RBDHA 260723 rapport tzv herniaoperatie voldoet (op doorslaggevende punten) niet aan eisen van inzichtelijkheid

RBDHA 260723 rapport tzv herniaoperatie voldoet (op doorslaggevende punten) niet aan eisen van inzichtelijkheid

2De feiten

Operaties en aansprakelijkstelling

2.1.

Op 12 juni 2014 is [eiseres] vanwege klachten in onder meer de lage rug en het linkerbeen geopereerd in het Ziekenhuis, locatie Antoniushove te Leidschendam, door neurochirurg dr. [naam] (hierna: [naam]). Het ging om een herniaoperatie op het niveau L4-L5 (hierna: de operatie van 12 juni 2014).

2.2.

Tijdens de operatie bleek dat [naam] op het verkeerde niveau was gestart, namelijk één niveau te hoog. In het operatieverslag staat, voor zover relevant:

“Bijzonderheden: Ivm adipositas matige laterale rontgendoorlichting. In eerste instantie waarschijnlijk geopend op niveau L3-L4. Geen evidente HNP (hernia, rechtbank) op dit niveau. Vanwege mogelijkheid te hoge exploratie (L3-L4) daarom hemilaminectomie onderliggende boog en exploratie van waarschijnlijk niveau L4-L5. Echter, ook op dit niveau geen evidente HNP. Wortel vrijgelegd tot in het neuroforamen. Duraopening schouder wortel L5 links. Afgedekt met Tachosil.”

2.3.

Direct na deze operatie ervoer [eiseres] geen verbetering van haar pijnklachten. Ook kon zij haar linkervoet niet goed heffen. Op 16 juni 2014 werd – na twee dagen platte bedrust in verband het tijdens de operatie van 12 juni 2014 opgetreden duralek – een MRI gemaakt. In het verslag van dit onderzoek staat genoteerd:

“Medische gegevens:

Status na discotomie L4-L5 links. Nu voetheffersparese aantoonbaar links. Compressie L5 links? Hematoom?

Verslag:

[…] patiënt is op 12 juni geopereerd. […] Hierbij is craniocaudaal een vrij lang traject van laterale recessus vrijgelegd […] waarbij de laterale recesuss van L5 niet genoeg naar caudaal is opgemaakt en de zenuw L5 links nog steeds wordt gecomprimeerd door uitpuilende discus […].

Conclusie:

Mogelijk is niet genoeg naar caudaal geopereerd waardoor de laterale recessus voor L5 niet genoeg is vrijgelegd. Nog compressie op L5 voor de discusbulging dus. Geen abnormaal postoperatief hematoom.”

2.4.

Op 19 juni 2014 werd opnieuw een herniaoperatie verricht, ditmaal door een collega van [naam]. In het operatieverslag van deze tweede operatie staat onder meer:

“Bijzonderheden. incisie 2 cm naar caudaal verlengd. Vnuit L4-5 flavectomie. Er ws prtiele verticale hemilminectomie L4 verricht. Pars interarticularis was dusdanig dun dat processus articularis inferior L4 links is verwijderd. Wortel L5 was continue met durale opening. Hernia a vue en verwijderd met discotomie. Decompressie wortel L5 links. Tachosil over duradefect wortel L5.”

2.5.

In december 2014 heeft [eiseres] het Ziekenhuis aansprakelijk gesteld vanwege medisch onzorgvuldig handelen door [naam] tijdens de operatie op 12 juni 2014. Namens het Ziekenhuis is aansprakelijkheid afgewezen.

Gezamenlijke expertise dr. Elsenburg

2.6.

Zowel [eiseres] als het Ziekenhuis/MediRisk1 hebben medische adviezen ingewonnen over het handelen door [naam] op 12 juni 2014. De conclusies van de eigen medisch adviseurs van partijen kwamen niet overeen.

2.7.

Uiteindelijk hebben partijen gekozen voor het laten verrichten van een gezamenlijke expertise door neurochirurg dr. Elsenburg (hierna: Elsenburg). Zij waren het ook eens over de vragen die aan hem zouden worden voorgelegd.

2.8.

Elsenburg heeft [eiseres] in december 2016 onderzocht.

2.9.

