tegen het rapport van [naam 2] moet worden ingebracht dat [naam 2] het operatieverslag van doorslaggevend belang heeft geacht, terwijl dat verslag geen verklaring geeft voor het feit dat er letsel bij [D] is ontstaan. De rechtbank heeft eveneens ten onrechte overwogen dat het, vanwege de complicatie die is opgetreden, zeer opmerkelijk is dat [naam 2] zelf concludeert dat het operatieverslag een probleemloze ontwikkeling vermeldt, maar dat hij daaraan geen gevolgen verbindt. De rechtbank heeft dit laatste ten onrechte onbegrijpelijk genoemd en heeft ten onrechte overwogen dat het rapport van [naam 2] gelet op deze inconsistentie met de nodige terughoudendheid moet worden bekeken. Volgens [A] dient het rapport van [naam 2] leidend te zijn, omdat dit tot stand is gekomen op basis van wederzijds goedvinden, wat niet geldt voor het rapport van [K].
De rechtbank heeft voorts ten onrechte overwogen dat het rapport van [K] wel aan de daaraan te stellen eisen voldoet en dat [K] zijn conclusie goed heeft onderbouwd en om die reden zal worden gevolgd. Er is volgens [A] sprake van een zeer zeldzame complicatie, maar niet van verwijtbaar onzorgvuldig handelen van [F].
[E] betwist de grieven gemotiveerd.

4.4
Het hof gaat ervan uit dat [E] de aansprakelijkheid van [A] baseert op art. 7:462 BW. Het hof dient dus te beoordelen of [A] jegens [E] schadeplichtig is, omdat [F] jegens de moeder en [D] toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen die voortvloeien uit de behandelingsovereenkomst. Dat zal het geval zijn, indien aangenomen moet worden dat [F] bij de ontwikkeling van de stuit niet heeft gehandeld op een wijze zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog toentertijd (in 2003) mocht worden verwacht. Het debat in hoger beroep spitst zich toe op de betekenis van het operatieverslag en de vraag hoe de expertiserapporten van [naam 2] en [K], waarvan de conclusies met elkaar onverzoenbaar zijn, in het licht van de stellingen van de partijen moeten worden gewaardeerd.

4.5
De vraag of het operatieverslag juist en volledig is en welke waarde dit voor de beoordeling heeft, acht het hof in dit geval van betrekkelijk belang. In elk geval staat vast dat op het verslag met de pen is bijgeschreven, dat later is gebleken dat sprake is van een totaalruptuur van de sfincter, terwijl geen feiten of omstandigheden zijn gebleken waaruit volgt dat die totaalruptuur eerst na de operatie is ontstaan. Het hof leidt integendeel uit de onder 4.1 genoemde verslagen af, dat de ruptuur tijdens de ontwikkeling van de stuit is ontstaan. Ook [naam 2] gaat daarvan uit. Hij relativeert de juistheid van het operatieverslag overigens ook, waar hij schrijft dat het “gezien de uitkomst van de neonaat” zeer opmerkelijk is dat het verslag spreekt van een probleemloze ontwikkeling van het kind, dat de anus bij het ontwikkelen van het kind met een vinger is beschadigd en dat gezien het forse gewicht van het kind daarbij wel grote kracht moet zijn uitgeoefend, maar dat dit niet uit het operatieverslag is te achterhalen. [A] heeft tijdens de procedure erkend (in eerste aanleg: tijdens de comparitie van partijen; het hof verwijst naar de onbestreden vaststelling in rechtsoverweging 5.4 van het eindvonnis) dat het letsel van [D] naar alle waarschijnlijkheid is veroorzaakt doordat [F] bij de ontwikkeling van de stuit met een vinger heeft “aangehaakt” (in de anus of de vagina).
Het hof neemt bij de verdere beoordeling dus aan dat de totaalruptuur is ontstaan als gevolg van dit “aanhaken” door [F].

