Rb Midden-Nederland 191016 twee deelgeschillen; rugletsel vanwege niet verstrekken botversterkende medicatie bij langdurig prednison gebruik; 67% aansprakelijkheid zkh

Rb Midden-Nederland 191016 twee deelgeschillen; rugletsel vanwege niet verstrekken botversterkende medicatie bij langdurig prednison gebruik; 67% aansprakelijkheid zkh
- kosten begroot en toegewezen obv 50 uur x € 245,00 + 6% + 21% + griffierecht, totaal € 15.996,85; tweede deelgeschil obv 21,6 uur, totaal € 7.075,52

(na uitgebreide bespreking van de (medische) feiten (zie letselschademagazine.nl/2016/rb-midden-nederland-191016) volgt:)

3. Het deelgeschil 

3.1. Bij verzoekschrift van 24 april 2015 heeft X de rechtbank verzocht om bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, Alrijne voor het geheel te veroordelen om: 
• een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde rugfracturen, 
• een verklaring voor recht te geven dat er causaal verband (6:98 BW) is, wordt aangenomen, tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde bijwerkingen zoals genoemd in randnummer 9, en 
• dat Alrijne hoofdelijk voor de gehele materiële en immateriële geleden en te lijden schade aansprakelijk is zonder enige vorm van eigen schuld (ex artikel 6: 101 BW), dan wel te oordelen dat er op basis van de billijkheidscorrectie (6: 101 BW) geen plaats is voor toerekening daarvan aan X, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschilprocedure, begroot op € 14.863,42, 
• Alrijne te veroordelen in de buitengerechtelijke kosten voorafgaande aan het entameren van dit deelgeschil begroot op € 6.423,14, 
• Alrijne te veroordelen in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 

3.2. Aan dit verzoek legt X het volgende ten grondslag. Volgens X zijn Y en het ziekenhuis toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst, dan wel hebben zij onrechtmatig gehandeld waardoor hij ernstig en blijvend letsel heeft opgelopen. X stelt dat Y: 
1) ten onrechte en veel te lang te hoge dosis Prednison heeft gegeven 
2) geen botversterkende middelen heeft voorgeschreven 
3) niet heeft onderkend dat er sprake was van botontkalking 
4) onvoldoende onderzoek heeft gedaan, geen DXA en geen BMI meting heeft gedaan 
5) nooit enig advies heeft gegeven wat betreft een aangepaste levenswijze, onder andere dieet, vitamine D inname, lichaamsbeweging. 

X is van mening dat de longinfecties, wervelfracturen en alle gevolgen daarvan, alsmede de in het verzoekschrift onder 9. genoemde bijwerkingen, zijn toe te rekenen aan het onzorgvuldig handelen van Y en het ziekenhuis. De volledige schade die hij als gevolg hiervan lijdt en zal lijden dient toegerekend te worden aan dit medisch verwijtbaar handelen, aldus X . 

in de procedures met zaaknummers / rekestnummers. C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117

3.3. X heeft de rechtbank bij verzoekschrift van 6 juni 2016 (de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C116/416668 / HA RK 16-117) aanvankelijk verzocht om een verklaring voor recht te geven dat de endocrinoloog Van den Bergh de Prednisonafgifte over de gehele periode van ziekenhuisopname dient te beoordelen inclusief de ziekenhuisopnamen 2007-2008, dat het ziekenhuis het integrale apothekersdossier moet overleggen aan X en aan Van den Bergh, Van den Bergh de gestelde vragen van X bij brief van 29 april 2016 integraal moet beantwoorden en de volledige kosten van de medische expertise door Van den Bergh door het ziekenhuis / Medirisk betaalbaar moet worden gesteld. 

3.4. X heeft bij verzoekschrift van 6 juni 2016 voorts verzocht Alrijne te veroordelen: 
• in de kosten van de buitengerechtelijke werkzaamheden van 1 september 2015 tot 24 mei 2016 begroot op € 22.970,73, 
• in de kosten van deze deelgeschillenprocedure begroot op € 6.787,52, 
• in de (reis)kosten, verband houdende met de zitting, 
• de kosten van deze procedure en het griffiegeld. 

3.5. X is van mening dat de beantwoording van de door hem bij brief van 29 april 2016 gestelde vragen, betreffende Prednisonafgifte over de periode 2007 - 2009, alsook een aantal aanvullende vragen, van belang zijn voor een goede overdachte expertiseopdracht. Een dergelijke expertise, waarin alle feiten en omstandigheden worden meegenomen, brengt een vaststellingsovereenkomst dichterbij, aldus X. Volgens X heeft Alrijne ten onrechte te kennen gegeven dat Van den Bergh deze vragen niet behoefde te beantwoorden. X stelt dat hij zich daarom voorwaardelijk heeft beroepen op het blokkeringsrecht. De stelling van Alrijne dat de vragen een geheel andere periode dan wel onderdeel van de behandeling aansnijden dan door de oorspronkelijke opdracht en vraagstelling werd bestreken en om die reden niet vallen binnen het kader van de oorspronkelijke vraagstelling is volgens X niet juist. X stelt dat hij het onderhavige verzoek heeft ingediend om een beslissing te krijgen over hoe de medische expertise van Van den Bergh verder vorm moet krijgen en of de periode 2007-2008 wel dan wel niet door Van den Bergh meegewogen en beoordeeld mag worden. 