Op 9 oktober 2017 heeft Elsenburg zijn definitieve rapport toegezonden aan partijen (hierna: het rapport van Elsenburg). In het rapport van Elsenburg staat als antwoord op de vraag of, kort gezegd, [naam] op 12 juni 2014 medisch onzorgvuldig heeft gehandeld en zo ja, in welke zin (vraag 1 onder a, b en c) op p. 23:

“Blijkens het operatieverslag was er sprake van moeizame doorlichting als gevolg van de adipositas en bij exploratie van het vermoedelijke niveau L4-5 werd geen hernia aangetroffen. In het operatieverslag staat vermeld, dat de operateur vermoedde één niveau te hoog te hebben geëxploreerd (L3-4 in plaats van L4-5). Hij kan dat ook op dat moment door intra-operatieve horizontale doorlichting bevestigen. Daarna geeft hij aan, dat er meer bot werd verwijderd van de bovenzijde van L4 links om alsnog L4-5 te bereiken. Dat gelukte niet, zoals moge blijken uit het feit, dat een MRI-scan van de lumbale wervelkolom na deze ingreep op 16.06.2014 nog een onveranderde compressie toonde op niveau L4-5 links. Bovendien toont deze scan, dat onvoldoende van de boog L4 was weggenomen op [lees: om, rechtbank] de hernia te kunnen bereiken. Het in het kader van hoor en wederhoor gegeven antwoord van collega [naam] als zou de postoperatieve MRI-scan van deze regio bij revisie aantonen dat er wel degelijk discotomie L4-5 was verricht kan door ons niet worden bevestigd: de exploratie eindigt juist proximaal van de hernia en de discus zelf is niet beroerd. Als gevolg van deze handelswijze ontstond een letsel van de wortel met een duralaesie.

Voornoemde gang van zaken kan niet worden gezien als een handelswijze van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot. Het is correct om het niveau van exploratie middels doorlichting te verifiëren. Er zijn talloze artikelen voorhanden, waarin wordt aangegeven, dat ondanks verschillende vormen van verificatie van het niveau er altijd een kleine kans blijft bestaan, dat toch op het verkeerde niveau geopereerd wordt. Indien zich een dergelijke gebeurtenis voordoet onder de omstandigheid, dat wel gebruik is gemaakt – zoals in deze casus – van doorlichting dan spreekt men van een complicatie, niet van een kunstfout.

Het is echter niet goed te begrijpen, dat de operateur, toen hij vermoedde op één niveau te hoog te exploreren, getracht heeft om via dezelfde entree het juiste onderliggende niveau L4-5 te bereiken. Om vanuit niveau L3-4 het onderliggende niveau te bereiken moet men niet alleen de boog L4 aan die zijde opofferen, maar men moet ook aanzienlijke tractie uitoefenen op de omgevende neurologische structuren met mogelijke schade en uitval tot gevolg. Dat is ook precies wat gebeurde: er ontstond een duralaesie en een uitval van de functie van wortel L5. Toen de operateur zich realiseerde, dat hij vermoedelijk een niveau te hoog exploreerde was de enige juiste beslissing om de incisie naar distaal uit te breiden en vervolgens interspinaal [voetnoot: dan wel interlaminair, rechtbank] op L4-5 de discus te benaderen. Zulks heeft echter tijdens de ingreep niet plaatsgevonden. Nadien bleek de neurologische uitval en, gezien het feit dat de discusherniatie niet was verwijderd, persisteerde het radiculaire beeld.

Bij de tweede ingreep (…) een week later werd de discus wel via L4-5 benaderd en kon de hernia worden verwijderd en de wortel worden gedecomprimeerd. Daarna was de radiculaire prikkeling verdwenen. In de loop der tijd heeft zich geen herstel voorgedaan ten aanzien van de functie van de wortel L5 links. (…).

De conclusie moet dan ook luiden, dat er onzorgvuldig is gehandeld bij de ingreep van 12.06.2014 in die zin, dat bij vermoeden van exploratie op niveau L3-4 in plaats van het beoogde niveau L4-5 gekozen had moeten worden voor benadering van de discus L4-5 interspinaal [voetnoot: dan wel interlaminair, rechtbank], op dat niveau in plaats van de gevolgde procedure om te trachten vanuit L3-4 alsnog L4-5 te bereiken."

2.10.