4.6
De vraag is of dit “aanhaken” als tekortkoming van [F] moet worden aangemerkt; juist op dit punt verschillen [naam 2] en [K] van mening. Het hof stelt voorop dat beide rapporten tot bewijs kunnen dienen. De omstandigheid dat [naam 2] zijn rapport heeft geschreven op eenparig verzoek van partijen, terwijl [K] uitsluitend op verzoek van de medisch adviseur van [E] heeft gerapporteerd, betekent niet dat aan het rapport van [K] in bewijsrechtelijk opzicht geen of minder waarde toekomt (HR 9 december 2011, LJN: BT2921). Het hof neemt daarbij in aanmerking dat [K] [F] in de gelegenheid heeft gesteld een toelichting te geven, waarvan [F] blijkens zijn brief van 30 september 2008 gebruik heeft gemaakt. [F] schrijft in die brief onder meer dat sprake was van een vrij lastige stuitontwikkeling en dat hij waarschijnlijk met de pink van de rechterhand in de vagina van het kind is beland, waarna hij met de pink naar boven in de richting van de anus is gegaan, waarbij de totaalruptuur moet zijn ontstaan. Verder acht het hof van belang dat [A] de gelegenheid heeft gehad commentaar op het rapport van [K] te geven, zowel voor als tijdens deze procedure.

4.7
[naam 2] schrijft in zijn rapport dat de complicatie is ontstaan door de vinger van [F] tijdens het ontwikkelen van de stuit en dat dit een zeldzame complicatie is, die kan voor komen, maar niet verwijtbaar is en zeker geen opzet vormt. Hij schrijft in zijn rapport (antwoord op vraag 4) verder:
. Een anus ruptuur bij een pasgeborene na een keizersnede is een zeldzame complicatie. Er bestaan alleen casuistische mededelingen.
. De vraag is natuurlijk of dit voorkomen had kunnen worden. Belangrijkst onderdeel in deze beoordeling is het feit of drs [F] voor deze ingreep geautoriseerd was. Per exclusionem wordt aangenomen dat hij dat was door dr [G]. (…)
. De enige discrepantie is deze casus is de vermelding in het operatieverslag dat de ingreep ongecompliceerd verliep en de opgetreden complicatie. De operateurs hadden geen complicaties verwacht en klaarblijkelijk verliep de ingreep zonder enig probleem.
. Nu is de vraag of dit onzorgvuldig is geweest of niet. Vooraf had de indaling van de stuit wel gemeld kunnen worden zodat men misschien wat omzichtiger te werk had kunnen gaan. Maar fout is dit niet. Men was tenslotte wel geïnformeerd dat er een stuitligging was en dat het een groot kind was. Dus de gynaecoloog opleider en aios waren voldoende op de hoogte van de casus toen zij eraan begonnen.
. In de literatuur blijkt dat deze complicatie kan optreden, vooral bij groot gewicht.

4.8
[naam 2] schrijft in zijn brief van 17 juli 2006 in antwoord op de vraag of [F] niet had moeten voelen dat hij bij het manipuleren in het kleine bekken met zijn vinger de anus aanhaakte in plaats van het femur:
Uiteraard is deze vraag door mij niet te beantwoorden. Een ervaren gynaecoloog weet heel goed het verschil tussen een anus en een femur te voelen. Aangezien het hier niet een gynaecoloog betreft maar een assistent in opleiding met een voldoende ruim aantal sectio caesareae mag worden verwacht dat hij het niveau heeft van een jonge beginnende gynaecoloog. Gezien het feit dat de complicatie zo zeldzaam voorkomt in de literatuur mag worden verondersteld dat het een zeer zeldzame complicatie is en zal blijven, aangezien het in het algemeen makkelijk is om het femur aan te haken. Achteraf is uiteraard niet meer te reconstrueren waarom de anus is aangehaakt. Ik kan uw vraag dan ook niet meer beantwoorden dan zoals hierboven beschreven.