3.6. Nadat in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/391232 / HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/l6/416668 / HA RK 16-117 een nadere mondelinge behandeling op is op bepaald op 7 september 2016, heeft X bij conclusie wijziging / verandering van eis van 25 augustus 2016 verzocht: 
• voor recht te verklaren dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de zorgplicht ten aanzien van de medicatiecontrole, 
• voor recht te verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade ontstaan door het tekort aan medicatiecontrole, 
• om aan X als voorschot te betalen een bedrag van € 30.000,00, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van deze deelgeschillenprocedure ex artikel 1019aa Rv, begroot op een bedrag van € 5.090,64, 
• Alrijne te veroordelen in de kosten van de procedure waaronder begrepen het griffiegeld en de tijd en kosten van de comparitie en het lezen van het verweerschrift. 

3.7. Aan het (gewijzigde) verzoek legt X het volgende ten grondslag. X stelt dat hij een nader onderzoek heeft gedaan naar de hoeveelheid Prednison die hij voorgeschreven heeft gekregen teneinde duidelijk inzicht te krijgen welke hoeveelheid hij heeft binnengekregen om zo Van den Bergh nader te kunnen informeren. Volgens hem is gebleken dat over de periode van 2007 tot september 2011 geen apothekerslijsten zijn gemaakt en dat de eerste digitale apothekerslijsten dateren van september 2011. De gang van zaken was volgens X dat de behandelende zaalartsen dan wel coassistenten per patiënt medicamenten voorschreven en dat zij dat alleen in de opnamedossiers noteerden. X stelt dat een essentieel medicatieoverzicht dan wel verantwoording van de interne apotheek van het ziekenhuis over de jaren 2007-201 ontbreekt. Over de lijsten waarover wel beschikt kon worden heeft X opmerkingen gemaakt, onder meer dat lijsten niet leesbaar zijn, of niet juist of volledig lijken te zijn. Het is dus onmogelijk om een compleet overzicht te krijgen van alle Prednison en overige medicamenten die X heeft gekregen, in welke dosis en hoe lang, waardoor hij in bewijsnood is gekomen aldus X . X stelt dat het ziekenhuis verwijtbaar niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts had behoren te handelen en dat hem daarmee ernstige schade is toegebracht. 

3.8. Alrijne heeft in zowel de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/3912321 HA RK 15-94 als de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117 (nader) verweer gevoerd. 

3.9. Tijdens de mondelinge behandeling op 7 september 2016, zijn partijen onder meer overeengekomen: 
- dat het concept-rapport van Van de Bergh als uitgangspunt kan dienen bij de beoordeling van de causaliteit tussen de medische fout en de schade bij X, waarop X de verzoeken onder 3.3. heeft ingetrokken, 
- X aan het ziekenhuis zal berichten dat de klachten tegen de ziekenhuisapotheker en de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis worden ingetrokken en dat dit zal worden bevestigd aan de advocaat van Alrijne. 

3.10. De rechtbank zal hierna, indien en voor zover nodig, nader ingaan op de standpunten van partijen. 

4. De beoordeling 

4.1. Allereerst komt de vraag aan de orde of de onderhavige verzoeken zich lenen voor behandeling als - kort gezegd - deelgeschil. 

4.2. Een deelgeschil is een geschil tussen partijen waarbij een persoon een ander aansprakelijk houdt voor de schade die hij of zij lijdt door dood of letsel, omtrent of in verband met een deel van hetgeen tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering. De deelgeschilprocedure is dus bedoeld voor de situatie waarin partijen in het buitengerechtelijke onderhandelingstraject stuiten op geschilpunten die de algehele buitengerechtelijke afwikkeling belemmeren. Partijen vragen in een deelgeschilprocedure de rechter om op die geschilpunten te beslissen, zodat zij vervolgens verder kunnen met de buitengerechtelijke onderhandelingen met als doel het sluiten van een vaststellingsovereenkomst. Gelet daarop dient de rechtbank te beoordelen of de bijdrage van de verzochte beslissing aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst zodanig is dat dit opweegt tegen de kosten en het tijdsverloop van de procedure dan wel, indien dat niet het geval is, of het verzoek moet worden afgewezen. 

4.3. Hetgeen X en Alrijne verdeeld houdt, betreft - kort gezegd - de vraag naar causaal verband tussen de door het ziekenhuis erkende fout en de schade van X. Op zichzelf beschouwd valt dit verzoek binnen de omschrijving van artikel 1019w Rv. Tijdens de mondelinge behandeling op 28 augustus 2016 is besproken dat nader medisch onderzoek door een endocrinoloog vereist is naar de gezondheidsschade van X en het bestaan van causaal verband, zoals ook door Postmus in zijn rapport is aangegeven. Partijen hebben vervolgens in onderling overleg Van den Bergh gevraagd om een rapportage op te stellen, maar er is een impasse ontstaan over aan de deskundige te stellen nadere vragen naar aanleiding van het door Van den Bergh opgestelde concept-rapport. In aanmerking genomen dat het geschil over de vraagstelling voortvloeit uit het geschil omtrent de omvang van de aansprakelijkheid en de causaliteit en niet ondenkbaar is dat met een oordeel daarover de impasse tussen partijen kan worden doorbroken en dat daarna de onderhandelingen voortgezet kunnen worden, is de rechtbank van oordeel dat de onderhavige verzoeken zich lenen voor behandeling als deelgeschil. 