In antwoord op de vraag naar, kort gezegd, de gevolgen van vastgesteld onzorgvuldig medisch handelen (vraag 4) staat in het rapport van Elsenburg:

“De door onderzochte ondervonden gevolgen van onzorgvuldig medisch handelen betreffen het letsel van de L5-wortel links en de consequenties daarvan.

(…)

Er is sprake van een volledige uitval van de functie van de wortel L5-links (…).”

En in antwoord op de vragen die zien op welke gevolgen (mogelijk) ook zouden zijn opgetreden als niet medisch onzorgvuldig zou zijn gehandeld (de vragen 6 en 7) staat:

“Bij adequaat medisch handelen zou de incisie een aantal centimeters naar distaal zijn verlengd en zou exploratie via niveau L4-5 hebben plaatsgevonden. In dat geval zou er een kans hebben bestaan van ergens rond de 1% op het optreden van een duralaesie (zie voetnoot 2), maar het is zeer onwaarschijnlijk, dat deze functionele invaliditeit tot gevolg zou hebben gehad.

De kans op het optreden van een wortellaesie bij een dergelijke ingreep wordt in de literatuur opgegeven als 0,2%, waarbij kan worden opgemerkt, dat een totale uitval van de wortel bij een eenvoudige primaire disectomie als een rariteit kan worden gezien.”

2.11.

Medio 2017 heeft Elsenburg zijn conceptrapport aangeboden aan partijen. Bij brief van 13 september 2017 is namens het Ziekenhuis gereageerd op dit conceptrapport. In deze reactie staat onder meer:

“Punt V Bespreking pagina 11, in het kader van hoor en wederhoor gegeven antwoord op de postoperatieve MRI-scan:

(…)

U geeft aan dat “de enige juiste beslissing” was geweest om de incisie naar distaal uit te breiden en vervolgens interspinaal op L4-L5 de discus te benaderen.

Dit is zeker een alternatieve strategie, welke door dr. [naam] ook preoperatief is overwogen. Echter, gezien reeds een substantieel deel van de linkerzijde van de boog was verwijderd, achtte hij het in het belang van patiënte om niet opnieuw een opening in het flavum te creëren tussen het restant boog L4 en boog L5, maar verder richting caudaal te werken door het restant boog L4 aan de linkerzijde te verwijderen.

Er zijn derhalve twee methodes om vanuit een verkeerd niveau in de wervelkolom terug te komen op het juiste niveau. Beide methodes worden in de praktijk gebruikt en worden ook nationaal en internationaal gedoceerd. Eén van de methodes is om interlaminair te opereren met zo min mogelijk verwijdering van bot. Een enkele keer dient de operatiestrategie aangepast te worden en zoals dr. [naam] dat heeft gedaan is dat door verwijderen van bot richting caudaal. Uiteraard heeft hij hierbij de incisie naar caudaal verlengd en de spreider opnieuw geplaatst naar het niveau L4-5, alvorens de decompressie op dit niveau te verrichten. Afgezien van het verwijderen van het extra bot geeft deze strategie vergeleken met het maken van een nieuwe opening in het flavum tussen boog L4 en L5 geen extra complicaties. Zowel het duralek als de postoperatieve uitval zijn niet een logisch gevolg van deze benadering.

Kunt u bevestigen dat de door dr. [naam] gekozen benadering gebaseerd is op een zienswijze welke medisch gezien correct was in de gegeven omstandigheden? Indien u alsnog meent dat deze benadering onzorgvuldig was, kunt u uw antwoord dan nader toelichten? ”

T.a.v. de hemi-laminectomie:

[…]

Het onderste deel van de boog is niet blijven staan. Immers, de dura bij de wortel L5 zou dan niet beschadigd kunnen zijn. Daarbij is het vreemd als het proc art inf dan dusdanig dun zou zijn, aangezien dit deel van de wervel uitgaat van de onderkant van de boog van L4. Het kan wel zo zijn dat er niet een volledige hemilaminectomie is uitgevoerd in de breedte, maar wel in de lengte. Voor het vrijleggen van de wortel L5 is het laatste voldoende. Restanten flavum kunnen altijd aanwezig zijn, omdat er geen duidelijke grens is tussen flavum linker- en rechterzijde. Op basis van het tweede operatieverslag en de postoperatieve MRI kan niet geconcludeerd worden dat de onderkant van de linkerzijde van de boog L4 volledig intact was.”

2.12.