4.9
[K] schrijft in zijn rapport, zakelijk weergegeven, dat een totaalruptuur van het perineum van het kind na keizersnede in de wereldliteratuur maar één maal is beschreven, terwijl jaarlijks wereldwijd miljoenen keizersneden worden verricht, zodat sprake is van een zeer zeldzame gebeurtenis. Hij schrijft verder dat het aanhaken of belanden in de vagina of anus bij het ontwikkelen van de stuit geen gebruikelijke handeling is, maar vermijdbaar en verwijtbaar is en moet worden aangemerkt als een kunstfout. Volgens [K] mag van een redelijk bekwaam gynaecoloog worden verwacht, dat hij weet waar hij zijn vingers plaatst en vermijdt deze in de vagina of anus in te brengen en het kind in stuitligging zal extraheren op een gebruikelijke manier, bij voorbeeld door het omvatten van de stuit of door tractie met de vingers in de liezen, er daarbij voor wakend het kind geen letsel toe te brengen. In zijn nadere toelichting van 2 februari 2009 aan de medisch adviseur van [E], in reactie op het commentaar van [L], schrijft [K] dat aanhaken zowel vermijdbaar als verwijtbaar is. Hij wijst er daarbij onder meer op dat het invoeren van de vinger in vagina of anus van het kind en uitoefenen van kracht met die vinger vermijdbaar is, omdat in de opleiding en de handboeken diverse andere methoden van ontwikkelen van het kind bij keizersnede worden onderwezen.

4.10
[A] heeft niet betwist dat een totaalruptuur van het perineum van het kind na keizersnede in de wereldliteratuur slechts één maal is beschreven, zodat het hof dit als vaststaand aanneemt. Hetzelfde geldt voor de door [K] genoemde alternatieve methoden van ontwikkelen van het kind bij een keizersnede. Het gaat dus om een uiterst zeldzame complicatie bij wereldwijd enkele miljoenen keizersneden, klaarblijkelijk ook bij gecompliceerde stuitliggingen, waarbij deze complicatie niet optreedt. [A] voert in hoger beroep aan dat het uiteraard niet de bedoeling van [F] is geweest om een vinger in te brengen in de anus of de vagina van het kind, maar dat de omstandigheid dat dit waarschijnlijk wel is gebeurd, niet meebrengt dat sprake is van een medische kunstfout. Het hof volgt [A] daarin niet, omdat uit het rapport van [K] volgt dat ook het onbewust laten “belanden” van de vinger in anus of vagina door een redelijk bekwaam en redelijke handelend gynaecoloog behoort te worden vermeden en kan worden vermeden. [naam 2] gaat naar het oordeel van het hof in feite niet in op de vraag of aanhaken door een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog kan worden voorkomen. [K] doet dit wel en het hof acht zijn goed gemotiveerde opinie in dit verband overtuigend. Het hof neemt in het voetspoor van [K] dan ook aan dat deze vraag positief moet worden beantwoord. Het hof oordeelt daarom dat [F] door bij de ontwikkeling van de stuit - bewust of onbewust - aan te haken in de anus of de vagina van het kind (en vervolgens kracht uit te oefenen) niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog toentertijd (in 2003) mocht worden verwacht en dat hij zodoende is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichtingen uit hoofde van de behandelingsovereenkomst.

4.11
[A] heeft geen feiten aangevoerd die kunnen meebrengen dat deze tekortkoming [F] niet kan worden toegerekend. Het hof acht [A] daarom op de voet van art. 7:462 BW jegens [E] aansprakelijk voor de schadelijke gevolgen van deze tekortkoming.

4.12
[A] heeft bewijs van haar stellingen aangeboden door als getuigen te laten horen het personeel dat op 17 oktober 2003 bij de keizersnede aanwezig was. [F] zou daarbij kunnen verklaren dat niet sprake was van een problematische keizersnede. Het hof gaat aan dit bewijsaanbod voorbij, omdat dit aanbod gelet op hetgeen onder 4.6 tot en met 4.11 is overwogen niet terzake dienend is. ECLI:NL:GHARL:2013:4401