aansprakelijkheid 
4.4. Als vaststaand wordt aangenomen dat het niet tijdig verstrekken van botbeschermende medicatie gelet op het langdurig Prednisongebruik van X is aan te merken als een medische fout waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is. Tussen partijen is dit niet in geschil. Ook Y heeft erkend dat zij had moeten onderkennen dat botbeschermende medicatie voorgeschreven had moeten worden. Voorts heeft de klachtencommissie in de uitspraak van 16 juli 2012 de navolgende klacht gegrond verklaard 'het veroorzaken van Osteoporose, fase 3 en ingezakte rugwervel door het niet toedienen van botversterkende middelen bij langdurig behandelen met Prednison.' 
X beroept zich er op dat het feit dat het ziekenhuis X te veel en te lang Prednison heeft toegediend, eveneens als een zelfstandige fout moet worden gezien, maar Alrijne heeft dit nadrukkelijk betwist. Volgens Alrijne is de medische fout enkel dat niet is onderkend dat de hoeveelheid en duur van de medicatie aanleiding hadden moeten zijn voor het treffen van botbeschermende maatregelen. Nu uit de medische rapporten niet valt af te leiden dat het voorschrijven van de Prednison in de omvang en regelmaat zoals jegens X is geschied in de gegeven omstandigheden, onafhankelijk van het nalaten om botbeschermende medicatie voor te schrijven, als een voor de verklaring van de schade van X relevante tekortkoming kan worden aangemerkt, volgt de rechtbank Alrijne hierin. 
Uitgangspunt voor de verdere beoordeling is dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de gevolgen van het niet tijdig verstrekken van botbeschermende medicatie aan X. 

causaliteit 
4.5. De vraag die voor ligt is of er een causaal verband bestaat tussen het nalaten van het ziekenhuis en de schade van X. X stelt dat hij als gevolg van het achterwege laten van botbeschermende medicatie twee wervels heeft gebroken, althans dat deze zijn ingezakt, en dat hij daardoor ernstig is geïnvalideerd. Hij is ongeveer 6 cm in lengte korter geworden (gekrompen), kan niet meer langdurig in één houding zitten, heeft altijd pijn en kan niet meer fietsen, lang lopen en sporten. Ook klussen in huis is voor hem uitgesloten. Zijn gehele gezondheidstoestand is verslechterd, aldus X . 

4.6. Alrijne heeft het causale verband tussen de medische fout (zie rov 4.4.) en de door X gestelde schade betwist. Gelet hierop rust volgens de hoofdregel van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering op X de last te bewijzen dat de door hem gestelde schade het gevolg is van de medische fout. X beroept zich er op dat in dit geval is voldaan aan de voorwaarden tot toepassing van de - in uitzondering op de hoofdregel geformuleerde - omkeringsregel, zodat naar zijn mening het causale verband vast staat en het ontbreken daarvan door Alrijne bewezen moet worden. 

4.7. De omkeringsregel houdt in dat het bestaan van causaal verband (in de zin van conditio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van schade in beginsel wordt aangenomen. De aansprakelijk gestelde partij kan aan dit vermoeden ontkomen door het leveren van tegenbewijs, dat wil zeggen door voldoende aannemelijk te maken dat de schade ook zonder de desbetreffende onrechtmatige gedraging of tekortkoming zou zijn geleden. Voor toepassing van de ornkeringsregel is vereist dat sprake is van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade (een veiligheidsnorm) en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden zich heeft verwezenlijkt. X beroept zich er op dat de 'Landelijke Richtlijn Osteoporose 2011' voldoende specifieke aanwijzingen bevatten en dat daaruit volgt dat in het geval van X specifieke maatregelen hadden moeten worden genomen om osteoporose en fracturen te voorkomen, te weten een botdichtheidsmeting, gewichtsmetingen en het geven van preventief botversterkende medicatie. 

4.8. De rechtbank overweegt dat de vraag of de omkeringsregel in het onderhavige geval van toepassing is, geen bespreking behoeft nu partijen tijdens de mondelinge behandeling op 7 september 2016 zijn overeengekomen dat het rapport van Postmus en het (concept)rapport van Van den Bergh thans als uitgangspunt kunnen worden genomen bij beoordeling van het causale verband. Het causale verband kan reeds op grond daarvan worden vastgesteld zodat de omkeringsregel geen toepassing, en derhalve evenmin beoordeling, behoeft. Daarvoor is het volgende redengevend. 