In het rapport van Elsenburg staat naar aanleiding van de hiervoor bedoelde reactie van het Ziekenhuis op het conceptrapport onder meer (onder de kop “VII: REACTIES VAN PARTIJEN”) op pagina 18:

“Ad 3.: Punt V bespreking pagina 11, in het kader van hoor en wederhoor gegeven antwoord op de postoperatieve MRI scan

(…)

Ten aanzien van de benadering nogmaals het volgende: een exploratie op een verkeerd niveau kan voorkomen, ondanks doorlichting. Daarna is het van belang om uiteindelijk op een adequate wijze het juiste niveau vrij te leggen. Dat is gemakkelijk te bereiken door het verlengen van de incisie en de procedure een niveau lager (lees: het juiste niveau) te herhalen. Dat is in dit geval niet gebeurd, ondanks bovengenoemde opmerking. Uit het operatieverslag van (…) 19.06.2014 staat duidelijk vermeld: ‘…..incisie 2 cm. Naar caudaal verlengd…..’. Indien collega [naam] de incisie al verlengd had, dan bestond er (…) geen noodzaak die nog verder naar caudaal te verlengen.

Collega [naam] heeft ervoor gekozen om via een verdere interne uitbreiding van de benadering de laminectomie L4 verder naar distaal voort te zetten om zodoende op het juiste niveau L4-5 te benaderen. Daarbij ontkomt men er niet aan, dat het werktraject steeds schuiner komt te verlopen met steeds meer risico op slechtere expositie en meer tractie op omliggend weefsel. Het is hem dan ook niet gelukt op die wijze een adequate ingreep uit te voeren. Hij zegt dat zelf ook met zoveel woorden in zijn eigen operatieverslag: ‘…..Echter, ook op dit niveau geen evidente HNP…..’, terwijl er toch echt sprake was van een hernia L4-5 links. Het is al bij herhaling gezegd: door het laten staan van juist in dit geval het meest essentiële distale deel van de boog van L4 kon L4-5 niet adequaat worden geëxploreerd.

In deze casus is de hernia, die op L4-5 aanwezig was nooit door collega [naam] aanschouwd, wel door [de collega van [naam] die de operatie op 19 juni 2014 heeft uitgevoerd, rechtbank], die bij de lager uitgevoerde exploratie, te bereiken door het distaal verlengen van de incisie, een goed expositie bereikte. Collega [naam] had tijdens de eerste ingreep, toen hij vermoedde op niveau L4-5 te zijn aangeland maar daar geen duidelijke hernia aantrof, moeten beseffen, dat zijn waarneming niet in overeenstemming was met de beeldvorming en dat nadere actie vereist was. Zulks heeft echter niet plaatsgevonden.

Resumerend handhaaf ik mijn conclusie, dat er bij de ingreep van 12.06.2014 onzorgvuldig is gehandeld (…)”.

Ad 4.: T.a.v. de hemi-laminectomie

Op de postoperatieve scan van 16.06.2014 is duidelijk te zien, dat het meest caudale deel van de boog L4 nog in situ was en zulks wordt ook bevestigd in het operatieverslag van 09.06.2014 [bedoeld wordt, 19.06.2014, rechtbank], waar hij stelt: ‘…..er was partiele verticale hemilaminectomie L4 verricht…..’. Ik ben het dan ook nadrukkelijk niet eens met de opmerking, dat ‘….Het kan wel zo zijn dat er niet een volledige hemilaminectomie is uitgevoerd in de breedte, maar wel in de lengte. Voor het vrijleggen van de wortel L5 is dat voldoende…..’. Quod non! Zou ik zeggen gezien het feit dat hernia op L4-5 links na de eerste ingrijp ongewijzigd aanwezig was en de wortel nog steeds comprimeerde. Bij het onvoldoende exponeren van een gecomprimeerde wortel heeft men veel meer kans op neurologische uitval en anatomische schade: beide zijn opgetreden. Er was peroperatief sprake van een duralaesie en postoperatief een uitval van de functie van L5.”

Deelgeschil en verdere aanloop naar deze procedure

2.13.

Het Ziekenhuis heeft op basis van het rapport van Elsenburg geen aansprakelijkheid erkend. Om die reden is [eiseres] een deelgeschilprocedure gestart bij deze rechtbank (bekend onder zaak/rekestnummer C/09/549228 / HA RK 18-115, hierna: het deelgeschil).