4.9. Naar het oordeel van de rechtbank is op basis van de beide rapporten in voldoende mate komen vast te staan dat er reeds in 2010 een noodzaak was tot het uitvoeren van botonderzoek bij X en het toepassen van botbeschermende maatregelen, omdat hij lijdt aan COPD en Prednison voorgeschreven heeft gekregen. In het rapport van Postmus staat hierover het volgende: 
'COPD patiënten hebben een duidelijk verhoogde kans op het ontwikkelen van osteoporose, zelfs als er geen steroïd gebruik is. De kans op osteoporose neemt sterk toe bij het gebruik van corticosteroïden. Bij patiënt is er op anamnetische gronden al voor 2010 regelmatig corticosteroïdgebruik, vanaf begin 2010 is de frequentie hiervan nog veel hoger zoals blijkt uit het klinische dossier en zoals aangegeven bij Ic uit de medicatielijst van de apotheek, derhalve is de kans op osteoporose en de daarbij mogelijk optredende fracturen veel groter geworden. Het frequent moeten geven van corticosteroïden wordt in de loop van 2010 meer en meer duidelijk, onderzoek naar osteoporose was om die reden geindiceerd evenals het starten van osteoporose profylaxe (bifosfonaten met voldoende calcium en voldoende vitamine D).' 
Van den Bergh komt tot de conclusie dat ook zonder onderzoek behandeling met botschermende medicatie gestart hadden moeten worden. Hij schrijft hierover: 
'Alhoewel uit de mij ter hand gestelde stukken niet exact te herleiden is welke doseringen glucocorticoïden gedurende welke periode gebruikt zijn (het is niet exact te herleiden hoelang precies welke dosering intraveneus en later oraal, al dan niet in afbouwschema's is toegediend). Desondanks kan geconcludeerd worden dat in de loop van 2010 en ook 2011 sprake was van een herhaalde intraveneuze glucocorticoïd toedieningen (in 2010 50 dagen klinisch) in combinatie met (vaak ook door de huisarts voorgeschreven) orale stootkuren en in 2010 300 giften van 5 mg Prednison per os. Dit alles optellende betekent dat patiënt qua glucocorticoïd doseringen in 2010 in de hoog risicogroep van het stroomdiagram valt (> 15 mg prednisolonequivalcnt gedurende drie maanden of langer) en dus toen al behandeld had moeten worden met anti-osteoporose therapie in combinatie met calcium en vitamine D suppletie. Dit geldt overigens ook voor het jaar 2011. Een DEXA meting zou in deze context niet eens nodig zijn geweest om tot een behandelbesluit te komen, immers ook wanneer geen sprake zou zijn van ostereoporose zou bij deze glucocorticoïddosering een behandeling gestart moeten worden (alhoewel in de praktijk vaak toch een DEXA meting wordt gedaan om een uitgangssituatie te hebben.) 
Het is opmerkelijk dat in het medisch dossier niet terug te vinden is dat anti-osteoporose behandeling of een DEXA onderzoek overwogen is. Ook de vitamine D status kreeg geen aandacht, terwijl bekend is dat glucocorticoïd doseringen de calcium absorptie doen afnemen en vitamine D deficiëntie frequent voorkomt bij patiënten met COPD. 
Niet alleen in het kader van het skelet maar ook in het kader van mobiliteit en spierfunctie is calcium en zeker vitamine D suppletie op zijn minst gewenst, al vanaf 2010.' 

4.10. X stelt zich op het standpunt dat aangezien de kans op fracturen bij juiste behandeling verwaarloosbaar klein is, die in de causale toerekening niet mag worden meegerekend en dat de gehele schade bestaande uit het breken/inzakken van de ruggewervels aan Alrijne dient te worden toegerekend. Volgens X is er geen enkele onzekerheid over de ontstaansoorzaak van de breuken en kan er ook geen bruikbare alternatieve causaliteit gegeven worden, althans daar is het ziekenhuis niet mee gekomen. Ter onderbouwing van zijn stelling wijst hij erop dat uit het rapport van Postmus blijkt dat als er op juiste wijze was gestart met preventieve therapie het risico op fracturen bij X met 67% was afgenomen. Postmus vermeldt hierover het volgende: 
'Vraag 7. Is er een kans dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënt zouden zijn opgetreden? Zo ja wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termijn: zeker; zeer groot; groot; klein; zeer klein, verwaarloosbaar klein? 
Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden? 
Antwoord: ja. Ik acht de kans daarop klein. 
Uitgaande van de berekening gebruikt bij het beantwoorden van vraag 4 is er een kans van 6,2% op het ontstaan van een fractuur. Uitgaande van een evenwichtige risicoreductie - onafhankelijk van de uitgangssituatie (zie vragen te stellen aan endocrinoloog in antwoord 5)- door het geven van preventieve therapie neemt het risico met het geven van zoledronaat met 67% afwat betreft wervel fracturen. Dat wil zeggen dat het risico zou worden gereduceerd tot 2,1% .' 

4.11. Alrijne onderkent dat de kans op een wervelfractuur door het onzorgvuldig handelen is verhoogd, maar is van mening dat de kans op een dergelijke fractuur ook reëel was als niet onzorgvuldig was gehandeld door het ziekenhuis. Alrijne verwijst daartoe in de eerste plaats naar het rapport van Postmus, waarin staat: 
'Samenvattend lijkt de kans dat er een fractuur zou ontstaan bij patiënt door het niet starten van preventieve therapie sterk te zijn vergroot, een vermindering van de kans met > 50% lijkt geen irreële aanname.' 
Volgens Alrijne is verder van belang hetgeen Van den Bergh in zijn rapportage vermeldt, namelijk dat met het instellen van de juiste behandeling het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd zou kunnen worden, maar dat het absolute risico op basis van de gegevens uit interventie trials wel gereduceerd kunnen worden met 50-70%. In het rapport staat: 
"Adequate behandeling met Calcium, vitamine D en specifieke anti-osteoporose therapie had in 2010 onafhankelijk van de uitkomst van een DEXA meting gestart moeten worden omdat patiënt in die periode langer dan 3 maanden met een prcdnisolonequivalent dosering > 15 mg per dag werd behandeld. Het is mijns inziens in dit kader dan ook niet zozeer relevant dat in deze periode de diagnose botontkalking niet gesteld cq gemist is (er is immers geen DEXA gemaakt), maar des te relevanter dat niet gestart is met adequate medicamenteuze fractuurpreventie conform de destijds vigerende richtlijnen. 
Met het instellen van deze behandeling zou het risico op het optreden van een wervelfractuur weliswaar niet volledig gereduceerd kunnen worden, maar het absolute risico zou op basis van de gegevens uit interventie trials gereduceerd kunnen worden met 50-70%." 

4.12. De rechtbank ziet aanleiding om aan te sluiten bij de rapporten van Postmus en Van den Bergh. Nu door Postmus een reductie van het risico met 67% is vastgesteld en dit percentage binnen de bandbreedte van de door Van den Bergh bepaalde risicoreductie van 50-70% valt, gaat de rechtbank er vanuit dat bij zorgvuldig handelen van het ziekenhuis het risico op het intreden van wervelschade bij X zou zijn gereduceerd met 67%. 

4.13. Alrijne beroept zich er nog op dat de osteoporose mogelijk (deels) is veroorzaakt door een van de andere factoren, te weten langdurig, immobiliteit, leeftijd en een eerdere breuk na het 50e levensjaar, zijn leeftijd en zijn voedingstoestand of een combinatie van deze factoren. X voert als verweer dat als leeftijd in combinatie met COPD en de langdurige behandeling daarvan met grote doses corticosteroïden een combinatie van risicofactoren is, het temeer grove nalatigheid van het ziekenhuis is om geen DXA scan te maken, geen BMI te meten, geen leefregels te bespreken en om geen botversterkende medicatie voor te schrijven. De rechtbank stelt vast dat deze stelling van X aansluit bij hetgeen Van den Bergh daarover in zijn rapportage vermeldt, te weten: 
"Vraag 11. 
Ja deze factoren zijn van belang, zoals bij iedere afweging van het risicoprofiel voor het optreden van fracturen. Echter de aanwezigheid van COPD en de frequente en hoge doseringen glucocorticoïden in de loop vanaf 2010 zijn hierbij echter van doorslaggevende betekenis. Daar waar patiënten roken, ondergewicht hebben, ouder of minder mobiel zijn wordt risico op fracturen nog verder verhoogd. De aanwezigheid van deze additionele risicofactoren is juist een reden voor een pro-actief beleid." 
Gelet hierop volgt de rechtbank de stelling van X. De door Alrijne gestelde feiten en omstandigheden hebben naar het oordeel van de rechtbank geen doorslaggevende betekenis. 

4.14. De conclusie is dat in de gegeven omstandigheden en gelet op de rapporten van Postmus en Van den Bergh is komen vast te staan dat er causaal verband bestaat tussen de medische fout van Alrijne en het rugletsel en de daaruit voortvloeiende (rug)klachten van X. 
Omdat bij een botbeschermende medicatie de reeds bestaande kans op dat letsel met 67% zou hebben verkleind is het redelijk om aan te nemen dat door het nalaten om botbeschermende medicatie voor te schrijven, de kans op het onderhavige letsel met 67% is verhoogd. Er is geen aanleiding om dit percentage naar beneden bij te stellen omdat uit de rapportage van Van den Bergh blijkt dat er geen concrete aanwijzingen waren dat X dit letsel ook zonder de toediening van Prednison gekregen zou hebben. Dit betekent dat 67% van de schade die het gevolg is van het rugletsel en de daardoor veroorzaakte (rug)klachten van X aan Alrijne wordt toegerekend. Bij de vaststelling van dit percentage komt geen zelfstandige betekenis toe aan de - door Alrijne betwiste - stelling van X dat hij te lang te veel Prednison voorgeschreven heeft gekregen. Beide deskundigen hebben hun oordeel gegeven op basis van de uit het dossier gebleken voorgeschreven regelmaat en hoeveelheid Prednison. Weliswaar valt uit de verklaringen af te leiden dat de exacte hoeveelheid voorgeschreven Prednison niet te achterhalen is, maar deze onzekerheid was voor geen van beide deskundigen een reden om ter zake van hun bevindingen omtrent de causaliteit een voorbehoud te maken voor zover de werkelijke hoeveelheid voorgeschreven Prednison hoger zou blijken te liggen dan hen uit de documentatie gebleken is. 

4.15. X heeft zich op het standpunt gesteld dat er tevens causaal verband dient te worden aangenomen, tussen de gemaakte fout van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde bijwerkingen. Hij noemt een maagzweer met een daarbij opgetreden schimmel infectie, huidatrofie, trage wondgenezing, verminderde immuniteit, verhoogde gevoeligheid voor infectie, bijnierproblemen. natriumretentie met oedeem, hartritmestoornissen, hypertensie tachycardie, oogproblemen, spierzwakte, allergische reacties, benauwdheid, sufheid en depressie. Door Alrijne is het bestaan van enig causaal verband met de door haar erkende fout betwist. 
De rapporten van Postmus en Van den Bergh geven over het bestaan van de door X gestelde bijwerkingen geen informatie. In antwoord op de vraag wat de diagnose is, vermeldt Postmus uitsluitend COPD, ingezakte wervels, osteoporose als gevolg van COPD en langdurig corticosteroïdgebruik, mogelijk bronchiëctasieën en hernia. Aan Van den Bergh is in vraag 5 gevraagd om aan te geven hoe groter de kans op bijwerkingen aan de huid was door het toevoegen van stootkuren Prednison. Deze vraag is door van den Bergh alleen met het oog op de wervelfacturen beantwoord. Uit beide rapporten is niet enig vermoeden afte leiden dat het niet toedienen van botversterkende medicatie een of meer van genoemde bijwerkingen tot gevolg heeft gehad. Voorts blijkt uit het rapport van Postmus niet van deze klachten. Naar het oordeel van de rechtbank volgt hieruit dat in het kader van deze procedure niet kan worden aangenomen dat er ter zake van het voorschrijven van Prednison sprake is van een fout waarmee de door X gestelde klachten in causaal verband staan. 