2.14.

Tijdens de mondelinge behandeling van het deelgeschil op 23 mei 2018 werd duidelijk dat het ook volgens (de medisch adviseur van) [eiseres] niet zonder meer onzorgvuldig wordt geacht om – als een herniaoperatie op het verkeerde niveau is gestart – de operatie te vervolgen zoals [naam] dat heeft gedaan, en dat de vraag veeleer is of [naam] medisch (on)zorgvuldig heeft gehandeld door in dit geval voor deze aanpak te kiezen. Partijen hebben toen afgesproken om een nieuwe gezamenlijke medische expertise te laten verrichten. In afwachting van de uitkomst daarvan is het deelgeschil aangehouden.

2.15.

Partijen hebben hierna overeenstemming bereikt over het inschakelen van prof. dr. H. van Santbrink (hierna: Van Santbrink) voor de tweede expertise. Aan Van Santbrink werd onder meer de volgende vraag voorgelegd (vraag 2):

“a. Kunt aangeven wat de relevante aspecten/factoren zijn die van invloed kunnen zijn op de te maken keus voor de wijze waarop de operatie dient te worden vervolgd, nadat men op een verkeerd niveau is begonnen. Voor welke methode zou een redelijk handelend en redelijk bekwaam neurochirurg in de gegeven omstandigheden hebben gekozen?”

b. Kunt u aangeven of de gekozen operatiemethode (een hemilaminectomie) lege artis is uitgevoerd?

2.16.

In het rapport van Van Santbrink van 2 maart 2021 is de onder 2.15 weergegeven vraag 2 als volgt beantwoord, voor zover relevant:

“Indien ik tot de conclusie kom dat niet het voorgenomen niveau is geëxploreerd maar een verkeerd niveau, dan hangt de keuze hoe verder te gaan, van vele factoren af. Hoeveel niveaus ben ik verkeerd? Indien bijv. 2 niveaus hoger is geëxploreerd dan bedoeld, dan zou ik via de reeds bestaande incisie, opnieuw een interlaminaire exploratie verrichten op het goede niveau (…) Indien het niveau dat is geëxploreerd slechts 1 niveau afwijkt van het bedoelde niveau, dan kunnen meerdere wegen worden bewandeld, waar mi geen duidelijk goed en fout voor bestaat. Nl, opnieuw beginnen middels de reeds bestaande incisie met een interlaminaire decompressie op 1 niveau hoger dan wel lager. Of zoals hier is uitgevoerd via de bestaande toegang van het wervelkanaal een hemi-laminectomie uitvoeren boven of onder het reeds geëxploreerde niveau tot aan het bedoelde niveau. Beide methodes kunnen worden toegepast. Welke methode wordt gekozen, hangt af van het lokale gebruik en van de inschatting hoe makkelijk een nieuwe interlaminaire exploratie is uit te voeren.”

2.17.

Na ontvangst van het rapport van Van Santbrink van 2 maart 2021 is tussen partijen discussie ontstaan, naar aanleiding van aanvullende vragen die op 18 november 2021 aan Van Santbrink waren toegestuurd door de medisch adviseur van [eiseres] en haar advocaat. Het Ziekenhuis verzette zich ertegen dat die vragen nog werden beantwoord.

2.18.

Op 8 maart 2022 heeft de deelgeschillenrechter de stand van zaken besproken met de advocaten van partijen. Tijdens dit (digitale) overleg heeft de advocaat van [eiseres] het deelgeschil ingetrokken.

2.19.

Bij brief van 21 maart 2022 heeft de advocaat van [eiseres] Van Santbrink op de hoogte gesteld van het intrekken van het deelgeschil en het voornemen van [eiseres] een bodemprocedure te starten. In deze brief staat verder: “Voor u heeft dat tot gevolg dat u voorlopig niets hoeft te doen. Uw rapport van 2 maart 2021 is en blijft een conceptrapport, zonder enige (bewijs)waarde.”

3Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert – samengevat – dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

I. verklaart voor recht dat tijdens de operatie op 12 juni 2014 door [naam] medisch onzorgvuldig is gehandeld;

II. verklaart voor recht dat de beschadiging van de zenuwwortel L5 in causaal verband staat met dit medisch onzorgvuldig handelen, en;

III. HMC veroordeelt in de proceskosten.

3.2.

[eiseres] baseert haar vorderingen op het rapport van Elsenburg. Uit dit rapport volgt dat [naam] medisch onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de operatie op 12 juni 2014 en ook dat dit onzorgvuldig handelen de beschadiging van de zenuwwortel L5 heeft veroorzaakt.

3.3.

Het Ziekenhuis voert verweer. Volgens haar is het rapport van Elsenburg onvoldoende voor het aannemen van medisch onzorgvuldig handelen en het vereiste causaal verband, omdat het niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Ook overigens zijn geen gronden aangevoerd die tot toewijzing van de vorderingen van [eiseres] kunnen, zo redeneert het Ziekenhuis.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4De beoordeling

Medisch onzorgvuldig handelen

4.1.

In deze zaak gaat het om de vraag of op grond van het rapport van Elsenburg is aangetoond dat [naam] een beroepsfout heeft gemaakt en [eiseres] daardoor letselschade heeft geleden en nog lijdt waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is.

Volgens [eiseres] volgt uit het rapport van Elsenburg dat [naam] medisch onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de operatie op 12 juni 2014 door:

1. de gekozen operatiemethode, nadat de operatie op het verkeerde niveau was gestart;

2. het onzorgvuldig uitvoeren van de (gekozen) operatie(methode).

Volgens het Ziekenhuis kan het rapport van Elsenburg in deze zaak de doorslag niet geven omdat kort gezegd Elsenburg niet duidelijk maakt op grond van welke omstandigheden [naam] voor een ander vervolg van de operatie had moeten kiezen en evenmin waarom de operatie onzorgvuldig is uitgevoerd.

4.2.

Bij de beoordeling van de civielrechtelijke vraag of er een fout is gemaakt en of het ziekenhuis aansprakelijk is, komt het aan op de vraag of de arts heeft gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot in de gegeven omstandigheden zou doen. Als dat – zoals in deze zaak – in geschil is, is onderzoek door een deskundige nodig om daarover een oordeel te kunnen geven. Als partijen dan gezamenlijk een deskundige benaderen om dat te onderzoeken, zijn zij in beginsel aan de uitkomst van diens onderzoek gebonden, tenzij daartegen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren bestaan. Daarvan is onder meer sprake als het deskundigenrapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica. Tegen die achtergrond zal de rechtbank beoordelen of het rapport van Elsenburg, waarin expliciet staat dat [naam] bij de operatie op 12 juni 2014 medisch niet zorgvuldig heeft gehandeld, in deze zaak kan worden gevolgd.

Ten aanzien van de gekozen operatiemethode

4.3.

Vast staat dat [naam] de operatie één niveau te hoog is gestart, namelijk op niveau L3-4 in plaats van op niveau L4-5. Vervolgens heeft hij ervoor gekozen om via de bestaande opening van het wervelkanaal naar beneden te werken naar het bedoelde niveau (L4-5), door het wegnemen van een deel van de boog L4 (in medische termen: het uitvoeren van een hemilaminectomie). Het starten van een operatie op het verkeerde niveau is een complicatie en geen beroepsfout. Daarover zijn partijen het eens. Het gaat daarom om de vraag of hij vervolgens, in die situatie, zorgvuldig heeft gehandeld.

4.4.

Partijen zijn het inmiddels ook (en anders dan bij de aanvang van het deelgeschil) erover eens dat volgens de geldende stand van zaken in de neurochirurgie – in zijn algemeenheid – twee operatiemethoden kunnen worden toegepast als blijkt dat de operatie één niveau te hoog is gestart, te weten:

• -

  i) het (opnieuw van buiten) interlaminair benaderen van het beoogde niveau, dan wel;

• -

  ii) het (binnendoor) verder opereren door toepassing van een hemilaminectomie.

4.5.

[naam] koos voor de onder (ii) omschreven methode. Het gebruik van die methode is, ook volgens [eiseres], op zich niet medisch onzorgvuldig. Volgens [eiseres] was dat in de gegeven omstandigheden echter wél het geval. Een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts had volgens haar in dit geval gekozen voor een interlaminaire benadering omdat, zo begrijpt de rechtbank haar standpunt, aan een hemilaminectomie vergeleken met een (nieuwe) interlaminaire benadering meer risico’s verbonden zijn. Dat volgt volgens [eiseres] uit het rapport van Elsenburg.