Aanvullend verzoek 
4.16. In aanvulling op de eerder door hem ingestelde deelgeschillen verzoekt X bij conclusie van vermeerdering/verandering van eis om voor recht te verklaren dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de zorgplicht ten aanzien van de medicatie controle en dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de schade ontstaan door het tekort aan medicatie controle. Volgens X is het compleet onmogelijk gebleken om een volledig overzicht te krijgen van alle Prednison en overige medicamenten die verzoeker heeft geslikt, in welke dosis en hoe lang. X stelt dat het vanwege incorrecte cijfers en slecht bijgehouden of helemaal ontbrekende medicatielijsten voor Van den Bergh niet mogelijk is om goed onderzoek te doen enjuist te rapporteren over de grote hoeveelheden Prednison die hij in de loop der jaren voorgeschreven heeft gekregen, om daarvan later de nadelige gevolgen te ondervinden. 

4.17. De rechtbank overweegt dat de kern van het geschil tussen partijen is of er causaal verband bestaat tussen de medische fout, bestaande uit niet voorschrijven van botbeschermende medicatie, en de rugklachten van X. Mede op basis van het rapport van Van den Bergh is aannemelijk geacht dat dit causaal verband bestaat en dat er van uitgegaan wordt dat de kans op een beter resultaat bij de juiste behandeling 67% was. Naar het oordeel van de rechtbank biedt het rapport van Van den Bergh geen aanknopingspunten dat bij een hogere dosis Prednison over een langere periode dan de dosis en de periode die uit het dossier kenbaar zijn, tot een ander percentage zou zijn gekomen. 
Ook het beroep van X op het ontbreken van informed consent gaat naar het oordeel van de rechtbank niet op. Los van de vraag of van een dergelijk ontbreken sprake is, heeft X niet aannemelijk gemaakt dat hij zou hebben afgezien van de medicatie met Prednison. 
De rechtbank vermag daarom niet in te zien dat het onderhavige aanvullend verzoek van belang is in het kader van de oorspronkelijke aansprakelijkstelling. Daarbij komt dat de kwaliteit en volledigheid van de medicatiecontrole en -registratie een uitgebreid feitenonderzoek vergen waarvoor in het kader van deze procedure geen plaats is. 

4.18. Gebleken is dat partijen nog verdeeld houdt de vraag of de door X gestelde schadeposten in redelijkheid toegerekend kunnen worden aan de medische fout zodat Alrijne gehouden is die te vergoeden. Naar het oordeel van de rechtbank staat dit debat er niet aan in de weg dat het door X gevorderde voorschot kan worden toegewezen tot een bedrag van € 25.000,00. Voor ruime toerekening is aanleiding gelet op de aard en ernst van de fout en van de gevolgen daarvan voor X. Daarbij is acht geslagen op de rekeningen/offertes die X heeft overgelegd voor in totaal een bedrag van € 26.383,23, verband houdende met nog door hem te treffen voorzieningen die hij nodig heeft om mobiel te blijven, en de reeds betaalde voorschotten. 

Kosten 
4.19. De rechtbank dient op grond van artikel 1019aa lid 1 Rv de kosten van de procedure te begroten en daarbij de redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW in aanmerking te nemen, ook indien een verzoek niet wordt toegewezen. Bij de begroting van de kosten dient de rechtbank de redelijkheidstoets te hanteren; zowel het inroepen van de rechtsbijstand als de daarvoor gemaakte kosten moeten redelijk zijn. Dit betekent dat indien een deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld, de kosten daarvan niet voor vergoeding in aanmerking komen. 

4.20. X maakt in het verzoekschrift met zaaknummer / rekestnummer C/16/391232 / HA RK 15-94 aanspraak op vergoeding van Alrijne van de buitengerechtelijke kosten voorafgaande aan het entameren van dit deelgeschil, welke kosten hij begroot op € 6.423,14. 
X heeft een specificatie gegeven van deze kosten, waaruit blijkt dat de advocaat van X in de periode van 13 februari 2014 tot en met juni 2014 in totaal 35,7 uur aan de zaak heeft besteed en in de periode van 7 juli 2014 tot en met 15 oktober 2014 in totaal 8,4 uur. 
Wat betreft het uurtarief heeft X naar voren gebracht dat een tarief van € 245,00 exclusief 6% kantoorkosten is gehanteerd. De totale buitengerechtelijke kosten worden begroot op € 13.923,14. Aangezien daarvan € 7.500,00 betaalbaar is gesteld op de nota van 1 juli 2014 vordert X een bedrag van € 6.423,14. 

4.21. Alrijne voert als verweer dat het urenaantal dat volgens X aan de zaak is besteed in geen verhouding staat tot de werkzaamheden. Temeer omdat X zelf heeft besloten om over te stappen naar een andere advocaat is het volgens Alrijne niet redelijk dat de kosten van studie van het dossier, van wel 17 uur, aan Alrijne worden toegerekend. De geschreven uren die betrekking hebben op de correspondentie zijn volgens Alrijne bovenmatig. In dat verband verwijst zij naar de uren besteed op 1 mei 2014, 12 mei 2014 en 30 mei 2015 (in totaal 12,5 uur). Ook is niet aannemelijk dat 1,9 uur is besteed aan een telefoonnotitie, aldus Alrijne. Het reeds betaalde bedrag van € 7.500,00 acht zij toereikend. 

4.22. Geoordeeld wordt dat X in het licht van dit verweer van Alrijne de kosten onvoldoende heeft gespecificeerd. Hij heeft geen gedetailleerdere onderbouwing gegeven van de uren die hij heeft besteed aan het bestuderen van het dossier en de in de correspondentie genoemde dagen. Gelet hierop kan naar het oordeel van de rechtbank worden aangenomen dat de reeds door Alrijne betaalde vergoeding van € 7.500,00 redelijk is. 

4.23. De kosten van het deelgeschil heeft X in het verzoekschrift met zaaknummer / rekestnummer C/l61391232 I HA RK 15-94 begroot op 47,3 uur tegen een uurtarief van € 245,00 te vermeerderen met 6% kantoorkosten en 21% BTW, dus in totaal een bedrag van 14.863,42. Ter zitting is naar voren gebracht dat de uren voor het lezen van het verweerschrift (2 uur) en het opstellen van het pleidooi (8 uur) en het ter zitting komen daarbij zijn gekomen. 

4.24. Alrijne heeft bezwaar gemaakt tegen het aantal uren dat aan het verzoekschrift is besteed. Volgens haar is niet aannemelijk dat meerdere dagen vijf uur aan het opstellen daarvan zijn besteed en is het verzoekschrift bovendien onnodig uitvoerig en langdradig. 

4.25. De rechtbank acht in dit geval een tijdsbesteding van in totaal 50 uur in verhouding met de aard en complexiteit van dit deelgeschil. Het uurtarief komt de rechtbank niet onredelijk voor. De kosten van het deelgeschil worden daarom begroot op € 15.711,85. De reiskosten worden geacht daarbij te zijn inbegrepen. Alrijne zal ook worden veroordeeld in de door X betaalde griffierechten van € 285,00. Uit een en ander volgt dat de totale proceskosten van X zullen worden begroot op € 15.996,85. Alrijne zal tot betaling daarvan aan X worden veroordeeld. 

4.26. X vordert - na wijziging van de verzoeken ter zitting - in de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117 de buitengerechtelijke kosten vanaf 25 augustus 2015 tot 24 mei 2016 en de kosten van het deel geschil vanaf 25 mei 2016. Hij begroot deze kosten op respectievelijk € 22.970,73 (73,1 uur x € 245,00, + 6% bureaukosten + 21% btw en € 6.787,52 (21,6 uur x € 245,00 + 6% bureaukosten + 21% btw). 
X stelt dat hij vanaf 25 augustus 2015 voortdurend in de weer is geweest om in overleg met het ziekenhuis een expertise op gang te brengen en dat vele overleggen hebben plaatsgevonden, met als uiteindelijk resultaat de aanbiedingsbrief van 7 december 2015. 
X wijst er op dat daarna ook nog overleg is geweest met het ziekenhuis over de aanvullende medische informatie die moest worden ingebracht en dat daarvoor onderzocht moest worden of alles volledig was, wat volgens X niet het geval was. In de aanvullende conclusie vordert X in het kader van de beide deelgeschillenprocedures voorts een bedrag van € 5.090,64 (16,2 uur x € 245,00 + 6% bureaukosten + 21% btw). 

4.27. Alrijne voert als verweer dat de totale door X gevorderde kosten van alle deelgeschillen, daaronder begrepen de kosten van de conclusie van vermeerdering/verandering van eis van € 5.090,64 + p.m., uitkomen op een bedrag van € 56.135,45 + p.m. 
Deze kosten voldoen volgens haar niet aan de dubbele redelijkheidstoets. Zij verwijst naar haar verweer als hiervoor vermeld en merkt op dat daaraan toegevoegd kan worden dat de kosten met betrekking tot het tweede deelgeschil volledig zijn besteed aan de discussie over de vraagstelling aan Van den Bergh, de reikwijdte van het onderzoek en het medisch dossier. Zij is van mening dat de kosten onnodig gemaakt zijn en dat van X had mogen worden verwacht dat Van den Bergh de expertise op basis van de opdracht van 7 december 2015, met inachtneming van de vragen en opmerkingen die binnen het kader van de oorspronkelijke vraagstelling vallen, had afgerond. Omdat X zich heeft beroepen op zijn blokkeringsrecht en het onderzoek van Van den Bergh om die reden niet kan worden voltooid, is het niet redelijk om de daarmee verband houdende kosten ten laste van Alrijne te brengen, aldus Alrijne. Alrijne voert voorts verweer tegen het gehanteerde uurtarief en het aantal aan de zaak bestede uren en doet een beroep op matiging. 