4.6.

De rechtbank volgt dit standpunt van [eiseres] niet. Elsenburg overweegt in zijn rapport in antwoord op vraag 1 onder a, b en c over het medisch handelen van [naam] dat het “niet goed te begrijpen [is], dat de operateur, toen hij vermoedde op een niveau te hoog te exploreren, getracht heeft om via dezelfde entree het juiste onderliggend niveau L4-5 te bereiken” en “toen de operateur zich realiseerde, dat hij vermoedelijk een niveau te hoog exploreerde was de enige juiste beslissing om de incisie naar distaal uit te breiden en vervolgens interspinaal [dan wel interlaminair] op L4-5 de discus te benaderen”, om vervolgens te concluderen: “dat bij vermoeden van exploratie op niveau L3-4 in plaats van het beoogde niveau L4-5 gekozen had moeten worden voor benadering van de discus L4-5 interspinaal [dan wel interlaminair], op dat niveau in plaats van de gevolgde procedure om te trachten vanuit L3-4 alsnog L4-5 te bereiken.” Naar het oordeel van de rechtbank blijkt uit dit antwoord van Elsenburg, en ook overigens uit zijn rapport, niet dat door hem onder ogen is gezien dat het uitvoeren van een hemilaminectomie als bedoeld in 4.4 in beginsel een adequate operatiemethode is. Voor zover dit al onderkend is door Elsenburg, is onvoldoende inzichtelijk gemaakt waarom het toepassen van die methode volgens hem in dit geval onzorgvuldig was. In het rapport komt niet naar voren dat de arts een keuze moet maken tussen verschillende methodes om de operatie te vervolgen en welke omstandigheden bij het maken van die keuze van invloed zijn. Dit klemt temeer nu namens het Ziekenhuis in reactie op het conceptrapport expliciet ter zake om een nadere toelichting is gevraagd (zie 2.11): “Kunt u bevestigen dat de door de door dr. [naam] gekozen benadering […] correct was in de gegeven omstandigheden? Indien u alsnog meent dat deze benadering onzorgvuldig was, kunt u uw antwoord dan nader toelichten?”. Daarop heeft Elsenburg geen antwoord gegeven.

4.7.

Elsenburg schrijft weliswaar in zijn rapport over de door [naam] uitgevoerde methode “Daarbij ontkomt men er niet aan, dat het werktraject steeds schuiner komt te verlopen met steeds meer risico op slechtere expositie en meer tractie op omliggend weefsel.” (zie 2.12), maar dat is niet in verband gebracht met de concrete omstandigheden van dit geval en de keuze die [naam] in dit geval moest maken tussen een interlaminaire benadering en een hemilaminectomie. Elsenburg lijkt van oordeel dat sowieso gekozen had moeten worden voor een interlaminaire benadering, maar dat is gelet op wat door de medisch adviseurs van beide partijen naar voren is gebracht in deze zaak en de daarbij overgelegde stukken te kort door de bocht. Dat betekent dat het rapport van Elsenburg in deze zaak niet voldoende inzichtelijk maakt dat – zoals [eiseres] stelt – de door [naam] gekozen operatiemethode onzorgvuldig was en dat de rechtbank dat niet op basis van dit rapport kan aannemen.

Ten aanzien van de uitvoering van de operatie

4.8.

[eiseres] stelt verder dat uit het rapport van Elsenburg blijkt [naam] de gekozen hemilaminectomie niet goed heeft uitgevoerd omdat onvoldoende bot van de boog L4 werd verwijderd. Dit volgt volgens [eiseres], zo begrijpt de rechtbank, met name uit de passage in antwoord op de reactie van partijen op het conceptrapport (zie 2.12): “Het is al bij herhaling gezegd: door het laten staan van juist in dit geval het meest essentiële distale deel van de boog van L4 kon L4-5 niet adequaat worden geëxploreerd.”

4.9.

De rechtbank overweegt hierover het volgende. Aangenomen dat deze bevinding van Elsenburg over het verwijderen van onvoldoende bot van de boog van L4 klopt – wat het Ziekenhuis betwist – geldt dat uit het rapport niet duidelijk naar voren komt dat het medisch onzorgvuldig was om niet meer bot weg te halen. Elsenburg brengt het in verband met het – naar later bleek – niet afdoende benaderd zijn van de hernia, maar noemt het niet als een zelfstandig verwijt in zijn conclusie. Uit het rapport van Elsenburg volgt naar het oordeel van de rechtbank niet dat de hemilaminectomie door [naam] niet goed is uitgevoerd door te weinig bot weg te halen en dat dit op zich een beroepsfout oplevert waarvoor het Ziekenhuis aansprakelijk is.

Slotsom medisch onzorgvuldig handelen

4.10.

Op basis van het rapport kan Elsenburg kan niet worden aangenomen dat medisch onzorgvuldig is gehandeld door [naam] tijdens de operatie op 12 juni 2014. Zijn rapport voldoet (op doorslaggevende punten) niet aan de daaraan te stellen eisen van inzichtelijkheid, in het licht van de verdere medische informatie die in deze zaak naar voren is gekomen.

4.11.

Andere omstandigheden die de conclusie rechtvaardigen dat medisch onzorgvuldig is gehandeld door [naam] zijn niet aangevoerd door [eiseres]. Daartegenover staat dat het door [eiseres] gesteld medisch onzorgvuldig handelen gemotiveerd is betwist door het Ziekenhuis, onder verwijzing naar onder meer het advies van haar medisch adviseur dr. Avezaat van 27 april 2015, de visie van dr. Peul in zijn brief van 12 september 2017 en het (concept)rapport van Van Santbrink van 2 maart 2021. Aan bewijslevering wordt daarom niet toegekomen. Hierbij weegt ook mee dat voor [eiseres] al vóór het starten van deze procedure duidelijk had kunnen en moeten zijn dat, en op welke punten, het rapport van Elsenburg (mogelijk) niet voldeed. In het deelgeschil is hierover namelijk uitvoerig debat gevoerd. Partijen hebben toen gekozen voor een nieuwe gezamenlijke expertise door Van Santbrink en hem onder meer gevraagd naar, kort gezegd, omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de te maken operatiekeuze (vraag 2a, zie 2.15). Ook de aanvullende niet-beantwoorde vragen van [eiseres] aan Van Santbrink van 18 november 2021 zien mede hierop. [eiseres] heeft ervoor gekozen om dit niet verder te (laten) onderzoeken.

4.12.

Op grond van het voorgaande zal de door [eiseres] gevorderde verklaring voor recht ten aanzien van het medisch onzorgvuldig handelen worden afgewezen.

Causaal verband

4.13.

Uit het oordeel dat van medisch handelen door [naam] geen sprake is volgt reeds dat ook de door [eiseres] gevorderde hierop voortbouwende verklaring voor recht ter zake het causaal verband tussen de operatie en de schade van [eiseres] moet worden afgewezen.

4.14.

Ten overvloede overweegt de rechtbank dat het vereiste causaal verband naar haar oordeel op grond van het rapport van Elsenburg niet kan worden aangenomen. In zijn rapport concludeert Elsenburg op dit punt (in antwoord op vraag 4, zie 2.12): “De door onderzochte ondervonden gevolgen van onzorgvuldig medisch handelen betreffen het letsel van de L5-wortel links en de consequenties daarvan”, maar het is niet duidelijk waarop Elsenburg die conclusie baseert, zoals het Ziekenhuis terecht aanvoert. Daarbij is van belang dat niet in geschil is dat beschadiging van de zenuwwortel L5 ook volgens de eigen stellingen van [eiseres] kan optreden als complicatie van een herniaoperatie, ongeacht de gekozen operatiemethode. Verder geldt dat als Elsenburg gevolgd wordt in zijn betoog dat bij de operatie op 12 juni 2014 L4-5 niet is bereikt, zonder nadere toelichting niet valt in te zien dat en waarom juist bij die operatie schade aan de wortel van L5 is ontstaan (tijdens de operatie op 19 juni 2014 werd het niveau L4-5 wel bereikt).

4.15.

Voor toepassing van de omkeringsregel bestaat in dit geval, anders dan [eiseres] meent, geen aanleiding. Dat er door de door [eiseres] gestelde normschending een (extra) risico op beschadiging van de zenuwwortel L5 in het leven is geroepen staat, mede gelet op het voorgaande, niet vast. ECLI:NL:RBDHA:2023:11592