4.28. De rechtbank overweegt het volgende. X heeft het verzoek tot het tweede deelgeschil ingesteld omdat tussen partijen een discussie is ontstaan bij de uitvoering van de medische expertise door Van den Bergh. Zij zijn in de gelegenheid gesteld om nadere vragen te stellen, maar niet tot overeenstemming konden komen over de (nader) te stellen vragen, meer in het bijzonder over de vraag of de door X voorgestelde vragen wel passend waren gelet op de oorspronkelijke vraagstelling. Met name de vraag of de Prednisonmedicatie gedurende de periode 2007 - 2009 door Van den Bergh in zijn onderzoek moest worden betrokken vormde de aanleiding voor de discussie tussen partijen. 
Uiteindelijk is het rapport van Van den Bergh, zonder deze gegevens, tot uitgangspunt genomen voor de beoordeling van de causaliteit. Dit neemt naar het oordeel van de rechtbank niet weg dat kan worden aangenomen dat er voor X voldoende aanleiding was om de vraag te willen voorleggen. X had immers door de royale afgifte van Prednison, zonder gebruik van botschermende medicatie, letsel opgelopen, en mocht er in redelijkheid van uitgaan dat de aanvullende gegevens over de duur en omvang van de Prednisonmedicatie mogelijk van belang zouden zijn. Geoordeeld wordt dat Alrijne ten onrechte heeft geweigerd haar instemming te verlenen met de vraagstelling van X op dit onderdeel, zodat het in overwegende mate aan Alrijne is te wijten dat de onderhandelingen zijn vastgelopen. Dit betekent dat de kosten die X heeft gemaakt om de onderhandelingen vlot te trekken, en om te trachten om alle medische gegevens en de apothekerslijsten te verkrijgen, als redelijke kosten worden aangemerkt. 
Dat X aanleiding heeft gezien om geen medewerking te verlenen aan de expertise totdat er duidelijk zou bestaan over de nader te stellen vragen, doet daaraan niet af. Naar het oordeel van de rechtbank dient het beroep van X op het blokkeringsrecht ook aldus te worden begrepen en niet als een beroep op het blokkeringsrecht. 

4.29. Op zichzelf kan niet worden gezegd dat de tijdsbesteding van X voor de behandeling van een letselschadedossier als de onderhavige onredelijk is. Voorts valt niet in te zien dat het uurtarief tarief niet redelijk zou zijn. De rechtbank is in het licht van de gehele gang van zaken en de samenhang tussen het verzoek in de procedure met nummer C/16/416668 / HA RK 16-117, en het verzochte in de conclusie van wijziging/verandering van eis, echter van oordeel dat matiging van de in beide stukken verzochte kosten wel op zijn plaats is. Er worden termen aanwezig geacht om de betreffende kosten van rechtsbijstand te matigen tot een totaal bedrag van € 20.000,00. 

4.30. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen begroot de rechtbank de kosten van rechtsbijstand van het verzoek in de procedure met zaaknummer / rekestnummer C/16/416668/ HA RK 16-117, in combinatie met het in de conclusie verandering/wijziging van eis verzochte bedrag, op een bedrag van € 20.000,00. De betreffende verzoeken van X zullen in zoverre worden toegewezen. 

4.31. Met betrekking tot de gevorderde kosten van het deelgeschil in zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668 I HA RK 16-117 overweegt de rechtbank het volgende. Het aan het deelgeschil bestede en opgegeven aantal uren is naar het oordeel van de rechtbank in overeenstemming met de omvang en complexiteit ervan. De met de opstelling van het verzoekschrift en de verdere behandeling van de zaak gemoeide, redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW zullen door de rechtbank dan ook overeenkomstig het verzochte bedrag worden begroot op € 6.787,52 te vermeerderen met het door X betaalde griffierecht van € 288,00. Alrijne zal tot betaling daarvan aan X worden veroordeeld. 

5. De beslissing 

De rechtbank 

in de procedure met zaaknummer / rekestnummer. C/16/391232/ HA RK 15-94 

5.1. verklaart voor recht dat er causaal verband (6:98 BW) is tussen de gemaakte medische fouten ex artikel 6: 162 BW van het ziekenhuis en de artsen en de bij X ontwikkelde rug fracturen, 

5.2. stelt vast dat Alrijne hoofdelijk voor 67% van de geleden materiële en immateriële en te lijden schade aansprakelijk is, zonder enige vorm van eigen schuld, 

5.3. bepaalt dat Alrijne de kosten van dit deelgeschil dient te dragen en begroot deze kosten op het bedrag van € 15.711,85, te vermeerderen met een bedrag van € 285,00 aan griffierechten, 

5.4. veroordeelt Alrijne tot betaling van voormeld bedrag van € 15.996,85, 

in de procedure met zaaknummer / rekestnummer: C/16/416668/ HARK 16-117 

5.5. bepaalt dat Alrijne een bedrag van € 20.000,00 als kosten van rechtsbijstand aan X dient te betalen, 

5.6. begroot de kosten van het deelgeschil op € 6.787,52 te vermeerderen met een bedrag van € 288,00 aan griffierecht, en veroordeelt Alrijne tot betaling van deze bedragen, 

in de procedures met zaaknummers / rekestnummers. C/16/391232 / HA RK 15-94 en C/16/416668 / HA RK 16-117 

5.7. veroordeelt Alrijne tot betaling van een voorschot aan X van € 25.000,00, 

5.8. wijst af het anders of meer verzochte. ECLI:NL:RBMNE:2016:7641

Met dank aan mr. R. Schoemaker, Reinboud Schoemaker Advocatenkantoor, voor het inzenden van deze uitspraak. Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2016/rb-midden-nederland-191016